Vortrag von Oberarzt Bertram Schneeweiß: Borderline und DBT am
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Borderline Die Dialektisch‐Behaviorale Therapie (DBT), die Station, die Tagklinik und die Ambulanz am Isar‐Amper‐Klinikum München Ost B. Schneeweiß, Oberarzt www.iak-kmo.de Geschichte des Störungsbegriffs „Borderline“: 1938 Adolf Stern − Grenzbereich zwischen neurotischer und psychotischer Störung 1920‐1965 Zuordnung zum schizophrenen Spektrum − Pseudoneurotische Form der Schizophrenie, occulte Schizophrenie, latente Schizophrenie…… 1967 Otto Kernberg: „Borderline Personality Organisation“, Fixierung/Regression auf primär undifferenziertes Entwicklungsstadium während des Säuglingsalters „Borderline“ auf dem Weg zu den „Persönlichkeitsstörungen“ kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Operationalisierung der Borderline-Störung 1975 Gunderson&Singer; Spitzer 1978 − Phänomenologisch‐deskriptiv − Faktorenanalyse; 80%‐Unterscheidung: − Dysphorischer Affekt, impulsive Handlungen, Störung zwischenmenschlicher Beziehungen, psychoseähnliche Kognitionen, Anpassungsstörung im sozialen Bereich, instabile Identität − Aufnahme in das DSM III, bzw. DSM III R 1994 Übernahme in das ICD 10 mit Einordnung in die „emotional instabilen Persönlichkeitsstörungen“ kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Klinische Symptomatik: 5 Problembereiche Affektregulation Selbstbild Verhaltensebene Kognitive Funktionsfähigkeit Psychosoziale Integration kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Klinische Symptomatik: 1. Affektregulation Hohe Sensitivität • Prompte emotionale Reaktionen • Niedrige Reizschwelle für emotionale Reaktionen Hohe Reaktivität • Extreme Reaktionen • Starke Erregungszustände beeinflussen kognitive Prozesse Verzögerte Rückkehr zum Ausgangsniveau • Langanhaltende Reaktionen • Hohe Sensitivität für den nachfolgenden emotionalen Stimulus kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Klinische Symptomatik: 1. Affektregulation (Forts.) Zentrum der BPS ! • „Borderliners are emotional phobics“ M. Linehan • Hohe emotionale Vulnerabilität • Unter starkem Stress keine differenzierte Wahrnehmung der Emotionen „Überflutung“, „Wirrwarr“, „Spannung“ • Starke aversive Spannungszustände, bis stundenlang, keiner kategorialen Emotion zuordbar Hierbei bei ca. 60% dissoziative Symptome • Plötzlich einsetzende Episoden „emotionaler Taubheit“ Quälend, unangenehm, als Identitätsverlust erlebt kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Klinische Symptomatik: 2. Selbst und Selbstbild Tiefgreifende Unsicherheit bezüglich eigener Identität und Integrität (incl. sexuelle Orientiertheit) Bei 70% kein sicheres Gefühl, „wer sie wirklich seien“ 50% „abgeschnitten von sich selbst“ Stark negative Einschätzung des Körperbildes Negative Einstellung zur eigenen Körperlichkeit kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Klinische Symptomatik: 3. Psychosoziale Integration Seit Kindheit/Jugend Empfindung des Isoliert‐, Abgespalten‐, Andersseins von Welt und Wirklichkeit. „Einsam“, „Verlassen“… Schwierigkeiten der Regulation von Nähe und Distanz; alternierende Aktivierung konträrer Grundannahmen und Schemata • Angst verlassen zu werden ‐> stark abhängiges Verhalten • Nähe o. Geborgenheit ‐> Induktion von Angst, Schuld, Scham • Bedürfnis nach Zärtlichkeit ‐> Selbstwahrnehmung als zerstörerisch „Passive Aktivität“: • Aggravierung mit demonstrativ hilflosen Verhalten • Überschätzung der Möglichkeiten des Gegenübers kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Klinische Symptomatik: 4. Kognitive Funktionsfähigkeit Ca. 60% ausgeprägte Dissoziationen, häufig durch konkrete externe oder physiologische Auslöser Flashbacks, teilweise stunden‐ bis tagelang Übertriebener Argwohn oder magisches, paranoisches Denken (bei fast 100%) Pseudohalluzinationen (ichdyston) 25% kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Klinische Symptomatik: 5. Problem‐ Verhalten Selbstschädigendes Verhalten 70‐80% • Schnittverletzungen, „head‐banging“, Brennen, Verätzen, Stichwunden… 80% in analgetischem Zustand durchgeführt Nach wenigen Minuten Gefühl der tiefen Entspannung, Geborgenheit, Ruhe, Entlastung Einsetzen des Körper‐ und Schmerzempfindens ca. 20‘ später • Reduktion der Sauerstoffversorgung: Reduktion aversiver Spannung oder Dissoziation Hochrisikoverhalten, zur Regulation von Ohnmachtsgefühlen z.B. Balancieren auf Baukränen, Brückengeländern, Rasen auf der Autobahn, Sitzen auf Bahnschienen, Promiskuitivität Störungen des Eßverhaltens: Bulimische, binge oder anorektische Phasen Mangelhafte Flüssigkeitszufuhr: bis ca. 1‐2 l/Woche → Dissoziationen kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Klinische Symptomatik: 5.Problem‐ Verhalten ca. 20% Einsatz von Selbstschädigung oder Asphyxie/stangling , um (sub)euphorische Gefühle auszulösen, Aversion und Dissoziation zu verringern ► Muster wird durch positive Konsequenzen aufrecht erhalten ► sehr häufiges Auftreten 40% Drogenmißbrauch Weiteres: Promiskuität, Pseudologie, pathologisches Kaufverhalten, Zwangshandlungen, aggressive Durchbrüche kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Epidemiologie Punktprävalenz 1,2% 60‐70% ♀♀, neuere Untersuchungen ergeben am ehesten eine 1:1‐Verteilung! ca. 10% der ambulanten, 15% der stationären Psychiatriepatienten 15% des Gesamtbudget der psychiatr./psychotherap. Versorgung (2001: 6 MRD DM) Soziales Funktionsniveau: 30‐jährige: 20% in Partnerschaft, 13%verheiratet, Schulabschlußniveau unauffällig, 20% vollbeschäftigt, 8% teilzeitbeschäftigt (v.a. Soziale Berufe) kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Komorbiditäten (Lebenszeitprävalenz) 85% Depressive Störungen 80% Angststörungen 60% (m), 40% (w) Alkohol‐ oder Drogenmißbrauch 60% (w) Eßstörung 50% ausgeprägte Schlafstörungen 30‐50% ADHS Andere Pers‐Störungen : dependent (50%), ängstlich‐vermeidend (40%), passiv‐ aggressiv (25%), paranoid (40%), antisozial (25%) histrionisch (15%) 1% psychotische Erkrankungen kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Das neurobehaviorale Störungsmodell Neurobiolog. Prädisposition/Genetik + Frühe Traumata/ invalidierende Umgebung ► Störung der Affektregulation/Reizkontrolle → Hohe Dissoziationsneigung → Probleme des assoziativen und sozialen Lernens → Dysfunktionale Grundannahmen und inkompatible Schemata ► mangelhafte psychosoziale Realitätsorientierung → im sozialen Leben, bei Konflikten oder emotionaler Anspannung Rückgriff auf dysfunktionale Bewältigungsstrategien !Jeweils positive, selbstverstärkende Rückkoppelungen! kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Verlauf und Prognose Erstmanifestation bimodal: A) Frühmanifestation: 14 Jahre, Eßstörung/Selbstschädigung/Suizidversuche/ Affektinstabilität/Auffälligkeiten im Sozialverhalten B) Spätmanifestation: 24 Jahre Suizidrate 7‐10% Risikofaktoren: Impulsivität, höheres Alter, Depressivität, frühkindlicher Mißbrauch, Selbstverletzungen, Suizidversuche 75% Abbruchrate bei unspezifischer oder tiefenpsychologischer Therapien 80% Wahrscheinlichkeit der jährlichen stationären Wiederaufnahme, Durchschnittlich ca. 75 Tage/Jahr stationär kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Verlauf und Prognose Zanarini el al 2003 Am J Psychiatry, 160:274‐283 kbo-Isar-Amper-Klinikum z 75% aller behandelten BPD Patienten remittieren unter DBT z 25% verbleiben chronisch z 6% Rückfälligkeit Präsentationstitel | Monat Jahr | Vor der Therapie die Diagnose! Diagnostische Kriterien nach DSM IV Diagnosestellung in 2 Schritten: kbo-Isar-Amper-Klinikum 1. Liegt überhaupt eine „Persönlichkeitsstörung“ vor? 2. Bestimmung des spezifischen Subtyps anhand einer bestimmten Anzahl von Erlebens‐ und Verhaltensweisen Präsentationstitel | Monat Jahr | Allgemeine Kriterien Persönlichkeitsstörung nach DSM IV Überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das merklich von den Erwartungen der soziokulturellen Umgebung abweicht. Mindestens 2 Bereiche: kbo-Isar-Amper-Klinikum 1. Kognition (Wahrnehmung und Interpretation) 2. Affektivität (Variationsbreite, Intensität, Labilität Angemessenheit emotionaler Reaktionen) 3. Gestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen 4. Impulskontrolle Präsentationstitel | Monat Jahr | Allgemeine Kriterien Persönlichkeitsstörung nach DSM IV Das Muster ist unflexibel, tiefgreifend und betrifft einen weiten Bereich persönlicher und sozialer Situationen Das Muster führt in klinisch bedeutsamer Weise zu Leiden oder Beeinträchtigung Das Muster ist stabil und langdauernd mit Beginn zumindest im frühen Erwachsenenalter Läßt sich nicht durch Auswirkung einer anderen Krankheit erklären Beruht nicht auf direkter Wirkung einer Substanz oder medizinischen Erkrankung zurück kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | „Borderline‐Persönlichkeitsstörung“ Spezifische Kriterien nach DSM IV Mindestens 5 der folgenden 9 Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermeintliches Verlassenwerden zu vermeiden fühlt sich permanent isoliert, ängstlich, verletzlich, gerät in Panik beim Gedanken alleine gelassen zu werden, will dies kontrollieren, reagiert unterschiedlich von Wutausbruch bis inständigem Bitten/Untewerfung 2. Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch einen extremen Wechsel zwischen Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist erwarten von anderen, ihnen zu geben, womit sich nur schwer selbst versorgen können (Selbstachtung, Anerkennung, eigene Identität, nährenden Versorger, unerschöpfliche Liebe, Ausfüllen der inneren Leere) können gute und schlechte Eigenschaften anderer kaum integrieren, die Wertung des anderen ergibt sich aus der jeweils letzten Interaktion Dichotomie, „alles‐oder nichts“‐Denken und „Spalten“ statt Aushalten von Ambivalenz oder Ambiguität kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | „Borderline‐Persönlichkeitsstörung“ Spezifische Kriterien nach DSM IV 3. Ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung (Identitätsstörung) Suche nach dem Selbst nicht abgeschlossen (Vorlieben, Abneigungen, Wertvorstellungen, religiöse Überzeugungen, Position in wichtigen Fragen, berufliche Präferenzen, Sexualität....). „Identitätsdiffusion“, angefüllt mit widersprüchlichen Bildern ihrer selbst, die sie nicht integrieren können und wechseln, je nachdem mit wem man zusammen ist, oder der einem Orientierung gibt. Selbstwertgefühl basiert auf der jüngsten Leistung oder dem aktuellen Scheitern. Hilfloses Opfer anderer. Rolle des Helfers und Versorgers. „Rollen‐Chamäleon“, je nach Umfeld 4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmißbrauch, rücksichtsloses Fahren, Freßanfälle) Impulssteuerung oder ‐kontrolle stark gemindert: bei chronischem Gefühl innere Leere und Angst ‐> willkommene Zerstreuung, unmittelbare Erleichterung und Ablenkung Mittel, Wut oder Selbsthaß zu äußern kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | „Borderline‐Persönlichkeitsstörung“ Spezifische Kriterien nach DSM IV 5. Wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmorddrohungen oder Selbstverletzungen • 8‐12% aller BPS begehen Suizid; ‚Ausweg‘ aus dem überwältigenden, unkontrollierbaren emotionalen Leidensdruck • Suizidales Verhalten sehr effektiv, um Reaktionen der Umwelt herauszufordern, ‚Hilfe‘ zu bekommen • Selbstverletzungen sind meist keine Suizidversuche, sondern Bewältigungsversuche, Gefühle der Spannung, Scham, Wut, Trauer oder Einsamkeit zu ertragen, Versuche wieder ein Gefühl für die Realität zu gewinnen oder auch Selbstbestrafungen • Selbstverletzungen werden erlernt und oft zu einer Gewohnheit • Nicht alle BPS‐Pat. verletzen sich selber oder sind suizidal. 6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung • Fehlende Fähigkeit, sich selbst bei Laune zu halten, auf die Auswirkung ihrer Stimmung zu achten oder sich emotional nicht anstecken zu lassen. Unberechenbarer Wechsel der Gestimmtheit innerhalb weniger Augenblicke 7. Chronisches Gefühl der Leere • Enger Zusammenhang mit der Identitätsstörung, dem inneren Chaos und der fehlenden Selbst‐ Stabilität. Abhängigkeit von Personen, die Orientierung geben. Alleinsein provoziert das Gefühl, nicht zu wissen, wer man ist, gar nicht zu existieren • Selbstwertgefühl basiert auf der jüngsten Leistung oder dem aktuellen Scheitern. kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | „Borderline‐Persönlichkeitsstörung“ Spezifische Kriterien nach DSM IV 8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren •Am meisten sozial schädlich/beeinträchtigend; intensiv, unberechenbar, logischen Argumenten nicht zugänglich; •Sämtliche Emotionen, nicht nur Wut, werden von BPS‐Pat intensivst empfunden •Tritt rasch auf beim Gefühl, Umgebung nicht kontrollieren zu können oder unter Stress zu stehen •„Mit Wut zu reagieren ist Frage des Überlebens“ •„Wut zu fühlen ist einfacher, als Angst zu haben“ 9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome •Fehlinterpretation der Realität nach dem „Alles‐oder‐nichts“ mit existentiellem Bedrohungserleben •Dissoziation: „Neben‐sich‐stehen“ bis völliges „Betäubtsein“ und qualitativer Bewußtseinsstörung “Totstell‐Reflex“; in der Häufung erlernt, um schmerzhaften Gefühlen oder Situationen auszuweichen, sie zu überleben Bewußtseinsfern; verhindert Lernen oder Erinnerung ► oft andere oder keine Erinnerung als die Angehörige kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Diagnosestellung Borderline‐Persönlichkeitsstörung Diagnostische Verfahren SKID II: Strukturiertes Interview nach DSM IV, schnell, unkompliziert IPDE: International Personality Disorder Examination, Loranger 1999 Strukturiertes Interview Instrument der Wahl für Persönlichkeitsstörungen Kriterien des DSM IV und ICD 10 DIB‐R: Diagost. Interview für Borderline‐Syndrome, Zanarini 1989 Wissenschaftlicher Standard BSL: Borderline‐Symptom‐Liste, Bohus 2001 Erfassung des Schweregrades Messung des Verlaufes kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Diagnostik ‐ Stufenplan Leitsymptom: Häufig einschießende, äußerst unangenehme Spannung ohne differenzierte, handlungsweisende emotionale Qualität 1. DSM‐IV, Allgemeine Kriterien der Persönlichkeitsstörung 2. IPDE/SKID II 3. SKID‐I zur Diagnostik von Komorbidität und ev. Ausschluß schizophrener Erkrankungen 4. Ausschluß organischer Faktoren 5. Diagnostisches Interview DIB‐R 6. Borderline‐Symptom‐Liste BSL ICD 10: emotional instabile Persönlichkeitsstörung vom Borderlinetyp ICD 10 F 60.31 DSM IV: Borderline‐Persönlichkeitsstörung kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Therapie der Borderline‐Persönlichkeitsstörung Störungsspezifische Psychotherapie ist Mittel der ersten Wahl: Dialektisch‐Behaviorale Therapie DBT (Linehan), Evidenzgrad Ib Mindfulness Based Therapy MBT (Bateman, Fonagy), Evidenzgrad IIa Schematherapie (Young), Evidenzgrad IIb Übertragungsfokussierte Psychotherapie TFP (Kernberg), Evidenzgrad IIb Gemeinsamkeiten der Verfahren: • Operationalisierte Eingangsdiagnostik • Klar definierter zeitlicher Rahmen • Therapievereinbarungen bezüglich Umgang mit Suizidalität, Krisenintervention, Störung der therapeutischen Rahmenbedingungen • Hierarchisierung der therapeutischen Schwerpunkte • Maximal 50% der Patienten respondieren innerhalb des Behandlungszeitrahmens kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | 26 Störungsspezifische Psychotherapie BPS Ätiologisches Konzept Aufbau Schwerpunkt Methodik Wirksamkeit DBT Störung der Affektregulation + dysfunktionales Verhalten Multimodal gruppen‐ und einzelthera‐ peutisch Erlernen funktionaler Fähigkeiten zur Emotionsregu‐ lation Verhaltensmodifika tion, Selbstmanagement , kognitive Umstrukturierung, Achtsamkeits‐ und Fertigkeitentraining 8 random. Kontrollierte Therapiestudien, Nachhaltigkeit bestätigt; Effektstärke 0,8 MBT Schwierigkeiten emotionale Reaktionen zu mentalisieren Multimodal, gruppenthera peutisch Verbesserung des Verständnisses emotionaler Prozesse Kompetenzerwerb psychosozialer Basisfertigkeiten 2 rand. Studien geringe Abbruchquoten, Wirksamkeit v.a. Nach 1,5 und 3 Jahren Revision kognitiver Annahmen Verhaltensex‐ 1 Studie über 3 perimente, Jahre; wirksamer Fertigkeitentraining als TFP Sche‐ Persistenz Dysfunktionaler ma Multimodal, einzelthera‐ Grundannahmen peutisch kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | 27 Therapie der BPS: Medikation ? Vor allem Behandlung komorbider Erkrankungen (Angst, Depression, ADHS...) Kein Medikament zur Behandlung der BPS per se zugelassen „off label use“ Keine Evidenz für Polypharmazie Benzodiazepine: erhebliches Suchtpotential und Verschlechterung der Symptomatik Beste Evidenzen in kontrollierten Studien: – Topiramat: Impulsivität, Ärger, Angst, CGI‐Verbesserung – Lamotrigin: Ärger, Impulsivität – Aripiprazol: Impulsivität, Ärger, psychot. Symptome, Depressivität, Angst, CGI – Valproinsäure: Interpers. Schwierigkeiten, Depressivität; v.a. bei bipolaren Verläufen Evidenz in offenen Studien: Risperidon, Quetiapin, Clozapin Olanzapin in Metastudie nur schwach wirksam, jedoch Anstieg Suizidalität und starkes metabolisches Syndrom Keine Wirksamkeit: Fluoxetin, Fluvoxamin; SSRI jedoch bei komorb. Angst oder Depression Keine positiven Effekte bei Langzeittherapiestudien kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | 28 Therapie der Borderline-Störung Dialektisch‐Behaviorale‐Therapie DBT nach Prof. Marsha Linehan (Seattle) Ab 1993 von der Forschergruppe um Prof Linehan formuliert – DBT zunächst als ambulante Therapieform entwickelt – seit 1996 durch Prof Bohus auch im stationären Bereich und – in ihrer Ausführung zusätzlich auf verschiedene Patientengruppen (Jugendliche, Patienten mit Essstörungen, forensische Patienten, Sucht u.a.) mit eigenen Programmen spezialisiert – Wissenschaftlich erforscht und wirksam – Wirksamer als TAU oder andere psychotherapeutische Verfahren – Verbessert Haltequote und Come-Out, reduziert Hospitalisation – Nicht linear, orientiert sich an individuellen Verhaltensmustern und Entscheidungsregeln – baut auf empirisch abgesicherten behavioralen, kognitiven und Achtsamkeitstechniken auf – Versteht sich als „Psychotherapeutische Werkstatt“, ist eine strukturierte Compilation wirksamer Methoden: „DBT may be the best therapy currently available for borderline patients, but it is far from being good.“ kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Therapeutische Grundannahmen in der DBT • Patienten geben sich wirklich Mühe • Patienten wollen sich verändern • Patienten mit BPS müssen sich stärker anstrengen und härter arbeiten, um sich zu verändern • Patienten haben ihre Schwierigkeiten nicht selbst verursacht, aber müssen sie selber lösen • Patienten können in der Therapie nicht versagen • Patienten müssen neues Verhalten in allen relevanten Lebensbereichen und im relevanten Kontext erlernen • Therapeuten, die Patienten mit BPS behandeln, brauchen Unterstützung kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Dialektik in der DBT Betonung der Dialektik‐ Feststellen und Akzeptanz von Gegensätzen sowie Vereinigung in einem kontinuierlichen Prozess der Synthese Balance zwischen •Veränderungs‐ und Akzeptanzstrategien, •Beständigkeit und Flexibiltät, •Betonung von Fertigkeiten und Beachten von Grenzen und Defiziten, •stützenden Strategien und der Forderung nach Selbsthilfe Therapeut: •Nach gegensätzlichen Standpunkten forschen, eigene Standpunkte in Frage stellen •Jede Interpretation als relativ deklarieren •Dauerhaftigkeit und Unveränderbarkeit von Problemen in Frage stellen Grundlegende Dialektik: Pat. so akzeptieren, wie sie sind und gleichzeitig sie ermutigen und anzuleiten, sich zu verändern kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Dialektik in der DBT: Die „Therapeutische Wippe“ kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Behandlungsstrategien I Selbstbeobachtung (z.B. Diary Card) Verhaltensanalysen Dialektische Beziehungsgestaltung Comittmentstrategien Validierungsstrategien Kontingenzmanagement Kognitive Umstrukturierung Emotionsexpositionsverfahren Aufbau von Alternativfertigkeiten (Skills) Zen: Achtsamkeit und Annehmen der Realität kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Behandlungsstrategien II Comittmentstrategien •Pro und Contra •Advocatus Diaboli •Fuß in die Tür/ Tür ins Gesicht •Erinnern an die frühere Zustimmung •Betonung der freien Wahlmöglichkeit •Cheerleading kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Behandlungsstrategien III Validierungsstrategien: dem Gegenüber vermitteln, dass seine subjektive Sicht der Dinge für ihn persönlich stimmig und daher nachvollziehbar ist Validieren bedeutet nicht Zustimmen oder Recht‐Geben V 1: Aufmerksamkeit V 2: Genaue Reflexion(Nachfragen, Zusammenfassungen, Vermitteln, was verstanden wurde) V 3: „mind‐reading“ (aktuelle Emotionen benennen, Aussprechen von Nicht‐ Verbalisiertem, Gedanken, Handlungsentwürfen) V 4: auf Biographie/ Pathogenese/Lebenserfahrung bezogenes Problemverständnis V 5: auf den gegenwärtigen subjektiven Kontext bezogenes Problemverständnis V 6: radikale Echtheit kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Hierarchie der Behandlungsschwerpunkte in der DBT Phase I: 1. Suizidalität/ parasuizidales Verhalten 2. Dissoziationen 3. Selbstverletzungen 4. Therapiezerstörendes Verhalten Phase II (zusätzlich) 1. Umgang mit Gefühlen 2. mangelnde Verhaltensfertigkeiten 3. Hilfe zur Selbsthilfe 4. Hospitalisierung verhindern 5. Verbesserung der Lebensqualität/Integration 6. Peergroup‐Arbeit kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Wahl des Behandlungsfokus Akute Suizidalität? Selbstverletzungen? Dissoziation? Therapiezerstörendes Verhalten? Schwere Störung des emotionalen Erlebens? Probleme in der Lebensbewältigung? Therapeutische Grundfrage: ► Problemebene? ► Therapeut. Methodik? ► Erfolgskontrolle! kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | DBT Behandlungsziele sekundär – Langzeit Erhöhen Vermindern Emotionale Modulation und Erleben Emotionale Reaktivität Selbst‐Validierung Selbst‐Invalidierung Realistische Bewertungen Krisengeneriendes Verhalten Soziale Integration Blockierung der Trauer Aktive Problemlösung Aktive Passivität Adäquater Ausdruck Pseudo‐Kompetenzen Psychiatrisierung des Lebens kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | DBT: Umgang mit (para)suizidalem Verhalten Erste Priorität innerhalb der Behandlungshierarchie Grundsätzlich inadäquates Problemlöseverhalten und eigenständiges Problem, nicht „Konsequenz“ widriger Umstände Teil eines maladaptiven Teufelskreises, Labilisierung des fragilen emotionalen Gleichgewichts, gelernte Reaktion zur Meidung negativ konnotierter Emotionen „Lieber Notausgang statt Haus einrichten?“ Detaillierte VA minutiös und schlüssig (Auslöser, Emotionen, Kognitionen, Reaktionen, Konsequenzen) Subjektive Sinnhaftigkeit und individuelle Not herausarbeiten Früh subjektive Bedeutung von „bin suizidal“ herausarbeiten, differenzierter Umgang! Bei selbstschädigendem Verhalten in der Regel keine stationäre Einweisung nötig Bei vital bedrohlichen Situationen, die die Fähigkeiten der Pat. deutlich übersteigen, stationäre Einweisung kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Was soll der Angehörige/‘Betreuer‘ tun? Was tun bei Suiziddrohungen? z.B.: „Ich werde mich umbringen, wenn du nicht zurückkommst!“ Nicht tun: Streitgespräch über Ernsthaftigkeit der Suizidabsicht Manipulation vorwerfen Nachgeben, die eigenen Grenzen aufgeben Was man tun kann: Verantwortung für Leben und Tod an den Adressaten zurückverweisen Sich Suiziddrohungen entziehen Erwartung äußern, daß er sich für das Leben entscheidet und sich Hilfe holt, da er einem keineswegs gleichgültig ist „Der Wert deines Lebens ist von viel mehr abhängig als alleine vom Fortbestand der Beziehung zu mir“ „Unsere Beziehung kann nicht darauf aufbauen, daß ich aus Angst bleibe, weil du dich umbringst.“ Professionelle Hilfe holen (Polizei; Krisendienst KPM) kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Umgang mit Dissoziationen bzw. “Stuck‐States“ „stuck‐states“ (Mohl, 1996): kognitiv‐emotionale Sackgassen, kognitiv nicht mehr zugänglich, „festgefressen“ in dysfunktionalen Schemata, Realitätswahrnehmung getrübt, Neues Lernen unmöglich. Pathogenese: „Abwehr“ nicht tolerierbarer Emotionen oder innerpsychischer Spannungen Aktivierung opoid und serotonerg vermittelter zentraler Afferenzkontrollen, „freezing“/Totstellreflex ‐> Kreislaufzentralisierung, Reduktion von Atemfrequenz, Schmerzwahrnehmung, Motorik, Wahrnehmung aversiver Affekte ‐> Konditionierbar! Im Lebensverlauf automatisiert und dysfunktional kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Blockieren von Dissoziationen bzw. “Stuck‐States“ Antidissoziative Techniken: Starke Sinnesreize: stechende Gerüche, laute Geräusche, rasche Augenbewegungen, Muskelaktivität, Schmerzreiz, Kältereize/Eisbeutel Kurzfristige Unterbrechung zur Spannungsregulation Klare Instruktionen zur Variation der Körperhaltung Achtsamkeitsübungen Veränderung des settings ( z.B. gehend, stehend) Graduelle Entwicklung und Bereitschaft zu dissoziieren beobachten und kennenlernen Vereinbarung antidissoziativer Schlüsselreize Erlernen Selbstmanagement kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | DBT am Isar‐Amper‐Klinikum München Ost Die Therapiestation und Tagklinik Haus 62 18 stationäre Behandlungsplätze, 2‐3 Tagklinikplätze Die DBT‐Ambulanz: Teil der „Ambulanz Spezial“ im Haus 24, dzt. ca. 140 Therapiepatienten kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | DBT am Isar‐Amper‐Klinikum München Ost ‐ Station und ‐Tagklinik Hs 62 Anmeldung über das Sekretariat Tel 089 4562 3154 (Fr. Stricker) Vorstellungsgespräch auf Station (Motivation zur Therapie, diagnostische und Aufnahmekriterien) Stationäre Aufnahme zeitnah, möglich 2 ‐4Wochen nach Vorstellung Mit stat. Aufnahme Beginn einer zweiwöchigen Orientierungsphase • Nach 2 Wochen Resümee und Formulierung der konkreten Therapieziele 10‐wöchiger DBT‐Therapieblock (Gruppen‐ und Einzeltherapie) Vermittlung in die weitere ambulante Psychotherapie/psychiatrische Behandlung kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | DBT am Isar‐Amper‐Klinikum München Ost Die DBT‐Ambulanz Haus 24 Anmeldung: Fr. Dipl. Psych. A. Middendorf 089 4562 3902 oder per E‐mail [email protected] Primär Nachsorgeambulanz für Tag‐ oder Stationäre Patienten Hs 62. Kapazitätsabhängig auch externe Aufnahmen möglich Berücksichtigung der PIA‐Kriterien Team: Psychologen, Arzt, Fachpflege, Sozialpädagoge Vorgespräch zur Orientierung, Motivation und Aufnahme 5 probatorische Einzeltermine Danach zusätzlich wöchentliche Skills‐Gruppe und wöchentliche Einzeltherapie Behandlungsdauer ca. 2‐5 Jahre kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Das Therapeutische Team HS 62 Team: Grundbegriffe DBT, Kooperation, „Hüter der Dialektik“, Ziele, Regeln, Konsequenzen Arzt/Therapeut: Einzeltherapeut, Skillstrainer, Krankheitsinformation (Psychoedukation), Medikation, Gruppentherapie, Dairy Card, VA Psychologe: Einzeltherapeut, Skillstrainer, Gruppentherapien, Achtsamkeitsgruppe Pflege: Notfallmanagement bei SV oder Dissoziation, Notfallkoffer, Bezugspflege, Gruppentherapie (ZMF, 5‐Sinne), Spannungskurve, VA in Pat.‐Gruppe, Sozialpädagoge: Skillstrainer, Gruppentherapien, sozialpäd. Arbeit Zusatztherapien: • Ergotherapie: + „Das Leben zurückerobern“, Selbstwertskills • Körper‐ und Sporttherapie: + Achtsamkeits‐, Stresstoleranz‐ und Selbstwahrnehmungsskills • Kunsttherapie • Reittherapie • Arbeitstherapie kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Station und Tagklinik Hs 62: Orientierungsphase 14 Tage Für den Patienten: Einleben auf Station, Kennenlernen der Mitpatienten, Kennenlernen des Krankheitsbegriffs Borderline, der Grundlagen der DBT und der „Werkzeuge“, max. 3 VA´s zu den Themen Therapieabbruch, selbstschädigendem Verhalten und Suizidalität, Beginn „Notfallkoffer“ und Notfallskills Achtsamkeitsgruppe Noch keine Teilnahme an DBT‐Skills‐ Gruppen Anbindung an begleitende Therapien (AT, BT, Kunsttherapie, Sport und Bewegung, Reittherapie) Für das Team: Diagnostik von Morbidität und Komorbiditäten (Bsp.: dissoziative Störungen, Depression, Angststörung, Essstörung, ADHS), Medikamentensanierung; Hypothesenbildung bzgl Problemverhalten, erste high‐stress‐skills Wöchentliche Einzelgespräche mit Therapeut und Bezugspflegeperson kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Verhaltensanalyse: Kettenanalyse point of no return Die Frage ist ganz konkret und deskriptiv, weshalb es zu selbstschädigendem Verhalten kommt, welche Faktoren (in einer Kette) dazu geführt haben: • Problemverhalten (detaillierte Beschreibung) • Vorausgegangene Bedingungen (Gefühle, Gedanken, Körperempf.) • Anfälligkeitsfaktoren (Bsp.: Essen, Schlaf, Umgebung) • Konsequenzen (direkt und später) • Lösungsanalyse • Präventionsstrategien • Wiedergutmachung kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Die Diary‐Card: Die Eintrittskarte zum Einzelgespräch Patienten füllen die Diary Card mithilfe von Zahlenlegenden aus Wo che Suizidale Selbstschädigen‐ Ideen des Verhalten Drang Handl. Not/ Elend Sp. Problem‐ verhalten Sp. Problem‐ verhalten Bsp.: Bsp.: Drang Handl . Drang Schlaf Positive Ereignisse Freude Handl. Mo Di Mi Do Fr Sa So kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Orientierungs‐Resümee: DBT‐Vorstellung nach 14 Tagen In der „DBT‐Vorstellung“ stellt zunächst der Therapeut eine VA des Patienten vor Im Anschluss stellt der Patient dem Behandlungsteam seinen Eindruck von der DBT und seine 3‐4 priorisierten Therapie‐Ziele vor Der Patient soll seinen Auftrag an das Team, seine Therapieziele möglichst konkret formulieren können Aufnahme in den DBT‐Therapieblock oder Entlassung kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Die DBT‐Gruppen Tägliche Gruppentherapien am Vormittag (optimal 1 Therapeut/1 Co‐Therapeut) •Skill‐Training •Achtsamkeits‐Gruppe (tägl. Achtsamkeitsübungen) •Selbstwert‐Gruppe •Zwischenmenschliche Fertigkeiten‐Gruppe •5 Sinne‐Gruppe •Basis‐Gruppe/Psychoedukation und Grundlagen der DBT •Bezugsgruppe/Selbsthilfe kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Skills-Training Skills‐Module: 1. Achtsamkeit 2. Streßtoleranz 3. Emotionsmodulation/Umgang mit Gefühlen 4. Zwischenmenschliche Fertigkeiten 5. Selbstwert kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Skill‐Gruppe: Vermittlung und Einüben von Fertigkeiten 70‐100 Hochstressbereich: Stresstoleranz, High‐Stress‐Skills, Spannungsregulation 30‐70 Mittelstressbereich: bewusster Umgang mit Gefühlen, Emotionsregulation, zwischenmenschliche Fertigkeiten, Selbstwert, Akzeptanz, Achtsamkeit 0‐30 Niederstressbereich: Achtsamkeit (Basis aller Skills), ZMF, Umgang mit Gefühlen, Selbstwert kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Hochstress‐Skills/Hochspannungsskills „Notfall“‐Situation, in der es darum geht, durch einen starken äußeren, somatosensorischen Reiz wieder erreichbar zu sein Reize über die 5 Sinne: •Chili‐Schote, Tabasco, Wasabi, •Zitronenkonzentrat, Brause •Ammoniak •Finalgon‐Salbe •Kältereize •Plastikflasche •Körperliche Tätigkeit kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Mittlerer Anspannungsbereich: Skills‐Beispiele Bewusster Umgang mit Gefühlen 9Held des Alltags (wie würde mein Held des Alltags mit dieser Situation umgehen, wie würde er handeln, was würde er sagen) 9Gefühlsprotokoll VEIN‐AHA, HILFS‐Skill (Benennen und Wahrnehmen eines Gefühls, körperliche Reaktionen: „Frühwarnzeichen“, Handlungsimpuls, Bewertung/Interpretation, „ist mein Gefühl der momentanen Situation angemessen oder nicht?) Zwischenmenschliche Fertigkeiten 9Was „B´s“; Wie „B´s“; FAIR Skills: Zielerreichung vs Beziehung pflegen vs Selbstachtung 9Validieren (Zuhören, ausreden lassen, verstehen aber nicht zwingend gut heißen) kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Niedriger Anspannungsbereich: Beispiel Achtsamkeit „sich seiner selbst gewahr zu werden“, d.h. bewusst und ohne Bewertung Gedanken, Gefühle, Handlungen, den Körper und die Situation zu erleben Bewertungsfreies „Hier und Jetzt“ Ziel ist es, im Hier und Jetzt zu sein Orientierung an Prof Kabat‐Zinn (MBSR) und Tich‐Nath Han kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Was soll der Angehörige/“Betreuer“ tun? Sein Leben in die eigene Hände nehmen, sein eigenes Leben/Glück in Würde zurückerobern Eigene Grenzen kennenlernen, Grenzen konkret beschreiben, klar äußern, setzen und einhalten Die eigene Identität und Selbstachtung stärken Phantasie aufgeben, daß er den anderen ändern kann. Nicht versuchen, der Therapeut zu sein. Die Handlungen des Borderline‐Pat. nicht persönlich nehmen Sich Hilfe und Bestätigung holen Die Isolation beenden Für sich selber sorgen, sich selber Gutes tun Sich den Humor bewahren Liebevolle Distanz (Al‐Anon‐Konzept) statt „Sucht, gebraucht zu werden“ Aufhören, Entschuldigungen zu erfinden oder Eskalationen zu provozieren Eigene Entscheidungen treffen, anstatt sich in die Opferrolle zu begeben Nicht die ganze Zeit über Borderline sprechen kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Was soll der Angehörige/“Betreuer“ tun? Verbote bei (ungerechtfertigten) Angriffen: don‘t do it sich verteidigen ‐ alles abstreiten ‐ zum Gegenangriff übergehen ‐ den Rückzug antreten Do it: Deeskalation üben: neutraler, behutsamer Ton in Streitsituationen 1.einem Teil der Aussage zustimmen – 2. die Möglichkeit bejahen, daß der Kritiker Recht haben könnte ‐ 3. Anerkennen, daß der Kritiker eine eigene Meinung haben darf – 4. Humor, wo er angemessen ist Kommunikationsfertigkeiten entwickeln Die eigenen Bedürfnisse selbstbewußt und klar formulieren, die eigenen Gefühle konsequent von denen des Borderline‐Pat. trennen Seinen Teil der Verantwortung übernehmen kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Was tun bei Wutausbrüchen? Nicht ignorieren oder akzeptieren Nicht die „Realität“ oder Sichtweise des Borderline‐Pat. übernehmen, nicht selber mit Wut reagieren Wut verunmöglicht Logik „Ich werde darüber nicht weiter diskutieren, solange Du mich so anschreist. Aber wenn Du mir ruhig sagen kannst, was Du willst oder brauchst, helfe ich Dir gern.“ (M. Pofahl) Entscheidungsmöglichkeit, Verantwortlichkeit für sein eigenes Verhalten und den zeitweisen Rückzug wird beim Borderline‐Pat. gelassen Bei Rückzug wiederkommen zusichern Konsequentes Verhalten Sich und seine Kinder schützen, sich vorübergehend der Situation entziehen und in Sicherheit bringen. Sich so schnell wie möglich Hilfe holen. (Physische) Gewalt ist nicht zu akzeptieren, Notrufe betätigen! Gilt auch für Männer… kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Was tun bei Selbstverletzungen? Gründe der Selbstverletzung sind unterschiedlich und vielfältig: Spannungabbau, Beenden Dissoziation, Gewohnheit, Bewältigungsmechanismus für schwierige Emotionen, Hilferuf, Ausdruck von Wut, Erpressungsversuch, Langeweile, Zeichen der Hilflosigkeit…. Immer aber Dysfunktionalität !! Balanceakt: Sich besorgt und hilfsbereit zeigen Ohne Verhalten (unwillentlich) zu belohnen oder die Scham des Betroffenen zu vergrößern kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Was tun bei Selbstverletzungen? Nicht tun: Verantwortung für die Selbstverletzung übernehmen; Auslöser ≠ Ursache Therapeutenrolle übernehmen Sich mit Einzelheiten des selbstverletzenden Verhaltens aufhalten Moralisieren, predigen, beschämen, drohen Tun: Für angemessene medizinische Hilfe sorgen Gelassen, ruhig, sachlich bleiben Aufmerksam zuhören, besorgt nachfragen, Akzeptanz der Person und gleichzeitig Ablehnen des Verhaltens vermitteln Zuversicht vermitteln (andere Bewältigungsstrategien; selbstverletzungsfreie Zeiten erwähnen….) Den Therapeuten informieren Sich distanzieren und für sich selber sorgen, wenn man vom Borderline‐Verhalten „aufgefressen“ wird kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Was tun bei Suiziddrohungen? z.B.: „Ich werde mich umbringen, wenn du nicht zurückkommst!“ Nicht tun: Streitgespräch über Ernsthaftigkeit der Suizidabsicht Manipulation vorwerfen Nachgeben, die eigenen Grenzen aufgeben Was man tun kann: Verantwortung für Leben und Tod an den Adressaten zurückverweisen Sich Suiziddrohungen entziehen Erwartung äußern, daß er sich für das Leben entscheidet und sich Hilfe holt, da er einem keineswegs gleichgültig ist „Der Wert deines Lebens ist von viel mehr abhängig als alleine vom Fortbestand der Beziehung zu mir“ „Unsere Beziehung kann nicht darauf aufbauen, daß ich aus Angst bleibe, weil du dich umbringst.“ Professionelle Hilfe holen (Polizei; Krisendienst KPM) kbo-Isar-Amper-Klinikum Präsentationstitel | Monat Jahr | Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit! DBT‐Station und Tagklinik Anmeldung Fr. Stricker 089 4562 3154 DBT‐Ambulanz Anmeldung Fr. Dipl.‐Psych A. Middendorf 089 4562 3902 Leitung Oberarzt B. Schneeweiß Tel 089 4562 3610
