Urologische Infektionen
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Urologische Infektionen Kapitel 7 Urologische Universitätsklinik Essen [email protected] Harnwegsinfekt (HWI) Häufigste bakterielle Infektion 7 Millionen Patienten - Diagnosen / Jahr (USA) 1 Millionen in den Ambulanzen 1 Millionen in der Notaufnahme 100.000 werden stationär behandelt 15% Antibiotika – Verordnungen = 1 Milliarde US$ Folie 2 2 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Patton 1991, Hooton 1997, Foxman 2000 Harnwegsinfekt (HWI) • im Krankenhaus: 40% Katheterassoziiert • 25% der Patienten mit Katheter ≥ 7 Tage entwickeln eine Infektion • Infektions-Risiko steigt pro Tag um 5% • Nosokomiale Infektionen erhöhen die Kosten um 500 bis 1000 US$ / Episode (344 – 688 €) Folie 3 3 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Adam 2010 Risikofaktoren (HWI) Faktor Risiko Alter / Geschlecht 1,5 fach Hospitalisierungsdauer linear Liegedauer Katheter linear präoperativer Aufenthalt 8 fach vorausgegangene Infektion 1,7 fach Immunsuppression 2,7 fach Harnkatheter Folie 4 4 Titel 28.12.2011 | Autor 7 fach Präsentationstitel NAUTI 2009, SENIC 1985 ARESC study (2003 – 2006) (Antimicrobial Resistance Epidemiological Survey on Cystitis) 4264 Frauen, 18 bis 65 Jahre mit akuter unkomplizierter Zystitis zu 76,7% Escherichia coli ! Resistenzen 48,3% 29,4% 18,6% Ampicillin Co-trimoxazol Fluoroquinolone Effektive Antibiotika Fosfomycin (Mecillinam Nitrofurantoin Ciprofloxacin Amoxicillin Cefuroxim Folie 5 5 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel 98,1% 95,8%)* 95,2% 91,7% 82,5% 82,4% * nur Österreich / Skandinavien Schito 2009 Nachweis Harnwegsinfekt Uringewinnung Mittelstrahlurin >105 Keime/ml Blasenkatheterisierung >103 Keime/ml beweisend für Harnwegsinfekt (HWI) Blasenpunktion >102 Keime/ml Folie 6 6 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Thomas 2008 Nachweis Harnwegsinfekt Signifikante Grenzwerte (im Mittelstrahlurin) Akute unkomplizierte Zystitis bei Frauen >103 cfu uropathogene Erreger/ml Akute unkomplizierte Pyelonephritis bei Frauen >104 cfu uropathogene Erreger/ml Komplizierte urologische Infektion (m/f) >105 cfu uropathogene Erreger/ml Folie 7 7 *cfu = colony forming units Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel EAU 2010 Nachweis Harnwegsinfekt Urinkultur Bakteriologischer Nachweis Harnsediment (400 x) Leukozyturie: > 5 Leukozyten/Gesichtsfeld Teststreifentest semiquantitative Analyse Folie 8 8 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Thomas 2008 Zystitis der Frau Gesamtbevölkerung % > 70 Jahre Atrophie Deszensus Hospitalisierung „erster Coitus“ 30% symptomatisch Inzidenz einer Bakteriurie bei 1-2% bei Säuglingen Folie 9 9 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Alter in Jahren Anzahl der Rezidive Zystitis der Frau - Rezidive Folie 10 10 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Tage bis zum Rezidiv Zystitis der Frau - Therapie Krankheitsdauer ≈ 6 Tage ≈ 2,5 Tage eingeschränkte Aktivität ≈ 0,5 Tage Bettruhe Urinanalyse (Sensitivität 93%) Leuko +, ggf. Nitrit +, in 40% Ery + empirische AB-Therapie Fosfomycin (Monuril® 3000mg, 1x1, 1 Tag) Nitrofurantoin (Furadantin® ret., 2x100mg, 5 Tage) Ciprofloxacin Co-trimoxazol Folie 11 11 Titel 28.12.2011 | Autor (2x250mg oder 1x500mg, 3 Tage) (Cotrim forte®, 2x1, 3 Tage) Präsentationstitel EAU 2010 Fosfomycin ( - Trometamol) Epoxid, das keiner anderen AB-Klasse zugeordnet wird Wirkung: Spektrum: bakterizid auf proliferierende Erreger verhindert enzym. Aufbau der Zellwand Blockierung der Peptidoglycansynthese gram + Aerobier (Staphylok., Streptok.) Keine Kreuzresistenzen ! gram – Aerobier (Enterobac., E.coli, Klebs., Proteus) Anaerobier (Peptok., Fusobac.) Ph.-Kinetik: gute Wasserlöslichkeit = Extrazellulär gute Gewebegängigkeit (Lunge, Weichteile, Knochen) renale Ausscheidung KI: Crea-Clearance < 80ml/min ! NW: gastrointestinal, Anstieg Leberenzyme Folie 12 12 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Pathogener Erreger in 70-95%: Folie 13 13 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Weitere Erreger ? Folie 14 14 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel HWI - Therapiedauer Einteilung nach Risikofaktoren Art der Infektion Therapiedauer akute unkomplizierte Zystitis 1 - 3 Tage akute unkomplizierte Pyelonephritis 7 – 14 Tage komplizierte Harnwegsinfektionen nosokomial katheter-assoziiert Urosepsis 3 – 5 Tage nach Entfieberung bzw. nach Beseitigung des Hindernisses abszedierende Pyelonephritis mehrere Wochen Infektion bei Patienten nach Nierentransplantation mehrere Wochen Folie 15 15 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel EAU 2010 HWI - Therapiedauer „Tipps & Pits“ Identifizierung der klinischen Notwendigkeit Wenn eine empirische Therapie notwendig ist: Welche Antibiotika wurden früher schon verordnet? Welches Ergebnis brachten frühere Antibiogramme? Wie ist die lokale Resistenzsituation? „Single Shot“ oder Kurzzeittherapie in besonderen Fällen. Folie 16 16 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel EAU 2010 Antibiotika und Katheter • Antibiose nur bei symptomatischen nachgewiesenen Infekt (nicht bei Besiedelung) – Überprüfung der Drainage (IB) • nicht länger als 7 Tage • Keimnachweis und Keimzahl sind allein keine Indikation zur Therapie • Antibiotika-Prophylaxe gezielt für den operativen Eingriffen (möglichst „single shot“) • Infektprophylaxe durch Harnansäuerung Folie 17 17 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel EAU 2010 Empirische Initialtherapien Folie 18 18 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel UK Essen 2010 „Supportion“ beim HWI vermehrte Flüssigkeitszufuhr 1,5 bis 2 l, z.B. Tee Ansäuerung des Harns Methionin (Acimethin®) bis 3x2 Tabl., pH<6 Ascorbinsäure (Vit.C, alle 2 Tage) Spasmolytika Alternativen Cranberry – Kaps. / Pulver Preiselbeeren - Pulver Prophylaxe einer gleichzeitigen Pilzinfektion lokale Östrogentherapie Folie 19 19 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Fallbeispiel • 03.00 Uhr, Donnerstag • 45 jähriger Mann • Flankenschmerzen rechts • Klopfschmerz NL • Fieber, Unwohlsein • Sonographie Niere • Punktion (NFK) • Antibiose (i.v. - Tazobac® 4,5g) • Weitere Abklärung ! • Ursache ? Folie 20 20 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel komplizierte Pyelonephritis Fallbeispiel Akute unkomplizierte Zystitis • 04.55Uhr, Samstags • 21 jährige Fau • Brennen bei der Miktion • Makrohämaturie • NL bds. frei • kein Fieber Ery: +++, Leuko: +++, Nitrit: pos. • U-Sediment • Antibiose (Fosfomycin trometamol p.o., 1 Tag) • Fachärztliche Kontrolle • Rezidivierende Infekte? Folie 21 21 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Komplizierter Harnwegsinfekt Fieber ? Harnwegsinfekt Folie 22 22 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Pyelonephritis • Häufigste Nierenerkrankung (6-20%) • F:M=3:1 • Erreger: E.coli, Proteus, Klebsiellen, Enterokokken, Pseudomonaden • Akut: schweres Krankheitsbild • Chronisch: symptomenarm Folie 23 23 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Xanthogranulomatöse Pyelonephritis • Selten (<1%) • Chronisch-eitrige Entzündung • Pseudoxanthomzellen (lymphozytäre Infiltrate) DD: Tumor / Karzinom Folie 24 24 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Primäre Maßnahmen bei infizierter Harnstauungsniere 1. Perkutane Punktion des Nierenbeckens (Nierenfistelkatheter) 2. Antibiose Pyonephrose / Pyelonephritis Folie 25 25 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Fallbeispiel Akute Epididymitis • 16.30 Uhr, Mittwoch • 55 jähriger Mann • Schmerzen rechts Skrotal • Verdickter Nebenhoden rechts • kein Fieber • Sonographie • Urin Sediment Folie 26 26 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Ery: +, Leuko: +++, Nitrit: pos. Akute Epididymitis Folie 27 27 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Akute Epididymitis - Therapie • Sonographie • Antibiose (z.B. Ciprofloxacin 2x500mg p.o., 14 Tage) • NSAR • Sonographie Kontrollen: Abszedierung ? • Hochlagern, Kühlung • Fachärztliche Kontrolle, rezidivierende Infekte? Folie 28 28 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Fallbeispiel • 09.45 Uhr, Montags • 29 jähriger Mann • Brennen in der Harnröhre • „Bon-jour-Tröpfchen“ • nach ungeschützten GV • Inspektion • Harnröhrenabstrich • Mikroskopie • U-Sediment Folie 29 29 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Gonorrhö Gonorrhö Besonderheiten und Therapie Ciprofloxacin 500mg „single shot“ p.o. Zunehmende Resistenz gegen Chinolone ! 1,0g Ceftriaxon i.m. („single shot“) Folie 30 30 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Folie 31 31 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Therapie der Fournier´schen Gangrän (gangränöse, nekrotisierende Faszitis) Akut verlaufende, nekrotisierende Gangrän der Damm-, Skrotal- und Penisschaftfaszie - radikale Resektion - intensivpflichtigkeit - Antibiose mit z.B.: = Imipenem 3x1g i.v. + 3x600 mg Clindamycin (Zienam® + Clindamycin®) Folie 32 32 Titel 28.12.2011 | Autor Mortalität > 10 % ! Präsentationstitel Fournier´schen Gangrän radikales Vorgehen Folie 33 33 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Fournier´schen Gangrän Abwartend Folie 34 34 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Fournier´schen Gangrän Rekonstruktiv Folie 35 35 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Akute Prostatitis Fieber Schmerzen perianal /perineal U-Sediment (+++) SFK Antibiose (Ciprofloxacin 2x500mg p.o. 7 Tage) Folie 36 36 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Prostataabszeß Fieber Schmerzen perianal /perineal U-Sediment (+++) Drainage / TUR-P SFK Antibiose (Ciprofloxacin 2x500mg p.o. 7 Tage) Folie 37 37 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Prostataabszeß - Drainage Folie 38 38 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Literatur EAU 2010 - Guidelines http://www.uroweb.org/nc/professional-resources/guidelines/online/ Urology – Campbell-Walsh, 9. Edition, Saunders Orale Antibiotika in Klinik und Praxis, 1.Auflage, Springer-Verlag Taschenbuch UROLOGIE, 14. Auflage, Thieme-Verlag Medizinische Mikrobiologie & Infektiologie, 6. Auflage, Springer-Verlag Urogynäkologie in Praxis und Klinik, 2. Auflage, deGruyter-Verlag Antibiotika Beratungsservice des UK-Essen OA Dr. med. Marcus Schenck Sektionsleiter Uro-Radio-Onkologie [email protected] Hufelandstraße 55 45122 Essen Urologische Infektionen Urologische Universitätsklinik [email protected] Folie 41 41 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Notwendigkeit der Prophylaxe Risikofaktor – Patient: Risikofaktor – Eingriff: Immunsuppression (Niereninsuffizienz) Reoperation Stoffwechselstörungen (Diabetes mellitus, Steinerkrankung) Langfristige Drainagen (Katheter, Schiene) Harnobstruktion Endokarditisrisiko Verwendung von Darmsegmenten Reduzierter Allgemeinzustand Erhöhte Keimexposition risikoadaptiert und individualisiert Folie 42 42 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Perioperative Prophylaxe Kompromiss zwischen Keimreduktion, Selektionsdruck und Nebenwirkungen Folie 43 43 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Naber et al. 2000 Primäre Intention Vermeidung von: • Fieberhaften Harnwegsinfekten • Akuten Pyelonephritiden • Prostatitis • Epididymitis • Urosepsis • Schweren Wundinfektionen Folie 44 44 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel EAU Guidelines 2010 Wie erfolgt die perioperative Prophylaxe ? i.v. Gabe: 30 - 60 Min. vor Operationsbeginn orale Gabe: 60 – 120 Min. vor Operationsbeginn einmalige Gabe bei OP`s < 3 Stunden orale Gabe i.v.-Gabe (Kapoor 1998, Shearman 1988) „Pharmaökonomie“: Ciprofloxacin 2 x 500mg p.o. = 2,90 € 2 x 200mg i.v. = 69,40 € ! Folie 45 45 Titel 28.12.2011 | Autor Adam et al. 1993, DGKH 1999, Hofstetter 1999 Präsentationstitel Das Antibiotikum soll nebenwirkungsarm sein. kostengünstig sein. die wichtigsten Erreger erfassen. überwiegend renal aktiv eliminiert werden. Folie 46 46 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel Ebner et al. 2000, Olson & Cookson 2000 Echinokokkose Folie 47 47 Titel 28.12.2011 | Autor Präsentationstitel
