Risikostadien für psychotische Erkrankungen Möglichkeiten und
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Risikostadien für psychotische Erkrankungen Möglichkeiten und Grenzen der Früherkennung und Behandlung Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Universitätsklinik Zürich Dr. med. Gregor Berger Leiter zentraler Notfalldienst [email protected] Unsere Zielgruppe und deren Risiken 2 Doch ab wann sprechen wir von psychisch krank? • In Frühphase von Erkrankungen nur beschränkt anwendbar • Besonders bei Jugendlichen/ jungen Erwachsenen limitiert • Krankheitsstadien als alternativer Ansatz (McGorry et al, 2011) 3 Prävalenz psychischer Strg. in der Adoleszenz 4 Psychiatrische Nosologie beginnender Psychosen • • • Viele Menschen, die psychotisch sind, nehmen keine Behandlung wahr. Einige haben subklinische Symptome, doch einige erfüllen auch ein klinisches Syndrom, einige sind falsch positiv (Jim van Os et al 2001) Die meisten erleben eine längere Phase von subklinischen psychotischen Symptomen, einem funktionellen Abbau (Lebensknick) und subjektiven Stress, bevor sie zu einer psychotischen Erkrankung konvertieren (Sullivan 1927; Meares 1959, Häfner et al 1989). Diese Stadien werden als Hochrisikostadien bezeichnet oder retrospektiv als “prodrome” nur ca. 20% entwickeln eine psychotische Störung (von denen etwa 10% eine Schizophrenie). 6 Syndrombildung (S) - Funktionsabfall (D – Disabilty) 7 Entwicklungsperspektive und Früherkennung Der Teufelskreis zwischen psychischer Störungen und nicht Erreichen respektive nicht Abschliessen von Entwicklungsaufgaben (EA) Nicht erfüllte EA Psychische Strg. Psychische Strg. Nicht erfüllte EA 8 Entwicklungsaufgaben werden nicht erreicht ! 1. Aufbau eines Freundeskreises (Peergruppe) 2. Akzeptieren der eigenen Erscheinung (Körper) 3. Annahme der eigenen Geschlechtsrolle 4. Aufnahme intimer Beziehungen 5. Ausbildung/ Beruf 6. Loslösung vom Elternhaus 7. Gestaltung des Selbst/ der Identität 8. Partner/ Familie 9. Entwicklung von Werten/ Zukunftsperspektiven 9 adaptiert nach Dreher und Dreher (1985) Behandlungsverzögerungen verschiedener Strg. 10 Dauer der unbehandelten Psychose (DUP) (in Jahren) •Gross 1969, D •Huber et al. 1979, D •Lewine 1980, USA •Häfner et al. 1991, D •Haas + Sweeny 1992, USA •Loebel et al. 1992, USA •Beiser et al. 1993, CDN •McGorry et al. 1996, AUS •Larsen et al. 1996, N •Ho et al. 2000, USA •Norman et al. 2001, CDN •Fuchs + Steinert 2002, D •Malla et al. 2002, D •Perkins et al. 2004, USA •Melle et al. 2004, N n Prodrome FEP 290 502 97 267 71 70 72 52 (61) 43 74 113 50 88 191 281 3,5 3,3 4,6 3 2,1 2,1 2,5 3,3 5,0 2,4 - 1,9 2,3 3 1 1 1,4 2,2 1,2 1,2 1,2 0,9 1,2 0,9 11 DUP und dessen Folgen 1. Unvollständige Besserung der Symptome (Johnstone et al. 86; Loebel et al. 92; Birchwood + McMillan 93; McGorry et al. 96; Haas et al. 98; Drake et al. 00; Larsen et al. 00; McGorry 00, 02; Norman + Malla 01; Malla et al. 02; Harrigan et al. 03; Malla et al. 03; Ucok et al 04; Addington et al. 04, Oosthuizen et al. 04) 2. Schlechtere soziale und berufliche Integration (Marschall et al. 05, Perkins et al., 05; Riecher et al. 89; Häfner et al. 93, 98; Browne et al. 00;, Harrison 05; for review see Riecher-Rössler et al. 06 and Killackey et al., 07) 3. Kognitive Verschlechterung (Cosway et al. 00; Amminger et al. 02) 4. Höhere Neuroleptikadosis 5. 6. Geringere Compliance (Stirling et al. 91) Höhere Rehospitalisierungsrate (Helgasson 90) (McGorry et al. 96) 12 Stigma der Psychiatrie – ein grosses Problem J-O Johannessen 13 Ventrikelvolumen in verschiedenen Stadien Estimated Marginal Means of Log Corrected Ventricular Volume 4.14 Estimated Marginal Means 4.12 4.10 4.08 4.06 4.04 4.02 4.00 3.98 chronic first episode UHR Control Analysis 1 Analysis of Variance of log-transformed ventricular volumes comparing Analysis 1 groups: chronic, first-episode, ultra high risk and controls, co-varying for sex and age. 09_Folie_2010.pot / 15 Sterberate schizophrener Erkrankungen 1970s = 1.8 1980s = 2.9 1990s = 3.2 Schizophrene leben heute im Durchschnitt 20 Jahre weniger lang!!! Median= 2.58 (1.2-5.8) standardised mortality ratios 16 Klinisches Staging – Alltag in der ‘richtigen’ Medizin - Stage I T1 N0 M0 Stage II T2 N0 M0 Stage III T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N0, N1 M0 T4 N0, N1 M0 Stage IVA Any T N2 M0 Stage IVB Any T N3 M0 Stage IVC Any T Any M M1 17 Warum braucht es Staging • Um dem Patienten die Möglichkeit zu geben, informierte Entscheidungen zu treffen • Um Stadien-gerechte Diagnostik durchzuführen • Um die Stadien-gereichte Behandlung zu determinieren • Um Stadienabhängige Behandlungen zu vergleichen • Um die Prognose besser vorherzusagen • Um Screeningprogramme zu evaluieren • Um Risikogruppen zu standardisieren • Um das Stigma der Erkrankung zu reduzieren 18 Krankheitsstadien in der Psychose STAGE III & IV III Chronische Psychosen IV Residualzustände STAGE I Need for Care STAGE II Erste psychotische Episode oder Manie oder Psychotische Depression • Symptome: Depression/Angst • attenuierte Symptomme • Substanzmissbrauch • Funktionsniveau ↓ (Knick) • +/- Hilfe-suchend (Leidensdruck) 19 Chancen der Früherkennung • Rückbildung/ Verbesserung der aktuellen Symptomatik • Vermeidung/ Verminderung persönlicher/ sozialer/ beruflicher Desintegrationsprozesse • Vermeidung oder Verzögerung des Übergangs in eine manifeste Psychose respektive chronische Psychose • Aufhalten von neurobiologischen Veränderungen (hirnmorphologisch, neuropsychologisch, physiologisch) • Verbesserung der Verlaufsprognose • Reduktion der Krankheits- und Folgekosten 21 Wie erkennen wir Risikopatienten (Stage I) 22 Ultra High-Risk (UHR) und HR Kriterien Symptomatische Ansätze (psychosenah) • Abgeschwächte psychotische Symptome – – – – – • Beziehungsideen Eigentümliche Vorstellungen oder magisches Denken Ungewöhnliche Wahrnehmungserlebnisse Eigenartige Denk- und Sprechweise Paranoide Ideen (im Sinne einer Wahnstimmung) Kurze selbstlimitierende psychotische Episode(< 7 Tagen) – – – Halluzinationen Wahn Formale Denkstörungen Eingrenzender (‚trait-state‘) Ansatz (psychosefern) familiäre Belastung mit einer psychotischen Störung oder schizotype Persönlichkeitsstörung beim Patienten) kombiniert mit einem Lebensknick (z.B. neu auftretende Depression, signifikanten Abfall im GAF-Gesamtwert) Basissymptome (CogDis) (psychosefern) Subjektiv erlebte Veränderung des Denkens und der Wahrnehmung (ohne das 23 Psychosekriterien erfüllt sind) – (Huber, Klosterkötter, Schulze-Lutter) Basissymptome (CogDis) Mindestens zwei der folgenden Symptome bestehen seit mindestens einem Jahr und treten in den letzen drei Monaten verstärkt auf: • • • • • • • • • Gedankenblockierung Gedankendrängen, -jagen Gedankeninterferenzen Zwangähnliches Perseverieren von Gedanken Störung der rezeptiven Sprache Störung der expressiven Sprache Eigenbeziehungstendenz Unfähigkeit, die Aufmerksamkeit zu spalten Störung der Symbolerfassung/Konkretismus 24 • UHR: Übergangsraten Wer hat welches Risiko? 19% entwickeln innerhalb von 18 Monaten eine Psychose ? Risiko-Kriterien treffen zu Hilfe suchende Personen Risiko-Stratifikation Risiko-Klasse 1: 3.5 Risiko-Klasse 2: 8.0 Risiko-Klasse 3: 18.4 Risiko-Klasse 4: 85.1 Ruhrmann et al., Arch Gen Psychiatry 2010 Wie behandeln wir UHR Stadien? 09_Folie_2010.pot / 28 Früherkennung ohne Behandlung – ein Problem 29 Dilemma der indizierten Prävention 30 Therapie nach Krankheitsstadien nach Mrazek & Haggerty, 1994 31 Die grosse Chance der indizierten Prävention Frühe Recovery - 11 Wochen Akut “UHR” 1 Jahre “At risk 2 Jahre mental state” Keine pos. Symptom e Späte Recovery 1-2 Jahre Symptome Optimale Behandlung Indizierte Prävention 09_Folie_2010.pot / 32 Verzögerte Recovery persistierende Monate Pharmakologische Interventionsstudien Studie Intervention Design Ergebnis McGorry et al., 2002; Philips et al., 2007 Risperidon + KVT + NFI vs. 'Needs focused Intervention' (NFI) RCT, offen FU 6, 12 + 46 Monate Ris + KVT + NFI > N 6: NNT = 4 [4]; 12: NNT = 6 [4]; 46: NNT = 9 [3] Yung et al., 2011 Risperidon + KVT vs. KVT + Placebo vs. Placebo + Supportive Therapie RCT, doppelblind Publ. FU 6 Monate Insgesamt nur 7% Übergänge; Ris + KVT 4.7%; KVT + Plc 9.1%; ST + Plc 7.1%; Unterschied n.s. Woods et al. 2003; McGlashan et al. 2006 Olanzapin + KVT vs. Placebo + KVT RCT, doppelblind Ola (>) Plc, p = .08 NNT = 5 Ruhrmann et al. 2007 Amisulpride + Bedürfnisfokussierte Intervention vs. BFI RCT, offen AMI +BFI > BFI NNT = 6 33 Amminger et al. 2010 Omega-3-Fettsäuren vs. Plac. RCT, doppelblind OM3 > Plc, NNT = 4 Psychologische Interventionsstudien I Studie Intervention Design Ergebnis Morrison et al., 2004, 2007 KVT vs. 'Treatment as usual' (TAU) RCT, offen 6 Monate Behandlung 12 Monate: KVT > TAU, p <.05, NNT = 6 36-Monate eingeschränkt beurteilbar Addington et al. 2011 KVT vs. Supportive Therapie RCT, einfach verblindet 6 Monate Behandlung 18 Monate: KVT (>) ST, p = .059, NNT = 8; Positiv-Sympt. besser in bd. Gruppen Morrison et al. 2012 KVT + TAU vs. TAU RCT, einfach verblindet 26 Wochen Behandlung (1x/W) + 4 Booster-Sitzungen in folgenden 6 Monaten 24 Monate: KVT+TAU = TAU Übergangsrate insges. 8% KVT+TAU 6.9%, TAU 9.0%; n.s. NNT 48 Van der Gaag et al. 2012 KVT + TAU vs. TAU RCT, einfach verblindet 26 Wochen Behandlung (1x/Woche) 18 Monate: KVT+TAU > KVT, p < .05 NNT = 9 34 Bechdolf et Integrierte PT vs. RCT, offen 24 Monate: Integr. PT > Psychologische Interventionsstudien II Therapie, p < .05, al., 2012 Supportive Therapie 12 Monate Supportive O'Brien et al. 2007 bei frühem Psychoserisiko Follow-up nach 24 Mo. NNT = 9 Mehr-FamilienPsychoedukationsprogramm mit Adoleszenten; keine Kontrollkondition Offene Pilotstudie ~3 individuelle Sitzungen + 1 Workshop + 14tg. Sitzungen über insgesamt 9 Monate Signifikante Verbesserung von genereller Psychopathologie und Positivsymptomatik sowie generellem und schulischem/beruflichem Funktionsniveau 35 1. PACE-RCT (McGorry et al., Arch Gen Psychiatry, 2002) % 100 % Übergänge in Psychose während 6-monatiger Behandlungsphase 80 60 35.7% 40 20 0 9.7% Risperidon + kognitive Verhaltenstherapie (n=31) Kontrollgruppe mit bedarfs-fokussierter Intervention (n=28) p=0,026 37 Omega-3 Fettsäuren RCT bei UHR (Amminger et al, 2010) 21.1% 2.6% 38 Zusammenfassung • Psychiatrische Diagnosen erfüllen nur in beschränktem Masse ihre Hauptfunktion, nämlich die Behandlung zu bestimmen und die Prognose vorherzusagen. • Besonders bei junge Menschen in der frühen Phase von psychiatrischer Störungen sind die Verläufe variabel • In anderen medizinischen Gebieten ist Staging eine brauchbare Strategie, sichere und effektive Behandlungen anzuwenden, und Stadien-gerechte Progosen zu stellen • In der Forschung können stadiengerechte Behandlungen geprüft werden (mildere Therapien wirken nur in frühen Stadien) • Staging ist daher eine feinere Art zu diagnostizieren und könnte demnach die klinische Anwendbarkeit verbessern, Frühintervention ermöglichen und mehr Verständnis der grossen Menge an neurobiologischen Daten durch Zuordnung zu den verschiedenen Stadien ermöglichen …wie sieht wohl die Zukunft aus ? 09_Folie_2010.pot / 40
