Universitätsklinik und Poliklinik
für Psychiatrie Bern
5. Juni 2013
PSY7: Sucht
Dr. med. Robert Hämmig, FMH Psychiatrie & Psychotherapie
Leitender Arzt Sucht
Universitäre Psychiatrische Dienste Bern
Direktion Psychiatrie
•S•S•A•M• Präsident Schweizerische Gesellschaft für Suchtmedizin
1
Amy Winehouse (1983 – 2011)
• Hit: «Rehab»
Refrain:
«I don’t wanna go to
rehab, no, no!»
• Alkohol- &
Drogenprobleme
• Tod durch
Alkoholintoxikation
(BAK 4.16‰!)
2
Whitney Houston (1963 - 2012)
-
alkohol- & kokainabhängig, (sexsüchtig)
Stimme mit Crackrauchen ruiniert
Letzte Entzugsbehandlung Mai 2011
Todesursache unbekannt
3
Überblick
•
•
•
•
•
Suchtdiagnose
Neurobiologie der Sucht
Pharmakotherapie
Schadenminderung
Praxis
4
«Sucht»
• Diagnose nach ICD-10 & DSM-IV TR einfach
• «Sucht» als Begriff ist in ICD-10 & DSM-IV TR nicht
vorgesehen
• ICD-10: «psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen»
• «Sucht» = Abhängigkeitssyndrom
• «Addiction» als Begriff in Wissenschaft gebräuchlich
• Unterschiede:
- «dependence»: physiologische Reaktion auf Substanzen
- «addiction»: zwanghaftes Drogen-Such-Verhalten
5
ICD-10: psychische und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen
• F1X.YZ
• F = Kapitel V: psychiatrische Störungen
• 1 = psychische und Verhaltensstörungen durch
psychotrope Substanzen
• X = bezeichnet die Substanz (z.B. “1” für Opiate)
• Y = bezeichnet Störung näher (Intoxikation,
schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom)
• Z = für Komplikationen (bei Intoxikation) oder
Konsum / Behandlungssetting (bei
Abhängigkeitssyndrom)
6
Diagnostik: ICD-10
• Beobachtete Phänomene werden
“theoriefrei” zu einer Kategorie
zusammengefasst.
• Eine Kategorie entspricht nicht unbedingt
einer Entität.
7
Abhängigkeitssyndrom
Diagnose: mindestens drei der folgenden
Kriterien während des letzten Jahres
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Zwang zu konsumieren
Verminderte Kontrollfähigkeit
Körperliches Entzugssyndrom
Toleranz
Vernachlässigung anderer Interessen
Konsum trotz schädlicher Folgen
8
Frei von Theorie?
Zugrunde liegendes Menschenbild:
• Freie Entscheidung in Bezug auf Konsum
• Kontrolle behalten
• Interessiert sein
• Vernünftig sein in Bezug auf die
Gesundheit
9
DSM-5: Substance Use and
Addictive Disorders
• abuse & dependence: one single disorder
• 11 abuse/dependence criteria:
-failure to fulfill obligations
-hazardous use
-social / interpersonal substance-related problems
-tolerance
-withdrawal
-persistent desire / unsuccessful efforts to cut down
-using more or over for longer than was intended
-neglect of important activities
-great deal of time spent in substance activities
-psychological/physical use-related problems
-craving
mild: 2 – 3; moderate: 4 - 5; severe: 6 or more
10
DSM-5: Should non-substance
“addictions” be included?
• Gambling disorders YES, others need
more research
• sexual (sexual use disorders workgroup)
• eating (eating disorders workgroup)
• shopping (minimal data)
• physical exercise (minimal data)
• work (minimal data)
• internet/video gaming (no consensus))
from a presentation by Deborah Hasin, PhD, Columbia University at the
ISAM meeting in Oslo (08.09.2011)
11
DSM-5
Recommended for Further Study in Section III of
the DSM-5
• Caffeine Use Disorder
• Internet Use Disorder
• Neurobehavioral Disorder Associated with
Prenatal Alcohol Exposure
12
Epidemiologie
• Alkoholabhängigkeitssyndrom in
westlichen Ländern:
Prävalenz: 5% – 10% der Bevölkerung
Osteuropäische Länder: höher
• Andere Substanzen?
13
Addiction is a brain disease, and it
matters! (A. I. Leshner, Science 1997)
• Sucht ist eine Hirnerkrankungen mit
ausgeprägten psycho-sozialen
Komponenten.
• Sucht hat eine ausgeprägte Tendenz
chronisch zu verlaufen -> Rückfall ist eher
die Regel als die Ausnahme.
Einfaches Bio-psycho-soziales Modell
14
Fragen der Medizin
• Beschreibung einer Krankheit:
–Was ist die Ätiologie?
–Wie ist die Pathogenese?
• Ziel: Formulieren einer rationalen Therapie
15
New Orleans Narcotic Clinic,
Louisiana 1920
• This dispensary does not attempt to cure
addicts, realizing that this problem can
only be solved when addiction-disease is
better understood.
• Much has been written regarding addiction
that has been actuated by mercenary
interests.
Terry & Pellens, 1928 16
Die psychischen Wirkungen der
Rauschgifte (Sandor Rado 1926)
A) Hilfe
a) Reizschutz nach innen
Entlastung des Ichs nach
(Analgetische, sedative,
innen
hypnotische, narkotische
im Dienste der Realität
Wirkungen)
b) Förderung der Ichfunktionen
(Stimulierende Wirkungen)
Unterjochung des Ichs
B) Lust
durch das Es
Pharmakotoxischer Orgasmus
Zerstörung seiner
(Rauschwirkungen)
Beziehung zur Realität
17
18
Brain reward (Dopaminhypothese)
19
20
C. Lüscher
The spiral of addiction
21
C. Lüscher
Sucht & Gehirn
22
Neurobiology of addiction
Baler RD, Volkow ND, 2006
Kontrolle
Verstärkung
des Verhaltens
Handlung
Gedächtnis23
z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)
• ACG Funktion:
– Schaltstelle
– Kognitive Flexibilität
– Wechsel von Idee zu Idee
– Fehler Entdeckung etc.
• ACG Probleme
– Steckenbleiben, Inflexibilität
– Groll, Neid
– Obsessionen, Zwänge etc.
24
z.B. ACG (anterior cingulate gyrus)
• Störungen
–
–
–
–
OCD, Angststörungen
Süchte
Essstörungen
PTSD etc.
• Behandlung
–
–
–
–
–
–
5-HTTP
Biofeedback
Kognitive Verhaltenstherapie
Aerobic
Beziehungsberatung, Wutmanagement
Diät (niedrige Protein & komplexe Kohlenhydrate)
25
Transmodulation
Nestler EJ, Aghajanian GK, 1997
26
AC: Adenyl cyclase; PKA: Protein Kinase A; CREB:cAMP response element binding protein
Neuroplasticity, learning
Kalivas PW, O‘Brien C, 2008
27
William S. Burroughs
(1914–1997)
• „Ich glaube vielmehr,
dass der anhaltende
Gebrauch von Junk eine
bleibende Veränderung
der Zellen bewirkt.
Einmal Junkie, immer
Junkie. Man kann mit
Junk aufhören, aber
nach der ersten Sucht
kommt man nie mehr
ganz davon los.“
28
(Re-)lapse
Re-exposure
• Drug
• Stress
• Cues
29
30
Koob GF et al., 2004
Rezeptor-Kandidaten für
Pharmakotherapie
• CRHR1 corticotropin releasing hormone 1 receptor
(Depression, Angst)
• NPY1R Neuropeptid Y1 receptor (Appetit, Angst)
• kappa-opioid receptor (Dysphorie)
• Orexin / hypocretin (Schlaf)
• Adenosine A2 receptor (Modulation von cAMP)
• ORL1 opiate receptor like receptor 1 / nociceptin
receptor (Modulation Dopamin Transport)
• sigma receptor (Antagonist: anti-konvulsiv, antipsychotisch?)
• mGluR 2 / 3 / 5 metabotropic glutamate receptor
• GABA-A α1 / α5 receptor (Angst, Sucht?)
31
Pharmakotherapie, z.B. Alkohol
• Amethystische Wirkung
• Aufhebung der Wirkung: Wunschdenken
• Anti-Dipsotropische Wirkung
– Aversiv
• Disulfiram (Antabus®)
– Verringerter Reward
• Naltrexon (Naltrexin®)
• Nalmifen (Selincro®)
32
Pharmakotherapie, z.B. Alkohol
• Anti-Dipsotropische Wirkung (Fortsetzung)
– Modulation der Neurotransmission
• Fluoxetin SSRI (Prozac®, Fluctine®)
• Bromocryptin DA-Agonist (Parlodel®)
• Acamprosat NMDA & GABAA Modulation
(Campral®)
• Baclofen GABAB-Modulation (Lioresal®)
– Isoflavone
• Kudzu (Pueria lobata)
33
Schaden & Konsum
Das Optimum ist ein moderater Konsum (gut belegt für Alkohol)
34
Regenbogenmodell (Kanada)
35
Schaden und Substanz
Caius Plinius Secundus (23 - 79)
Liber XX (199)
• ... non vi soporifera modo, verum, si copiosior
hauriatur, etiam mortifera per somnos. opium
vocant. ...
• ... es wirkt wahrlich nicht nur schlafbringend,
sondern, wenn reichlicher eingenommen, auch
todbringend durch Schlaf. Sie nennen es Opium.
• Schädlichkeit von Substanzen: eine
Dosisfrage!
36
Schaden und Umwelteinflüsse
• Armut
– Generell negativer Einfluss auf
Gesundheitszustand
– Substanzkonsum erhöht, damit verbundener
Schaden erhöht
• Marginalisation
– Einfluss des direkten Umfeldes auf den
Schaden (Erhöhung bei Strassenkonsum etc.)
37
Maslowsche Bedürfnishierarchie
38
Maslowsche Bedürfnishierarchie
Totale Selbstverwirklichung ist
nicht für alle Menschen ein Ziel
39
Realistisch?
Indiziert?
Selbstverwirklichung
Abstinenz
Ausdehnen der Abstinenzphasen,
Verkürzung der Rückfallphasen
Reduktion der Häufigkeit & Menge
des Substanzkonsums
Wechseln auf weniger gefährliche
Substanzen & Konsumformen
Möglichst gesundes Überleben
Überleben sichern
40
Prinzipien der Schadenminderung:
Spektrum der Bedürfnisse abdecken
• Akzeptieren, dass viele Konsumenten
initial den Konsum nicht aufgeben wollen
• Kontakt herstellen als primäres Ziel
• Jede Reduktion des Schadens ist wertvoll
(Vorgehen: kleine inkrementale Schritte,
Steigerung der Selbstwirksamkeit)
• Im Rahmen der Beziehung Motivationen
abklären & Veränderungen fördern
41
4 Prinzipien der Bioethik
Tom L Beauchamp & James F Childress
(1994):
• Respekt der Autonomie
• Keinen Schaden zufügen
(„non-maleficence“)
• Gutes tun (beneficence)
• Gerechtigkeit bei der Verteilung
42
Implikationen für die
Behandlung
• Integriertes Behandlungssystem, das sich
an den Bedürfnissen der Patienten
ausrichtet
• Stadien der Behandlung
– Initiale Kontaktnahme
– Assessment
– Zielsetzungsprozess
– Unterstützung der Veränderungen
• Kein Paternalismus
43
z.B. Opiate: Substitution
• Abdecken des Bedürfnis nach Opioiden
• Verschreibung von
– Methadon (Agonist)
– Buprenorphin (Subutex®) (Teilagonist /
Teilanatagonist)
• Erfolg:
– Reduktion des Konsums von Strassendrogen
– Soziale Stabilisierung
– Behandlungsretention
44
Von einer Haltungsethik zu einer
Handlungsethik ¬
• Abstinenzbehandlung ist
nicht a priori gut!
• Schlecht indizierte Behandlungen führen
zwangsläufig zu Rückfällen, die die
Patienten gefährden -> erhöhte Mortalität
→


45
Von einer Haltungsethik zu einer
Handlungsethik
• Abstinenzbehandlung ist
nicht a priori schlecht!
• In gut indizierten Fällen (d.h. im allgemeinen bei
Fällen mit einer erwarteten sehr niedrigen
Rückfalltendenz) kann diese Behandlung die
beste Option sein.
→

46
Behandlung & Heilung
• Heilender Effekt der Behandlung
• Heilende Kraft der Natur „vis medicatrix
naturae“
• Heilende Kraft der Imagination
(Kontrollüberzeugungen,
Selbstwirksamkeit -> „motivational
interviewing“ zur Steigerung der
Selbstwirksamkeit)
47
Motivational Interviewing
48
Körkel J, Veltrup C, Suchttherapie 2003, 4:115-23.
McLellan AT, Woody GE, Metzger D, McKay J, Durrell J, Alterman AI,
O'Brien CP.
Evaluating the effectiveness of addiction treatments: reasonable
expectations, appropriate comparisons. Milbank Q 1996;74:51-85.
Drei Erfolgskriterien, um die Effektivität der
Behandlung zu beurteilen:
• Reduktion des Substanzgebrauchs
• Verbesserung der persönlichen Gesundheit
und des sozialen Funktionieren
• Reduktion der Risiken für die öffentliche
Gesundheit und die Sicherheit.
49
Woody GE, O'Brien CP, McLellan AT, Mintz J.
Psychotherapy for opiate addiction: some preliminary results.
Ann N Y Acad Sci 1981;362:91-100.
• Patienten sind für Psychotherapie empfänglich
• Psychotherapie kann die Beratungsroutine
erweitern
Psychotherapie Patienten
• brauchen weniger Substanzen (incl. verschriebene)
• haben weniger psychiatrische Symptome
50