Psychosoziale Aspekte des Risikoverhaltens

Aus: Das Gesundheitswesen 2004, 66 Suppl. 1, 56 – 60.
Psychosoziale Aspekte des Risikoverhaltens Jugendlicher
im Umgang mit Suchtmitteln
Michael Klein
Katholische Fachhochschule Nordrhein-Westfalen, Forschungsschwerpunkt Sucht,
Köln
Anschrift des Autors:
Prof. Dr. Michael Klein
Katholische Fachhochschule Nordrhein-Westfalen
Forschungsschwerpunkt Sucht
Wörthstraße 10
50668 Köln
Email: [email protected]
Zusammenfassung
Kinder und Jugendliche zeigen in Deutschland einen hohen Konsum von
psychoaktiven Substanzen und haben in Bezug auf Tabak und Alkohol einen frühen
Einstieg. Der Konsum dieser und weiterer Drogen kann als jugendliches
Risikoverhalten verstanden werden, welches mit einer Reihe unerwünschter
Konsequenzen
(z.B.
Gewaltverhalten,
ungeschützte
Sexualität,
frühe
Schwangerschaft, schulisches Leistungsversagen) assoziiert ist. Präventions- und
Hilfemaßnahmen müssen frühzeitig und umfassend einsetzen, um entscheidende
und dauerhafte Veränderungen zu erreichen. Kinder und Jugendliche aus
suchtbelasteten Familien und mit selbst stark konsumierenden Peers müssen als
besonders gefährdet für erhöhten Substanzkonsum und die assoziierten
Verhaltensweisen angesehen werden. Eine der wichtigsten präventiven Aufgaben ist
der Erwerb affektiver Selbstkontrolle und –steuerungsfähigkeit.
Schlüsselwörter
Kinder, Jugendliche, Substanzmissbrauch, Risikoverhalten, Prävention.
Summary
Children and adolescents in Germany show a high rate of substance use, esp.
concerning tobacco and alcohol. Taking these and other drugs can be seen as a
juvenile risk behavior associated with adverse effects, e.g. violence, unsafe sexuality,
early pregnancy, underachievement in school. Prevention and interventive measures
should begin early and be designed comprehensively, in order to gain decisive and
long lasting effects. Children and adolescents of addicted parents and those with
substance abusing peers have to be viewed as especially in danger for increased
substance abuse and associated risk behaviors. One of the main preventive tasks is
the acquisition of affective self-control and self-management competences.
Key words
Children, adolescents, substance abuse, risk behavior, prevention.
Einleitung
Jugendliche konsumieren heutzutage in weit höherem Umfang als früher
psychotrope Substanzen, insbesondere Tabak und Alkohol. Diese Drogen
beeinflussen und verändern nicht nur die Funktionsweise des Gehirns und damit
2
psychologische Funktionen wie etwa Denken, Affekte, Erwartungen, Bewusstsein
und Motivation, sondern haben auch vielfältige Auswirkungen auf das
Sozialverhalten, z.B. in den Bereichen Kommunikation, Interaktion, Sexualität und
Aggression. Da der Konsum der Substanzen meist mit einem gesundheitlichen oder
sozialen Risiko (Abhängigkeit, Unfälle, Gewalt, ungeschützte Sexualität) für die
Benutzer oder deren Umfeld einhergeht, ist die Prävention problematischen
Verhaltens in diesem Bereich gesundheitspolitisch und gesamtgesellschaftlich sehr
wichtig. Als besonders problematische Verhaltensweise kann der riskante,
missbräuchliche oder abhängige Konsum einzelner oder mehrerer Substanzen
angesehen werden.
Im Einzelnen gilt es zu berücksichtigen, dass
Tabak die häufigste Einstiegsdroge im späten Kindes und frühen Jugendalter
darstellt, gefolgt von Alkohol und später Cannabis
gerade beim Tabakkonsum ein klarer sozialer Schichteffekt zu Lasten der
Kinder aus niedrigeren sozialen Schichten zu beobachten ist
alle psychotropen Substanzen insbesondere als Stressregulatoren dienen
die Abhängigkeitsgefahr bei frühem Konsumeinstieg deutlich erhöht ist.
Besonderes Augenmerk für Prävention und Intervention ist der Kombination aus
psychosozialen Belastungsfaktoren im familiären und sozialen Umfeld und eigenen
Problemverhaltensweisen der Jugendlichen zu widmen. So wachsen ca. 2.6
Millionen Kinder und Jugendliche im Alter bis 18 Jahren mit einem Elternteil auf, der
eine Lebenszeitdiagnose für eine alkoholbezogene Störung aufweist. Diese Kinder
und Jugendlichen haben ein bis zu 6-fach gesteigertes Risiko, selbst suchtkrank zu
werden, und entwickeln darüber hinaus oft zahlreiche Verhaltensauffälligkeiten. So
sind die Risiken für Angststörungen bei diesen Kindern und Jugendlichen um bis
zum 4-fachen, für depressive Störungen um bis zum 3,2-fachen erhöht [1].
Erschwerend kommt hinzu, dass Kinder und Jugendliche, die frühzeitig mit dem
regelmäßigen Konsum einer Substanz beginnen, eine erhöhte Wahrscheinlichkeit
aufweisen, auch andere Substanzen regelmäßig einzunehmen [2]. Dies wiederum
gilt im Sinne des Gateway-Modells [3] als einer der wichtigsten Gefährdungswege für
lebensgeschichtlich frühe Suchterkrankungen und andere psychische Störungen.
Konsumquoten und Prävalenzen der wichtigsten Substanzen
Die Konsumquoten in Bezug auf Alkohol sind in den letzten 20 Jahren für die
Gesamtgruppe aller Kinder und Jugendlichen [4] zwar kontinuierlich gesunken. Diese
Verringerung geht aber von einem im internationalen Vergleich sehr hohen Niveau
aus [5]. Mehr als 120g Alkohol in der Woche (das entspricht einer Menge von 3.75
Liter Pils) konsumieren 7% der 14- bis 15-Jährigen. Bei den 16- bis 17-Jährigen sind
es dann schon 15%. Einen Alkoholrausch im letzten Jahr berichten 8% der 12- bis
13-Jährigen, 31% der 14- bis 15-Jährigen und 56% der 16- bis 17-Jährigen [6]. Beim
Alkoholkonsum weisen die Jungen deutlich höhere Quoten als die Mädchen auf und
zeigen damit das riskantere Verhalten.
Der Tabak als weitere legale Droge hat den Alkohol in fast allen Gegenden
Deutschlands als Einstiegssubstanz abgelöst: 30.4% der Jugendlichen bezeichnen
sich als Raucher, während 5.0% schon als Exraucher gelten. 11.4% der
3
Jugendlichen rauchen mehr als 20 Zigaretten täglich. Nach den Fagerstöm-Kriterien
sind 26.2% der Personen zwischen 15 und 17 Jahren nikotinabhängig, nach dem
DSM-IV sind es 15.1% [7]. In der Drogenaffinitätsstudie der Bundeszentrale für
gesundheitliche Aufklärung [6] ist die Zahl der Nieraucher zwar von 38% im Jahre
1993 auf 49% im Jahre 2001 angestiegen. Besorgniserregend erscheint jedoch, dass
sich bei den 12- bis 17-Jährigen der Anteil der Raucher von 20% im Jahre 1993 auf
28% im Jahre 2001 erhöht hat. Bei den 18- bis 25-Jährigen ist der Anteil im selben
Zeitraum von 47% auf 45% gefallen. Das durchschnittliche Alter des ersten
Zigarettenrauchens beläuft sich ohne Geschlechtsunterschied auf 13.7 Jahre. Der
Anteil der starken Raucher mit 20 und mehr Zigaretten täglich ist jedoch bei allen
Befragten im Alter zwischen 12 und 25 Jahren von 34% im Jahre 1993 auf 19% im
Jahre 2001 gefallen. Besonders Kinder und Jugendliche niedrigerer sozialer
Schichten zeigen einen frühen Einstieg und einen starken Konsum in Bezug auf
Tabakprodukte [2; 8]. Diese soziale Polarisierung gilt auch für Erwachsene:
Personen
mit
geringer
Schulbildung,
niedrigem
beruflichen
Status,
Sozialhilfeempfänger und Arbeitslose sind häufiger Raucher als andere Menschen
[9].
Im Rahmen der Bremer Jugendstudie, einer Längsschnittstudie an 1035 Kindern und
Jugendlichen im Alter zwischen 12 und 17 Jahren [10], zeigte sich, dass 9.3% eine
nach den Kriterien des DSM-IV diagnostizierte alkoholbezogene Störung
(Alkoholmissbrauch oder –abhängigkeit) aufwiesen. 6.4% der Schülerinnen und
Schüler wurden als Cannabismissbraucher oder Abhängige von Cannabis
klassifiziert. Leider wurde der Tabakkonsum der Schüler nicht mit erhoben. In der
NRW-Studie zum initialen Substanzkonsum [2] von 4431 Schülerinnen und Schülern
zeigte sich, dass 36.4% der Achtklässler häufige und 36.8% regelmäßige
Tabakkonsumenten sind. Von denjenigen Schülern der Studie, die eine psychotrope
Substanz regelmäßig (d.h. täglich oder fast täglich) konsumieren, erhöht sich
kontinuierlich der Anteil derjenigen, die auch eine zweite Substanz regelmäßig
konsumieren. Im Alter von 15 Jahren sind 60% der regelmäßigen frühen
Konsumenten von Tabak oder Alkohol auch regelhafte Konsumenten der jeweils
anderen Substanz. Dies könnte ein Indiz für den Beginn einer Kumulierung
problematischen Substanzkonsums darstellen.
Obwohl sich der regelmäßige Alkoholkonsum der 12- bis 25- Jährigen In
Deutschland zwischen 1993 und 2001 rückläufig entwickelte, haben riskante
Konsummuster bei dieser Gruppe zugenommen. So hat sich etwa der Anteil der
Jugendlichen und Jungerwachsenen, die in ihrem Leben sechsmal oder häufiger
einen Alkoholrausch hatten, von 1997 bis 2001 von 14% auf 21% gesteigert [6].
Diese Entwicklung wird im Wesentlichen durch veränderte Trinkgewohnheiten bei
Risikogruppen zurückgeführt. So zeigen sich bei Kindern alkoholkranker Eltern
einerseits zwar mehr Totalabstinente, andererseits aber auch deutlich mehr riskante
Alkoholkonsumenten
[11].
Problematische
und
gesundheitsschädliche
Verhaltensweisen sind in zunehmendem Maße bei Sub- und Randgruppen zu finden.
Auf diese sollte sich daher auch in der Zukunft das besondere Augenmerk der
Suchtprävention richten. Gerade die Marginalisierung von Bevölkerungsgruppen birgt
ein verstärktes Risiko für Problemverhaltensweisen der jeweiligen Kinder und
Jugendlichen in sich. Zu nennen sind insbesondere die Kinder suchtkranker und
psychisch kranker Eltern, Kinder von Migranten (insbesondere aus Ost- und SüdostEuropa) [12], arbeitslose Jugendliche [13] und die Kinder allein erziehender Mütter.
4
Risikoverhalten im Kindes- und Jugendalter
Unter Risiko wird im Allgemeinen eine bewusst oder kalkuliert eingegangene Gefahr
verstanden. Viele riskante Verhaltensweisen entwickeln sich im späten Kindes- und
frühen Jugendalter, da in dieser Zeit im Sinne einer Entwicklungsaufgabe die
eigenen Grenzen entdeckt und justiert werden müssen. Unter riskanten
Verhaltensweisen werden solche mit einer herabgesetzten Wahrscheinlichkeit eines
nicht schädlichen Verhaltensergebnisses verstanden. Diese wirken auf die
Risikopersonen meist stimulierend und anziehend. Gerade die Ergebnisunsicherheit
dieser Verhaltensweisen übt auf viele, insbesondere männliche, Jugendliche einen
stark anziehenden Reiz aus. Die häufigsten Formen riskanten Verhaltens sind im
Umgang mit psychotropen Substanzen, Sexualität und potenziellen Unfallsituationen
(z.B. im Straßenverkehr) zu finden. Gemeinsames Thema dieser Situationen ist die
Erfahrung von Grenzerlebnissen und Grenzüberschreitungen.
Risikoverhalten und Risikosuche gelten insofern als jugendtypisches Verhalten, da in
dieser Lebensspanne diese Verhaltensweisen erstmalig in nennenswertem Umfang
und hoher Prävalenz auftreten, wobei ein starker Geschlechtseffekt hinsichtlich der
Jungen festzustellen ist. Substanzkonsum dient dabei zum einen der Modulation der
eigenen Befindlichkeit im Umfeld von Risikoverhaltensweisen: Angstreduktion im
Angesicht gefährlicher Situationen, Dämpfung moralischer und sozialer Hemmungen
zur
Ausführung
riskanter
Handlungen,
Einschränkung
der
kognitiven
Beurteilungskompetenz in Risikosituationen, Stimulation und Antrieb in Richtung
Hyperaktivität. Substanzkonsum kann aber auch als Risikoverhalten an sich
betrachtet werden. Dies trifft etwa im Falle übermäßigen Konsums mit
Vergiftungsfolgen und des Konsums unbekannter (illegaler) Substanzen bzw.
Substanzmischungen zu. Dennoch sollte das meist jugendtypische Streben nach
Genuss und Rausch nicht vorschnell verdammt, sondern in vielen Fällen als
Durchgangsstadium verstanden werden, in dem im Sinne einer Risikoreduktion die
Integration in relativ risikoarme Lebensstile und Entwicklungsverläufe anzustreben
ist, um größere Schädigungen zu vermeiden.
Für Männer sind Suchtstörungen in der Folge der höheren Risikobereitschaft die
häufigste
Diagnose
von
allen
psychischen
Störungen. Während
die
Lebenszeitprävalenz für Alkoholabhängigkeit und -missbrauch bei Männern in den USA
23.8% (Jahresprävalenz: 11.7%) beträgt, beläuft sich die Lebenszeitprävalenz für
jegliche psychische Störung bei Männern auf 36% [14]. Diese Zahlen zeigen auch,
dass Suchtstörungen häufig in Kombination mit anderen psychischen Erkrankungen
(z.B. Angststörungen, Depressionen, Persönlichkeitsstörungen) als komorbide
Störungen auftreten. Im Einzelnen sind es vor allem die Alkohol- und
Opiatabhängigkeit, bei der Männer zwei- bis dreimal häufiger als Frauen betroffen
sind. Beim schädlichen Alkoholgebrauch zeigen sich höhere Prävalenzraten für
Männer, obwohl diese eine höhere Schwellendosis aufweisen als Frauen.
Üblicherweise wird für Frauen eine Dosis von 20g reinen Alkohols täglich, für Männer
von 30g als riskanter Konsum gewertet.
Affektive Selbstkontrolle und gefahrloser Umgang mit psychotropen
Substanzen als Entwicklungsaufgaben für Kinder und Jugendliche
5
Der Einstieg in den Konsum psychotroper Substanzen stellt eine entscheidende
Phase im Erwerb sowohl kontrollierter Konsumgewohnheiten als auch
missbräuchlicher und süchtiger Verhaltensweisen dar.
Diese Phase ist als eine Entwicklungsaufgabe für Kinder und Jugendliche zu
verstehen. Das Lebensalter, in dem diese Entwicklungsaufgabe zu lösen ist, hat sich
in den letzen Jahrzehnten deutlich erniedrigt. Derzeit ist es eine
Entwicklungsaufgabe der späten Kindheit. In dieser Phase sind auch andere
Entwicklungsaufgaben anzusiedeln, wie z.B. die Auseinandersetzung mit der
eigenen Geschlechtsrolle, die sich entwickelnde Sexualität, der Aufbau eines
gemischgeschlechtlichen Netzwerks und die langsame Distanzierung von den Eltern.
Heutige Kinder und Jugendliche müssen nicht nur den kontrollierten Umgang mit
einer Vielzahl psychotroper Substanzen im Sinne einer Verhaltenskompetenz lernen,
sondern sind zusätzlich mit der komplexen Entwicklungsaufgabe des Erwerbs von
Kompetenzen zur affektiven Selbstregulation mit Substanzen konfrontiert. Darunter
wird die Fähigkeit verstanden, Substanzen so einzunehmen, dass sie dem
Individuum in seinem Verhaltensrepertoire nützlich sind (z.B. bei Stressbewältigung,
Interaktionserfahrungen, Partnersuchverhalten und Sexualität), und ohne dass sie
ihm schaden oder gar eine Abhängigkeit erzeugen.
Von den Kindern und Jugendlichen wird implizit der Erwerb selbstkontrollierter oder
abstinenter Konsumgewohnheiten erwartet. Damit dies gelingt, müssen Kinder und
Jugendliche, insbesondere solche, die als Risikopersonen gelten können,
Informationen über die Wirkungen, Chancen und Risiken einzelner Substanzen
erhalten. Dies sollte nach Möglichkeit vor dem Zeitpunkt ihres Einstiegs in den
Konsum, also vor dem 12. bis 14. Lebensjahr, erfolgen. Zum anderen sollten ihre
individuelle Widerstandskraft, ihre Ablehnungsfähigkeiten und ihre Resilienzen soweit
gestärkt sein, dass sie auf exzessiven Substanzkonsum verzichten können und
dieser bestenfalls ein entwicklungspsychologisches Durchgangsstadium darstellt.
Besonders wichtig für den Erwerb sozial integrierten, unschädlichen
Substanzkonsumstils
sind
positives
Selbstwertgefühl,
affektive
Selbststeuerungsfähigkeit und ein insgesamt hohes Ausmaß an Lebenskompetenz.
Kinder sind heute in starkem Maße gefordert, ihre emotionale Befindlichkeit und ihre
Stimmung gezielt und schnell modulieren zu können. Dies ist zum einen der Fall,
weil sie immer weniger Zeit mit ihren Eltern verbringen können, die somit als
Orientierung und Modell entfallen. Andererseits sind sie in Schule und Peergruppen
in viel höherem Maße unter Druck, emotionale Beständigkeit („Coolness“),
kontinuierliche Leistungsfähigkeit und Verhaltensstabilität zu zeigen und sehen sich
insgesamt häufiger nicht altersentsprechenden Anforderungen gegenüber gestellt.
Insofern
müssen
sie
zu
einem
früheren
Zeitpunkt
typische
Erwachsenenverhaltensweisen entwickeln, als dies früher der Fall war. Der hierzu
gehörige Umgang mit psychotropen Substanzen ist heutzutage ein pädagogisches
Lern- und Erfahrungsfeld, in dem sich viele Kinder und Jugendliche sicher bewegen.
Für diejenigen, die diese Sicherheit nicht besitzen oder entwickeln können, bedarf es
früher, zielgerichteter und effektiver Hilfen. Für die gelingende Bewältigung der
Entwicklungsaufgabe
„Erwerb
ungefährlichen
Substanzkonsumstils“
sind
Einstiegsalter und psychische Situation von Kindern und Jugendlichen entscheidend.
Ein Zustand guter seelischer Gesundheit wirkt protektiv. Ein sehr großer Anteil der
späteren Süchtigen war zum Zeitpunkt ihres Einstiegs bereits auffällig oder bedürftig,
wie epidemiologische Studien zur Komorbidität zeigen [1].
6
Ambivalenz des Drogenkonsums
In unserer Gesellschaft ist der Konsum psychotroper Substanz sozial erlaubt, in
vielen Fällen sogar erwünscht. Die Grenzlinie zwischen legalen und illegalen
Substanzen verläuft nach wenig rationalen Kriterien und ist oft eher von historischen
Zufälligkeiten als von wissenschaftlicher Präzision geprägt. Dementsprechend
herrscht in weiten Kreisen der Bevölkerung eine starke Ambivalenz zum
Drogenkonsum vor, der eine kritische und rationale Auseinandersetzung mit den
Risiken deutlich erschwert. Eine derartige wünschenswerte Auseinandersetzung
müsste insbesondere eine Stärkung der Prävention und Erziehung zur
Risikoreduktion umfassen. Bemerkenswert ist in diesem Zusammenhang etwa die
wenig beachtete Vorgeschichte des Konsums illegaler Drogen: "Die Aufnahme des
Konsums von illegalen Drogen wird auffällig häufig von denjenigen Jugendlichen
vorgenommen, die starke Tabak- und/oder Alkoholkonsumenten sind" [15].
Alle Drogen haben eine zweigesichtige Wirkung: In geringen Mengen können sie
nützen und helfen, in großen Mengen schaden und vergiften. Sie dienen dem Genuss
und der Euphorie genauso, wie sie Zustände von Depression und tiefster
Verzweifelung bereiten können. Darin besteht genau die Ambivalenz der Verführung,
die Kinder und Jugendliche erleben. Dabei liegen die positiven Konsequenzen
zunächst deutlich näher, weil die meisten Kinder und Jugendlichen noch kein
adäquates Gesundheits- und Risikobewusstsein entwickelt haben und ihre
Kontrollfähigkeiten unrealistisch überschätzen. So ist das Experimentieren mit Drogen
eine Entwicklungsaufgabe für alle Kinder und Jugendlichen, bei der diejenigen
besonders gefährdet sind, die entweder ihre Fähigkeiten im Umgang mit den
Substanzen überschätzen oder aufgrund ihrer Biographie und psychosozialen
Umstände schon geschädigt oder zumindest benachteiligt sind. Notwendig ist es, die
Grenzlinie im Verhalten dort zu ziehen, wo sie wirklich haltbar und vernünftig ist. Dies
gelingt in der Regel nicht ausschließlich mit Modelllernen, sondern muss auch
erfahrungsbasiert erfolgen.
Prävention und Frühintervention bei riskanten Konsummustern
Gerade Kinder und Jugendliche mit riskanten Konsummustern oder aus Familien, in
denen diese Konsummuster vorherrschen, sind für die Suchtprävention eine der
wichtigsten Zielgruppen, die bisher jedoch auffällig stark vernachlässigt wurde. Da
sie auch eine der nachweislich größten Subgruppen für spätere Suchtstörungen [16]
darstellen, können präventive und insbesondere frühinterventive Bemühungen um
diese Personengruppe besonders effizient, auch im sozialökonomischen Sinne, sein.
Dass Kinder anders in Bezug auf Alkohol denken und lernen, wenn sie selbst früh mit
einem eigenen Konsum beginnen, zeigen z.B. die Untersuchungen aus einer finnischen
Notfallambulanz für betrunkene und alkoholvergiftete Kinder [17]. Insbesondere setzen
in diesem Fall die positiven Wirkungserwartungen in Bezug auf Alkohol wesentlich
früher als sonst üblich ein. Ähnliche Auffälligkeiten in der Konzept- und
Erwartungsbildung in Bezug auf Alkohol finden sich bei Kindern suchtkranker Eltern
[16; 18].
Als Leitlinien für die Prävention bei riskant konsumierenden Kindern und
Jugendlichen können folgende Punkte dienen:
7
den Einstieg in den Konsum von Substanzen so lange wie möglich
herauszuschieben
insbesondere nicht in Konflikt- und Stresssituationen konsumieren (oder so
wenig/selten wie möglich)
die Substanzen nicht (bzw. so wenig wie möglich) zur affektiven
Selbstregulation einsetzen
die Fähigkeit zum Genuss und zum Glücksempfinden so weit wie möglich
fördern
die Bewältigungskompetenz für familiäre und psychosoziale Stress- und
Spannungssituationen gezielt erhöhen.
Programme zur Reduktion riskanten Substanzkonsums sollten gleichzeitig auf die
Reduktion assoziierter riskanter Verhaltensweisen fokussieren. Den besonders
gefährdeten Kindern und Jugendlichen sind neben Grenzen und realistischen
Vorbildern auch seelische Sicherheit und Beständigkeit, Anerkennung und
Selbstwertbestätigung, Freiräume und Experimentierfelder, ein tragfähiges soziales
Netzwerk sowie sinnstiftende Angebote zu machen.
Damit dies gelingt, sind verbesserte Präventionsangebote zu entwickeln,
insbesondere im Bereich der Sekundärprävention. Hierzu gehören intensivierte
Bemühungen
zur
Früherkennung
und
Frühintervention
genauso
wie
familienorientierte Maßnahmen. Suchtprävention muss dabei wesentlich stärker als
bisher auf früh konsumierende Jungen abzielen, die an der Entwicklungsaufgabe des
risikoarmen, selbstbestimmten Umgangs mit Substanzen und Grenzen zu scheitern
drohen.
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