Prof. Dr. med. Bernard Waeber Behandlung des Bluthochdrucks

Prof. Dr. med. Bernard Waeber
Division de Physiopathologie, CHUV - Centre Hospitalier Universitaire Vaudois , Schweiz
Behandlung des Bluthochdrucks:
Einsatz von medikamentösen Kombinationen zur Erreichung der Blutdruckziele
Keywords: Bluthochdruck, Medikamentenkombinationen, Thiazid-Diuretikum, Angiotensin-II-Antagonisten, Hemmer des
Renin-Angiotensin-Systems, Irbesartan
Take Home Messages
Eine Monotherapie reicht oftmals nicht aus, um den Bluthochdruck effizient zu senken.
Die Kombination eines Hemmers des Renin-Angiotensin-Systems mit einem Thiazid-Diuretikum steigert die
blutdrucksenkende Wirkung erheblich, ohne gleichzeitig die unerwünschten Nebenwirkungen zu steigern.
Fixe Medikamentenkombinationen sind eine praktikable Option zur Einleitung der Bluthochdruck-Behandlung.
Die Pathogenese des Bluthochdrucks hat viele Faktoren. Daher ist es logisch, dass die Kombination von Medikamenten mit
verschiedenen Wirkungsmechanismen die Erzielung einer blutdrucksenkenden Wirkung eher ermöglichen als Monotherapien.
Ein weiterer Vorteil besteht in der Minimierung unerwünschter dosisabhängiger Nebenwirkungen ( 1).
Der Rückgriff auf eine einzige Substanz reicht in den meisten Fällen nicht aus, um die empfohlenen Blutdruckwerte (2). Die Anwendung
zweier blutdrucksenkender Medikamente mit unterschiedlicher Wirkung auf das kardiovaskuläre System kann die Effizienz der
Behandlung erheblich steigern. Eine im Rahmen einer doppelblinden randomisierten Studie durchgeführte Meta-Analyse, die durch die
Anwendung von Placebos [einschliesslich Thiazid-Diuretika, Betablocker, Angiotensin-II-Antagonisten (auf der Ebene der
AT1-Rezeptoren), Angiotensin-Konversionsenzym-Hemmer und Kalzium-Antagonisten] kontrolliert wurde, hat gezeigt, dass
Medikamentenkombinationen den arteriellen Blutdruck im Durchschnitt um 14.6/8.6 mmHg senken, während bei einzelner Anwendung
der Medikamente in einer Monotherapie lediglich eine Senkung um 7.0/4.1 respektive 8.1/4.6 mmHg erzielt wird (3).
Abb. 1: Es ist bekannt, dass Angiotensin II eine Reihe schädlicher Auswirkungen in der Pathogenese der Arteriosklerose hat,
einschliesslich der Erhöhung des oxidativen Stresses.
Besonders rationell: Kombination eines Blockers des Renin-Angiotensin-Systems mit einem Diuretikum
Die Diuretika vermindern den Natriumgehalt des Organismus, regen so die Renin-Ausscheidung an und erhöhen hierdurch die Bildung
von Angiotensin II (4). Darüber hinaus wird die blutdrucksenkende Wirkung der Diuretika durch die reaktive Hyperreninämie erreicht. Die
gemeinsame Verabreichung eines Renin-Angiotensin-System-Hemmers und eines Diuretikums und der damit einhergehenden
Vermeidung der gefässverengenden Wirkung des Angiotensin II ermöglicht den Ausgleich des durch die Natriurese verursachten
Blutdruckabfalls. Ein weiterer Vorteil besteht darin, dass im Allgemeinen kleine Dosen des Diuretikums ausreichen, um das
Renin-Angiotensin-System zu blockieren. Unerwünschte Stoffwechseleffekte des Diuretikums werden dadurch minimiert ( 5). Darüber
hinaus ist bekannt, dass Angiotensin eine Reihe schädlicher Auswirkungen in der Pathogenese der Arteriosklerose hat; einschliesslich
der Erhöhung des oxidativen Stresses (Abb. 1) ( 6). Die Blockierung des Renin-Angiotensin-II-Systems kann diese Auswirkungen
erheblich abschwächen (7).
Beispiel für die Kombination von Irbesartan und Hydrochlorothiazid
Irbesartan ist ein Angiotensin II-Antagonist auf der Ebene der AT1-Rezeptoren (8). Dieser Wirkstoff senkt den arteriellen Blutdruck je
nach Dosierung und verfügt ebenso wie die anderen Wirkstoffe dieser Therapie-Kategorie über ein mit einem Placebo vergleichbares
sekundäres Wirkungsprofil. Die Medikamentenkombination induziert nicht mehr unerwünschte Nebenwirkungen als die separate
Verabreichung der beiden Substanzen ( 5,8). Die Verfügbarkeit einer Fixkombination aus Irbesartan (150 oder 300 mg) und
Hydrochlorothiazid vereinfacht die Behandlung und bietet Vorteile bei der langfristigen therapeutischen Kontrolle der Patienten.
Die Bedeutung fixer Kombinationen in den internationalen Empfehlungen
Die fixe Kombination blutdrucksenkender Medikamente hat auch in die internationalen Empfehlungen zur Behandlung von
Bluthochdruck Einzug gehalten. Nach Einschätzung der europäischen Experten könnte diese Behandlungsmethode bei allen
Bluthochdruckpatienten angewendet werden 2). Nach Meinung der Fachleute in den USA sollten Fixkombinationen die
first-line-Medikation darstellen, da sie vor allem auf Patienten ausgerichtet ist, deren Blutdruck ohne Behandlung mehr oder gleich hoch
wie 160/100 mmHg beträgt ( 9). In zweiter Linie eignen sich die Fixkombinationen insbesondere für die Mehrheit der Patienten, die
mindestens zwei unterschiedliche Wirkstoffe benötigen, um ihren Blutdruck zu normalisieren.
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mindestens zwei unterschiedliche Wirkstoffe benötigen, um ihren Blutdruck zu normalisieren.
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Referenz
1) Waeber B, Brunner HR.: Low-dose combinations versus monotherapies in the treatment of hypertension. J Hypertens 1997 ;15 (suppl 2):17-20.
2) 2003 European Society of Hypertension/European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-1053.
3) Law MR, Moris JK, Jordan RE.: Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs : analysis of 345 randomized trials. BMJ 2003;326:1-8.
4) Brunner HR, Waeber B, Nussberger J.: Renin secretion responsiveness: understanding the efficacy of renin-angiotensin inhibition. Kidney Int 1988:26:S80-S85.
5) Waeber B.: Combination therapy with ACE inhibitors/angiotensin II receptor antagonists and diuretics in hypertension. Expert Rev Cardiovasc Ther 2003;1:43-50.
6) Waeber B, Feihl F.: Oxidative stress: a pivotal link among cardiovascular risk factors. Curr Hypertens Reports 2005 ;7:229-230.
7) Waeber B, Burnier M.: AT1-receptor antagonist in hypertension: what has been learned with irbesartan ? Expert Rev Cardiovasc Ther 2003;1:23-33.
8) Waeber B.: A review of the clinical experience with the angiotensin II receptor antagonist irbesartan. Cardiovasc Drug Reviews 2000;18 :103-126.
9) Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr., Roccella EJ.: Seventh report of the Joint National
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252.
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