HELIOS Klinikum Bad Saarow
Pathologie des
Verdauungssystems
Pathologie des
Verdauungssystems
Pathologie des
Zentralnervensystems
Privatdozent Dr. med. habil. Stefan Koch, Institut fü
für Pathologie,
Pieskower Straß
Straße 33, 15526 Bad Saarow, Tel.: (033631) 73210,
E-mail: [email protected]@helios-kliniken.de
Anatomische Strukturen des MDT
Anatomische Strukturen des MDT
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Mundhöhle, Zähne, Speicheldrüsen
Ösophagus
Magen/Duodenum
Jejunum/Ileum
Appendix vermiformis
Kolon/Rektum
Leber/Gallenblase/Extrahep. Gallengänge
Pankreas
Peritoneum
VL Zahnmedizin Verdauungssystem
PD Dr. St. Koch
PD Dr. St. Koch
25 cm lang, Kardia ca. 40
cm von ZR entfernt
Mundhöhle, Zähne, Speicheldrüsen
Ösophagus
Magen/Duodenum
Jejunum/Ileum
Appendix vermiformis
Kolon/Rektum
Leber/Gallenblase/Extrahep. Gallengänge
Pankreas
Peritoneum
VL Zahnmedizin Verdauungssystem
VL Zahnmedizin Verdauungssystem
Ösophagus: Anatomie
Anatomische Strukturen des MDT
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Mundhöhle, Zähne, Speicheldrüsen
Ösophagus
Magen/Duodenum
Jejunum/Ileum
Appendix vermiformis
Kolon/Rektum
Leber/Gallenblase/Extrahep. Gallengänge
Pankreas
Peritoneum
oberer Spinkter = pharyngiko-ösophagealer S.
(verhindert Luftübertritt)
unterer Spinkter = gastroösophagealer S. (verhindert
gastroösophagelaen Reflux)
3 Engen:
Ringknorpel
Aorta/li. Stammbronchus
Zwerchfell (Hiatus esophag.)
PD Dr. St. Koch
1
Ösophagus: Divertikel
Divertikel
• Pulsionsdivertikel:
Pseudodivertikel, Hypopharynxdivertikel
im Bereich von Muskellücken u. –
schwächen der dorsalen Schlundmuskulatur (Zenker-D.), selten, Vergrößerung
durch Nahrungsausfüllung (Pulsion)
• Traktionsdivertikel:
echte Divertikel, durch Narbenzug aus der
Umgebung (LK-Entzündung), häufig
Traktionsdivertikel
Pulsiondivertikel
Ösophagus: Ösophagitis
• Entzündungen des Ösophagus
• tiefe Schichten erfassende Entzündungen
können granulierende Entzündung mit
Strikturen aufweisen
• häufigste Ursachen: Reflux, Verätzungen,
Infektionen
Ösophagitis
Ösophagus: Ösophagitis
Spezialfall Refluxösophagitis
• beruht auf Rückfluss von saurem Magensaft
o. a. Verdauungssäften („Sodbrennen“)
• 10 % der Bevölkerung
• tiefe Schichten erfassende Entzündungen
können granulierende Entzündung mit
Strikturen aufweisen
• 3 Grade (Hyperplasie, Erosion, Nekrose)
• In 10 % Zylinderzellmetaplasie des unteren
Ö. = Barrett-Syndrom: Dysplasie-Karzinom
Ösophagus: Ösophagitis
Spezialfall Soorösophagitis
Refluxösophagitis
III. Grades
2
Ösophagus: Ösophaguskarzinom
Ösophagus: Ösophaguskarzinom
• maligne Tumoren, 85 % gehen vom
Plattenepithel aus, 15 % von
Barrettmukosa (Adenokarzinome)
• 2-5 % aller Malignome in westlichen
Ländern (3-4 Fälle/100.000 Einw./Jahr)
• Männer 3-4x häufiger betroffen (Alkohol,
Nikotin)
Anatomische Strukturen des MDT
Magen: Gastritis
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• Normalerweise kaum lymphatisches Gewebe im
Magen
• Gastritis kann nur mikroskopisch diagnostiziert
werden
• akute G.: Granulozyten
• chron. G.: Lymphozyten/Plasmazellen
• häufigste Form: chronisch-aktive G.
• chemisch-reaktive G.: durch Reflux
• ätiologische Bedeutung von Helicobacter pylori
Mundhöhle, Zähne, Speicheldrüsen
Ösophagus
Magen/Duodenum
Jejunum/Ileum
Appendix vermiformis
Kolon/Rektum
Leber/Gallenblase/Extrahep. Gallengänge
Pankreas
Peritoneum
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Gastritis-Klassifikation
• Typ-A-Gastritis:
• Typ-B-Gastritis:
Gastritis: Helicobacter-pylori-Gastritis
autoimmunbedingt
bakteriell bedingt
(Helicobacter pylori)
• Typ-C-Gastritis:
• Typ-D-Gastitis:
–
–
–
–
–
chemisch-toxisch,
refluxbedingt
diverse Sonderformen
lymphozytäre G.
Gastritis durch seltene Erreger
granulomatöse G., Crohn-Gastritis
eosinophile G.
kollagene G.
3
Magen: Erosionen und Ulzera
Hp-Entdeckung durch
Warren und Marshall, 1982
Magen: Neoplasien
Magen: Magenkarzinom
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• maligner epithelialer Tumor
• Ausgangspunkt: Stammzellen im Drüsenhals-bereich
(primär) oder metaplastische Stammzellen (sekundär)
• 90 % aller malignen Tumoren des Magens
• Magenkarzinome nehmen in Westeuropa deutlich ab,
hohe Inzidenz in Japan, Chile, Finnland
• Erkrankungsalter: 55. – 65. Lebensjahr
• Pathogenet. Faktoren: (1) Helicobacter-pylori-Infektion,
(2) Umwelteinflüsse, (3) Nahrungskonservierung mit
Nitriten und Nitraten unter Nitrosaminbildung, (4)
erbliche Faktoren
• Unterscheidung: Magenfrühkarzinome und
fortgeschrittene Karzinome
Benigne: Adenome
Maligne: Magenkarzinom
Neuroendokrine Tumoren
Gastrointestinale Stromatumoren (GIST)
Maligne Lymphome (MALT-Typ,
Marginalzonenlymphom)
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Magen: Magenkarzinom
Magen: Magenkarzinom
Magenfrühkarzinom
• Tumoren mit Wachstum, das auf die Mukosa (MTyp) und Submukosa (SM-Typ) beschränkt ist.
Lamina muscularis propria nicht befallen.
• In Deutschland nur etwa 10-15 % der
Magenkarzinome (in Japan wegen der
existierenden Vorsorgeuntersuchung bis 50 %)
• Tumorverdoppelungszeit: 1-5 Jahre
• Metastasierung: M-Typ 5 %, SM-Typ 15 %
Fortgeschrittenes Magenkarzinom
• Tumoren mit Wachstum bis mindestens in die Tunica
muscularis propria
• Histologische Klassifikation nach WHO: tubuläre, papilläre,
muzinöse, siegelringzellige Adenokarzinome
• Klassifkation nach Adhäsionsverhalten (modif. LaurénKlassifikation: tubuläre („intestinale“) und diffuse
Adenokarzinome, Mischtyp
• Metastasierung: lymphogen (an kleiner Kurvatur kardiawärts, an großer Kurvatur pyloruswärts; hämatogen und
kavitär (diffuse K.: Peritonealkarzinose, bei Frauen
Absiedelung in Ovarien=Krukenberg-Tumoren; intestinale
K.: Lebermetastasen)
• Standardtherapie: Resektion des Tumors, Gastrektomie,
endoskop. Mukosaresektion bei kleinen gut differenzierten
Frühkarzinomen
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4
Magen - GIST
A 142/02
-GIST= gastrointestinaler Stromatumor, entstehen aus den Schrittmacherzellen der Peristaltik (CajalZellen), relativ selten, maligne
Formen möglich
-typische Mutation (c-kit)
Magenfrühkarzinom
Adenokarzinom, diffuser Typ
(Siegelringzellen)
Adenokarzinom, intestinaler
(tubulärer) Typ
B 10211-00
Anatomische Strukturen des MDT
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Mundhöhle, Zähne, Speicheldrüsen
Ösophagus
Magen/Duodenum
Jejunum/Ileum
Appendix vermiformis
Kolon/Rektum
Leber/Gallenblase/Extrahep. Gallengänge
Pankreas
Peritoneum
GIST
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Proliferationszonen (Ki67/MIB1)
Was ist ein Adenom?
• gutartiger, polypös erhabener epithelialer Tumor
der Dickdarmschleimhaut mit drüsiger
Differenzierung
• 98 % aller Adenome entsteht sporadisch
• Entstehung aus einer einzelnen Drüse (=
Krypte) aus kryptenbasalen Zellen (monoklonal),
aufsteigendes Wachstum, Ausbreitung an der
Oberfläche, Einwachsen zwischen und in
Krypten, scheinbare Verlagerung der
Wachstumszone an die Oberfläche
Hyperplastischer Polyp
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Adenom
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Adenomtypen
Was ist ein Adenom?
• Makroskopische Wachstumsformen:
• gestielte
• schmalbasige
• breitbasige Adenome
• Mikroskopische Typen:
• tubuläres (75 %)
• villöses (5 %)
• tubulovillöses (20 %)
Tubuläres A.
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Tubulo-villöses A.
Villöses A.
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Beziehungen von Adenom zu Adenokarzinom
• Populationen mit hoher Prävalenz von Adenomen haben
zugleich hohe Prävalenz von Adenokarzinomen
• Lokale Verteilung von Adenomen und Adenokarzinomen
innerhalb von Kolon/Rektum identisch
• Häufigkeitsgipfel des Auftretens der Adenome vor dem
von Adenokarzinomen
• In der Umgebung (noch) wenig ausgedehnter invasiver
Adenokarzinome befinden sich häufig Adenome
• Korrelation zwischen Anzahl und Malignitätspotenzial
der Adenome
• Vorsorgeprogramme: Abtragung von Adenomen führt
zur Abnahme der Inzidenz (invasiver) Adenokarzinome
Tubulovillöses
Adenom
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PD Dr. St. Koch
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Übergang vom Adenom zum
Adenokarzinom
a = Adenom
b = Adenokarzinom im
Polypen
c = invasives Adenokarzinom
K
P
Adenom-Adenokarzinom-Sequenz
P Adenom (Polyp), K Karzinom
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Krebs - Molekulare Basis
Exogene DNA schädigende
Agentien (erworben, Umwelt):
• Chemikalien
• Strahlung
• Viren
Normale Zelle (Stammzelle)
Keimbahn-Zelle
Erfolgreiche Reparatur
DNA-Schaden
Vererbte Mutationen in Genen, die
• DNA Reparatur bewirken
• Zellwachstum und
• Apoptose vermitteln
Fehlerhafte DNA
Reparatur
Mutationen im Genom
somatischer Zellen
Aktivierung von wachstumsfördernden Onkogenen
Morphologische und molekulargenetische
Veränderungen während der Entstehung kolorektaler
Karzinome
Alterationen von Genen,
die die Apoptose steuern
Inaktivierung von Krebssupprimierenden Genen
Expression veränderer Genprodukte
Verlust von regulatorischen Genprodukten
Klonale Expansion
Zusätzliche Mutationen (Progression)
Heterogenität (genetisch / morphologisch)
Maligner Tumor
VL Zahnmedizin Verdauungssystem
Morphologisches Korrelat genetischer
Veränderungen: Dysplasien/IEN
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Grad der Dysplasie/intraepithelialen
Neoplasie bei kolorektalen Adenomen
• Dysplasie: atypische Drüsenformationen
aus atypischen Epithelzellen
• Grad der Dysplasie: Ausmaß der drüsigen
Ausdifferenzierung, Kerngröße u. –form,
Chromatinverteilung, Nukleolen, Mitosen
• Dysplasie, gering – mäßig – schwer bzw.
intraepitheliale Neoplasie (IEN) low grade
(Dyplasie I + II), high grade (Dysplasie III)
Dysplasie II
Dysplasie I
IEN = intraepitheliale Neoplasie
Dysplasie III
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Allgemeine Angaben
Besonderheiten von ZNS-Tumoren – Unterschiede zu
Tumoren anderer Lokalisation
• 2 % aller Tumoren beim Menschen
• alle Altersstufen u. alle Abschnitte des ZNS
betroffen
• am häufigsten sind Gliome (des Großhirns)
• Inzidenz intrakranieller Tumoren in Europa: 7 –
10 Neuerkrankungen auf 100.000 Einwohner u.
Jahr
• konstante Inzidenz, allerdings Zunahme
primärer ZNS-Lymphome
• Prognose nicht allein von biologischer Wertigkeit
abhängig, da bereits kleinere Tumoren
Hirndrucksteigerungen und
Hirnmassenverschiebungen bedingen
• klassische Malignitätskriterien nicht gegeben
(infiltrativ-destruktives Wachstum); Übergreifen
auf Nachbarstrukturen (Dura, Knochen) selten
• hämatogene u. lymphogene Streuung sehr
selten (Ausnahme Medulloblastom – Liquor)
WHO-Klassifikation der
ZNS-Tumoren (2007)
WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren
(Allgemeine Betrachtungen)
• Zusammenfassung der Tumoren in Gruppen
gleicher zellulärer Herkunft o. Ähnlichkeit
• 60 primäre Tumorarten (15 Varianten des
Meningeoms als ein Tumor gezählt)
• 27 mesenchymale u. melanozytäre Tumoren
• ca. 60 verschiedene Lymphomarten
• 6 Keimzelltumoren
• Summe: etwa 150 verschiedene Tumoren
• Vielzahl möglicher Metastasen
WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren (2007)
– Tumorklassen
Zusammenfassung der Epidemiologie intrakranialer Tumoren
Tumor
I.
II.
Tumoren des neuroepithelialen Gewebes
Tumoren der Hirn- und paraspinalen
(peripheren) Nerven
III. Tumoren der Meningen
IV. Lymphome u. hämatopoetische Neoplasien
V. Keimzelltumoren
VI. Tumoren der Sella-Region
VII. Metastasen
WHO
-Grad
Inzidenz
Rate
M/F
Alter (Jahre) bei klinischer
Manifestation (%)
0-20
21-45
>45
5-Jahres
Überlebens
-rate (%)
Pilozytisches
Astrozytom
I
0,27
1,0
74
20
6
87
Diffus-infiltr.
Astrozytom
II
0,15
1,2
10
61
29
49
Anaplastisches
Astrozytom
III
0,48
1,4
9
49
42
31
Glioblastom
IV
2,60
1,6
3
25
72
3
Oligodendrogliom
II/III
0,29
1,5
8
46
46
63
Ependymom
II/III
0,24
1,4
37
38
25
67
Medulloblastom
IV
0,26
1,6
74
23
3
56
Schwannom/
MPNST
I/III
0,75
0,8
3
43
54
>80
Meningeom
I(II/III)
2,63
0,5
3
26
72
>70
8
Grading von Hirntumoren
• hat bei astro- u. oligodendrozytären Gliomen
höheren Stellenwert als bei „peripheren“
Neoplasien
• Existenz verschiedener Grading-Systeme
(Kernohan, Ringertz, Zülch, Saint-Anne-MayoSystem, WHO)
• WHO-Grading: horizontales Grading (alle
Neoplasien ungeachtet Gewebetyp in 4 Grade
eingeteilt); vertikales Grading betrachtet nur
identische Gewebetypen (z. B. solide Tumoren)
Astrozytom
WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren Tumorklassen
I.
Tumoren des neuroepithelialen
Gewebes
Astrozytome
Oligodendrogliom
Ependymome
Plexuspapillom
Embryonale Tumoren (Medulloblastom)
Astrozytom
• diffus infiltrierende Tumoren
• unterschiedliche biologische Wertigkeit,
starke Tendenz zur malignen
Transformation
• vorwiegend Großhirnrinde
• 3 Formen: niedriggradiges A. (fibrilläres u.
gemistozytisches A.), anaplastisches A.,
Glioblastom
Diffuses fibrilläres Astrozytom
Diffuses fibrilläres Astrozytom (GFAP)
9
Gemistozytisches Astrozytom
Glioblastom
Anaplastisches Astrozytom
Glioblastom
Genetische Veränderungen bei der Entstehung des primären und
sekundären Glioblastoms
Differenzierte Astrozyten oder Vorläuferzellen
p53 Mutation (>65 %)
EGFR
Amplifikation
(=40 %)
Überexpression
(=50 %)
MDM2
Amplifikation
(<10 %)
PTEN
Mutation (=30 %)
Niedriggradiges Astrozytom
LOH 19q (=50 %)
Anaplastisches Astrozytom
LOH 10q und 10q (>60 %)
LOH 10q (>50 %)
p16 Deletion (13%)
p14 Deletion (44%)
Sekundäres Glioblastom
p16
Deletion (32 %)
p14
Deletion (44 %)
Primäres Glioblastom
de novo
Glioblastom
10
Oligodendrogliom
Anaplastisches Oligodendrogliom
Ependymom
Plexuspapillom
Medulloblastom
WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren Tumorklassen
II.
Tumoren der Hirn- und paraspinalen
(peripheren) Nerven
Schwannom (Neurinom)
Maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST)
Hochmaligner embryonaler Kleinhirntumor, außerhalb KH = PNET,
Kindesalter, Liquoraussaat, Homer-Wright-Rosetten
11
Neurinom
WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren Tumorklassen
III.
Tumoren der Meningen
Meningeome (Auswahl)
meningotheliomatös
fibrös
transitional
psammomatös
angiomatös
mikrozystisch
sekretorisch
lymphoplasmazytenreich
metaplastisch
atypisch
anaplastisch
Akustikusneurinom: gekapselt, derb, benigne; maligne Form: MPNST
Meningeom
Fibröses Meningeom
Sekretorisches Meningeom
S-100
Klarzelliges Meningeom
12
WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren Tumorklassen
IV. Lymphome u. hämatopoetische
Neoplasien
Papilläres Meningeom
Primäres malignes Lymphom
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WHO-Klassifikation der ZNS-Tumoren Tumorklassen
VII. Metastasen
zumeist Absiedlungen von Bronchial-,
Mamma- und Nierenkarzinomen,
gelegentlich Melanommetastasen
CD20
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