Schlafstörungen
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Schlafstörungen [email protected] Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) http://www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/schlm-01.htm#report Schlafzentren im Gehirn Physiologie des Schlafs • Nachtschlaf ist in Zyklen organisiert – Zyklusdauer ca. 80 – 100 Minuten, 4-6 x /Nacht – Durchlauf der Schlafstadien von REM- und Non-REM-Schlaf • REM-Schlaf – EEG-Desynchronisation – Traumaktivität – Schnelle Augenbewegungen und phasische Extremitätenbewegungen – Schlaffer Muskeltonus • Non-REM-Schlaf – Stadium I: alpha-Auflösung (Einschlafphase) – Stadium II: Theta-Aktivität, Schlafspindeln (leichter Schlaf) – Stadium III und IV: Delta-Aktivität (Tiefschlaf) Schlafstadien Stadien HirnstromAugenmuswellen (EEG) keln (EOG) Wach Alpha-(8-13 Hz) rasche Augenund Betawellen bewegungen (15-35 Hz) Stadium 1 (Einschlafen) Alpha-, Betaund ThetaWellen (4-7 Hz) Kinnmuskel Prozent (EMG) Gesamtschlaf wechselnde Muskelspannung 5% langsame, Muskelspannung rollende Augen- geringer als im bewegungen Wachzustand 5-10% Schlafspindeln Stadium 2 keine Augen(12-14 Hz) und bewegungen (leichter Schlaf) K-Komplexe) Muskelspannung geringer als im Wachzustand 40-50% Stadium 3 / 4 (Tiefschlaf) Deltawellen (1-4 Hz) Muskelspannung geringer als im Wachzustand 20% REM (Traumschlaf) Beta-Muster mit rasche AugenAlpha- und bewegungen Thetawellen Muskelspannung auf Null. Gelegentliche Zuckungen 20-25% keine Augenbewegungen Definition der Schlafstörung • Subjektives Empfinden eines unzureichenden oder nicht erholsamen Schlafs • Schwierigkeiten beim Einschlafen • Häufiges Aufwachen in der Nacht • Frühzeitiges Erwachen am Morgen • Tagsüber vermehrte Müdigkeit und verminderte Leistungsfähigkeit • Chronische Insomnie: Dauer mehr als drei Wochen Transiente Insomnien Bis drei Wochen Dauer – Psychosozialer Stress – Krankenhausaufenthalt – Schmerz – Prüfungsangst – Stimulierende Substanzen – Entzug sedierender Substanzen – Reisen mit Zeitumstellung – Höhenkrankheit Seelischer Stress Ich grüble viel über meine Situation. Ich spüre des öfteren Ängste, ohne dass ich in der Lage wäre, die Auslöser dieser Ängste zu kontrollieren. Die Furcht vor den Aufgaben des nächsten Tages hindert mich am Einschlafen. Epidemiologie der Schlafstörungen • 15 – 35 % Schlafstörungen insgesamt • 5 % schwere Insomnie • 5 % schwere Hypersomnie/Tagesschläfrigkeit • 10 % behandlungsbedürftig • 10 % obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom • 1 % schwere Atemstörung Häufigkeit und Intensität von Schlafstörungen in Allgemeinpraxen leichte 15% keine 54% mittlere 12% schwere 19% Mannheimer Studie (1990) N = 2.500 Ursachen* • Depression, Angstneurosen und andere psychische Störungen: • Organische Krankheiten wie Diabetes oder Schlaf-Apnoe: • Stress, seelische Belastung, eigenes Verhalten (z.B. Fernsehen bis in die Nacht)**: • Äußere Ursachen wie Schichtarbeit oder nächtlicher Lärm aus der Umgebung: • Drogen, Medikamente, Alkohol: 36 Prozent 24 Prozent 24 Prozent 9 Prozent 7 Prozent * bei Patienten, die wegen chronischer Schlaflosigkeit Schlaflabors aufsuchten ** unterrepräsentiert, weil nur schwere Schlafstörungen untersucht Schlafdauer Schlafdauer 50 Prozent 40 30 20 10 0 3-4 4-5 5-6 6-7 7-8 Stunden 8-9 9-10 10-11 Einteilung nach DGSM • Gruppe 1: Dyssomnien – Intrinsische – Extrinsische – Störungen des zirkadianen Rhythmus • Gruppe 2: • Gruppe 3: Parasomnien sekundäre Schlafstörungen – Psychiatrische Grunderkrankung – Neurologische Grunderkrankung – Internistische Grunderkrankung • Gruppe 4: vorgeschlagene Schlafstörungen Intrinsische Dyssomnie • Hauptsymptom Insomnie – Psychophysiologische Insomnie (primäre Insomnie) – Fehlbeurtellung des Schlafes (Pseudoinsomnie) – Idiopathische Insomnie Typische Schlafstörung Nach dem Ins-Bett-gehen liege ich häufig länger als eine halbe Stunde wach. Ich habe das Gefühl, nur selten wirklich tief zu schlafen. Nachts wache ich öfter auf. Insgesamt schlafe ich zu wenig, bin deshalb am Tage oft unkonzentriert, nervös und schläfrig. Gelegentlich, insbesondere nach aufregenden Tagen, kann ich bis tief in die Nacht überhaupt nicht einschlafen. Gelerntes Fehlverhalten Normaler Mensch Schlafgestörter Patient Entspannung Anspannung Schlafen Träumen Erholung Wachliegen Angst vor Schlaflosigkeit Grübeln / Ärger Teufelskreis chronische Schlafstörung Grübelleien • Ich werde wieder stundenlang wachliegen und mich quälen • Morgen bin ich nicht ausgeschlafen und nicht leistungsfähig • Ich werde noch verrückt • Ich bin krank • Wohin soll das führen? • Das ist doch kein Zustand! Chronifizierte Schlafstörung Ich liege oft lange wach im Bett und kann nicht abschalten. Auch wenn ich tagsüber keinen Stress, Ärger oder Aufregung hatte, schlafe ich schlecht ein. Ich denke schon am Tage mit Schrecken daran, dass ich in der nächsten Nacht wahrscheinlich wieder nicht einschlafen kann. Wenn ich nicht einschlafe, grüble ich darüber nach, wie ich so unausgeschlafen den nächsten Tag bewältigen soll. Therapie der intrinsischen Insomnie • • • • Adäquate Schlafhygiene Entspannungsübungen Schlafentzug Bei Unruhe das Bett verlassen Intrinsische Dyssomnie • Hauptsymptom Hypersomnie – – – – Narkolepsie Rezidivierende Hypersomnie Idiopathische Hypersomnie Posttraumatische Hypersomnie Intrinsische Dyssomnie • Nächtliche Atemregulationsstörungen – – – Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom Zentrales Schlafapnoe-Syndrom Zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom Schlafapnoe Gaumenveränderung normal Schnarcher Gaumenveränderung beim Schnarchen normal Schnarcher Große Rachenmandeln Instabile Nasenflügel Anamnestische Hinweise für Schlafapnoe-Syndrom • • • • • • • • • Schnarchen Häufige Apnoe-Pausen im Schlaf Abnorme Tagesmüdigkeit Schlaflosigkeit, kein erholsamer Schlaf Reizbarkeit Depression Intellektueller Abbau Kopfschmerzen Störungen der Sexualfunktion Schlaf-Apnoe Zwar schlafe ich lange genug und ungestört, trotzdem fühle ich mich am Tage müde. Es kommt sogar vor, dass ich am Tage unversehens einschlafe, insbesondere beim Lesen oder Fernsehen. Man sagt mir, dass ich sehr unruhig schlafe. Man sagt mir, dass ich schnarche. Man sagt mir, dass nachts immer wieder mal für längere Zeit aufhöre mit Luftholen. Behandlung des Schlafapnoesyndroms • STOP Alkohol und Schlafmittel • Gewichtsreduktion • Ggf. HNO-OP • Falls nicht ausreichend: CPAP-Maske mit PEEP Schlafbezogene Atemstörungen Schlaf Atmung Schlafbezogene Atemstörungen Intrinsische Dyssomnie • • • Obstruktives Schlafapnoesyndrom OSAS Zentrales Schlafapnoesyndrom Zentral alveoläres Hypoventilationssyndrom Parasomnie • Primäres Schnarchen Sekundäre Schlafstörungen • • Chronisch Obstruktive Lungenerkrankungen Schlafbezogenes Asthma bronchiale Intrinsische Dyssomnie • Nächtliche Bewegungstörungen – – Periodische Bewegungen der Gliedmaßen (nächtlicher Myoklonus) Restless Legs Syndrom Extrinsische Dyssomnie • Verhaltens- und umgebungsbedingte Schlafstörungen – – – – – Inadäquate Schlafhygiene Umweltbedingte Schlafstörung Höhenbedingte Schlafstörung Anpassungsbedingte Schlafstörung Schlafmangelsyndrom • Medikamentös/ toxisch bedingte Schlafstörungen Umweltbedingte Schlafstörungen • • • • • • Lärm (Verkehrslärm, Flugzeuge) Licht (Neonreklame, blinkende Ampel) zu niedrige oder zu hohe Temperatur Sturm Vibrationen Mitmenschen – Bettpartner (Schnarchen) – Säuglinge – zu pflegende Familienangehörige Beachtung des Schlafbedarfs • Der Schlafbedarf ist individuell verschieden. • Der Schlafbedarf ist altersabhänging. • Der Schlafbedarf ist saisonabhängig. • Untertags sollte in jeden Fall nur ein kurzer Mittagsschlaf (ca. 30 Minuten) gehalten werden. Folgen des Schlafmangels • • • • • • • • Erschöpfung Irritabilität Konzentrations- und Aufmerksamkeitsdefizite Zerstreutheit Dysphorie chronische Stimmungsschwankungen Antriebsmangel Rastlosigkeit • • • • • • • • • Störungen im Sozialverhalten und in der Partnerschaft Koordinationsstörungen Muskelschmerzen Mundtrockenheit Appetitlosigkeit gastrointestinale Störungen Übelkeit Fehlleistungen bei der Arbeit Unfälle im Straßenverkehr und an der Arbeit Substanz-induzierte Schlafstörungen • • • • • • Nikotin Koffein Alkohol Stimulanzien (Kokain, etc.) Hypnotika (v.a. Benzodiazapine!) Nebenwirkung von Medikamenten Schlafstörung als Nebenwirkung von Medikamenten • • • • • • • • • • Appetitzügler Grippemittel Nasentropfen Antihypertensiva ß-Blocker Diuretika Antiarhythmika Digitalis Aspirin Nootropika • • • • • Asthma-Medikamente Parkinson-Medikamente Antiepileptika Hormonpräparate (T4) Antibiotika (z. B. GyraseHemmer) • Antidepressiva • Stimulanzien • Schlafmittel Substanz-induzierte Schlafstörung Natürlich trinke ich abends Alkohol als Schlummertrunk. Oder ich nehme Schlaftabletten. Sonst wäre es ja gar nicht zum Aushalten. Schlafmittel „Immer, wenn ein Schlafgestörter ein Schlafmittel einnimmt, vermuten wir erst einmal, das dies die Ursache für seine Störung ist.“ Prof. W. Dement, Stanford Universität Probleme bei Schlafmitteln • • • • • • • • Veränderung des natürlichen Schlafmusters Tagesüberhang Verminderte Verkehrstauglichkeit Paradoxe Reaktionen Rebound-Insomnie Gedächtnisstörungen Muskelrelaxation Atemsuppression Probleme bei Schlafmitteln • • • • • • Toleranzentwicklung Entzugserscheinungen Körperliche Abhängigkeit/ Sucht Psychische Abhängigkeit Nebenwirkungen Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten Inadäquate Schlafhygiene • Häufiger Aufenthalt im Bett bei mit Schlaf nicht zu vereinbarenden Aktivitäten (z.B. Fernsehen, Essen etc.) • Ausgedehnter Tagschlaf (mindestens zweimal wöchentlich) • Häufige Perioden ausgedehnter Zeiten im Bett • Unregelmäßige Aufsteh- und Zubettgehzeiten • Regelmäßiger Konsum von Alkohol, Nikotin oder Koffein vor dem Schlafengehen Inadäquate Schlafhygiene • Verstärkte körperliche Aktivitäten vor dem Schlafengehen • Erregungssteigernde oder emotional belastende Aktivitäten vor dem Schlafengehen • Verstärkte geistige Aktivitäten kurz vor dem Schlafen • Verstärktes Grübeln im Bett • Schlaf im unbequemen Bett • Inadäquater Schlafraum Schaffung eines Schlafrituals o Nicht zu früh schlafen gehen o regelmäßig zur selben Zeit ins Bett gehen und aufstehen o Keine aufregende Lektüre oder Fernsehprogramme o vor dem Schlafen etwas Entspannendes machen ¾ ¾ ¾ ¾ Autogenes Training, Yoga, Muskelrelaxation Tagebuch oder Briefe schreiben ein warmes Vollbad nehmen entspannende Musik hören Angenehmes Schlafzimmerklima o o o o o o o o kein Lärm (zur Not Ohropax) Kein helles Licht oder Blinken (Vorhänge zu) angenehme Temperatur (15-17°C) frische Luft - keine Zugluft Gutes Bett und gute Matratze Angenehmes Kopfkissen und Zudecke angenehme Schlafbekleidung kein Elektrosmog Das Bett nur zum Schlafen benutzen! o o o o o o o Ausnahme: sexuelle Aktivität Nicht im Bett mit dem Partner streiten Nicht im Bett fernsehen Nicht im Bett lesen Nicht im Bett arbeiten Nicht im Bett essen Nicht im Bett rauchen Was Abends zu vermeiden ist o o o o o o o o o Kaffee (nach 14 Uhr) Cola (nach 18 Uhr) schwarzer Tee (nach 18 Uhr) Alkohol (nach 16 Uhr) Rauchen (nach 20 Uhr) schwere Mahlzeiten (nach 18 Uhr) anstrengende körperliche Aktivitäten (nach 18 Uhr) psychisch belastende Aktivitäten (nach 20 Uhr) aufregende Filme oder Lektüre (nach 20 Uhr) Störungen des zirkadianen Rhythmus • • • • • • Jetlag Schichtarbeit Abweichung vom 24 Stunden Rhythmus Syndrom der verzögerten Schlafphase Syndrom der vorverlagerten Schlafphase unregelmäßiges Schlaf-Wach-Muster Störung des Tag-NachtRhythmus Die Zeiten, in denen ich schlafen darf, stimmen nicht mit meinen tatsächlichen Schlafbedürfnissen überein. Aus beruflichen oder privaten Gründen schlafe ich sehr unregelmäßig bzw. bin gezwungen, zu ungewöhnlichen Zeiten ins Bett zu gehen (am frühen Abend, am frühen Morgen, während des Tages). Parasomnien • Aufwachstörungen (Arousal-Störungen) • Störungen des Schlaf-Wach-Überganges • REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien • andere Parasomnien Parasomnien nach der International Classification of Sleep Disorders (ICSD; ASDA 1990) Aufwachstörungen • Schlaftrunkenheit • Schlafwandeln • Pavor nocturnus Störungen des Schlaf-Wach-Überganges • Schlafstörungen durch rhythmische Bewegung (Jactatio capitis nocturna) • Einschlafzuckungen • Sprechen im Schlaf (Somniloquie) • Nächtliche Wadenkrämpfe REM-Schlaf-assoziierte Parasomnien • Alpträume • Schlaflähmung • Beeinträchtigung durch Erektionen im Schlaf • Schmerzhafte Erektionen im Schlaf • REM-Schlaf-abhängige Asystolie (Sinus-Arrest) • Verhaltensstörung im REM-Schlaf andere Parasomnien • • • • • • • • Bruxismus Enuresis nocturna Schlafbezogenes abnormes Schlucksyndrom Nächtliche paroxysmale Dystonie Primäres Schnarchen Angeborenes zentrales Hypoventilationssyndrom Kindliche Schlafapnoe / Plötzlicher Kindstod Syndrom des ungeklärten plötzlichen nächtlichen Todes Sekundäre Dyssomnien • Psychiatrische Grunderkrankungen • Neurologische Grunderkrankungen • Internistische Grunderkrankungen • Symptome anderer Krankheiten – – – – Schmerz, Juckreiz, Parästhesien Dyspnoe Krampi, unwillkürliche Bewegungen Nächtliche Anfälle Psychiatrische Grunderkrankungen Störungsbild Störungen der Schlafkontinuität Tiefschlafreduktion REM-SchlafEnthemmung Hypersomnie Affektive Erkrankungen +++ ++ ++ + Angsterkrankungen + Ø Ø Ø Alkoholabhängigkeit ++ +++ + Ø + Ø + Ø +++ + +++ +++ Ø ++ + Ø + Ø Ø + BorderlinePersönlichkeitsstörungen Demenzen Essstörungen Schiziphrenien Depression Ich leide unter starken Stimmungsschwankungen, fühle mich häufig niedergeschlagen und traurig. Oft erscheint das Leben mir sinnlos. Ich grübele ständig über mich und mein Verhalten nach. Wenige Stunden nach dem Einschlafen wache ich auf. Dann beginnt die Quälerei mit unruhigem Wachliegen. Neurologische Grunderkrankungen • Zerebelläre Ataxien • – Spinocerebelläre Ataxien SCA 1-6 • – Hereditäre Ataxien • Extrapyramidale Erkrankungen • • – Morbus Parkinson – Chorea – Dystonie – Multiple Systematrophie • • Letale familiäre Insomnie Epilepsie – Schlafbezogene Epilepsie Kopfschmerzen – Schlafbezogene Kopfschmerzen Multiple Sklerose Zerebrovaskuläre Erkrankungen Neuromuskuläre Erkrankungen – Erkrankungen der motorischen Vorderhornzellen – Myasthenien – Myopathien – Dystrophia myotonica Curschmann-Steinert – Myotonia congenita Internistische Grunderkrankungen • • • • • • • Kardiale Ischämie Chronisch obstruktive Lungenerkrankungen Asthma Refluxkrankheit Peptisches Ulcus Fibrositis-Syndrom (Fibromyalgie) Schlafkrankheit (Trypanosomiasis) Organische Erkrankung Ich kann schlecht einschlafen oder wache wieder auf, weil ich im Bett Schmerzen spüre und/oder die Beine nicht ruhig halten kann und/oder ein Kribbeln, Jucken oder eine andere unangenehme Empfindung dafür sorgt, dass ich nicht ruhig liegen bleiben kann. Vorgeschlagene Schlafstörungen • • • • • • • • • • • Kurzschläfer Langschläfer Subvigillanz-Syndrom Fragmentarischer Myoklonus Nächtliches Schwitzen Menstruationsassoziierte Schlafstörung Schlafstörungen in der Schwangerschaft Beängstigende hypnagoge Halluzinationen Schlafbezogene neurogene Tachypnoe Schlafbezogener Laryngospasmus Erstickungsanfälle im Schlaf Abklärung • Besteht ein adäquater Umgang mit Schlaf Schlafhygiene? • Besteht eine Störung des zirkadianen Rhythmus - Schichtarbeit? • Werden schlafstörende Substanzen eingenommen? • Ist der nicht erholsame Schlaf das Symptom einer psychiatrischen und/oder anderen organischen Erkrankung? Diagnostische Instrumente • Interviews zur Diagnosestellung – SIS-D (Strukturiertes Interview für Schlafstörungen nach DSM-III-R) – SLEEP-EVAL (Diagnosen nach DSM-IV/ICSD) • Schlaffragebögen – SF-B (Schlaffragebogen-B) – PSQI (Pittsburgher Schlafqualitätsindex) • Skalen zur Tagesmüdigkeit/-schläfrigkeit – ESS (Epworth Sleepiness Scale) – SSS (Stanford Sleepiness Scale) • Schlaftagebücher – SF-A (Schlaffragebogen-A) – VIS-A/VIS-M (Visuelle Analogskalen abends/morgens9 – Abend- und Morgenprotokolle (AG Diagnostik der DGSM) Schlaftagebuch http://www.manfred-soeder.de/acrobat/Schlaftagebuch.pdf Schlaflabor Indikationen zur Polysomnographie • • • • • Schlafbezogene Atmungsstörungen Andere Störungen der Atmung Narkolepsie Parasomnien und schlafbezogene Epilepsie Restless-Legs-Syndrom und Periodische Extremitätenbewegungen im Schlaf (PLMD) • Insomnie • Störung des zirkadianen Rhythmus Schlafpolygraphie Therapie der Schlafstörungen • Behandlung der Grunderkrankung • Beratung und Schlafhygiene • Entspannungsverfahren – Autogenes Training, Yoga – Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen • Hypnotika und sedierende Medikamente – – – – – Intervallbehandlung Niedrige Dosis Vorsicht: Abhängigkeit! Vorsicht Teufelskreis Schlafstörung! Vorsicht Overhang! Ich war auch immer entsetzlich müde und konnte nicht schlafen. Bis mein Arzt die rettende Idee hatte: Ab und zu den Fernseher ausschalten! Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !
