Operative Zystenbehandlung

Operative Zystenbehandlung
Definition von Zysten:
Als Zysten bezeichnen wir pathologische Hohlräume, die aus einem geschlossenen
bindegewebigen Balg bestehen, der lumenwärts von Epithel ausgekleidete wird. Zysten
enthalten Flüssigkeit oder breiige Massen.
Zysteneinteilung nach WHO
A) Bedingt durch Entzündungen: Radikuläre Zyste
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Parodontale Zyste
Residuale Zyste
B) Dysgenetische Zysten: Odontogene Zysten
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Keratozysten (Primordialzysten)
Gingivazysten
Durchbruchszyste
follikuläre Zyste
kalzifizierende odontogene Zyste
C) Zyste des Ductus nasopalatinus:
D) Palato-fissurale Zyste
E) Mediane UK-Zyste
Klinische Zysteneinteilung
Dentogene Zysten (Knochenzysten):
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entzündliche radikuläre Zyste, Residualzyste
entzündliche parodontale Zyste
follikuläre Zyste
parodontale Zyste
Keratozyste
Eruptionszyste
Fissurale Zysten (nicht dentogen):
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mediane fissurale Zyste (Canalis-incisivus-Zyste)
laterale fissurale Zyste (globulomaxilläre Zyste)
Naseneingangszyste
Pseudozysten (ohne Epithelauskleidumg):
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Stafne-Zyste (lingualer kortikaler Defekt)
traumatische Knochenzyste
hämatopoetischer Knochendefekt
Weichteilzysten:
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Retentionszysten (Ranula, Mucozele; Schleimzysten/Lippe)
Mißbildungszysten (mediale und laterale Halszysten)
Gingivazysten
Dermoidzysten (Atherom)
Dentogene Zysten
Radikuläre Zysten:
Voraussetzung: Vorliegen einer chronischen apicalen Parodontitis (marktoter Zahn). Diese
Entzündung ist der proliferierende Reiz für die Malassezsche Epithelnester
(Zahnentwicklungsreste, die als kugelige bis ovale Epithelnester lebenslang in der Wurzelhaut
liegenbleiben). Zunächst wird das periapicale Granulationsgewebe girlanden-oder netzartig
von diesen Epithelsträngen durchsetzt. Durch degenerative Vorgänge in diesem
epithelhaltigen Granulom kommt es nun zur Hohlraumbildung durch Sekretion und
Verflüssigung von Epithelzellen, sowie zur Anreicherung osmotisch aktiver Substanzen.Der
bindegewebige Zystenbalg wirkt als semipermeaple Membran. Im Zysteninneren kommt es
zur Erhöhung des hydrostatischen Druckes und zum dadurch zum Flüssigkeitseinstrom. Die
Umgebung reagiert mit osteoklastischem Abbau (Anpassung). Die Zyste kann solange
wachsen wie sie geschlossen ist.Der Zysteninhalt dient zur Zystenbeurteilung:
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Akut entzündet: Eiter, Epithelzellen, Cholesterinkristalle
Chronisch entzündet: Flüssig, klar, honigfarben, Cholesterinkristalle
2. Follikuläre Zysten:
Man nimmt heute an, daß auch hier ein Entzündungsreiz das Zahnsäckchen bzw. die Reste
des Schmelzorgans trifft und dadurch ein Ödem der Zellen der Schmelzpulpa verursacht wird.
Die follikuläre Zyste entsteht im Bereich der Zahnkrone eines noch nicht durchgebrochenen
Zahnes. Das die Zahnkrone umgebende Zahnsäckchen wird zum Zystenbalg, das
Schmelzepithel zur epithelialen Zystenwand. Der Zystenbalg setzt entsprechend dem
Zahnsäckchen an der Schmelzzementgrenze an. Durch Einreißen der Zellfortsätze entsteht ein
peri-koronaler Hohlraum. Follikuläre Zysten enthalten meist den schuldigen Zahn. Bei
größeren follikulären Zysten sind die Ausgangszähne oft hochgradig verlagert.
3. Residualzysten:
Nach unvollständiger Entfernung von follikulären und radikulären bleiben gelegentlich
Epithelreste zurück, aus dehnen wieder Zysten entstehen.
4. Keratozysten (Primordialzysten):
Die Keratozyste ist als wichtiger Sonderfall der odontogenen Zysten zu nennen. Sie entsteht
entweder im zahngetragenen Kieferknochen oder distal des Weisheitszahnes, bevorzugt im
Unterkiefer. Männer sind häufiger als Frauen betroffen. Die Altersmaxima liegen im zweiten,
dritten und fünften Lebensjahrzehnt. Sie sind dünnwandig und frei von Entzündung. Ihr
Epithel proliferiert oftmals in die Tiefe. Am Zystenrand können Tochterzysten vorkommen,
was die hohe Rezidivneigung einerseits erklären könnte. Andererseits reißt der dünne Balg bei
der Enukleation der Zyste leicht ein und aktive Epithelien können zurückbleiben. So kann die
hohe Rezidivrate von 40% zustandekommen.
Fissurale Zysten (nicht dentogen)
Nasopalatinale Zyste (mediane fissurale):
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Zysten des Canalis nasopalatinus oder der Papilla incisiva
Flimmerepithel (Nahe dem Nasenboden)
Plattenepithel (aus dem oralen Teil des Ganges)
Zähne sind primär vital, können jedoch verdrängt sein(Diastema)
Birnen- oder herzförmig auf dem Rö-Bild
meist symptomloses Wachstum
Infektion über marginale und parodontale Parodontien möglich
Globulomaxilläre Zyste (laterale fissurale):
Entwickeln sich zwischen den seitlichen Schneidezähnen und den Eckzähnen im Oberkiefer
an der Nahtstelle zwischen embryonalem Proc. globularis und Proc. maxillaris. Die Zähne
sind meist vital und können verdrängt sein. Eine ameloblastöse Umwandlung ist möglich
Naseneingangszyste:
Der Apertura piriformes aufsitzende Weichteilzyste, die den den Nasenflügel anhebt und
unterhalb davon prall-elastisch palpierbar ist.
Pseudozysten
Stafne-Zyste:
Sie liegt im seitlichen UK, stets unterhalb des Mandibularkanals. Die linguale Knochendelle
enthält häufig Läppchen der Glandula Submandibularis.
Traumatische Knochenzyste:
Sie entsteht z.B. durch Einbluten nach traumatischer Verletzung und Ausbleiben der
Hämorrhagie. Es liegt ein nicht mit Epithel ausgekleideter leerer Hohlraum vor. Die
Nachbarzähne sind vital. Die Therapie erfolgt durch Auffüllung mit Gelatineschwamm oder
Venenblut.
Weichteilzysten
Ranula:
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Retentionszyste der Glandula submandibularis
Größere Retentionszysten werden wegen ihrer Erscheinungsform Ranula (Froschblase
genannt)-meist unilateral und prall-elastisch submucös gefüllt (Speichelaustritt ins
perductale Gewebe der Gland.Sublingualis.)-meist oberflächlich gelegen,
durchdringen jedoch in seltenen Fällen die Mundbodenmuskulatur
Mucozele:
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Retentionszyste der kleinen Drüsen der Kieferhöhlenschleimhaut
gelblich-seröses Sekret
mögliche Ursache kann auch eine apicale Entzündung sein
Kuppelförmige Verschattung der KH (NNH)
Die Zyste resorbiert nicht den Knochen, breitet sich aber in KH oft weit aus
Druckgefühl in der KH (Sinuskopie!)
Schleimhautretentionszyste der Lippe:
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Stauung der Speichelretention durch oft unbemerktes Trauma
Spontanes Aufplatzen und sofortige Regression der Zyste möglich, meist kommt es
zum Rezidiv
meist wenige Millimeter groß, bläulichdurchschimmernde pralle Schwellung der
oralen Lippenrotseite
mediale Halszyste:
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ausgehend vom Ductus Thyreoglossus
Gelegentlich findet sich ein Fistelgang nach außen
Laterale Halszyste:
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meist schmerzlose, rundliche Schwellung des Karotisdreiecks
Ursache sind versprengte Epithelkeime der Halslymphknoten
Dermoidzysten (Atherome):
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Retentionszyste der Talgdrüsen
entstehen aus versprengtem Hautepithel, das beim Schluß der embryonalen Spalten in
die Tiefe gelangt
ballonartige Schwellung von teigiger Konsistenz (am häufigsten am Mundboden)
im Innern der Epidermoidzyste findet sich verhornendes Plattenepithel und
eingedickte Hornmasse
Die Dermoidzyste weist daneben immer noch Haaranhangsgebilde auf.
Diagnostik von Zysten
Klinischer Befund:
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Anamnese (oft Zufallsbefund)
Inspektion nach Konturenveränderungen und Vorwölbungen
Zu beurteilen ist die palpatorische Charakteristik der Veränderung: Fluktuation:
eindrückbar (Zyste hat Korticalis aufgelöst)
Pergamentknistern (Knochenlamelle zerbricht beim Palpieren)
Knochenhart (Zyste hat Korticalis erreicht)
Parästhesien, Neuralgien (selten)
Vitalitätskontrolle
Weiteren Aufschluß ergibt die Punktion (nur durch den Spezialisten!) unterschiedliche
Farbe und Konsistenz
Radiologischer Befund
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Röntgenaufnahmen in mindestens zwei Ebenen
Zystische Prozeß wird als rundliche, scharf begrenzte Strukturauslöschung mit feinem
Kortikalissaum dargestellt
Nachbarstrukturen werden in der Regel verdrängt
Bei infizierten Zysten geht der Kortikalissaum verloren.
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Kontrastdarstellungen, vor allem für Weichteilzysten.
Ausgezeichnete Informationen über die dreidimensionale Ausdehnung einer Zyste gibt
das CT und MRT.
Sonographie
Histologischer Befund:
Entscheidend ist das den Zystenbalg bildende Epithel. Es lassen sich radikuläre, follikuläre,
fissurale Zyten, Keratozysten und zystische Tumoren differenzieren.
Operationsprinzipien odontogenerZysten
A) Zystostomie
Gestaltung der Zyste zur Nebebbucht der Mundhöhle.Dabei werden Teile des Zystenbalges
zur Knochenbedeckung belassen.
B) Zystektomie
Totale Entfernung des Zystenbalges und primärer Wundverschluß des Hohlraumes bzw. der
Operationswunde
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Entscheidungskriterein für die operative Zystenbehandlung Lage der Zyste OK/UK
Größe und Ausdehnung der Zyste
Statik des umgebenden Knochens, Frakturgefahr
Zeitfaktor
Allgemeinzustand
Alter
Patientenansprüche
Compliance
Zystostomie:
Indikation:
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Größere Zysten (>20 mm) Canalis-incisivus-Zysten.
Gefahr einer Verletzung von Nachbarstrukturen bei der
Zystenbalgentfernung
UK-Frakturgefahr
Ziel der Zystostomie: Verhinderung des Spontanverschlusses durch Offenhalten mit
Streifen oder Obturator
Vorteile der Zystostomie:
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relativ kleiner Eingriff
bei Patienten im fortgeschrittenen Alter und red. Allgemeinzustand durchführbar
reduzierte Infektionsgefahr (fehlendes Koagulum)
selten Schädigungen anatomischer Strukturen
Schaffen zusätzlicher Prothesenretention beim Zahnlosen.
Nachteile der Zystostomie:
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lange Nachbehandlungszeit: bei ausgedehnten Zysten Zweiteingriff im im Sinne der
Zystektomie notwendig
Für Patienten oftmals als lästig empfundene Säuberung des Zystenlumens von
Speiseresten
Zystenrezidiv aufgrund spontaner Verkleinerung des Fensters zur Mundhöhle
Belassen eines pathologischen Gebildes in der Mundhöhle, dessen maligne Entartung
möglich ist ( sehr selten )
Vorgehensweise bei der Zystostomie im UK
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Präparation und Mobilisation des Mucoperioslappens
Eröffnung der Zyste: die knöcherne Bedeckung (falls noch vorhanden) wird nach
Anbringung einer Reihe kleiner Bohrlöcher mit dem Blackschen Exkavator abgehoben
und entfernt.
Mit einem Rosenbohrer wird der Knochen in größtmöglichem Umfang der Zyste
entfernt, dabei bleiben wichtige anatomische Strukturen, wie
Mit einem Skalpell wird der Zystenbalg entlang der knöchernen scharf durchtrennt
und pathologisch untersucht.
Bei follikulären Zysten wird der ursächliche Zahn entfernt.
Wundtoilette: Der Knochen wird mit dem Rosenbohrer so weit entfernt, daß eine
Verbindung zur Mundhöhle in größter Zirkumferenz der Zyste entsteht.
Lappenfixation: Mit einem feinen Rosenbohrer werden am buccalen Zystenrand
Löcher eingebracht. Die vestibuläre Schleimhaut wird an der Kortikalis mit
resorbierbaren Fäden fixiert.
Wundverband: Der zur Mundhöhle eröffnete Hohlraum wird mit einem
Jodoformstreifen locker ausgekleidet, um eine Verschmutzung mit Speiseresten zu
verhindern.
Nachsorge: Der Wundverband wird anfänglich 2 x wöchentlich gewechselt. Später je
nach Verlauf 1 mal pro Woche. (insgesamt circa 3 Monate notwendig)
Verlauf: Nach 12 Monaten zeigt das Röntgenbild eine weitgehende knöcherne
Regeneration mit trabekulärem Durchbau der ehemaligen Zyste.
bei sehr ausgedehnten Zysten im Unterkiefer durch einen retinierten Zahn wird
zunächst eine Fensterung der Zyste vorgenommen mit dem Ziel, durch Offenhalten
und Knochenapposition eine Verkleinerung der Zyste zu erreichen.
Es kommt zur Knochenneubildung und somit zur Abnahme der Frakturgefahr.
Zystostomie im Oberkiefer
Zystostomie zur Kieferhöhle (nach Wassmund):
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beruht auf der KH-OP nach Cadwell-Luc
Eine Fensterung der KH wird immer dann vorgenommen, wenn die knöcherne
Begrenzung fehlt
Bei großen Zysten im Oberkieferseitenzahnbereich wird nach einem
Vestibulumschnitt von der Schneidezahn- bis zur Tuberregion und Ablösen der
Weichteile, die wangenwärts gelegene Knochenwand entfernt. (Zysten die KH-Lumen
deutlich verringern)
Es wird eine Verbindung von Zystenhöhle und Kieferhöhle hergestellt
Zum unteren Nasengang wird ein Fenster angelegt, wo in den ersten postoperativen
Tagen über ein Plastikröhrchen die Wundhöhle gespült wird.
Zuletzt wird die vestibuläre Schleimhaut vernäht
Die Zystenhöhle ist zur Nase offen und kann abheilen
Schneuzverbot um einer Emphysembildung vorzubeugen
Aufklärung des Patienten über ev. postoperative Blutungsneigung aus der Nase
orales AB verabreichen
meist sind keine weiteren Behandlungsmaßnahmen notwendig.
Zystostomie zur Nase:
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Bei Zysten der Inzisiven, die eine Ausdehnung bis gegen den Nasenboden erreichen
können. ( Zysten von Eckzähnen können sich möglicherweise sowohl zur Nasen- wie
zur Kieferhöhle ausdehnen.
Vestibulärer Zugang zur Zyste: durch ein Skalpell wird der buccale Zystenbalg
ausgeschnitten
knöcherne Begrenzung so weit sorgfältig erweitern, bis eine gute Übersicht von caudal
zum Nasenboden gegeben ist
Inspektion und Abtasten des intakten Nasenbodens
Ausschneiden der Verbindung zur Nasenhöhle
Durch den Naseneingang wird ein entsprechend langer Streifen schichtweise
eingelegt, so daß eine spätere Entfernung via Nase später in umgekehrter Richtung
erfolgen kann.
Das Streifenende wird um einen Tampon gewickelt, um ein Verschwinden im hinteren
Nasengang zu vermeiden
Entfernung des Streifens nach 5 d (orales AB notwendig)
Zystektomie (Partsch II)
Indikation:
Die Zystektomie eignet sich zur Behandlung kleiner Zysten mit einem Durchmesser bis zu 2
cm
Vorteile der Zystektomie:
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Möglichkeit der vollständigen histologischen Aufarbeitung des gesamten Balges
kurze Nachbehandlungszeit
Das Verfahren der Zystektomie auch in Kombination mit der
Wurzelspitzenresektion fand längst Eingang in die Routine .
Nachteile der Zystektomie:
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mögliche Verletzung von Nachbarstrukturen (Devitalisierung von zystenbenachbarten
Zähnen; unbeachtete Eröffnung von Kiefer- und Nasenhöhle sowie Infektionsgefahr
Diese Nachteile fallen besonders bei Zysten mit einen größeren Durchmesser als 20
mm ins Gewicht.
Sekundärinfektionen treten bei größeren Defekten gehäuft auf.
Sie werden begünstigt durch die Kontraktion des frischen Blutkoagulums, das sich
von den Wänden ablöst. Damit ist einerseits die Organisation des Gerinnsels
erschwert, zum anderen ist das überstehende Serum infektionsgefährdet.
Vorgehensweise der Zystektomie im Unterkiefer
Die Operationsplanung muß die anatomische Lage, die Ausdehnungsgröße und die
Nachbarstrukturen umfassen.
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Die Zystenausdehnung sollte in drei Dimensionen erkannt werden, deshalb sind
minimal zwei Aufnahmen notwendig: Aufbiß-und Zahnfilm (OPG)
Der Zugang erfolgt durch einen Mucoperiostlappen mit vestibulärem oder
Gingivalrandschnitt und mesialer Entlastungsschnittfalls notwendig,
distaler Entlastung ins Vestibulum. (Darstellung des N.mentalis
bei entsprechender Zystenlokalisation).
Darstellung der Zyste durch vorsichtige Osteotomie der Korti kalis, möglichst ohne
Eröffnung des Zystenbalges.
Lösen des Zystenbalges mit dem Exkavator unter ständigem Knochenkontakt der
geschliffenen Exkavatorseite.
Präparieren und Durchtrennen des Fistelganges.
Enukleation des Zystenbalges und gleichzeitige Behandlung des ursächlichen Zahnes
(WF, WSR, X).
-Wundversorgung: Glätten der Knochenkanten, Hohlraumspülung, Blutkoagulum
belassen
Die Extension der Aufklappung muß einen Wundverschluß auf knöcherner Unterlage
gestatten.
Histopathologische Untersuchung
cave:
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Auf den N.mentalis muß besonders geachtet werden.
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Auf den möglichen direkten Kontakt des Zystenbalges mit dem N. alveolaris inferior
muß bei der Manipulation ebenso wie auf benachbarte Zahnwurzeln und deren Apices
geachtet werden.
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Bei akzidenteller Freilegung des Apex eines vorher vitalen Zahnes muß gleichzeitig
die endodontische Behandlung erfolgen.
Vorgehensweise der Zystektomie im Oberkiefer
Bei der Operationsplanung müssen die besondere Knochen struktur und die anatomischen
Gegebenheiten beachtet werden. Die Nachbarschaft von Kiefer-und Nasenhöhle läßt oft die
Ver bindung der Zyste zu einem dieser Hohlräume zu.-Der Zugang ist wie im UK am besten
über eine Lappenbildung mit Gingivalschnitt zu suchen.-Der Wundverschluß auf knöcherner
Unterlage ist besonders wichtig , falls Kiefer- oder Nasenhöhle perforiert wird.
Drei Möglichkeiten zur Reduktion der Sekundärinfektion beiZystektomien größerer
Zysten (>20 mm)
1. Verkleinerung des Zystenlumens
Adaption des vestibulären Mukoperiostlappens an der erhaltenen buccalen Kortikalis durch
percutane Matrazennähte.Ein Knochenverlust muß in Kauf genommen werden.
2. Die Drainage des Zystenlumens
Zur Verhinderung der Sekretstauung wird die Operationswunde am tiefsten Punkt drainiert.
Früher erfolgte die Drainageanbringung von e.o.. Aufgrund zusätzlicher Infektionsgefahren
wurde das Verfahren nach i.o. modifiziert. An unserer Klinik wird die sogenannte
Minivacsaugdrainage bevorzugt, welche ca. 48 h postoperativ angelegt bleibt und eine
antibiothischer Abschirmung voraussetzt.
3. Füllmaterialien zur Vermeidung des befürchteten Blutkoagulumzerfalls.
An unserer Klinik erfolgt die Lumenfüllung nach Zystektomien durch autologe
Beckenspongiosa. Herkömmliche Materiaien wie z.B. Sterile Gipsplombe,
Jodoformknochenplombe, Eigenblut mit Gelatineschwamm, Penicillin und Thrombin,
Kalziumphosphat-Keramik, Gelastypt M, Kollagenvlies, Humanfibrinkonzentrat und AAABone haben sich aufgrund der Infektionsgefahr bei uns nicht durchgesetzt. Die Defektfüllung
mittels Beckenspongiosa größerer Zysten ist aufgrund der immer besser werdenden
operativen Methoden zum Routineeingriff geworden.
Zusammenfassung
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Zystosomie und Zystektomie führen zur Heilung
Zystektomie wird heute dann durchgeführt, wenn keine NachteileFür den Patienten
entstehen. Auch größere Zysten können heute ohne Komplikationen enukleiert werden
Im Uk muß bei ausgedehnten Zysten von Fall zu Fall abgewägt, wie groß das Risiko
für Nachbarstrukturen ist.
Bei UK-Frakturgefahr meist Zweiteingriff nötig
Alter und Allgemeinzustand des Patienten für die OP-Wahl entscheidend
In der zahnärztlichen Praxis sollten nur Zysten operiert werden , die den Alveolarfortsatz
nicht wesentlich überschreiten.