Projektskizze

UCT-Projektskizze für Arbeiten mit Patientenmaterialien und/oder Patientendaten
Tumorspezifischer Schwerpunkt (SP):
Projektnummer
(wird vom Projektmanagement vergeben):
Projekttitel:
Studienleiter (nur eine Angabe):
Sonstige Beteiligte:
Kontaktadresse:
Email:
Telefon:
Fax:
Kontakt (Adresse, Telefon, Fax, E-Mail):
Kooperationsprojekt
mehrere Einrichtungen innerhalb des SP
Schwerpunktübergreifend
Externe Partner
Antragsart:
Neuantrag Projekt mit Biomaterial/oder Biomaterial und Patientendaten
Neuantrag Projekt mit Patientendaten ohne Biomaterial
Pilotprojekt
Folgeprojekt zum Pilotprojekt:…………………………………………………………………………..……………………………
Doktorarbeit
Doktorarbeit zu Rahmenprojekt (Projektnummer angeben):…………………………………………………………..
Abstract (ca. 1 DINA4 Seite):
Hintergrund:
Zielsetzung:
Eigene Vorarbeiten:
Methode/n:
Materialspezifizierung: bitte Formular ausfüllen und beilegen
Patientendaten:
Es werden keine klinischen Daten benötigt
Pat. Alter (z. Zeitpunkt der Erstdiagnose)
Geschlecht
ICD-O Codes (Histologieschlüssel)
Referenzen (max. 5)
Laufzeit:
TNM-Klassifikation
Tumor-Stadium
Tumor- Grading
Sonstige Daten (nach Absprache)
Drittmittelförderung:
nicht vorhanden
beantragt, bei……………………………………………………………………………………
vorhanden, bei…………………………………………………………………………………
Ethische/datenschutzrechtliche Aspekte:
Diese prospektiven Untersuchungen werden lediglich mit Material und Daten von Patienten
durchgeführt, die Ihr Einverständnis zu deren Verwendung im Rahmen der UCT-Biobank erteilt
haben. Dadurch werden die geplanten Untersuchungen abgedeckt.
Eine eigene Patientenaufklärung und Patienteneinverständniserklärung (Bitte beifügen)
UCT Projektskizze Version 2.0
Materialspezifikation
Projekttitel:
Beschreibung der Probenentität:
z.B. ICD-Kodierung
Materialtyp
Probenart
Gewebeproben
Hämatologische Proben
Kryogewebe
Tumor
Normalgewebe
FFPE-Gewebe*
Tumor
Normalgewebe
IHC-Färbungen
Tumor
Normalgewebe
Gewünschte
Färbung unter
Spezifikation
angeben
Materialtyp
Antikoagulanz
Knochenmark
Peripheres Blut
Sonstige
Plasma
Serum
Nabelschnurblut
Sonstige
……………………………..
Liquor
Urin
Sonstige
……………………………..
Derivate
Schnitte pro Fall bzw.
Menge (µm/µg)
weitere Spezifikation
(nach Absprache)
Anzahl
Probenmenge/Zellzahl
(min.)
weitere Spezifikation
(nach Absprache)
solide Probe
Schnitt
Block
Schnitt
EDTA
Heparin
EDTA
Heparin
EDTA
Heparin
DNA
RNA
Protein
andere (nach
Absprache)
……………………….
*FFPE: Formalin-fixiert/Paraffin-eingebettet
UCT Projektskizze Version 2.0
Anzahl der
Fälle