Titel - Erkan Arslan

StOP
Antimikrobielle Therapie
Pneumonie
Definition „schwere Pneumonie“ (ein Kriterium ausreichend)

Aufnahme auf Intensivstation wegen Pneumonie

respiratorisches Versagen
- Indikation zur Beatmung
- FiO2 > 0,35 für SpO2 ≥ 90 %

radiologische Verschlechterung

multilobuläre Infiltrationen oder Einschmelzung

SIRS/Sepsis mit Organdysfunktion
(Consensus Statement der American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-25)
Mikrobiologische Diagnostik

grundsätzlich vor Beginn der Antibiotikatherapie Abnahme von einer Blutkultur (2 Blutkulturflaschen mit je 10 ml Blut beimpfen)

bei intubierten Patienten vor Beginn der Antibiotikatherapie Trachealsekret zur mikrobiologischen Untersuchung abnehmen,
nach antibiotischer Vorbehandlung möglichst bronchoskopisch-gezielte Abnahme

Sputum zur mikrobiologischen Diagnostik nur in Ausnahmefällen einsenden (aus der Tiefe abgehustetes Sekret, kein Speichel!)

bei ambulant erworbenen Pneumonien Untersuchung auf Legionellen-Antigen im Urin,
bei V.a. atypische Pneumonie (Auslandaufenthalt, etc.) Abnahme an drei aufeinanderfolgenden Tagen!
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Chefarzt Dr. med. S. Kljucar
Ltde. Oberärztin Dr. med. F. Liebenschütz
Telefon:
030 / 3035 – 41 55
Telefax:
030 / 3035 – 41 59
Email:
[email protected]
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Autor:
Stand:
Gültig bis:
Datei:
M. Heimesaat
November 2004
Januar 2006
75884318
StOP
Antimikrobielle Therapie
Ambulant erworbene Pneumonie
(community acquired pneumonia, CAP)
Epidemiologie der Erreger
Spezies:
Epidemiologie:

Streptococcus pneumoniae
- ältere Patienten
- Z. n. Splenektomie
- Alkoholismus

Haemophilus influenzae
- chronische Lungenerkrankungen (COPD)

Staphylococcus aureus
- Diabetes mellitus,
- i.v.-Drogenabusus
- Niereninsuffizienz

Mycoplasma pneumoniae
- epidemisch bei jungen Patienten

Chlamydia psittaci
- Vögel

Coxiella burnetii
- Tiere

Legionella spp
- Aerosole, Klimaanlagen

Enterobacteriaceae (gramnegative Erreger)
- COPD
- FeV1  35%
- Antibiotikavorbehandlung

respiratorische Viren
- saisonale Ausbrüche
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) (1)
Jüngere Patienten ohne Komorbidität, keine schweren Verlaufsformen, keine Vitalfunktionsstörungen
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
•Streptococcus pneumoniae
•Mycoplasma pneumoniae
•Chlamydia pneumoniae
•Haemophilus influenzae
•bei epidemischen Ausbrüchen Influenza-Virus
Makrolide oral
– Clarithromycin
(Klacid®)
2 x 500 mg/d
alternativ:
Tetracycline oral
– Doxycyclin
1 - 2 x 100 mg/d
cave: Pneumokokkenresistenz gegenüber Makroliden derzeit ca. 20% (November 2000)
(Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. T. Schaberg, K. Dalhoff, S. Ewig, J. Lorenz. Pneumologie 1998; 52: 450 – 62)
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) (2)
Patienten mit Risikofaktoren und/oder beeinträchtigtem Allgemeinzustand
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• S. aureus
• Enterobacteriaceae
• Legionella pneumophila
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydia pneumoniae
• bei epidemischen Ausbrüchen Influenza-Virus
Aminopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Ampicillin/Sulbactam
(Unacid®)
3 x 3 g/d
alternativ:
Cephalosporin Gruppe 2 i.v.
- Cefuroxim
(Zinacef®)
3 x 1,5 g/d
jeweils in Kombination mit
Makrolid oral oder i.v.
- Erythromycin
- Clarithromycin
(Erythrocin®)
(Klacid®)
bei Betalaktam-Unverträglichkeit:
Fluorchinolon Gruppe 4 oral
- Moxifloxacin
(Avalox®)
3 (- 4)* x 1g/d i.v.
2 x 500 mg/d p.o.
1 x 400 mg/d
* gewichtsadaptiert !
(Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. T. Schaberg, K. Dalhoff, S. Ewig, J. Lorenz. Pneumologie 1998; 52: 450 – 62)
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) (3a)
Patienten mit schweren Pneumonien mit antimikrobieller Vorbehandlung
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
• Streptococcus pneumoniae
• Legionella pneumophila
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas aeruginosa
• bei epidemischen Ausbrüchen Influenza-Virus
Acylureidopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Mezlocillin
(Baypen®, Melocin®)
3 x 4 g/d plus
®
Sulbactam
(Combactam )
3 x 1g/d
alternativ:
Cephalosporin Gruppe 3a i.v.
- Cefotaxim
(Claforan®)
3 x 2 g/d i.v.
jeweils in Kombination mit
Makrolid i.v.
- Erythromycin
(Erythrocin®)
3 (– 4)* x 1g/d i.v.
* gewichtsadaptiert !
nach klinischer Besserung und wenn orale Belastung möglich  Wechsel des Makrolids auf Clarithromycin (Klacid®)
(in Anlehnung an die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. T. Schaberg, K. Dalhoff, S. Ewig, J. Lorenz. Pneumologie 1998; 52: 450 – 62)
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der ambulant erworbenen Pneumonie (CAP) (3b)
Patienten mit schweren Pneumonien
- bei COPD
- bei anderen Lungenstrukturerkrankungen
(z.B. Bronchiektasen)
- mehrere ITS-Aufenthalte in demselben Jahr
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
• Pseudomonas aeruginosa
• Streptococcus pneumoniae
• Legionella pneumophila
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Enterobacteriaceae
Pseudomonas wirksames Betalaktam i.v.
- Ceftazidim
(Fortum®)
- Pipril/Tazobactam
(Tazobac®)
- Imipenem/Cilastatin
(Zienam®)
- Meropenem
(Meronem®)
3 x 2 g/d
3 x 4,5 g/d
3 x 1 g/d
3 x 1 g/d
jeweils in Kombination mit
Makrolid i.v.
- Erythromycin
(Erythrocin®)
3 (- 4)* x 1g/d i.v.
alternativ:
Fluorchinolon Gruppe 2 mit Pseudomonas-Aktivität i.v. (Monotherapie)
- Ciprofloxacin
(Ciprobay®)
3 x 400 mg/d
Bei Nachweis von P. aeruginosa als Erreger  antimikrobielle Therapie wie bei HAP (3)
(in Anlehnung an die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie. T. Schaberg, K. Dalhoff, S. Ewig, J. Lorenz. Pneumologie 1998; 52: 450 – 62)
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Risikostratifizierung bei ambulant erworbenen Pneumonien
(Fine-Score)
Anamnese
Alter (Männer)
Alter (Frauen)
Pflegeheim
Vorerkrankung:
Tumor
Leber
Herz
Gefäße
Niere
Punkte
= Jahre
= Jahre - 10
+ 10
Laborbefunde
pH
< 7,35
Harnstoff-N > 30 mg/dl
Na+
< 130 mmol/l
Glucose
> 250 mg/dl
(> 14 mmol/l)
Hämatokrit < 30 %
pO2
< 60 mmHg
Pleuraerguß
+ 30
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
Punkte
+ 30
+ 20
+ 20
+ 10
+ 10
+ 10
+ 10
Klinik
Verwirrtheit
AF
>30/min
RRsyst < 90 mm Hg
Temp < 35°C
Temp > 40°C
HF > 124/min
Prognostische Eingruppierung, Letalität und Behandlungsmodalität
Risikoklasse
Scorewert
Letalität
Ort der Behandlung
I
ohne
0,4%
ambulant
II
< 70
0,6%
ambulant
III
71-90
2,8%
ambulant/stationär
IV
91-130
8,2%
stationär
V
> 130
31,1%
intensivstationär
nach Fine MJ et al. NEJM 1997; 336: 243-50
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Punkte
+ 20
+ 20
+ 20
+ 15
+ 15
+ 10
StOP
Antimikrobielle Therapie
Im Krankenhaus aufgetretene Pneumonie
(hospital acquired pneumonia, HAP)
Epidemiologie der Erreger
Spezies:
Epidemiologie:
 Streptococcus pneumoniae
- ältere Patienten
- Z.n. Splenektomie
- Alkoholismus
 Haemophilus influenzae
- chronische Lungenerkrankungen (COPD)
 Staphylococcus aureus
- Diabetes mellitus,
- i.v.-Drogenabusus
- Niereninsuffizienz
- Patienten nach SHT oder im Koma
 Legionella spp
- chron. Glukokortikoid-Medikation
 Pseudomonas aeruginosa
- COPD
- Antibiotikavorbehandlung
- intensivstationärer Aufenthalt
- beatmete Patienten
- chron. Glukokortikoid-Medikation
 Anaerobier
- nach abdominalchirurgischen OPs
- Aspiration
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Im Krankenhaus aufgetretene Pneumonie (Hospital acquired pneumonia, HAP)
Erregerspektrum und kalkulierte Antibiotika-Therapie abhängig von

Risikofaktoren (u.a. antibiotische Vorbehandlung, Respiratortherapie)


Länge des Aufenthaltes in der Klinik
o Beginn der Pneumonie 1. bis 4. Krankenhaustag
o Beginn der Pneumonie ab 5. Krankenhaustag
→ früh erworbene Pneumonie
→ spät erworbene Pneumonie
Schweregrad der Pneumonie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der früh erworbenen Pneumonie (HAP) (1a)
Nicht intubierte und intubierte Patienten
Keine antibiotische Vorbehandlung
Kein septischer Schock
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus (MSSA)
• Haemophilus influenzae
• E. coli
• Klebsiella spp.
• Proteus spp.
Aminopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Ampicillin/Sulbactam
(Unacid®)
3 x 3 g/d
alternativ:
Cephalosporin Gruppe 2 i.v.
- Cefuroxim
(Zinacef®)
3 x 1,5 g/d
Nach antibiotischer Vorbehandlung → kalkulierte Antibiotikatherapie wie bei spät erworbener Pneumonie (HAP 2a)!!!
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der früh erworbenen Pneumonie (HAP) (1b)
Intubierte Patienten
Keine antibiotische Vorbehandlung
 Septischer Schock
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus (MSSA)
• Haemophilus influenzae
• E. coli
• Klebsiella spp.
• Proteus spp.
Aminopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Ampicillin/Sulbactam
(Unacid®)
3 x 3 g/d
alternativ:
Cephalosporin Gruppe 2 i.v.
- Cefuroxim
(Zinacef®)
3 x 1,5 g/d
jeweils in Kombination mit
Aminoglykosid i.v.
- Gentamicin
(Refobacin®)
Nach antibiotischer Vorbehandlung → kalkulierte Antibiotikatherapie wie bei HAP 3 !!!
(in Anlehnung an das Consensus Statement der American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-25)
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1 x 5 mg/kg KG/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der spät erworbenen Pneumonie (HAP) (2a)
Nicht intubierte Patienten ohne COPD
Kein septischer Schock
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
• Staphylococcus aureus (MSSA)
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• E. coli
• Klebsiella spp.
• Proteus spp.
Acylureidopenicillin (ohne Pseudomonas-Aktivität)
plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Mezlocillin
(Baypen®, Melocin®)
3 x 4 g/d plus
Sulbactam
(Combactam®)
3 x 1g/d
oder:
Cephalosporin Gruppe 3a (ohne Pseudomonas-Aktivität) i.v.
- Cefotaxim
(Claforan®)
3 x 2 g/d
alternativ (z.B. bei Betalaktam-Allergie):
Fluorchinolon Gruppe 4 oral
- Moxifloxacin
(Avalox®)
1 x 400 mg/d
oder:
Fluorchinolon Gruppe 2 i.v.
- Ciprofloxacin
(Ciprobay®)
- Clindamycin
(Sobelin®)
(in Anlehnung an das Consensus Statement der American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-25)
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2 x 400 mg/d
3 x 600 mg/d i.v.
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der spät erworbenen Pneumonie (HAP) (2b)
Intubierte Patienten
Nicht intubierte Patienten mit COPD
Kein septischer Schock
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus (MSSA)
• Enterobacter spp.
• Acinetobacter spp.
• Klebsiella spp.
• Proteus spp.
• Serratia spp.
Acylureidopenicillin (mit Pseudomonas-Aktivität)
plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g/d
oder:
Cephalosporin Gruppe 3b (mit Pseudomonas-Aktivität) i.v.
- Ceftazidim
(Fortum®)
3 x 2 g/d
oder:
Pseudomonas wirksames Fluorchinolon i.v.
- Ciprofloxacin
(Ciprobay®)
Bei Nachweis von Pseudomonas aeruginosa oder Acinetobacter spp. als verursachende Erreger einer Pneumonie
grundsätzlich antimikrobielle Kombination (wie HAP 3) !!!
(in Anlehnung an das Consensus Statement der American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-25)
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3 x 400 mg/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikatherapie der spät erworbenen Pneumonie (HAP) (3)
Septischer Schock
Akutes Lungenversagen
APACHE II > 16
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus (MSSA)
• Enterobacter spp.
• Acinetobacter spp.
• Klebsiella spp.
• Proteus spp.
• Serratia spp.
Betalaktam mit Pseudomonas-Aktivität i.v.
- Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
oder:
- Ceftazidim
(Fortum®)
oder:
- Imipenem/Cilastatin
(Zienam®)
- Meropenem
(Meronem®)
3 x 4,5 g/d
3 x 2 g/d
3 x 1 g/d
3 x 1 g/d
jeweils in Kombination mit
Aminoglykosid i.v.
- Gentamicin
(Refobacin®)
1 x 5 mg/kg KG/d
oder:
Fluorchinolon Gruppe 2 mit Pseudomonas-Aktivität i.v.
- Ciprofloxacin
(Ciprobay®)
2 x 400 mg/d
(in Anlehnung an das Consensus Statement der American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 1711-25)
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Besonderheiten der antimikrobiellen Therapie bei Pneumonien (1)
• Grundsätzlich 48h nach Behandlungsbeginn Erregernachweis und Resistenztestung in der Mikrobiologie (Tel.: 4650) erfragen.
• Gegebenenfalls Korrektur (d.h. Erweiterung oder Umstellung) der initialen Antibiotikatherapie!
Erreger
Gezielte antimikrobielle Therapie
Streptococcus pneumoniae
Penicillin G
Staphylococcus aureus
(MSSA)
Cefuroxim
3 x 1,5 g/d i.v. oder
Ampicillin/Sulbactam (Unacid®) 3 x 3 g/d i.v.oder
Flucloxacillin (Staphylex®)
4 (-6) x 2g/d i.v.
bei schweren Verlaufsformen Kombination der Betalaktame mit
Rifampicin (Rifa®)
1 x 10 mg/kg KG/d i.v. (maximal 7 Tage, cave: Leberenzyme!)
MRSA
Vancomycin
2 x 1 g/d i.v.,
bei schweren Verlaufsformen Kombination mit Rifampicin (Rifa®) 1 x 10 mg/kg KG/d i.v.
Alternativ: Quinopristin/Dalfopristin (Synercid®)
3 x 7,5 mg/kg KG i.v. oder
®
Linezolid (Zyvox )
2 x 600 mg/d i.v.
Legionella pneumophila
Erythromycin 4 x 1g/d i.v. (3 Wochen) in Kombination mit Rifampicin (maximal 7 Tage).
Alternativ: Erythromycin 4 x 1g/d i.v. in Kombination mit Fluorchinolon Gruppe 4 (Moxifloxacin
1 x 400 mg/d, Avalox®) oder Gruppe 2 (Ciprofloxacin 2 x 400 mg/d i.v., Ciprobay®)
4 (-6) x 5 Mio IE/d i.v.
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Besonderheiten der antimikrobiellen Therapie bei Pneumonien (2)
Erreger
Gezielte antimikrobielle Therapie
Enterobacter spp.
Ciprofloxacin
3 x 400 mg/d i.v.
Carbapenem (Imipenem/Cilastatin, Zienam® oder Meropenem, Meronem®)
Acinetobacter spp.
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®) oder
Ceftazidim (Fortum®) oder
Carbapenem (Imipenem/Cilastatin, Zienam® oder Meropenem, Meronem®)
jeweils in Kombination mit Aminoglykosid (Gentamicin)
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Behandlung mit Aminoglykosiden
Gentamicin (Refobacin®)











1 Ampulle Refobacin® á 80 mg Gentamicin
Dosierung:1 x 5 mg/kg Körpergewicht/d
Aufrunden der Menge (240, 320, 400, 480, 560 mg) bei Pat. mit hohem Verteilungsvolumen (Sepsis!!!)
Abrunden der Menge bei Pat. mit niedrigem Verteilungsvolumen (z.B. Linksherzinsuffizienz, Hypovolämie)
Infusion über 30 min. i.v. (bei ZVK via Perfusor!)
60 min nach Infusionsbeginn Bestimmung des Gentamicin-Spitzenspiegels (angestrebt ≥ 10 mg/l), einmalige Bestimmung, wenn 10 mg/l
durch kalkulierte Dosis erreicht oder überschritten wurde.
Ggf. Erhöhung der Dosis auf 6 mg/kg KG!
24 Stunden nach Start der ersten Gabe Bestimmung des Gentamicin-Talspiegels (angestrebt ≤ 1 mg/l)
Bei Patienten, deren Nierenfunktion nicht nennenswert eingeschränkt ist (Kreatinin-Clearance ≥ 60 ml/min), erfolgt die
zweite Gentamicin-Infusion unmittelbar nach Abnahme des Blutes zur Talspiegel-Bestimmung. D.h. bei Patienten mit regelrechter
renaler Funktion ist nur zu Beginn der Aminoglykosidtherapie je eine Spitzen- und Talspiegelbestimmung notwendig.
Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance ≤ 60 ml/min) erfolgt die zweite Gabe erst nach Bestimmung des
Talspiegels. Bei Talspiegel ≥ 1 mg/l erneute Bestimmung nach 12 h Latenz.
Kalkulation des Dosierungsintervalls auf 36 oder sogar 48h mit erneuter Talspiegelbestimmung.
Bei eingeschränkter oder progredienter Nierenfunktionseinschränkung den Einsatz von Fluorchinolonen der Gruppe 2 mit PseudomonasAktivität (Ciprofloxacin, Ciprobay®) als Kombinationspartner überdenken (größere therapeutische Breite, da alternative Elimination biliär
und aktive Sekretion in den Dünndarm)!
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Pneumonie bei HIV (1)
• Grundsätzlich Bronchoskopie und Gewinnung von mehreren bronchoalveolären Lavagen (BAL) zur mikrobiologischen Diagnostik.
• Umgehender Versand mittels Coupon-Taxi zu
Institut für Mikrobiologie und Krankenhaushygiene der Charité
Fr. PD Dr. Halle
Dorotheenstrasse 96
10117 Berlin
Tel.: 2093 4722
alternativ:
Institut für Infektiologie des Universitätsklinikums Benjamin Franklin
Hindenburgdamm 27
12203 Berlin
Tel.: 8445 3611
nach vorheriger telefonischer Anmeldung mit der Bitte um Mikroskopie bzgl. Pneumocystis carinii (Grocott-Färbung).
• Eine Probe zur Untersuchung in hauseigene Mikrobiologie (Kultur, Resistenz) einsenden.
• Sind Pneumocysten nicht nachweisbar  kalkulierte Therapie der Pneumonie orientierend an Leitlinien und Grampräparat!
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Pneumonie bei HIV (2)
• Bei mikroskopischem Nachweis von
 gezielte antimikrobielle Therapie:
Pneumocystis carinii in der BAL
Cotrimoxazol
(Bactrim®, Eusaprim®)
100 mg/kg KG/d i.v. in 4 Dosen/d
als Infusion oder via Perfusor über 60 min. i.v.
60 kg:
4 x 3 Amp á 480 mg (TMP/SMZ 80/400) i.v.
70 - 80 kg: 4 x 4 Amp á 480 mg i.v.
Behandlungsdauer 2 – 3 Wochen!
Cave: in ca. 50% Emesis !
Prophylaxe mit Metoclopramid (MCP®)
3 x 10 mg/d i.v.
ggf. Steigerung bis auf
4 x 20 mg/d i.v.
wenn weiterhin Emesis  Serotonin-Antagonisten
- Odansetron (Zofran®)
(Anemet®)
Zusätzlich:
Prednisolon
(Solu Decortin®)
bei - Kriterien für schwere Pneumonie oder
- CD4-Lymphozyten < 200/µl oder
- klinisch AIDS
nach 5 Tagen Dosisreduktion
Zusätzlich:
Bei schweren Pneumonien
Bei Sulfonamid-Unverträglichkeit:
Folinsäure
(Folsan®)
2-3 x 15 mg/d i.v.
 komplette Pause der retroviralen Therapie!
Pentamidin
(Pentacarinat®)
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10 mg/kg KG/d i.v. in 2 Dosen/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der Peritonitis
Peritonitis ohne bisherige antimikrobielle Vorbehandlung (1)
Ausgehend von:
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
Magen/Duodenum
Streptokokken
Peptostreptokokken
Candida albicans
Aminopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Ampicillin/Sulbactam
(Unacid®)
3 x 3 g/d
oder:
Cephalosporin Gruppe 2 i.v.
- Cefuroxim
(Zinacef®)
Dünndarm, Gallenwegen
E. coli
Enterobacteriaceae
Anaerobier
3 x 1,5 g/d
Acylureidopenicillin (ohne Pseudomonas-Aktivität)
plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Mezlocillin
(Baypen®, Melocin®)
3 x 4 g/d plus
- Sulbactam
(Combactam®)
3 x 1g/d
oder:
Cephalosporin Gruppe 2 i.v.
- Cefuroxim
(Zinacef®)
3 x 1,5 g/d
in Kombination mit
Metronidazol
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3 x 500 mg/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der Peritonitis
Peritonitis ohne bisherige antimikrobielle Vorbehandlung (2)
Ausgehend von:
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
Appendix
E. coli
Enterobacteriaceae
Anaerobier
Acylureidopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Mezlocillin
(Baypen®, Melocin®)
- Sulbactam
(Combactam®)
3 x 4 g/d plus
3 x 1g/d
oder:
Cephalosporin Gruppe 2 i.v.
- Cefuroxim
(Zinacef®)
3 x 1,5 g/d
in Kombination mit
Metronidazol
wenn nach 48 h keine Besserung:
Pseudomonas aeruginosa!
- Piperacillin/Tazobactam
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3 x 500 mg/d
(Tazobac®)
3 x 4,5 g/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der Peritonitis
Peritonitis ohne bisherige antimikrobielle Vorbehandlung (3)
Ausgehend von:
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
Colon
E. coli
Enterokokken
Anaerobier
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
(häufig polymikrobiell)
Acylureidopenicillin (mit Pseudomonas-Aktivität)
plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g/d
alternativ:
Cephalosporin Gruppe 3b (mit Pseudomonas-Aktivität) i.v.
- Ceftazidim
(Fortum®)
3 x 2 g/d
in Kombination mit
Metronidazol
3 x 500 mg/d
oder:
Pseudomonas wirksames Fluorchinolon i.v.
- Ciprofloxacin
(Ciprobay®)
in Kombination mit
Metronidazol
Seite 21 von 31
2 x 400 mg/d
3 x 500 mg/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der Peritonitis
Peritonitis mit antimikrobieller Vorbehandlung
(postoperative Peritonitis, z.B. Nahtinsuffizienz)
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Enterokokken
Anaerobier
Acylureidopenicillin (mit Pseudomonas-Aktivität)
plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
- Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g/d
alternativ:
Carbapenem
Imipenem/Cilastatin
Meropenem
Seite 22 von 31
(Zienam®)
(Meronem®)
3 x 1 g/d
3 x 1 g/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Spontane (primäre) Peritonitis
(z.B. infizierter Aszites, Translokation bei Leberzirrhose)
Antibiotika:
Cephalosporin Gruppe 3a i.v.
- Cefotaxim
(Claforan®)
plus
Metronidazol
bei schweren Verlaufsformen
oder Sepsis
3 x 2 g/d i.v.
3 x 500 mg/d i.v.
Aminopenicillin plus Betalaktamase-Inhibitor i.v.
Ampicillin/Sulbactam
(Unacid®)
3 x 3 g/d
in Kombination mit
Fluorchinolon Gruppe 2 mit Pseudomonas–Aktivität i.v.
- Ciprofloxacin
(Ciprobay®)
2 x 400 mg/d
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte Antibiotikagabe bei nekrotisierender Pankreatitis (1)
Möglichst vor Beginn der kalkulierten Antibiotikatherapie  CT-gesteuerte Punktion der Pankreasnekrose
(alternaiv: Sonografie-gesteuerte Punktion)  mikrobiologische Kultur  nach Erregernachweis gezielte antimikrobielle Therapie!
Häufigste bakteriologische Befunde
In Pankreasnekrosen*:
Antibiotika:
Staphylokokken
Candida spp.
Enterokokken
E. coli
Klebsiella spp.
Streptokokken
P. aeruginosa (selten)
Mezlocillin
plus
Sulbactam
(Baypen®, Melocin®)
3 x 4 g/d
(Combactam®)
3 x 1g/d
Weitere Optionen:
Piperacillin/Tazobactam (Tazobac®)
3 x 4,5 g/d
oder:
Ciprofloxacin
plus
Metronidazol
(Ciprobay®)
3 x 400 mg/d
3 x 500 mg/d
oder:
Carbapenem
Imipenem/Cilastatin
Meropenem
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(Zienam®)
(Meronem®)
3 x 1 g/d
3 x 1 g/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der nekrotisierenden Pankreatitis (2)
- Büchler MW, Gloor B, Müller CA, Friess H, Seiler CA, Uhl W. Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection.
Ann Surg 2000; 232 (5): 619-26
- Wyncoll DL. The management of severe akute pancreatitis: an evidence based review of the literature. Intensive Care Med 1999; 25: 146-56
- Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing
pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176 (5): 480-3
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StOP
Antimikrobielle Therapie
Perioperative Antibiotikaprophylaxe (1)
• Ziel: Prophylaxe postoperativer Wundinfektionen
• Grundsätzlich Infusion 30 min. vor OP-Beginn, spätestens nach Anästhesieeinleitung
• intraoperative Repetition
- OP-Dauer > 3 h oder
- hoher Blutverlust (Substitution > 4 EK)
• postoperative Repetition
- in Studien kein Vorteil erwiesen
- maximal zweimalig am OP-Tag
- längere Antibiotikagabe nur bei Kontamination der Wunde (z.B. intraoperativ),
spezielle Anweisung Operateur ( Kurzzeittherapie)
Obligat bei:
Implantation von Endoprothesen (TEP, Duokopfprothesen, DHS)
Implantation von Kunststoffen oder Fremdmaterialien
(Pacemaker, Port, Hickmann- oder Broviak-Katheter, Vicryl- oder Prolene-Netze)
Goretex- oder Dacron-Prothesen/Patches (Gefässchirurgie)
Offene Frakturen
Operationen an abdominellen/retroperitonealen Gefässen bzw.
Gefässen der unteren Extremität
Resezierende Eingriffe an Magen und Oesophagus
Operationen an Gallenwegen
Resezierende Eingriffe an Dünndarm, Colon, Appendix, Pankreas (OP n. Whipple)
Hysterektomien, Sectio Caesarea (nach Abklemmen der Nabelschnur)
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2 g Cefazolin i.v. (Basocef®)
2 g Cefazolin i.v. (Basocef®)
2 g Cefazolin i.v. (Basocef®)
2 g Cefazolin i.v. (Basocef®)
2 g Cefuroxim i.v. (Zinacef®)
2 g Cefuroxim i.v. (Zinacef®)
2 g Cefuroxim i.v. (Zinacef®)
2 g Cefuroxim i.v. (Zinacef®) plus
500 mg Metronidazol
2 g Cefuroxim i.v. (Zinacef®) plus
500 mg Metronidazol
StOP
Antimikrobielle Therapie
Perioperative Antibiotikaprophylaxe (2)
Indikation nicht gesichert, d.h. stets Absprache mit Operateur bei:
Mastektomien, Mamma-Reduktionsplastiken (bradytrophes Gewebe)
Herniotomien
Minimal-invasive Chirurgie
Urologische Eingriffe
cave Cephalosporine: ca. 10% Kreuzallergie bei Patienten mit Penicillinallergie!
Bei Patienten mit Allergie auf Cephalosporine:
- bei aseptischen Eingriffen sowie Magen/Oesophagus
- Resezierende Eingriffe an Dünndarm, Colon, Appendix
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Clindamycin
Clindamycin plus
Ciprofloxacin
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der Meningitis (1)
Grundsätzlich vor Antibiotikatherapie Liquorpunktion:
• 22 G-Spinalnadel (mit Introducer)
• sterile Asservation von 5 ml Liquor in 5 ml-Spritze
• 2 ml in gelbe Sarstedt-Monovette steril einfüllen ( Zellzahl, Glucose, Protein, Lactat)  Labor
• 2 ml in aerobe Blutkulturflasche injizieren (Beschriftung von Flasche und Begleitschein: “ Liquor“)
• 1 ml in der Spritze belassen, mit sterilem roten Verschlussstopfen fest verschließen
( Grampräparat, Kultur)
• Blutkulturflasche verbleibt auf ITS in Wärmeschrank
• Liquor in 5 ml-Spritze wird grundsätzlich nach vorausgegangener telefonischer Ankündigung (Tel: 4650)
in hiesige Mikrobiologie geschickt.
• Falls MTA in Mikrobiologie nicht erreichbar: Frau Dr. Höck via Mobilfunk (0170 – 7646325) oder über Zentrale
(4000 oder 111) anrufen lassen.
• Falls Fr. Dr. Höck nicht erreichbar: Liquor nach vorausgegangener telefonischer Ankündigung (Tel: 2093 4722) in
Mikrobiologisches Institut der Charité, Dorotheenstrasse 96 in 10117 Berlin senden.
Unmittelbar nach Liquorpunktion 
kalkulierte antimikrobielle Therapie
Patientengruppe/
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
Erwachsene
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Cephalosporin Gruppe 3a i.v.
- Cefotaxim
(Claforan®)
Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2000
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4 x 2 g/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der Meningitis (2)
Patientengruppe/
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
Kinder ( 6 Jahre)
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Cephalosporin Gruppe 3a i.v.
- Cefotaxim
(Claforan®)
Ältere Erwachsene ( 60 Jahre),
vermuteter o. bekannter Alkoholismus
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Enterobacteriaceae
Listerien
Cefotaxim i.v.
in Kombination mit
Ampicillin i.v.
(Claforan®)
4 x 2 g/d
(Binotal®)
4 x 2 g/d
Immunsupprimierte Patienten
Streptokokken
Listerien
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
S. aureus
Ceftazidim i.v.
in Kombination mit
Ampicillin i.v.
(Fortum®)
3 x 2 g/d
(Binotal®)
4 x 2 g/d
Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2000
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4 x 25 mg/kg KG/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der Meningitis (3)
Patientengruppe/
Häufigste Erreger:
Antibiotika:
Nach neurochirurgischen Eingriffen
(nach SHT)
S. aureus
Koagulase negative Staphylokokken (KNS)
Enterobacteriaceae
Pseudomonas aeruginosa
Flucloxacillin
in Kombination mit
Ceftazidim i.v.
Ventrikulitis/
Meningitis durch infizierten
ventrikulo-peritonealen Shunt
S. aureus
Koagulase negative Staphylokokken (KNS)
Streptokokken
Enterobacteriaceae
Vancomycin
in Kombination mit
Cefotaxim i.v.
oder
Ceftazidim i.v.
Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2000
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(Staphylex®)
4 x 2 g/d
(Fortum®)
3 x 2 g/d
2 x 1 g/d
(Claforan®)
4 x 2 g/d
(Fortum®)
3 x 2 g/d
StOP
Antimikrobielle Therapie
Kalkulierte antimikrobielle Therapie der Endokarditis (1)
Patientengruppe/
Häufigste Erreger:
Nativklappen
Streptococcus spp.
Enterokokken
Staphylokokken
Antibiotika:
Ampicillin
plus
Flucloxacillin
plus
Gentamicin
(Binotal®)
4 x 2 g/d i.v.
(Staphylex®)
4 x 2 g/d i.v.
(Refobacin®)
1 x 5 mg/kg KG/d i.v.
(Unacid®)
3 x 3 g/d i.v.
(Refobacin®)
1 x 5 mg/kg KG/d i.v.
alternativ:
Ampicillin/Sulbactam
plus
Gentamicin
Prothetische Klappen
Koagulase negative Staphylokokken (KNS)
S. aureus
Enterokokken
(> 2 Monate post-op)
Streptococcus viridans
(> 2 Monate post-op)
Vancomycin
plus
Gentamicin
plus
Rifampicin
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2 x 1 g/d i.v.
(Refobacin®)
1 x 5 mg/kg KG/d i.v.
(Rifa®)
1 x 10 mg/kg KG/d i.v.