Gesundheitspolitik heute - warum nicht viel effizienter für die

Gesundheitspolitik heute - warum nicht viel effizienter für die
Versicherten?
von Günter Steffen, Lemwerder
Einleitend möchte ich kurz vor Einführung des Gesundheitsfonds 2009 in
Erinnerung bringen, welchen Zweck und warum es nunmehr dazu kommt, einen
Einheitsprozentsatz der Mitglieder als Erlösgrundlage für die über 200
Krankenkassen gesetzlich einzuführen. Mit dem Prozentsatz von 15,5% müssen
nun die komplizierten Leistungsansprüche der gesetzlich Versicherten
abgegolten werden. Die Arbeitgeber bzw. Rentenversicherungsträger zahlen
davon 7,3% und die Arbeitnehmer und Rentner 8,2%. Zu den ambulanten und
stationären Leistungen und zu den Gegebenheiten, denen die Versicherten
ausgesetzt sind, werde ich in meinem Artikel noch ausführlich eingehen.
Vor Bildung der großen Koalition standen sich in den beiden jetzigen
Regierungsparteien ideologisch die Kopfpauschale (CDU/CSU) und die
Bürgerversicherung (SPD) als Ziel zukünftiger Beitragsregelungen im
Gesundheitswesen gegenüber.
Bevor die CDU-Vorsitzende als Bundeskanzlerin in die heute bestehende
Bundesregierung eintrat, hatte sie die Kopfpauschale in den eiligst einberufenen
Regionalkonferenzen durchgepaukt, wobei die Parteidelegierten die wirklichen
Zusammenhänge überhaupt nicht verstanden. In den Koalitionsverhandlungen
wurde Frau Dr. Merkel sehr schnell klar, dass sie die Kopfpauschale - identische
Beitragshöhe ohne Unterschiede der Einkommensverhältnisse - nicht
durchsetzen konnte. So wurde daraus der Kompromiss im Koalitionsvertrag
zwischen den beiden großen Volksparteien geschlossen. Aus dem Einheitsbeitrag
(Kopfpauschale) bzw. der Einkommensabhängigkeit mit einer höheren
Beitragsbemessungsgrenze (Bürgerversicherung) entstand der
Einheitsprozentsatz. Beide Seiten hatten damit ihr “ Gesicht” gewahrt! Die
Fachleute im Gesundheitsministerium hatten nunmehr die Aufgabe, den Begriff
Gesundheitsfonds mit Inhalten zu füllen und mit den wenigen FachAbgeordneten der beiden Koalitionsparteien im Bundestag abzustimmen, damit
die Gesetzesvorlage auf den Weg gebracht werden konnte. In den vielen
Monaten nach der eiligen parlamentarischen Beschlussfassung konnte die
Regierung nicht die massive Kritik aus allen Fachkreisen im Gesundheitswesen
verhindern bzw. auch nicht durch Fachargumente beseitigen. Die Kritik wurde
einfach “ausgesessen”! Nun steht der Januar 2009 vor der Tür. Das
Bundesversicherungsamt, als zentrale Finanz-Verteilungsstelle, wird den
einzelnen Krankenkassen die Mittel überweisen. Grundlage der zu
berechnenden Summen sind überwiegend die von den Kassen ermittelten
statistischen Nachweise für 80 Krankheiten. Ich bezweifle schon heute, ob eine
fachgerechte Plausibilität der Statistiken vorgenommen werden konnte. Weil es
zunächst Pauschalabschläge im Jahre 2009 sind, werden die einzelnen
Krankenkassen nicht bewerten können, inwieweit Zusatzbeiträge von den
Mitgliedern abverlangt werden müssen. Diese Entscheidung wird also erst nach
der Bundestagswahl von den GKV-Kassen gefällt werden können! Man sage
nicht, die Politik sei nicht einfallsreich genug.
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-2Was findet nun aus der Sicht des Versicherten an Gegebenheiten statt, wenn
dieser den Arzt aufsucht, um diagnostische und therapeutische Leistungen
abfordern zu müssen, oder ins Krankenhaus zu einer Behandlung/Operation
eingewiesen wird. Politiker aus der Koalition haben die Jahr für Jahr steigenden
Krankenkassenbeiträge und den jetzt fälligen Einheitsbeitrag damit begründet,
ich zitiere:” Gesundheitliche Topleistungen für die Bürger haben nun eben
einmal ihren Preis!!” Ich denke, dass viele Volksvertreter überhaupt nicht mehr
erkennen, wie es tatsächlich in unserem Gesundheitswesen aussieht.
Jeder Leser, der keine Privilegien hat und einen Haus- oder Facharzt als
normaler Kassenpatient aufsuchen muss, weiß, welche Tatsachen man vorfindet.
Ob mit oder ohne Anmeldung sitzt der Patient beim Hausarzt in einer größeren
Stadt durchschnittlich 2 Stunden im Wartezimmer. Es gibt nur wenige
Arztpraxen, die effizienter im Sinne der Patienten organisiert sind. Das
“Vieraugen-Gespräch” dauert dann in der Regel ca. 8 maximal 10 Minuten. In
dieser Zeit wird der Patient seine Beschwerden darstellen und der Hausarzt wird
ihm seine diagnostischen und gegebenenfalls therapeutischen Maßnahmen
erläutern. Aber nur dann, wenn die “Zeit” dafür vorhanden ist. In aller Regel
werden Medikamente verschrieben und der Arzt wird nebenbei seine PatientenKartei oder PC-Fenster aufgrund der von ihm getroffenen Feststellungen
bearbeiten. Überwiegend wird die eben genannte Zeit aber nicht nur
ausschließlich für den gerade im Sprechzimmer anwesenden Patienten vom Arzt
genutzt. Sollte ein anderer Patient im Behandlungsraum auf ihn warten, dann
wird der Arzt ärztliche Kurzmaßnahmen gleichzeitig vornehmen. Warum das so
ist, kann leicht aufgeklärt werden. Das Bewertungssystem zur Bezahlung seiner
Gesprächs- und Veranlassungsarbeit rentiert sich nur dann halbwegs, wenn eine
große Anzahl von Patienten durchgeschleust werden kann. Weist der
abrechnende Hausarzt im Quartal zu viele Leistungen gegenüber dem
Durchschnitt seiner praktizierten Kollegen im KV-Bereich nach, werden in der
Regel alle Leistungen über dem Durchschnitt gestrichen. Der niedergelassene
Arzt spricht dann von unbezahlter Arbeit am Patienten. Kann er sein
Leistungsvolumen im Quartal erkennen, wird er rechtzeitig eine Reise, eine
Fortbildung oder Betriebsurlaub machen und die Praxis für einige Tage
schließen.
Der Ablauf bei einem Facharzt ist etwas organisierter, aber für den Patienten
und für den behandelnden Arzt auch nicht weniger ärgerlich. Die fachärztlichen
Termine sind insbesondere bei Orthopäden, Kardiologen und Gynäkologen
manchmal auf Monate hin besetzt. Wohl dem, der sich als Privatpatient einen
frühen Termin besorgen kann. Die Abrechnungsproblematik ist hier für den
Kassenarzt genauso gegeben. Nicht die Gesprächszeit ist hier das Problem,
sondern die hochwertigen und zeitmäßig unterschiedlichen Diagnostik- und
Therapiemaßnahmen werden - bei Nichtüberschreitung des Durchschnitts der
Leistungsanzahl anderer Kollegen im KV-Bereich - bezahlt.
Über die Abrechnungssystematik befindet die Kassenärztliche Vereinigung. Die
Punktbewertungen je Patientenleistung werden nach Fachbereich unterschieden.
Darüber befindet die Ärztliche Selbstverwaltung. Die Leistungsübersichten der
einzelnen Ärzte verbleiben bei den Kassenärztlichen Vereinigungen.
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-3Mit anderen Worten: Die gesetzlichen Krankenkassen sind nur über statistische
ärztliche Leistungen zu informieren , nicht aber über einzelne
Versichertenleistungen, die beim Haus- oder Facharzt angefallen sind. Die
Krankenkassen überweisen aufgrund von Budgetverhandlungen eine Summe
Geld an die Kassenärztlichen Vereinigungen, die dann von dort aus in
Punktbewertungen beim Haus- oder Facharzt vergütet werden.
Dieses System ist nicht nur ungerecht, sondern absolut veränderungsbedürftig.
Wer soll allerdings dieses System ändern wollen? Vielleicht der niedergelassene
Arzt?
Hier spielen erhebliche Eifersüchteleien und machtpolitische
Auseinandersetzungen eine ganz erhebliche Rolle, weil für ärztliche Leistungen
die unterschiedlichsten Punkte beschlossen werden. Bevorzugte Fachbereiche
werden dieses System nicht ändern wollen. Eine einheitliche Meinung wird also
nicht von der Ärzteschaft zu erwarten sein.
Nun hat die Politik in ihren “Reformansätzen” versucht, im Rahmen dieses
beizubehaltende System Hausärzten gesonderte Krankenkassen-Verträge
einzuräumen. Für chronische Erkrankungen kann sich der Patient verpflichten,
zunächst immer den Hausarzt aufzusuchen, damit dieser entscheidet, ob noch
andere Kollegen einbezogen werden sollten. Krankenkassen zahlen dann diesen
Hausärzten eine zusätzliche Pauschale mit dem Hintergedanken, fachärztliche
Folgemaßnahmen fallen weitgehend aus. Hier gibt es mittlerweile deswegen
erhebliche Spannungen innerhalb der Selbstverwaltung der Ärzteschaft.
Es sind m.E. grundsätzliche einschneidende Veränderungen in der Organisation
und der Systematik der ambulanten Krankenversorgung erforderlich. Darauf
werde ich noch näher eingehen und meine Auffassungen darlegen.
Soweit zunächst die grundsätzlichen Gegebenheiten in der ambulanten
Patientenversorgung in Deutschland.
Nunmehr möchte ich auf die heutigen Verhältnisse in der
Krankenhausversorgung eingehen. Die Problematik ist nicht weniger
inakzeptabel.
Sofern keine Noteinweisung ins Krankenhaus erfolgen muss, ist der
behandlungsbedürftige Patient darauf angewiesen, die Empfehlung des
einweisenden Arztes, welches Krankenhaus die richtige Wahl ist, zu akzeptieren.
Die Krankenkassen sind zwar sehr kooperativ bei der Empfehlung
fachkompetente Informationen zu geben. Wenn eigene Bedürfnisse und
Vorstellungen eine Rolle spielen, sind derartige Empfehlungen in der Regel
wenig wert. Als Krankenhauspatient macht man sehr schnell folgende
Erfahrungen: In den staatlichen Einrichtungen machen die Pflegekräfte einen
gestressten, ja fast genervten Eindruck. Die Freundlichkeit lässt zu wünschen
übrig und nach 24 Stunden Aufenthalt waren bereits 4 verschiedene Pflegekräfte
am Bett. Private und kirchliche Krankenhäuser haben dieses Problem besser im
Griff. Die Hierarchie der Ärzte ist bemerkenswert auffällig.
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-4Sollte aus organisatorischen Gründen ein Kassenpatient ausnahmsweise in
einem Zweibettzimmer untergebracht worden sein, so läuft die Visite nach
folgenden Grundsätzen ab; der zweite Patient, mit “Wahlleistung Chefarzt”
wird vom Oberarzt gründlich diagnostiziert und ausführlich befragt. Zweimal in
den ersten Tagen nach der Operation besucht der Chefarzt diesen Patienten
dann auch noch persönlich. Der Kassenpatient wird von einem Assistenzarzt
untersucht, diagnostiziert und informiert. Hat der Oberarzt oder Chefarzt sich
mit dem Privatpatienten abschließend unterhalten, so verlässt er ohne den Blick
auf den Kassenpatienten zu richten, den Raum. Ausnahme sind die
wöchentlichen Chefvisiten mit einem Rattenschwanz von Stationsärzten bzw.
Fachschwestern/Fachpflegern. Auf Hygiene bei der Zimmersäuberung legt man
vielfach wenig Wert. Eine externe Reinigungsfirma ist dafür verantwortlich. Das
Nachprüfen auf Sauberkeit von verantwortlichen Mitarbeitern des
Krankenhauses unterbleibt. Nur in den septischen und aseptischen
Operationsräumen sind angestellte Reinigungskräfte beschäftigt. Wundert man
sich da, dass so viele Heilungsprobleme - wenn es dann gut geht - anfallen?
Seitdem Fallpauschalen für die Krankenhausbehandlungen vergütet werden,
finden zeitlich sehr zügige diagnostische Abklärungen im Labor, Röntgen,
Funktionsbereichen wie EKG, EEG, Anästhesie, Gastroentologie u.w. statt. Vor
dieser Vergütungseinführung wurden Pflegesätze pro Tag in Rechnung gestellt.
Tage lang warteten damals die Patienten auf zügige Abläufe, damit die Therapie
begonnen werden konnte. Die Maßnahmen finden heute nach 2 Tagen bereits
ihre Erledigung, wobei viele diagnostischen Abklärungen überwiegend gesondert
vorstationär stattfinden. (Extra Vergütung des Krankenhauses).
Sofern der operierte Patient nicht zunächst auf die Intensivabteilung verlegt
wurde, ist es heute üblich, den Patienten vor der Nahtmaterialentfernung bereits
wieder zu entlassen, auch wenn die Wundversorgung noch nicht abgeschlossen
ist. Die Selbstverwaltungen von Kassen und Krankenhausgesellschaften haben
zwar im Einvernehmen mit dem Bundesgesundheitsministerium bestimmte
Mindestverweildauern entsprechend der Diagnosen festgelegt, aber daran halten
sich die wenigsten Krankenhäuser. Grund: Nur dann ergeben sich aus dem
neuen Vergütungsrecht Erlös bringende Vorteile.
Durch die hohen Tarifsteigerungen in den beiden letzten Jahren für angestellte
Ärzte und normale Tariferhöhungen für die weiteren Mitarbeiter des
Krankenhauses, durch massive Energie-Kostensteigerungen und der immer
noch vorhandenen Problematik einer unwirtschaftlichen Personalbesetzung, die
gerade in den staatlichen Häusern von den Gewerkschaften stark beeinflusst
wird, fehlen die Erträge zur vollständigen Kostenabsicherung. Die von der
Gesundheitsministerin Schmidt gegebene Aussage nach den erfolgten
Demonstrationen in diesem Herbst hat seine Berechtigung. Sie führte aus: Rund
ein Drittel der Krankenhäuser, die rote Zahlen schreiben, werden nicht
wirtschaftlich geführt. Die zuständigen Länder zur Finanzierung der
Investitionsmittel sind dabei mit in die Verantwortung zu nehmen. Aus Gründen
der fehlenden Investivmittel können so grundsätzlich notwendige
Arbeitsablaufprobleme im Krankenhaus nicht beseitigt werden.
In diesem Zusammenhang erwähne ich die Personalproblematik der staatlichen
Krankenhäuser in Bremen, wo festgestellt wurde, erhebliche
Personalbesetzungen über dem Bundesdurchschnitt immer noch zu
beschäftigen.
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-5Da die Regierungsparteien zusammen mit den Gewerkschaften nicht die Kraft
haben entsprechende Kürzungen durchzusetzen, wurde in diesen Wochen ein
Gutachter für 800 tausend Euro beauftragt, eine entsprechende Analyse zu
führen! Private und freigemeinnützige Krankenhäuser arbeiten auch am
finanziellen Limit, aber immer noch schreiben sie schwarze Zahlen, leider aber
auch zu Lasten der arbeitenden Mitarbeiter und der ambulanten Versorgungen
in pflegerischer und ärztlicher Hinsicht. Ausnahmen bestätigen
selbstverständlich die Regel.
Im Krankenhausbereich liegt vieles strukturell im Argen. Das
Vergütungsprinzip der Fallpauschale war eine falsche gesetzliche Regelung, die
nicht von der parlamentarischen Seite, sondern überwiegend durch den Einfluss
der Lobbyisten (Kassenfunktionäre und Privat-Krankenhauseigentümer)
zustande kam. Durch den Föderalismus haben die Bundesländer allein das
Sagen, öffentlich geförderte Krankenhäuser und Betten/Fachabteilungen zu
bestimmen. Die Verpflichtung der Finanzierungen für Neu- und
Umbauinvestitionen wird von keinem Land vollständig nach den
Notwendigkeiten erfüllt. In der Bundesrepublik haben wir im Vergleich mit den
westeuropäischen Ländern die höchste Durchschnittszahl an
Krankenhausbetten/Bevölkerung.
Auch im Bereich des Krankenhauswesens muss sich vieles verändern.
Kirchturmpolitik und Lobbyisten haben leider immer noch das Sagen.
Meine Änderungsvorschläge sind zwar für Fachleute bedenkenswert, in der
derzeitigen politischen Landschaft haben sie sicher keine Chance.
So wäre im Interesse der bestmöglichen ambulanten medizinischen Versorgung
nahe liegend, in den Städten an den Zentral- und Schwerpunkt-Krankenhäusern
Ambulatorien mit der Niederlassungsmöglichkeit für Fachärzte aller
Krankheitsgebiete einzurichten. Diese sollten dann verpflichtet werden, alle
medizinisch-technischen Angebote des Krankenhauses zu nutzen. Für den
ambulanten Behandlungsfall sollten Leistungskriterien der therapeutischen
Maßnahmen festgelegt werden, die der niedergelassene Facharzt als verbindliche
Vergütung von der Krankenkasse erhält. Diagnostische Abklärungen mit den
technischen und personellen Mitteln des Krankenhauses sollten von den
niedergelassenen Fachärzten beim Krankenhaus eingekauft werden. Sind
Fachärzte, die in Niederlassungen tätig sind, nicht daran interessiert, sollten den
angestellten Ärzten aus dem Krankenhaus die fachärztliche Anbindung zum
Ambulatorium angeboten werden. Die finanzielle Vergütung erhält das
Krankenhaus dann unmittelbar von den Krankenkassen. Die fachärztliche
selbständige Niederlassung bliebe möglich, würde aber nur dann von den
Krankenkassen finanziert, wenn die ambulante Versorgung der Versicherten
sonst nicht ausreichend sichergestellt wäre. Für die Allgemein-Fachärzte –
Hausärzte genannt – sollten feste Gebührensätze aufgrund der festzulegenden
Leistungskriterien gelten. Die Gebührensätze dürften sich zwischen
Privatversicherung und Gesetzlicher Krankenkasse nicht unterscheiden.
Bestimmte Krankheiten dürften nur mit der Erstversorgung vom Hausarzt
behandelt werden. Die Lotsenfunktion sollte den Hausärzten übertragen werden.
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-6Meine Änderungsvorschläge bei der stationären Versorgung
(Akutbehandlungen) sind folgende:
Die Krankenhausplanung muss sich an Durchschnittskriterien westlicher
Staaten orientieren. (Krankenhausbett/Bevölkerungsanteil). Im Gesetz des
Bundes müssen den Bundesländern Investitionsgrundsätze auferlegt werden,
damit das einzelne Krankenhaus nach den neuesten wissenschaftlichen
Erkenntnissen und mit den neuesten medizinisch-technischen Geräten
ausgestattet wird. Das Vergütungssystem sollte sich orientieren an einheitlichen
Wirtschaftlichkeitskriterien bei der Mindest- Personalausstattung und der
notwendigen Sachkosten. Am sinnvollsten sollten dann medizinische
Fallkosten/pro Patient sowie Unterkunfts- und Verpflegungspauschalen gelten.
(Beinhaltet aus Verwaltung, Wirtschaft- und Versorgung sowie Instandhaltung).
Die Wahlleistungsregelung für 1- und 2-Bettzimmerbelegungen würden
aufgehoben. Nur die Krankheitsschwere sollte Kriterium unterschiedlicher
Zimmerbelegungen sein. Darüber zu entscheiden sollte die ärztliche/pflegerische
Führung einer Krankenstation, d.h. in Kooperation zwischen Stationsarzt ,
Oberarzt und der verantwortlichen Stationsschwester. Angestellte Ärzte sollten
nicht länger als höchstens 8 Stunden beschäftigt werden. Ist eine ArbeitszeitVerlängerung notwendig, sollten diese Ärzte während der Verlängerungszeit
keine Tätigkeit in den Operationsräumen übernehmen. Der reguläre Dienst für
Ärzte müsste bei 24 Stunden durch drei Schichten aufgeteilt werden.
Bereitschaftsdienstvergütungen sollten untersagt werden. Führt der angestellte
Leitende Arzt (Chefarzt) eine Ambulanz, so sollte dieser nicht mehr berechtigt
sein, eine kassenärztliche Abrechnung zu tätigen. Seine privatärztliche Tätigkeit
braucht m.E. nicht beschnitten werden. Für die Inanspruchnahme von
Krankenhauspersonal und medizinischem Gerät könnte der Chefarzt durchaus
mindestens 75% seiner Privateinnahmen an das Krankenhaus abführen, zumal
dieser ein sehr gutes Gehalt vom Krankenhaus erhält.
Verehrter Leser, es sind Ansätze der Änderungserforderlichkeiten, die im Sinne
der Patienten wären. Aber auch die Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses
würde insgesamt nachhaltig verbessert.
Ich habe den Versuch unternommen, zu verdeutlichen, wie im Sinne der
Bevölkerung – unter Beibehaltung des Wettbewerbs – eine moderne
Krankenversicherung in den wesentlichen Leistungsanforderungen möglich sein
könnte. Über eine gerechte Beitragsgestaltung habe ich mich an anderer Stelle –
nachlesbar – ausführlich geäußert.
Günter Steffen, Lemwerder im November 2008
www.guenter-steffen.de