Vorlesung KF HWI - UK

Klinik und Poliklinik für
Urologie
Kompetenzfeld Harnwegsinfekte
Dr. med. Jan Herden
www.uk-online.uni-koeln.de
Informationsportal
KF Harnwegsinfekte
Passwort: XXXXX
Folie 2
Strukturierung des KF HWI
Urologie
Mikrobiologie
HWI
Pädiatrie
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Gesundheitsökonomie
Lernziele
 Urologie
 Definition, Epidemiologie, Klassifikation, Diagnose, Klinik und Therapie
 Mikrobiologie
 Pathogene, Antibiotika, MRSA, ESBL
 Gesundheitsökonomie
 Kosten für Arztbesuche, Antibiotika, nach Umstellen auf KZ Antibiose
 Pädiatrie
 HWI im Kindesalter, Indikation für Antibiose
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Definition und Epidemiologie
 Ein Harnwegsinfekt ist eine entzündliche Reaktion
des Urothels auf Bakterien, die mit einer
Leukozyturie und einer Bakteriurie einhergeht
 20-30% der erwachsenen Frauen haben ein- oder
mehrmals pro Jahr einen symptomatischen HWI
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Mechanismen der Keimbesiedelung
Aszendierende Infektion:
Häufigste Ursache von HWI
Darmbakterien im Bereich des Perineum und der Vulva aszendieren
durch die Urethra, Frauen > Männer
Hämatogene Infektion: selten
Tbc., renale und perinephritische Abszesse, Epididymitis
Lymphogene Infektion: selten und ungesichert
Spekulationen über die lymphogene Ausbreitung von rektalen Bakterien zu
Prostata, Blase und inneren weiblichen Geschlechtsorganen.
Direkte Ausbreitung von Nachbarorganen: selten
durch intraperitoneale Abszesse, Fistelung (M. Crohn, Sigmadivertikulitis,
Karzinome)
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Erregerspektrum (akute unkomplizierte Zystitis)
Erreger
%
Gramnegativ
Escherichia coli
77
Proteus mirabilis
5
Klebsiella pneumoniae
2–3
Andere Enterobacteriaceae
2
Grampositiv
Staphylococcus saprophyticus
3
Staphylococcus aureus
2
Andere Staphylokokken
4
Enterococcus spp.
3
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Bakterielle Virulenzfaktoren
Vermehrte Adhärenz wird von Fimbrien oder Pili vermittelt.
 Typ 1-Pili
Diese Bakterien können an spezifischen
Zuckersequenzen des Epithels haften
→ verantwortlich für die Bindung am Urothel
 Typ 2 Pili
Diese Bakterien können an GlykolipidRezeptoren der Epithelien haften
→ ermöglicht die Infektion
Die meisten HWI entstehen durch E. coli mit Typ1- und Typ 2Pili.
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Weibliche Risikofaktoren
• Kurze Urethra
• Gesteigerte sexuelle Aktivität
• Verwendung von Diaphragma/ Spermaziden
• Schwangerschaft (hormonbedingte Weitstellung der Harnwege)
• Postmenopause
- verminderte Östrogenkonzentration führt zur Atrophie der vaginalen
Schleimhäute
- verminderte Besiedelung durch Laktobazillen
- vermehrten Besiedelung der Vagina mit Enterobacteriaceae und
Anaerobiern
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Männliche Risikofaktoren
• Fehlende Zirkumzision bei Kindern
• Verminderte Sekretion von Zink durch die
Prostata
• Geschlechtsverkehr mit einer infizierten Partnerin
• Vorhauterkrankungen
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Klassifikation HWI
(EAU, European Association of Urology)
 Unkomplizierter HWI (Zystitis und
Pyelonephritis)
 Komplizierter HWI mit oder ohne
Pyelonephritis
 Urosepsis
 Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis
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Unterscheidung unkomplizierter und komplizierter
HWI
 Ein HWI gilt als unkompliziert, wenn ein normaler Harntrakt ohne funktionelle
und anatomische Veränderungen vorliegt.
 Ein komplizierter HWI ist durch das Vorliegen komplizierender Faktoren
gekennzeichnet, welche die Urodynamik wesentlich beeinflussen (anatomisch,
funktionell, strukturell).
2 Kriterien müssen erfüllt sein:
1) Positive Urinkultur,
2) Ein oder mehrere Punkte der Risikoliste
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Risikoliste komplizierter HWI
Selbstkatheterismus
Dauerkatheter, DJ-Schiene oder Harnröhrenstent
Restharn > 100 ml
Obstruktive Blasenentleerungsstörung (BPS, Steine)
Vesicorenaler Reflux
Ileum conduit, orthotoper Blasenersatz aus Ileum
Z.n. Bestrahlung kl. Becken
Jeder peri- und postoperativer HWI
Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus
Immunschwäche
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Cave
Harnwegsinfekte bei Männern
Gelten in der Regel als kompliziert, da häufig eine
organische Ursache vorliegt, z.B. eine subvesikale
Obstruktion (Prostatahyperplasie, Harnröhrenklappen)
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Symptome des HWI
Zystitis
 Pollakisurie
 Algurie
 retrosymphysäre Schmerzen
 Makrohämaturie
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Pyelonephritis
 Zusätzlich:








AZ↓
Fieber, Schüttelfrost
Flankenschmerzen
Pyurie
Leukozytose
CRP-Anstieg
Übelkeit
Erbrechen
Diagnostik
 Anamnese
 Körperliche Untersuchung
 Urinstix/ Urinsediment
 Urinkultur
 Sonografie
 (CT-Abdomen)
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Urinbefunde bei HWI
 Leukozyturie
 ggf. Nitrit pos.
 ggf. Erythrozyturie
 ggf. Proteinurie
 Bakteriurie
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Urinkultur
bei steriler Harnblasenpunktion → jeder Keimnachweis pathologisch
vorbestehender Harnblasenkatheterisierung und bei Mittelstrahlurin →
Gefahr der Kontamination
Kass’sche Zahl:
105 Keime/ml (oder Kolonie-bildende Einheiten KBE/ml) = HWI
103 bis 104 Keime/ml = bei typischer Klinik ggf. klinisch relevant
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Diagnostik Pyelonephritis
 Zusätzlich:
 Sonographie der Nieren:
 Frage: Nierenstau (z.B. durch eingeklemmtes
Harnleiterkonkrement)
 Bei unklarem Sonobefund: CT
 Frage: Abszess
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Resistenzlage Deutschland
E. coli (ARESC-Studie)
Antibiotikum
%R (R+I)
Fosfomycin
3,6
Mecillinam
4,1
Nitrofurantoin
9,9
Ciprofloxacin
6,8
Nalidixinsäure
10,8
Amoxicillin/ Clavulansäure
17,1
Cefuroxim Axetil
10,8
TMP/ SMZ
30,6
Ampicillin
66,8
Folie 20
Wagenlehner
F, Naber KG et al., 2010, Urologe
Therapie-Empfehlungen der EAU
(Guidelines 2010)
Standardregime bei unkomplizierter Zystitis
 Fosfomycin (Monuril ®)
 Nitrofurantoin
 TMP-Sulphamethoxazol (SMX)
(Cotrim ®) *
*wenn lokale Resistenzlage < 20%
Alternativ:
 Ciprofloxacin
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3 gr 1x1
100 mg 1-0-1 (5-7 Tage)
160/800mg 1-0-1 3 Tage
250 mg 1-0-1 3 Tage
500 mg 1-0-0 3 Tage
Therapie-Empfehlungen der EAU
(Guidelines 2010)
Standardregime bei unkomplizierter Pyelonephritis
Bei Fehlen von Fieber und Leukozytose orale AB
Bei stark ausgeprägter Klinik intravenöse AB
 Fluorchinolone (z.B. Ciprofloxacin 500 1-0-1
 Cephalosporin Gruppe 3 a (Ceftriaxon, …)
 Aminopenicillin/BLI (Piperacillin/Combactam,…)
 Aminoglykosid (Gentamycin,…)
Therapiedauer 7-10 Tage
Folie 22
Therapie-Empfehlungen der EAU
(Guidelines 2010)
Standardregime bei komplizierter
Pyelonephritis
 Cephalosporin Gruppe 2/ 3a
 Fluorchinolon*
 Aminopenicillin/ BLH
 Aminoglykosid
Substanzen für die initiale empirische
Behandlung bei schweren Infektionen
 Cephalosporin Gruppe 3b
 Fluorchinolon*
 Acylaminopenicillin/ BLH
 Carbapenem
 Kombination: Aminoglykosid, Fluorchinolon
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Dauer
3-5 Tage nach
Entfieberung oder
Kontrolle/ Elimination
des komplizierenden
Faktors
Therapie Pyelonephritis
 Bei Nierenstau
Harnableitung
durch Doppel-JSchiene oder
Nephrostomie
 Bei Abszess CTgesteuerte
Punktion
Folie 24
Folie 25
Folie 26
Therapie-Empfehlungen der EAU
(Guidelines 2010)
Asymptomatische Bakteriurie
Therapie für:
- Schwangere Frauen
- Vor erwartungsgemäß Schleimhaut traumatisierenden Interventionen
im Harntrakt
Keine Therapie für:
- Nicht schwangere Frauen
- Frauen mit Diabetes mellitus
- Ältere Personen, zu Hause lebend
- Ältere Personen, in Heimen lebend
- Patienten mit Dauerkatheter
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Asymptomatischer HWI in Schwangerschaft
- signifikante Bakteriurie: in 2 Kulturen Mittelstrahlurin ≥105 KbE/µl
-in ~ 30% Übergang in akute Pyelonephritis
- orale Antibiose für 3 Tage
 Aminopenicillin
 Cephalosporin
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Chronische/ Rezidivierende HWI
symptomatische Episoden ≥2 pro Halbjahr
oder ≥3 pro Jahr
 Ca. 10-20 % der Frauen betroffen
→ Erweiterte Diagnostik erforderlich
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Chronische/ Rezidivierende HWI
Zusätzliche Diagnostik:
- Urinkultur
- Sonografie
- i.v. Urogramm
- MCU (= Miktions-cysto-urethrogramm)
- ggf. Zystoskopie
Folie 30
i.v. Urogramm (normal)
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i.v. Urogramm (Abflußstörung links)
Folie 32
MCU
Folie 33
Zystoskopie: normale Blasenschleimhaut
Folie 34
Zystoskopie: Akute Zystitis
Folie 35
Zystoskopie: Hämorraghische Zystitis
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Chronische/ Rezidivierende HWI
Prophylaxe bei rezidivierendem HWI
Nitrofurantoin 50 mg 1x1
 Ciprofloxacin 100 mg 1x1
Trimethoprim 100 mg 1x1
Trimethoprim-Sulphamethoxazol
40/200 mg 1x1 oder 3x/Woche
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AB-Therapie für
6-12 Monate
Antibiotische Prophylaxe chron. HWI
 AB für 6-12 Monate
 nach Langzeitprophylaxe 8x seltener
HWI
 jedoch: nach Absetzen der AB in 60%
der Fälle Rezidiv innerhalb von 3-4
Monaten
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Weitere Möglichkeiten der Rezidivprophylaxe
 gesteigerte Diurese (mind. 1,5 L/d)
 Harnansäuerung (z.B. Methionin 500mg 3x1)
 Cranberrysaft (Verhinderung von Adhäsionsvorgängen von
Bakterien)
 Impfungen (z.B. Urovaxom, Strovac,...)
 korrekte Genitaltoilette (ph-neutrale Seife,...)
 einmalige Antibiose nach GV
 lokale Östrogenbehandlung (Menopause)
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Klassifikation HWI gem. EAU
 Unkomplizierter unterer HWI (Zystitis und
Pyelonephritis)
 Komplizierter HWI mit oder ohne
Pyelonephritis
 Urosepsis
 Spezielle Formen: Prostatitis, Epididymitis, Orchitis
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Definition Urosepsis
HWI mit Systemic inflammatory response
syndrome (SIRS)
 Leukozytose
>12.000 oder < 4.000
 Temperatur
> 38 Grad oder < 36 Grad
 Herzfrequenz > 90/min
 Atemfrequenz > 20x/min oder PaCO2 < 32 mmHg
 Hyptonie RR
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< 90 mmHg
Diagnostik Urosepsis
 Körperliche Untersuchung
 Sonographie
 Ggf. Computertomographie
 Labor (Leukoytose?, CRP?, AT III)
 Urinkultur, Resistogramm
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Therapie Urosepsis
 Schnelles Handeln erforderlich: Letalität 2040%
 Obstruktion bei Harntransportstörung durch
Nephrostomie oder Doppel-J-Schiene
beseitigen
 Resistenzgerechte Antibiose
 Intensivmedizinische Betreuung
 Flüssikgeitsgabe, ggf. Katecholamine, Bilanzierung
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Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit!
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