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Harnwegsinfektion
Dr. Rainer Gattringer
Harnwegsinfektion (HWI)
• Sehr häufige Infektion:
- zweithäufigste
Infektion weltweit
- Hälfte aller Frauen weltweit haben im
Laufe ihres Leben eine HWI
- bei 30% rezidivieren diese Infektionen
- häufigste nosokomiale Infektion
- dritthäufigste Infektion auf
Intensivstationen
Harnwegsinfektion (HWI)
• USA:
- 7 Millionen Fälle von akuten HWI
jährlich
- jährliche Kosten: 1 Billion US-Dollar
Harnwegsinfektion (HWI)
• Potentiell gefährliche Infektion:
Urosepsis!!!!
Harnwegsinfektionen/Einteilung
• Unkomplizierte Harnwegsinfektionen
- normale Nierenfunktion
- normal funktionierender Harntrakt
• Komplizierte Harnwegsinfektionen
- Urodynamik infolge
antomischer o. funktioneller Anomalien gestört
- Vorliegen von Nierenfunktionsstörungen
- Grunderkrankungen, die HWI begünstigen
Unkomplizierte Harnwegsinfektion
(normale Nierenfunktion; normal funktionierender Harntrakt)
am häufigsten betroffen: Frauen
Prof. F. Thalhammer 2003
Symptome beim HWI
• Unterer HWI
- Dysurie
(Schmerzen beim Urinieren)
- Pollakisurie
(häufige Entleerung kleiner Harnmengen)
- (Fieber, subfebrile Temperaturen)
Symptome beim HWI
• Oberer HWI
- Fieber
- Druckdolentes Nierenlager/Flankenschmerz
- Dysurie
(Schmerzen beim Urinieren)
- Pollakisurie
(häufige Entleerung kleiner Harnmengen)
Symptome beim HWI
• Unterschiede zur
Vaginitis und Urethritis
- Plötzlicher Beginn
- Schmerzen über der Symphyse
- Schmerzen „untere“ Wirbelsäule
- Hämaturie (40%)
Diagnostik beim HWI
Positiver Harnstreifen
(Leukoz. +; Nitrit +)
= gesicherter HWI
Negativer Harnstreifen
= HWI trotzdem nicht
ausgeschlossen
Mikrobiologische Diagnostik/HWI
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Bei komplizierten HWIs
Stationären Patienten
Vielen Vortherapien
Therapieversagen
Schwangere Patientinnen
Untersuchungsmaterial:
Gewinnung und Transport
• Zeitpunkt der Materialentnahme:
- Erster Morgenurin oder
mindestens 3 Stunden
zwischen letzter Miktion und Gewinnung
• Wiederholungsuntersuchung nach Antibiotikatherapie:
- Therapiefreies Intervall einhalten!
 5 Tage nach Aminoglykosiden und Chinolonen
 3 Tage nach allen anderen AB
Untersuchungsmaterial:
Gewinnung und Transport
• Methode der Wahl: MITTELSTRAHLHARN
• Sachgemäße Entnahmetechnik nach Reinigung
Reinigung:
- Geschultes Personal + sterile Baumwolltupfer
- Seifenlösung
- Warmes Leitungswasser
- Steriles Einweggefäß
- Steriles Urintransportgefäß
• Urinentnahme:
- Erststrahlharn (ca. 3 Sek.) verwerfen
- dann 10-20 ml in sterilem Becher
auffangen (mind. 3 ml).
- Urin in Transportröhrchen füllen
- bis zum Transport KÜHL (+4°C) lagern
Untersuchungsmaterial:
Gewinnung und Transport
• KATHETERHARN
- Routinemäßig nicht zu empfehlen
Risiko der Keimeinschleppung!
- Ausreichende Blasenfüllung
- Reinigung und Desinfektion
des Orificium urethrae + Umgebung!
- Steriler Einwegkatheter
- 1. Urinportion verwerfen
- Mittlere Portion in sterilem Gefäß auffangen
• DAUERKATHETER
- Hohes Risiko der Keimeinwanderung!
- Punktion nach Desinfektion an der dafür vorgesehenen
Einstichstelle!
Untersuchungsmaterial:
Gewinnung und Transport
• BLASENPUNKTIONSHARN
- Durch suprapubische Aspiration ist
eineKontamination beinahe ausgeschlossen
- Sorgfältige Hautdesinfektion
- Indikation:
Schwierigkeiten hinsichtlich einwandfreier
Uringewinnung durch andere Methoden
- Fragliche bakteriologische Ergebnisse,
besonders bei Mischkulturen
• EINMALKLEBEBEUTEL beim Säugling
- Praktisch nur zum Infektausschluß!
Wichtig: Vohergehende Reinigung des Perineums
Untersuchungsmaterial:
Gewinnung und Transport
• Der gewonnener Urin sollte binnen 2 Stunden
im Labor sein, generell ist er kühl (4°C) zu lagern!
• Kein Überschreiten der Transportzeit von 24 Stunden!
• Harn > 2 Stunden bei Raumtemperatur ist für
quantitative Keimzahlbestimmung nicht mehr
geeignet!
• Alternativen: Gekühlter Postversand
Urikult®
Transportmedium mit Stabilisator!!!
Untersuchungsmaterial:
Gewinnung und Transport
Grundsätzlich sollte wann immer möglich NATIVHARN zur
bakteriologischen Untersuchung geschickt werden!
• Vorteile:
- Makro- und mikroskopische Beurteilung möglich
- Hemmstofftest!
- Schnelleres Gewinnen von Reinkultur und
Antibiogramm bei Keimmischungen
- Bessere Quantifizierung!
• Nachteil:
- Bei längerem Transportweg/Aufbewahrung stimmt
die Keimzahl nicht mehr.
Untersuchungsmaterial:
Gewinnung und Transport
• URICULT® (Urineintauchkultur) = Transportmedium
- Sollte nur verwendet werden, wenn
Transportzeiten/Temperatur nicht eingehalten werden
können.
Nachteile: ● Keine Aussage übermakro/mikroskopisches
Aussehen
● Kein Hemmstofftest
● KZ bei konfluierenden Kolonien nicht
verläßlich
● Nicht alle Erreger erfassbar
● Mischkulturen schwerer erkennbar
● Oft aufwendige Isolierungen nötig
Vorteil:
KZ z. Ztpkt. der Urinabnahme
(falls richtig abgenommen!!!)
Untersuchungsmaterial:
Gewinnung und Transport
Probenbegleitschein
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Ambulanter / stationärer Patient?
Art des Untersuchungsmaterials?
Klinische Diagnose?
Symptomatischer Patient?
Nosokomiale Infektion?
Dauerkatheter?
• Grundleiden (z.B.DM)?
• AB-Therapie (was,seit wann)?
Häufige Erreger von
Harnwegsinfektionen
1. Akuter, unkomplizierter HWI:
Escherichia coli
90%
Proteus mirabilis
Klebsiella spp.
Staphylococcus saprophyticus
2. Komplizierte od. nosokomiale HWI:
Escherichia coli
30%
Proteus spp.
Morganella morganii
Providencia spp.
Klebsiella spp.
Enterobacter spp.
Pseudomonas aeruginosa 5-10 %
Enterococcus faecalis
5-10%
Corynebacterium urealyticum
Escherichia coli
Therapie der HWI
Therapiedauer
• Unkomplizierter HWI
- Unterer HWI
- Oberer HWI
3 – 7 Tage
7 – 14 Tage
• Komplizierter HWI
7 – 14 Tage
Überlegungen zur Therapie
Wievielte HWI
und
welches AB wurde immer
verwendet?
Therapie der unteren HWI
• Trimethoprim (Motrim)
• Fluorchinolon
(Ciproxin, Levoflocacin)
• Fosfomycintrometamol
(Monuril)
• Pivmecillinam (Selexid)
• Amoxicillin
• Schmerzmittel (NSAR) !!
3 Tage
3 Tage
1 Tag
3 Tage
3 Tage
Therapie der unteren HWI
• Trimethoprim (Motrim)
• Fluorchinolon
(Ciproxin,)
(Levoflocacin)
• Fosfomycintrometamol
(Monuril)
• Pivmecillinam (Selexid)
• Amoxicillin
• Schmerzmittel (NSAR)!!
1 x tgl. 300mg
2 x tgl. 250mg
1 x tgl. 250mg
1 x 3g
2 x 400mg
2 x 1g
Therapie der unteren HWI
• Nitrofurantoin (z.B. Furandantin)
- bei Dauerkatheterträgern oft einzige Alternative
- bei Langzeitgabe
Lungenfibrose
• Amoxi./Clavulans. (z. B. Augmentin)
- stört die Vaginalflora
Pilz
• Alte Chinolone (z.B. Zoroxin)
- 2 x 400 mg Zoroxin = 1 x 250 mg Tavanic
von der Krankenkasse empfohlen
Therapie der oberen HWI
• Fluorchinolon
(Ciproxin, Levofloxacin)
• Cephalosporine 2./3. Generation
Therapie der komplizierten HWI
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•
•
•
Fluorchinolone
Cephalosporine 3./4. Generation
Piperacillin/Tazobactam
Imipenem, Meropenem, Ertapenem
Therapie der HWI
Cave:
• Immer mehr Ciproxin und Trimethoprim
resistente Escherichia coli
• ESBL
(extended spectrum beta-lactamasis)
nur noch Peneme wirksam
Therapie der HWI
• Falls nur iv Therapie möglich
- OPAT
(outpatient antimicrobial treatment)
Ceftriaxon (Rocephin)
Cefodizim (Timecef)
Ertapenem (Invanz)
1 x 2-4g iv
1 x 2-4g iv
1 x 1g iv
Therapie der HWI bei
Schwangeren
• Kolonisation mit Bakterien durch
physiologische Veränderungen begünstigt
• Asymptomatische Bakteriurie,Cystitis,
Pyelonephritis
• Gefahr für Kind und Mutter
• Unbedingt therapieren!!!!
Therapie der HWI bei
Schwangeren
• Therapieoptionen:
- Pivmecillinam
- Penicilline mit/ohne BLI
- Cephalosporine
- Clindamycin
- Monobactame
- Makrolide (nicht Clari. und Roxi.)
- Fusidinsäure
Therapie der HWI bei
Schwangeren
• Nicht verwenden:
- Chinolone
- Aminoglykoside
- Clarithromycin
- Roxithromycin
- Imipenem
- Cotrimoxazol
Katheter / Harnwegsinfektionen
• Katheter immer häufiger verwendet
(Plegeheime; Intensiv)
• Katheterträger höheres Infektionsrisiko
• Häufigste Keim: Escherichia coli
• Therapieschwierigkeiten:
- Biofilm (Keim geschützt vor AB u. Immuns.)
- viele Vortherapien
Katheter / Harnwegsinfektionen
• Asymptomatische Katheter/HWI
Keine Therapie!!
- führt nur zur Selektion von resistenten
Erregern
Katheter / Harnwegsinfektionen
• Bei symptomatischer Katheter/HWI
- Anlegen einer Kultur
- Beginn empirische Therapie
* welche Keime bei den vorherigen HWI
* welche AB wurden verwendet
* Nierenfunktion
* Zustand des Patienten
Katheter / Harnwegsinfektionen
• Bei symptomatischer Katheter/HWI
- Katheter entfernen
falls möglich keinen neuen Katheter
(Kondomkatheter)
- falls Katheter nötig – neuen Katheter
Katheter / Harnwegsinfektionen
• Vermeiden von Infektionen
- keine Katheterpflege mittels
Kochsalzspülung oder Perineumpflege
- keine regelmässigen Katheterwechsel
- keine AB-Prophylaxe
- beschichtete Katheter verwenden
- Katheter in „Ruhe lassen“
Rezidivierende HWI
Trotz ungestörter Urodynamik
• Erste HWI vor dem12a
• Pos. Familienanamnese
• Vaginale Besiedelung mit uropathogenen
Keimen leichter möglich
• Sekretorischer IgA Mangel
Rezidivierende HWI
• Rezidiv begünstigende Faktoren
- Kontrazeptiva
- spermizid beschichtete Kondome
- häufiger Sexualverkehr
(„honeymoon cystitis“)
Rezidivprophylaxe
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Urinieren nach Geschlechtsverkehr
Antibiotikum nach Geschlechtsverkehr
Keine spermizid beschichteten Kondome
Keine oralen Kontrazeptiva
Lokale Applikation von Laktobazillen
Antibiotikaprophylaxe?
Preiselbeeren?
Impfung?
Zusammenfassung
• Vor Therapiebeginn überlegen:
- welche Art von HWI
(oberer/unterer; kompliziert/unkompliziert)
- wievielte HWI
- welche AB wurden schon verabreicht
- Harnkultur richtig anlegen
- welches AB würde ich meiner Mutter
geben
DANKE
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