Varizella-Zoster

Erreger fetaler Infektionen
• Viren:
Zytomegalie Virus,
Röteln Virus,
Varizella-Zoster Virus
Parvovirus B19,
Enteroviren,
Masern Virus,
Hepatitis B Virus,
HIV
• Bakterien:
Treponema pallidum,
Listeria monocytogenes,
Chlamydia trachomatis
Leptospira spp
• Parasiten:
Toxoplasma gondii,
Plasmodien,
Trypanosoma cruzi (Brasilien, Chile)
Jahresstatistik angeborener
Infektionskrankheiten in Deutschland*
•
Zytomegalie
•
Rötelnembryopathie
1995
1996
1997
13
21
12
2
1
1
2003
2005
keine Meldung
1
0
2004: 3 Fälle
•
Parvovirus B 19
keine Meldung
•
Varizella Zoster
keine Meldung
•
Hepatitis B
2005: etwa 30 Fälle bei Kindern unter einem Jahr
•
HIV
2005: 11 Kinder HIV-infizierter Mütter
•
Syphilis connata
•
Toxoplasmose
•
Listeriose
23
* an das RKI gemeldete Fälle
4
4
6
8
22
25
18
18
40
30
29
29
4
34
Keimschädigung durch pränatale Infektionen
Organlokalisation
SSW
Mißbildung
•
Auge
3. - 8.
Katarrhakt, Mikrophthalmus,Pseudoretinitis
•
Herz
3. - 8.
kongenitale Herzfehler
•
Gehirn
2. - 12.
Mikrozephalie, Debilität
•
Ohr
7. - 12.
Innenohrschwerhörigkeit, Taubheit
•
Zähne
6. - 11.
Milchzahndefekte
•
Blastopathien:
bis Mitte 1. Monat 
Absterben der Frucht
•
Embryopathien:
bis Ende 3. Monat 
Absterben der Frucht,
schwere Organmißbildung,
Defektbildung
•
Fetopathien:
ab Ende 3. Monat 
Infektionen verlaufen
ähnlich wie bei
Neugeborenen
Perinatale Infektionen:
•
•
•
•
•
•
•
Streptokokken Gruppe B
Chlamydia trachomatis
Gonokokken
Gardnerella vaginalis
Candida albicans
Herpes simplex virus (50 % letal)
Hepatitis B: Prophylaxe bei Kindern HBeAg + Mütter:
- passive Imm. bis 24 h nach Geburt 1 ml Hyp. Imm. Ser.
- aktive Imm. bis 1 Woche nach Geburt
Mutterschafts-Richtlinie vom 12. 7. 2003
• möglichst früh, noch im ersten Trimenon :
–
–
–
–
Luessuchreaktion (TPHA)
Rötelnimmunstatus (HAHT)
Chlamydien Ag-Nachweis aus dem Zervixabstrich
HIV-Ak-Suchtest (nach Einwilligung)
• HBs Ag EIA in der 32. Woche, entfällt, wenn Immunität durch
Schutzimpfung nachgewiesen ist.
• Individualprophylaxe (von den Kassen nicht bezahlt):
– Zytomegalie (IgG, IgM)
– Toxoplasmose (IgG, IgM)
Röteln
•
Eine von der Mutter durchgemachte Infektion hinterlässt eine lebenslange Immunität
•
Der Impfschutz ist oft nur von kürzerer Dauer.
•
Immunität bei 88 bis 95% der Schwangeren (Seronegativrate in den alten Bundesländern beträgt 4,5 %, in den
neuen Bundesländern um 10 %)
•
Eine Infektion ist nur im 1. Trimenon gefährlich:
–
•
•
•
•
Abort, Hör- und Sehstörungen, geistige Retadierung und Diabetes.
Wann besteht eine Immunität:
–
Bei HAHT-Titer  1 : 32
–
Unsichere Immunität bei Titer 1:16, Bestätigung durch spezifischen IgGTest (Immunität bei IgG 35 U/ml)
–
Keine Immunität bei HAHT-Titer von 1:8 oder niedriger
Diagnostik der Infektion:
–
Titeranstieg im HAHT oder im spezifischen IgG-Test
–
hoher Titer im HAHT
–
Nachweis von spezifischem IgM
–
cave: persistierendes IgM können nach Infektion, Impfung oder Reinfektion vorkommen. Ein Ausweg ist der Nachweis von
Antikörpern gegen E2- Protein im IgG-Immunoblot. Sie sprechen für einen Infektionszeitpunkt, der mind. 3 Monate zurückliegt.
Alternativ kann auch die Avidität der IgG-Antikörper bestimmt werden.
Pränatale Diagnostik:
–
in der 12. - 17. SSW Erregernachweis mit Zellkultur und PCR aus Fruchtwasser und Chorionzotten (Treffsicherheit 70 - 80 %)
–
in der 22./23. SSW IgM-Nachweis im fetalen Blut (Treffsicherheit 95 %)
Prävention:
–
aktive Rötelnimpfung in der Kindheit
–
im 1. Lebensjahr als Masern, Mumps, Rötelnimpfung; ab 2. Lebensjahr Wiederholung der Impfung
–
aktive Rötelnimpfung nicht schwangerer Frauen im gebärfähigem Alter ohne Rötelnantikörper; Schwangerschaft muß 3 Monate
vor und nach der Impfung ausgeschlossen werden können (Wochenbettimpfung)
–
passive Immunisierung mit humanem Gammaglobulin mit deklariertem AK-Gehalt. Sie ist nur sinnvoll bis zu 5 Tagen nach
Exposition. Das Rötelnvirus wird schon 7 Tage vor Ausbruch des Exanthems ausgeschieden.
Cytomegalie
•
Hohe Durchseuchungsrate mit 40 - 60 %,
–
meist Infektion ohne klinische Erscheinungen mit lebenslanger Viruspersistenz in Zellen des RES.
–
Jährliche Rate der Primärinfektionen in Deutschland 2 - 4 %, Reaktivierung bei 1 - 20 %.
•
Häufigste intrauterine Infektion (1% aller Neugeborenen)
•
Reaktivierungen bei der Mutter (10% aller seropositiver Mütter) führt in etwa 1% zu einer kindlichen Infektion.
Allerdings sind fetale Schädigungen bei Reaktivierung mit etwa 1% extrem selten.
•
Bei einer meist asymptomatischen Erstinfektion der Mutter in der Schwangerschaft kommt es in etwa jedem
zweiten Fall zu einer intrauterinen Übertragung.
•
10%-20% dieser Neugeborenen sind symptomatisch:
–
Hydrozephalus, zerebrale Verkalkung, Chorioretinitis, Mikrozephalie, viszerale Symptomatik mit Ikterus, Hepatosplenomegalie,
Anämie und Thrombozytopenie.
–
Bei 20-30% treten kindliche Spätschäden:
•
•
•
•
Hörschäden, Intelligenzdefekte, geringe neurologische Störungen auf.
Diagnose:
–
Infektionsdiagnostik vor geplanter Schwangerschaft ist sinnvoll.
–
Bestimmung spezifischer IgG- und IgM-Antikörper der Mutter und Nachweis von Virusantigen im mütterlichen Blut. Eine
Differenzierung zwischen Primärinfektion und Reaktivierung z.Z. nicht sicher möglich. Ein Lösungsansatz könnte eine
Aviditätsbestimmung der IgG-Antikörper sein.
Pränatale Diagnostik:
–
Bei auffälligen serologischen Befunden der Mutter mit oder ohne auffälligem Ultraschallbefund in der 17. bis 23. SSW (hohes IgG,
positives IgM)
–
Erregernachweis in Fruchtwasser und fetalem EDTA-Blut, PCR, Zellkultur und Antigennachweis (pp65)
–
–
fetales spezifisches IgM ist weniger zuverlässig nachweisbar
Bei auffälligem Ultraschallbefund und positivem CMV-Nachweis im Fruchtwasser, Blut und/oder IgM Antikörper im fetalen Serum
ist mit einem geschädigten Kind zu rechnen.
Erste Klinische Studien zur Therapie mit Gancyclovir oder Hyperimmunseren sind publiziert.
Parvovirus B 19
•
Die mütterliche Durchseuchung liegt bei 30 - 40%
–
•
•
•
•
Übertragung meist durch Kleinkinder über Tröpfcheninfektion aus dem Respirationstrakt.
Verlauf bei der Mutter in 80 % asymptomatisch.
30% Übertragungswahrscheinlichkeit bei Erstinfektion in der Schwangerschaft.
–
Infektionen in der Frühschwangerschaft kann zum Abort führen.
–
Infektionen der späten Schwangerschaft kann zum Hydrops fetalis führen.
Diagnose:
–
Nachweis von spezifischem IgG und IgM (nicht zuverlässig)
–
PCR im mütterlichen Blut
–
Ultraschallkontrolle
Pränatale Diagnostik:
–
Bei Hydrops fetalis Erregernachweis in Fruchtwasser und fetalem Blut.
–
Bei serologisch und / oder klinisch bewiesener oder verdächtiger mütterlicher Parvovirus B
19-Infektion ist der DNA-Nachweis im Fruchtwasser und z. T. im fetalen Blut zu 91 % positiv.
–
IgM-Antikörper sind nur selten positiv.
Prävention:
–
Seronegativen Frauen sollten so weit wie möglich Kontakt zu Kleinkindern vermeiden.
–
Regelmäßige Titerkontrollen.
Toxoplasmose
• In der Schwangerschaft diaplazentare Übertragung
der Toxoplasmen nur bei Erstinfektion!
(3 Toxoplasmosefälle / 1000 Lebendgeburten)
• Übertragung im 1. Trimenon 15%
2. Trimenon 30%
3. Trimenon 60%
• frühe Infektionen führen zu schwereren Schäden:
Enzephalitis
 intrazerebrale Verkalkungen, Hydrocephalus
Choreoretinits
• latente Infektion des Neugeborenen:
Choreoretinitis,
geistige Retardierung
Toxoplasmose
•
Diagnostik:
•
Serologisches Screening aller Schwangeren! (nicht in den Mutterschaftsrichtlinien!):
•
•
–
Falls negativ - Testwiederholung etwa alle 2 Monate,
–
Nachweis von spezifischem IgG mit IFT oder EIA
–
Nachweis von spezifischem IgM mit ISAGA, IFT oder EIA
–
Nachweis von spezifischem IgA mit EIA
•
Problematisch ist persistierendes IgM, weil dadurch der Infektionszeitpunkt möglicherweise im Unklaren liegt.
•
Eine denkbare Lösung ist die Bestimmung der Avidität der IgG-Antikörper.
Pränatale Diagnostik:
–
bei Serokonversion oder serologisch auffälligen Befunden, insbesondere bei auffälligem Ultraschallbefund
(Hydrocephalus, intraventrikuläre Verdickungen)
–
Erregernachweis mit der PCR im Fruchtwasser und im fetalen Blut zwischen der 18. und 23 SSW.
Therapie:
–
Gabe von Spiramycin in den ersten 3 Schwangerschaftsmonaten.
–
Es verhindert teilweise die Übertragung auf den Feten.
–
Zur Therapie ist es aber ungeeignet.
–
In der 2. Hälfte der Schwangerschaft kann Pyrimethamin, Sulfadiazin gemeinsam mit Folinsäure gegeben
werden
–
(Kontraindikation in den ersten 16 Schwangerschaftswochen wegen möglicher Teratogenität).
Varizella-Zoster-Virus
•
Nur 3,5 % der Frauen im gebärfähigen Alter sind seronegativ.
•
Die Erstinfektion während der Frühschwangerschaft kann zum Abort führen.
•
Das kindliche Risiko für das kongenitale Varizellensyndrom ist klein, wenn neben dem Virus auch
die mütterlichen Antikörper übertragen werden.
•
Bei Varizellen nach der 24. SSW wurden bisher keine kindlichen Schädigungen festgestellt.
•
Entwickelt die Mutter 5 Tage vor und bis 3 Tage nach der Entbindung Symptome, ist das Risiko
einer schweren Erkrankung des Kindes sehr hoch.
•
Diagnose:
–
•
Nachweis von spezifischem IgM mit EIA oder IFT
pränatale Diagnostik:
–
bei auffälligem Ultraschallbefund
•
•
Erregernachweis in der 22./23. SSW mittels PCR im Fruchtwasser oder Chorionzottenbiopsien
Prophylaxe:
–
Aciclovir
–
Bei sicherem Varizellenkontakt der seronegativen Mutter
•
–
Anti-Varizella-Immunglobulin
Bei perinataler Erstinfektion der Mutter:
•
Anti-Varizella-Immunglobulin für das Kind + Aciclovir
Listeria monozytogenes
• Gram-positives, kurzes Stäbchen, sporenlos,
beweglich, Bodenbakterium, umweltresistent
• Internalisierung durch P60 in Monozyten,
Makrophagen, Granulozyten und Epithelzellen
• Listeriolysin löst Endosomale Membran auf,
Listerien bewegen sich frei im Zytoplasma
und infizieren Nachbarzellen
• Infektion bei Immunkompetenten grippeähnlich,
bei Immunsupprimierten: Meningitis, Sepsis,
Endokarditis
• Listeriose in der Schwangerschaft meist im
2. od. 3. Trimenon: diaplazentare Übertragung,
Granulomatosis infantiseptica mit Befall aller
parenchymatöser Organe  häufig Abort
Connatale Syphilis
• T. pallidum ist diaplazentar übertragbar
• je frischer die Syphilis der Mutter, desto infektiöser für
das Kind
• Abort im 7. – 8. Monat
• Floride Syphilis des Neugeborenen
• Syphilis connata tarda
Hutchinsonsche Trias:
Innohrtaubheit
(Keratitis)
Zahndeformitäten
Säbelklingentibia
Infektionen durch B-Streptokokken
• Infektionen von Neugeborenen:
early onset type:
Vor der 2. Lebenswoche
Schwere Sepsis, hohe Letalität
late onset type: Nach der 2. Lebenswoche
Meningits, bessere Prognose
Defektheilungen
• Infektionen bei Erwachsenen:
Harnwegsinfektion,
selten Mastitis,
selten Endokarditis,
Sepsis bei immundefizienten Patienten
Meningitis bei Patienten mit Tumorleiden
Hepatitis
• 2005: etwa 30 Fälle bei Kindern unter einem Jahr
• Die Infektion wird von der Mutter auf das Kind
eher perinatal übertragen.
• Kinder entwickeln oft keine Symptomatik,
scheiden aber viel Virus aus.
• Der Gipfel der Prävalenz liegt bei 25-29 Jahren.
• Die Kenntnis des HBs-Ag-, insbesondere des
HBe-Ag-Trägerstatus der Mutter ist im
Interesse des Kindes notwendig!
(passive und aktive Immunisierung)