EULAR recommendations for the management of knee OA

Update der medikamentösen
Therapie der Osteoarthritis
(Arthrose)
Burkhard F. Leeb,
1. und 2. Med. Abteilung,
NÖ Zentrum für Rheumatologie,
Landesklinikum Weinviertel Stockerau
Tel. +43/2266/609 701
FAX: +43/2266/609 619
e-mail: [email protected]
EULAR task forces for recommendations of therapy of
knee and hip OA, for management and diagnosis of hand
OA, and for the diagnosis of knee OA
•
Häufigste Arthritis in der Westlichen Bevölkerung
•
30 % der über 65-Jährigen habe radiologische Zeichen für
OA (1/3 davon ist symptomatisch)
10 % über 55 haben Behinderungen durch Knie-Probleme
1/4 von diesen ist schwer behindert
Risiko für Behinderung durch Knie OA ist vergleichbar
dem durch Herzerkrankungen
WHO – OA ist der 4. häufigste Grund für Behinderung bei
Frauen, der 8.häufigste bei Männern
•
•
•
Framingham:
(Felson 1990):
Rad. 28% hip or knee OA
>70 a: 33%
>80 a: 43%
Knee:hip ~ 2:1
Ziele des Managements von
Osteoarthritis
a) Patientenschulung über OA und deren
Management
b) Schmerzreduktion
c) Verbesserung der Funktion und Reduktion der
Behinderung
d) Verzögerung der Krankheitsprogression und
deren Konsequenzen
Jordan et al. Ann. Rheum. Dis. 2003
EULAR recommendations for the management of knee OA
(ARD; 2000; 59; 936 – 944, ARD 2003; 62: 1145-1155 )
EULAR recommendations for the management of hip OA
(ARD; 2005;64: 669 - 681)
Zhang W, Doherty M, Arden N, Bannwarth B, Bijlsma J, Günther KP, Häuselmann
HJ, Herrero-Beaumont G, Jordan K, Kakamanlis P, Leeb BF, Lequesne M,
Lohmander S, Mazieres B, Martin-Mola E, Pendleton A, Pavelka K, Punzi L,
Swoboda B, Varatojo R, Verbruggen G, Zimmerman-Gorska I, Dougaods M
Klinische Empfehlungen basierend auf
Expertenmeinung (Delphi-Approach)
Qualitätsscoring
(levels of evidence, NNT, effect size)
Literatursuche (2400 englische, 400 nichtenglische
Publikationen
Selektion in Frage kommender Behandlungsmethoden
EULAR recommendations for the management of knee OA
(ARD; 2000; 59; 936 – 944, ARD 2003; 62: 1145-1155 )
•
Individuelle Anpassung an den Patienten (Alter, Comorbidität, Entzündung)
•
Kombination pharmakologischer und nichtpharmakologischer Maßnahmen
•
Intraartikuläre Steroide insbesondere bei Ergußbildung
•
SYSADOA haben mögliche Strukturmodikifkations-Kapazität (mehr Studien)
•
SYSADOA sind wahrscheinlich effektiv, weiter Untersuchungen nötig
•
Nichtpharmakologische Maßnahmen: Übungen, Hilfsmittel,
Gewichtsreduktion, Schulung
•
Übungen zur Stärkung des Quadriceps
•
Paracetamol Analgetikum der ersten Wahl und bevorzugtes
Langzeitanalgetikum
•
NSAR (oral od. topisch), falls Paracetamol versagt
•
Gelenkersatz bei refraktärem Schmerz mit Funktionseinschränkung und
radiologischen Veränderungen
EULAR recommendations for the management of knee OA
(research agenda)
(ARD; 2000; 59; 936 – 944, ARD 2003; 62: 1145-1155 )
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Empfehlungen für einheitliche Parameter bei klinischer Prüfung bei OA
Überprüfung der Effektivität und Kosten chirurgischer Interventionen
Indikation für Gelenkersatz ist zu definieren
Studien zur Evaluierung von heilgymnastischen Übungen
Klinische Relevanz der strukturmodifizierenden Wirkung von SYSADOA
ist zu überprüfen
Langzeiteffekte der COX-Inhibierung auf Knorpel und Knochen
Studien sollten QoL, Funktionalität und Schmerz als outcome-measures
beinhalten
Klinische Parameter um das Ansprechen auf therapeutische Maßnahmen
zu überprüfen sind zu definieren
Kontrollierte Studien zu nichtpharmakologischen Maßnahmen
COX-2 selektive Medikamente gegen niedrig dosierte klassische NSAR
und Paracetamol bei Knie-OA und chronischem Schmerz
EULAR recommendations for the management of hip
OA (ARD; 2005;64: 669 - 681)
1.
2.
Kombination pharmakologischer und nicht-pharmakologischer
Maßnahmen
Individuelle Anpassung an den Patienten hinsichtlich:
(a) Hüftrisikofaktoren (Adeps, mechanische Faktoren, körperliche Aktivität, Dysplasie)
(b) allg. Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, Co-Morbiditäten, Medikation)
(c) Schmerzintensität, Behinderung, Handicap
(d) Lage und Ausmaß des strukturellen Defekts
(e) Wünsche und Erwartungen des Patienten
3.
Nicht-pharmakologische Therapie: Schulung, Training, Hilfsmittel
und gegebenenfalls Gewichtsreduktion
4.
Paracetamol (up to 4g/day)=1. line Analgetikum für leichtenmoderaten Schmerz bzw. auch bevorzugtes
Langzeittherapeutikum.
5.
NSAID in niedrigst möglicher Dosierung +/statt Paracetamol. Bei
erhöhtem GI-Trakt-Risiko NSAIDs+Gastroprotektion oder COX-2Inhibitoren. Kontraindikationen
6.
Opioide±Paracetamol sind eine sinnvolle Alternative.
7.
SYSADOA (Glucosaminsulfat,Chondroitinsulfat,Diacerein,Avocado-+
Sojabohnenextrakte,Hyaluronsäure) wirken symptomatisch und sind wenig
toxisch. Caveats: effect sizes, Definition geeigneter Patienten, klinisch
relevante Strukturmodifizierung + pharmakoökonomische Aspekte
8.
Corticoide i.a. (US- oder Röntgen-gezielt) sind eine Option bei Schmerzen
ohne Ansprechen auf NSAID oder Analgetika.
9.
Osteotomie und gelenkserhaltende chirurg. Techniken sollten bei jungen
Erwachsenen mit symptomatischer Hüft-OA eingesetzt werden, speziell bei
Dysplasie oder Varus/Valgus-Deformität.
10.
Gelenksersatz muss bei Patienten mit rad. gesicherter Hüft-OA bei
Therapie-resistenten Schmerzen und Behinderung erwogen werden.
Levels of evidence






1A: Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien
1B: Mind. 1 randomisierte kontrollierte Studie
2A: Mind. 1 kontrollierte Studie ohne Randomisierung
2B: Mind. 1 experimentelle Untersuchung
3: deskripitive Untersuchungen (Vergleiche, case-control)
4: Experts opinion, Klinische Erfahrung
Strength of recommendation
A: basiert auf Kat 1 Evidenz
B: Kat. 2 Evidenz oder extrapolierte Kat 1 Evidenz
C: Kat. 3 Evidenz oder extrapolierte Kat. 1 und 2 Evidenz
D: Kat. 4 Evidenz oder extrapolierte Kat. 2 und 3 Evidenz
EULAR Task Force Consensus
Strength Of Recommendation
• VAS (0 – 100)
stimme überhaupt nicht zu
stimme vollständig zu
A=fully recommended,
B=strongly recommended,
C=moderately recommended,
D=weakly recommended,
E=not recommended
Roddy E, Zhang W, Doherty M, Arden NK, Barlow J, Birrell F et al.
Evidence-based clinical guidelines: a new system to better
determine true strength of recommendation. J Eval Clin Pract
2006;12:347-52
Weiya Zhang, Michael Doherty, Burkhard F Leeb, et al.
EULAR EVIDENCE BASED RECOMMENDATIONS FOR THE MANAGEMENT OF HAND OSTEOARTHRITIS - REPORT OF A TASK
FORCE OF THE EULAR STANDING COMMITTEE FOR INTERNATIONAL CLINICAL STUDIES INCLUDING THERAPEUTICS
(ESCISIT); EULAR 2006, Amsterdam
Proposition (geordnet nach Themenkreis: generell, nichtpharmakologisch, pharmakologisch, invasiv, chirurgisch)
Kombination pharmakologischer und nicht-pharmakologischer
Maßnahmen
SOR (95% CI)
VAS 100
A-B%
95 (92, 98)
100
Abstimmung der Therapie auf: Lokalisation der OA; Risiko Faktoren (age, gender,
adverse mechanical factors); Typ der OA (nodal, erosive, traumatic); Entzündung;
Schweregrad der strukturellen Veränderungen; Schmerz-Ausmass, Grad der
Behinderung und der Reduktion der lebensqualität; Co-Morbidität und Co
Medikation (including OA at other sites); Wünsche und Erwartungen der PatienIn.
84 (76, 92)
92
Schulung hinsichtlich Gelenkschutz (Vermeidung negativer mechanischer Faktoren)
zusammen mit Übungsprogrammen (Verbesserung der beweglichkeit und der Kraft)
sind für alle Pat. mit Hand OA zu empfehlen.
59 (45, 74)
38
Alles zusammen
56 (40, 71)
33
Wärme
77 (69, 85)
77
Ultraschall
25 (15, 36)
0
Lokale Wärmeapplikationen (eg paraffin wax, hot pack), vor allem vor Übungen,
und Ultraschall sind günstige Behandlungsmethoden.
Splints für die Rhizarthrose und Orthesen um Lateralabweichung bzw. Flexion zu
vermeiden werden empfohlen.
67 (57, 77)
69
Lokaltherapie wird gegenüber systemischer Behandlung der Vorzug gegeben, vor
allem bei milden bis moderatem Schmerz und Involvierung weniger Gelenke.
Topische NSAR und Capsaicin sind effektiv und sicher bei Hand OA.
75 (68, 83)
86
Paracetamol (up to 4g/day)=1st line Analgetikum für leichten und
87 (78, 96)
92
Orale NSAR in der niedrigst wirksamen Dosis und für die kürzest
nötige Zeit bei Patienten, die nicht auf Paracetamol ansprechen. Bei
erhöhtem GI-Trakt-Risiko NSAIDs+Gastroprotektion oder COX-2-I.
 Kontraindikationen
81 (74, 88)
100
SYSADOA wie Glucosaminsulfat, Chondroitinsulfat, Diacerein, Avocado-+
Sojabohnenextrakte, Hyaluronsäure) wirken symptomatisch und sind wenig
toxisch. Caveats: effect sizes, Definition geeigneter Patienten, klinisch relevante
63 (48, 76)
69
Corticoide i.a. sind effektiv bei schmerzhaften “Schüben” bes. bei
trapeziometacarpaler OA.
60 (47, 74)
46
Chirugische Massnahmen (wie Interpositions- Arthroplastie, Osteotomie oder
Arthrodese) sind effektiv bei schwerer Rhizarthrose und sollten be massiven
Schmerzen und Versagen auf konservative Massnahmen in Erwägung gezogen
werden.
68 (56, 79)
62
moderaten Schmerz bzw. auch bevorzugtes Langzeittherapeutikum.
Strukturmodifizierung + pharmakoökonomische Aspekte
Future research agenda
Proposition
Clinical trials on hand OA should separately consider the localization (thumb-base, interphalangeal
joints) and the stage or type of OA (non-erosive, erosive, nodal) and examine clinical predictors of
response.
Thorough evaluation is required of physical treatments, such as ultrasound, laser, TENS, and local
application of heat (eg paraffin wax, hot pack).
Studies are required to determine the most appropriate form or combination of exercise (eg
strengthening, range of movement) for the different subsets of hand OA.
Further studies are required to better evaluate the symptom and structure modifying effects of
SYSADOA.
The benefits of intra-articular injection of either corticosteroid or hyaluronan should be determined
both for thumb-base and interphalangeal OA.
Existing slow acting anti-rheumatic drugs and biologic agents (especially anti-TNF therapy) should
be investigated in erosive interphalangeal OA, to determine possible symptom benefits and
structure modifying effects.
The efficacy and safety (both short and long-term) of paracetamol, weak opiods, and oral NSAIDs
need to be assessed and compared.
The potential benefits of surgery compared to conservative management, and the most appropriate
surgical procedure for thumb-base OA, remain to be determined.
Therapieoptionen in Abhängigkeit vom Stadium der Arthrose
BASISMASSNAHMEN
Lebensstilmodifikation
Risikofaktorenbekämpfung
Hilfsmittelversorgung
THERAPIE
Physikalische Therapie
Analgetika
niedrig dosierte NSAR
SYSADOA*: CS, HA, GS, DIA
Corticoide i.a., NSAR in Volldosierung, Opioide
Opiate
OPERATIVE
MASSNAHMEN
Umstellungsosteotomie
Knorpeltransplantation
Lavage
Gelenksersatz
klinisch stumme Arthrose
* .........................................................................
CS
Chondroitinsulfat
HA
Hyaluronan
GS
Glucosaminsulfat
DIA
Diacerrein
schmerzhafte Arthrose
aktivierte Arthrose dekompensierte Arthrose
Level of evidence based on the literature search and
strength of recommendation based on both evidence
and expert opinion (Knee OA)
Intervention
Level of
evidence
Effect size
range
Strength of
recommendation
Paracetamol
1B
A
Opioid analgesics
1B
B
NSAID’s
Conventional NSAID
1A
0.47-0.96
A
Coxibs
1B
0.5
A
Antidepressant
1B
Topical NSAID
1A
-0.05-1.03
A
Topical capsaicin
1A
0.41-0.56
A
Sex Hormones
2B
B
C
Jordan et al. Ann. Rheum. Dis. 2003
Level of evidence based on the literature search and strength
of recommendation based on both evidence and expert opinion
(Knee OA)
Intervention
Level of
evidence
Effect size range
Strength of
recommendation
Glucosamine
1A
0.43-1.02
A
Chondroitin
1A
1.23-1.50
A
Diacerein
1B
ASU
1B
0.32-1.72
B
Nutrients
1B
0.65
B
Herbal remedies
1B
0.23-1.32
B
Minerals/Vitamins
1B
Education
1A
0.28-0.35
A
Exercise
1B
0.57-1.0
A
Telephone
1B
1.09
B
Acupuncture
1B
0.25-1.74
B
Laser
1B
0.87
B
Pulsed EMF
1B
SYSADOA
B
C
B
Jordan et al. Ann. Rheum. Dis. 2003
NSAR bei OA
• Derzeit ist der Einsatz von NSAR zur Behandlung von
Schmerzen bei OA empfohlen
• Die Hälfte aller Patienten mit symptomatischer OA
verwendet orale NSAR
In der Kurzzeit-Therapie Placebo überlegen, Effektgröße ?
Langzeitsicherheit in der speziellen Patientenpopulation ??
(GIT, renal, cardiovascular)
Akt Rheumatol 2007; 32: 255-261
1.
NSAR sind ein unverzichtbarer Bestandteil in der Therapie schmerzhafter Erkrankungen des
Bewegungs- und Stützapparates und sind im Kontext des Stufenschemas der WHO (Stufen 1 u. 2) zur
Schmerzbekämpfung u. Entzündungshemmung anzuwenden.
2.
Unerwünschte Nebenwirkungen werden bei etwa 5% der Patienten unter NSAR beobachtet und
betreffen vorwiegend Störungen im oberen und unteren Gastrointestinaltrakt, Störungen der
Nierenfunktion mit Wasserretention, Ödemneidung und Blutdruckanstieg, Störungen der Leberfunktion
und der Hämopoese, sowie allergische Reaktionen.
3.
Bei unzureichender Wirksamkeit bzw. Unverträglichkeit eines NSAR ist der Wechsel auf ein Präparat
aus einer chemisch anderen NSAR-Gruppe indiziert, die gleichzeitige Gabe zweier unterschiedlicher
NSAR ist zu unterlassen.
4.
Mögliche Interaktionen von NSAR mit anderen Medikamenten, z.B. mit Antikoagulantien, Lithium, orale
Antidiabetika, Digoxin, Aminoglykosiden, Antihypertensiva, Diuretika, sind bei der Verordnung und im
Therapieverlauf zu beachten.
5.
COX-2 selektive Substanzen werden seit wenigen Jahren als Coxibe bezeichnet und zeigen im Vergleich
zu nicht-selektiven klassischen NSAR signifikant weniger Nebenwirkungen am oberen und unteren
Gastro-Intestinal-Trakt.
6.
Risikofaktoren für schwerwiegende GI Toxizität sind höheres Lebensalter, höhere NSAR-Dosen,
Anamnese von Magenblutungen/Ulzerationen, gleichzeitige Einnahme von Corticosteroiden oder
Acetylsalicylsäure, Antikoagulation, und kardiovaskuläre Erkrankungen. Nikotin- und Alkoholabusus
sollten ebenfalls berücksichtigt werden. Bei Vorliegen dieser Risikofaktoren sollte eine
Primärprophylaxe mit Misoprostol (400 ug/die) oder einem PPI in prophylaktischer Dosierung oder
Famotidin (2x40 mg/die) erfolgen. Nur für Misoprostol sind protektive Effekte distal des Duodenums
beschrieben.
Akt Rheumatol 2007; 32: 255-261
7.
8.
9.
10.
Bei erhöhtem renalen Risiko (Niereninsuffizienz, hohes Alter, Salz- oder Volumenmangel,
Leberzirrhose, Herzinsuffizienz) sollten NSAR nur bei absoluter Notwendigkeit, zeitlich begrenzt, in
niedrigst notwendiger Dosis verwendet werden; dabei sind prinzipiell NSAR mit einer HWZ unter 4
h zu verwenden.
Coxibe sollten bei KHK, Z.n. Myocardinfarkt oder cerebrovaskulären Durchblutungsstörungen
wegen des möglicherweise erhöhten Risikos für ischämische Ereignisse nicht eingesetzt werden.
Eine vorbestehende niedrig dosierte Acetylsalicylsäure-Therapie (oder andere
thrombozytenaggregationshemmende Therapie), aus kardiovaskulärer Indikation, soll unter NSAR
weitergeführt werden.
Vor Therapiebeginn haben Kontraindikationen (Überempfindlichkeit / Allergie gegenüber Produkt,
aktive peptische Ulzeration oder gastrointestinale Blutung, mittelschwere oder schwere
Leberfunktionsstörung, fortgeschrittene Nierenerkrankung (Clearance < 30 ml/min), letztes
Trimenon der Schwangerschaft und Stillzeit, anamnestisch asthmatische Anfälle, Urticaria, Rhinitis,
welche möglicherweise durch Salicylate / NSAR ausgelöst wurden, entzündliche Darmerkrankung,
schwere dekompensierte Herzinsuffizienz ausgschlossen zu werden.
Opioide in der Behandlung der OA
Pros:
Cons:
• NSAR nicht ausreichend
• Toleranzentwicklung
•
•
•
•
analgetisch wirksam
NSAR - Nebenwirkungen
NSAR- Kontraindikationen
Opioide können die NSAR
Dosis verringern
Keine Endorgan-Toxiziät
• Nebenwirkungen
• Abhängigkeit
• Fehlender Effekt
Cochrane review of efficacy of HA
76 trials, follow up to 18 months after last inj.
40 trials HA vs arthrocentesis, 10 trials HA vs CS,
6 trials HA vs NSAIDs, 15 trials diff. HA, 3 trials HA vs
exercise, 3 trials HA vs arthroscopy.
Conclusion:
5-13 week post injec. period improvement of pain
from baseline 28-54 % and function 9-32 %
compared to placebo differences between HA
Bellamy N et al. Cochr. Database Syst. Rev. 2005
Meta-analysis of glucosamine in OA
Glucosamine vs placebo: Pain
Towheed et al, Cochrane Database 2005; issue 2
figure1
figure2
CHONDROITIN SULFATE
Glassscoresforpain(VAS) assessment
(mean, 95%confidencelimits)
GlassscoresforLequesneIndexassessment
(mean, 95%confidencelimits)
0
0
Mazieres
Mazieres
Morreale2
Morreale 2
L´Hirondel
L´Hirondel
Conrozier 4
Conrozier 4
Burgeois a)
Burgeois a)
b) 6
b) 6
Bucsi
Bucsi
Uebelhart 8
Uebelhart 8
pooled
pooled
10
0
0,5
1
1,5
2
Glass score
Leeb BF et al. J Rheumatol 2000; 27: 205 - 211
10
0
0,5
1
Glass score
1,5
Reichenbach S et al.: Ann Int Med 2007 Apr. 17
20 Studien (3.846 Patienten) eingeschlossen
Analyse von 3 Studien (40% der Patienten + ITT Analyse):
ES: -0,03 (-0,13 – 0,07) -- ^ 0,6 mm auf 10 cm VAS
Konklusion:
Große fundierte Untersuchungen weisen darauf hin,
dass der Effekt von CS schmal bis nicht existent ist.
Keine Unterstützung für die Anwendung von CS in
der Praxis
NIH Glucosamine/Chondroitin
Arthritis Intervention Trial (GAIT)
NEJM; 354 (8) :795-808; 2006
Rates of a Primary Response in the Five Groups at 4 and 24 Weeks.
Our finding that the combination of glucosamine and chondroitin sulfate may have some efficacy in patients
with moderate-to-severe symptoms is interesting but must be confirmed by another trial.
In making therapeutic decisions, physicians and patients alike should be aware of our data suggesting that
celecoxib has a much faster time to response than glucosamine, chondroitin sulfate, or the two in combination.
NEJM; 354 (8) :795-808; 2006
study reference no.
Non-weighted Pain at end of active treatment, vs placebo
23
22
21
20
19
18
17
16
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
-1
pooled
-4
-3
-2
-1
0
1
2
f avours comparator -- Glas s -s core -- f avours Diacerein
3
4

7 RCTs were selected
(Jadad score)
–
–
–
–
–
–
–
Lequesne et al (3)
Nguyen et al (5)
Dougados et al (5)
Pham et al (5)
Chantre et al (5)
Pelletier et al (5)
Tang et al (3)
Total = 2.069 patients
Results were very similar to the Rintelen study
– Pain (VAS) showed a statistically significant
difference in favour of diacerein when compared to
placebo
– Pain reduction was equivalent to that of NSAIDs
Pavelka et al.
The efficacy and safety of diacerein in the treatment of painful osteoarthritis of
the knee: a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study with
primary end points at two months after the end of a three-month treatment
period.
Arthritis Rheum. 2007 Dec;56(12):4055-64
This first study with a SYSADOA, where the primary outcome endpoints were at 2 months after
cessation of a 3-month treatment period, proved the carry over effect.
What to treat in OA?
y
+
clinical
efficacy
x
+
-
structural
efficacy
x – structure
y – clinical efficacy (pain, stiffness)
-
Symptom-modifying drugs currently in clinical trials
for osteoarthritis
Drug
Class
Phase Company
Licofelone
PAC-10549
Cimicoxib
GW-406381
LAS-34475
CS-502
COX/LOX inhibitor
COX2 inhibitor
COX2 inhibitor
COX2 inhibitor
COX2 inhibitor
COX2 inhibitor
III
I
I
II
II
II
Merckle
Pacific
Uriach
GlaxoSmithKine
Almirall
Sankyo
Medinox
NO-naproxen
NCX-701
ALGRX-4975
ADL-100116
AD827
HOE140
DA-5018
CG5503
NSAID
NO analgesic
NO analgesic
NO analgesic
Peripheral x-opioid agonist
Cytokine synthesis inhibitor
Bradykinin B2receptor antagonist
Capsaicin analogue
Opioid
I
II
II
I
I
I
II
I
II
Medinox
NicOX
NicOX
AlgoRx
Adolor
Arakis
Sanofi-Aventis
Dong-A
Grünenthal
Disease-modifying drugs currently
in clinical trials for osteoarthritis
Drug
Glucosamine
VX-765
Pralnacasan
SB-462795
Doxycycline
CPA-926
ONO-4817
S-3536
PG-530742
CP-544439
Strontium
Ranelate
Licofenolon
Class
Non-pharamceutical
ICE inhibitor
ICE inhibitor
Cathepsin K inhibitor
Antibiotic
Inhibits MMP
expression
MMP inhibitor
MMP inhibitor
MMP inhibitor
MMP inhibitor
Phase
III
I
II
I
III
II
Company
NIH
Vertex
Vertex/Sanofi-Aventis
GlaxoSmithKine
FDA/NIH
Kureha
I
I
II
I
Pfizer
Shionogi
Procter & Gamble
Pfizer
bone agent
Cox and Lox inhibitor
III
Servier
Merckle
Incidence of severe mean joint space narrowing
(JSN>0.5 mm) after 3 years
14%
% of patients
12%
Glucosamine sulfate (n=101)
Placebo (n=101)
10%
8%
14%
6%
4%
2%
5%
0%
p=0.05/ NNT = 11
Pavelka K et al, Arch Intern Med. 2002; 162: 2113-23
Treatment with glucosamine sulfate for >12 months in the
previous 3-year trial decreased the risk of knee joint replacement
by 73% during the further median 5-year follow-up
Placebo
(N=67)
Glucosmine
Sulfate
(N=69)
Relative Risk
(95%CI)
P
N (and %) of
with total knee
replacement
11
(16,4%)
3 (4,3%)
0,27
(0,08 to 0,91)
0,021
N (and %) of
patients with total
knee and/or hip
replacement
13
(19,4%)
5 (7,2%)
0,37
(0,14 to 0,99)
0,036
Bruyere O, Pavelka et al.
Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):254-60. Epub 2007 Jul 27
The ITT Analysis - ECHODIAH
Percentage of Patients with a Reduction of at
Least 0.5 mm in JSW : (Primary Analysis)
Placebo
Diacerein
Number
136/225
112/221
(%)
60,4 %
50,7 %
Percentage of ITT Patients with
Radiological Worsening in the 2 Groups
Diacerein had a cartilage sparing effect of 32%
Dougados et al. Arthritis Rheum. 2001;44:2539-47
Kaplan-Meier Survival Curves of ITT Patients
Without Radiological Worsening in the 2 Groups ;
Log-Rank Test : p = 0.036
Chondroitin sulphate reduced knee OA progression
(STOPP study)
 RCT, 2 years, 800 mg of CS or placebo,
 Lyon Schuss view; ITT analysis
 JSN:
Placebo: 0,24  0,3 mm
CS:
0,10  0,03;
(p < 0,01)
Kahan A. et al. Osteoporosis Intern. 2007; 18 (Suppl 1): S14
Effects of doxycyclin on progression of OA
Target knee
Doxycycline
Placebo
P
Baseline JSW, mm
16-month change in JSW, mm
30-month change in JSW, mm
n
Mean ± SD
n
Mean ± SD
218
3,64 ± 1,15
211
3,61 ± 1,19
0,740
188
0,15 ± 0,42
191
0,24 ± 0,54
0,027
181
0,30 ± 0,60
180
0,45 ± 0,70
0,017
Brandt K. et al. Arthritis Rheum. 2005;52:2015-2025
Licofelon reduces progression of knee OA
 RCT, 2 years, Lyon Schuss view, MRI cartilage volume
 301 patients,
 200 mg licofelon bid or naproxen 500 mg bid
Months
6
12
24
Licofelon
1,93 %
1,96 %
2,29 %
Naproxen
3,17 %
2,51 %
2,54 %
p-value
ns
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Pelletier JP. Et al. Osteoporosis Intern. 2007; 18 (Suppl.1) S 18
Zusammenfassung
• Wichtigkeit einer effektiven Therapie der OA
Die Herausforderung für die Rheumatologie
• Unterschied der symptomatischen und
krankheitsmodifizierenden Therapie
• Existierende Möglichkeiten einer Therapie
• Zukunftsaspekte einer Krankheitsmodifizierung