Lungenbefall bei systemischer Sklerodermie

Lungenbefall bei systemischer
Sklerodermie
Alveolitis, Lungenfibrose
Erhöhte Thoraxrigidität
Emphysem
Pneumothorax
Cor pulmonale
Pleuritis,Pleuraerguß
Sarkoidose, Karzinom, Silikose
Digitale Ulzera
bei systemischer Sklerodermie
 Häufig auftretend und rezidivierend
 Starker Einfluss auf die Lebensqualität
 Extrem schmerzhaft
 Schwierige
und langsame
Abheilung
 Verlust der
Handfunktion
VI-001-M1-P
Black C et al; ACR Congress 2002 Late Breaking Oral Abstract (LB01)
Todesursachen bei SSc-Patienten
1988 – 2000 (C. Black, RFH London)
 500 Patienten
 mindestens 5 Jahre Follow-up
 verstorben 145 (29 %)
• Todesursachen:
 Lungenfibrose
29
(20 %)
 PAH
24
(18 %)
 kardiale Ursache (meist Infarkt)
21
(14 %)
 renale Ursache
16
(11 %)
 Karzinom
13
(9 %)
VI-008-M1-P
38 %
Klinische Verläufe der Sklerodermie
diffus
pulmonale Fibrose + PAH
gastrointestinale
Beschwerden
pulmonale
Fibrose, PAH Nierenbeteiligung
Myositis
gastrointestinale
pulmonale Beschwerden
limitiert
PAH
Raynaud Fibrose
Skin Score
Organbeteiligung
0
VI-003-M1-P
2
4
6
8
10 Jahre
(nach C. Black 2002)
Progressive Systemische Sklerose (PSS)
ACR Kriterien
1. Hauptkriterium:
Symmetrische Sklerose
proximal von MCP und MCT
2. Nebenkriterien
a. Sklerodaktylie
b. Akrale Nekrosen und Narben
c. Bilaterale, basale Fibrose
Diagnosesicherung: Hauptkriterium oder 2 Nebenkriterien erfüllt
VI-002-M1-P
Untersuchungsmethoden bei systemischer
Sklerodermie und Lungenbeteiligung
Röntgen Thorax/HRCT der Lunge
Lungenfunktion (Bodyplethysmographie)
CO-Diffusion
Blutgasanalyse
Compliance
Nächtliche Pulsoxymetrie
Messung der Atemmuskulatur
Herzultraschall
Herzkatheter
Bronchoalvoläre Lavage (BAL)
Bedeutung von Endothelin-1 für
SSc
• ET-1-Plasmaspiegel bei Patienten mit systemischer Sklerodermie
ohne und mit pulmonaler arterieller Hypertonie erhöht
– Erhöhte ET-1-Spiegel in bronchoalveolärer Lavage
bei Patienten mit systemischer Sklerodermie
– Erhöhte ET-1-Spiegel sowie vermehrte ET-1-Bindungsstellen
in Gefäßen und Interstitium früher diffuser Hautläsionen
– Erhöhte ET-1-Spiegel sowie vermehrte ET-1-Bindungsstellen
in der Lunge von Patienten mit Sklerodermie-assoziierter
Lungenfibrose
– Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) sind eine effektive
Therapieoption für PAH-Patienten mit systemischer Sklerodermie
VI-004-M1-P
Black C et al; ACR Congress 2002 Late Breaking Oral Abstract (LB01
Organbeteiligung bei Sklerodermie
(Schätzungen und / oderLiteraturrecherchen)
Raynaud-Phänomen
Sklerose der Haut
Ösophagusstörungen
Gelenkbeschwerden
Lungenbeteiligung
Nierenbeteiligung
Herzbeteiligung
99 %
> 90 %
70 %
> 60 %
30 %
8 - 18 %
10 %
Bosentan
– Bosentan verhinderte das Auftreten
neuer digitaler Ulzerationen
bei Patienten mit systemischer Sklerodermie
– Bosentan reduzierte die mittlere
"Ulkus-Belastung"
– Bosentan verbesserte die Handfunktion
– Bosentan ist sicher und gut verträglich
bei Patienten mit digitalen Ulzerationen
bei systemischer Sklerodermie
Symptomatologie
SANITAS Alpenklinik Inzell * Schulstraße 4 * 83334 Inzell * www.sanitas-kliniken.de
Husten
Dyspnoe
Abschlagenheit
Tagesmüdigkeit
Bosentan verhinderte das Auftreten neuer digitaler
Ulzerationen bei Patienten mit systemischer
Sklerodermie
Bosentan reduzierte die mittlere"Ulkus-Belastung"
Bosentan verbesserte die Handfunktion
Bosentan ist sicher und gut verträglich
bei Patienten mit digitalen Ulzerationen
bei systemischer Sklerodermie
Wirksamkeit von Bosentan hinsichtlich
Anzahl neuer digitaler Ulzera
Abheilung digitaler Ulzera
Gesamtzahl digitaler Ulzera
Handfunktionsparameter des SHAQ
SHAQ
Längere Behandlungsdauer (24 Wochen)
Definition der pulmonalen
arteriellen Hypertonie (PAH)
 Rechtsherzkatheteruntersuchung:
pulmonaler arterieller Mitteldruck (mPAP)
> 25 mmHg in Ruhe bzw.
> 30 mmHg unter Belastung
 Echokardiographie:
systolischer arterieller Druck (PAPsyst)
> 35 mmHg
 Cave:
PAPsyst > 40 mmHg
bei 6 % der Erwachsenen über 50 Jahre
und bei 5 % der Erwachsenen mit BMI > 30 kg/m2
ohne weitere pathologische Befunde!
V-003-M2-P
Barst RJ et al; J Am Coll Cardiol 2004;43:40S-47S
Ergebnisse
Datenerhebung 2002
Erkrankung
Patienten
PAH
Systemische
Sklerodermie
544 (48,7 %)
15,9 % 59,9 %
Systemischer 372 (33,3 %)
Lupus eryth.
4,0 % 40,6 %
Andere
8,5 % 44,8 %
VI-017-M1-P
201 (18,0 %)
Echo durchgeführt
zur Diagnosesicherung
des Lungenhochdrucks
:
Häufigste unerwünschte
•Plazebo
(n = 43)
•Kopfschmerzen
•Anstieg der Leberfunktionswerte
•Infekte der oberen Atemwege
•Erbrechen
•Diarrhöen
•Infektion der Ulzera
•Arthralgien
•Gliederschmerzen
IX-015-M1
•16 %
• 0%
•14 %
• 9%
• 2%
• 5%
•16 %
• 9%
•
Bosentan
(n = 79)
•17 %
•11 %
• 9%
• 9%
• 9%
• 8%
• 6%
• 6%
Korn JH et al; Arthritis Rheum 2004;50:3985-3993
Normaler BAL-Befund bei Gesunden
Nichtraucher
Zellen
Makrophagen
Lymphozyten
Neutrophile
Eosinophile
Prozent(%)
80-95
<15
<3
<0,5
Lungenfibrose.
IPF (idiopathische pulmonale Fibrose).
Wertigkeit von BAL, HRCT und Lungenfunktion bei
Patienten mit Systemischer Sklerodermie und
Lungenbeteiligung
Benotmane K1, Nolte D2, Fitz G1, Buslau M1
1
Sanitas Alpenklinik Inzell
Fachklinik für Allergie-, Haut- und Atemwegserkrankungen,
Rheumatologie und Pädiatrie (Leiter Dr. med. M. Buslau)
2
Städtisches Krankenhaus, Bad Reichenhall
Fachklinik für Erkrankungen der Atmungsorgane
(Leiter: Professor Dr. med. D. Nolte)
Lungenfunktion, BGA, HRCT und BAL bei Patienten mit
systemischer Sklerodermie (N=13)
N
2
Befund
(HRCT)
Keine
Milchglasvers
chattungen.
Keine
Fibrosierung.
2 Milchglasvers
chattungen.
Beurtei- Lymph
lung
.
(HRCT) (BAL)
o.B.
17%
(1420)
Alve 17.5%
oliti
(10s
25)
9 ÖsophagusFibr
Dilatation, ose
narbige
Fibrosierunge
n,
Honeycombin
g,Traktionsbro
nchiektasen.
21.6%
(9-45)
Eos. Neutro.
(BAL) (BAL)
Beurtei
lung
VC%
CO-Diff PO2
%
mmH
g%
0.7%
(0.4-1)
2.5%
(0-5)
o.B.
n=1
Alveolitis
n=1
78.95
(70.5-87.4)
72.15
(48.995.4)
74.05
(77.285.9)
3%
(2-4)
1%
(0-2)
Alveolitis
88.55
(83.793.4)
47.5
(23.771.3)
80.1
(79.380.9)
4.4%
(0-18)
3%
(0-8)
o.B.
n=1
Alveolitis
n=8
80.8
(68.8110.6)
45.9
(14.465.1)
82.24
(73.785.9)
Bisherige Therapie-Verfahren bei systemische Sklerodermie
mit Lungenbeteiligung
Glucocorticoide
D-Penicillamin
Colchizin
Gamma-Interferon
Chlorambucil
Para-Aminobenzosäure
Extrakorporale Photophorese
Stufendiagnostik
1-Basisdiagnostik
Rö.Thorax, EKG, Lungenfunktion, BGA
2-HRCT der Lunge, CO-Diffusion, Compliance
Herzultraschall, Schlaflabor
3-BAL, Biopsie, Rechtsherzkatheter
Therapie der Lungenbeteiligung bei PSS
Medikamentös
Cyclophosphamid, Cortison, O2
physikalisch
Atemschulung/Atemgymnastik
Bindegewebemassage
Überdruckinhalation(IPPB)
Hayek Oscillator
Therapie der Lungenbeteiligung der PSS
Vorgehen der Sanitas Alpenklinik Inzell
1- Husten
2-Alveolitis
3-Lungenfibrose
physikalisch
Atemschulung/Atemgymnastik
Bindegewebemassage
Überdruckinhalation(IPPB)
(Sole, Bepanthen und Pulmicort)
zusätzlich zu 1
Hayek Oscillator
Cyclophosphamid und Cortison
zusätzlich zu 2
Sauerstoff-Langzeitherapie
HRCT Befunde bei systemischer Sklerodermie
und Lungenbeteiligung
Alveolitis
Lungenfibrose
- Subpleurale Linien
- Honigwabenlunge bzw. subpleurale
Zysten
- Dilatation des Ösophagus
- Vergrößerung der mediastinalen
Lymphknoten
- Verdickung der interlobulären Septen
- Milchglassverschattung
- Traktionsbronchiektasen
Wertigkeit der Zentromerantikörper (ACA) und Antikörper gegen
Scl-70-Nukleoprotein bei pulmonaler Manifestation
•
•
Bei Nachweis von Scl-70 häufiger Lungenbeteiligung mit
Lungenfunktions- und Diffusionsstörungen (76%) ggf. auch mit
sekundärer pulmonaler Hypertonie
Bei Nachweis von ACA seltener Lungenbeteiligung (33%),
gehäuft pulmonale Hypertonie
Normaler BAL-Befund bei gesunden
Nichtrauchern
Zellen
Prozent (%)
Makrophagen
80-95
Lymphozyten
Neutrophile
Eosinophile
<15
<3
<0,5
Symptomatologie
Husten
Dyspnoe
Abgeschlagenheit
Tagesmüdigkeit
,
Histiozytosis X, knotig
Bronchoalveoläre Lavage
(BAL)
.wird als Routineverfahren während einer Bronchoskopie
Durchgeführt, um im Alveolarraum befindliche Zellen
Krankheitserreger,inhalierte Partikel und Flüssige Bestandteile
zu gewinnen
.Die Komponente diese Sekret ist: Zellen, lösliche Eiweiß, Lipide
.Die BAL untersucht die peripheren Lungenbereiche, um Hinweise
für Differentialdiagnostik und Aktivitätsbeurteilung von
Lungenparenchym erkrankung zu erhalten
Indikation zur BAL
-Sarkoidose
-Exogene allergische Alveolitis
-sog. Idiopatische Lungenfibrose
-Lungenfibrosen bei Kollagenosen(z.B.
Sklerodermie)
-Pneumokoniosen
(Asbestosen, Silkosen, Mischstaubkoniose)
-Histiocytose X
-Alveolarproteinose
Malignome mit diffuser Lungeninfiltartion
Infektionen:Pneumocystis carinii,CMV,Pilze...
BAL-Diagnoseweisende Befunde
Befunde
Diagmose
Berufliche Staubexposition
Staubpartkel in
oder Pneumokoniose
Makrophagen und/oder
Asbestkörpercheninfiltrati
on positiv
Erythrozyteneinschlüsse in
Makrophagen
Hämosidirinbeladene
Makrophagen
Milchig-trübe Flüssigkeit,PASpositiv azelluläre korpukel
Tmorzellen, Lymphomzellen,
Leukämiezellen
Nach Costabel et al. 1990
Alveoläres HämorrhagieSyndrom
Alveolarproteinose
Lymphangiosis
carcinmatotsa,
Bronchoalveoläres
Karzinom,malignes
Lymphom, Leukämie
Alveolarproteinose
IPF (idiopathische pulmonale Fibrose). ©Dr. Reuter, Kiel
Amiodaron-Lunge. ©PReuter, Kiel
Histiozytosis X, knotig
Silikose. Thoraxübersicht und CT-Schicht
Bei folgenden diffusen
Lungenerkrankungen ist von der BAL
kein zusätzlicher Informationsgewinn
zu erwarten
 Immunologische Erkrankungen:
Polyarteriitis nodosa, Lymphangioleiomyomatose, alveoläre
Mikrolithiasis,
 Infektionskrankheiten:
Chlamydien- und Mykoplasmeninfektion.
 Verschiedenes: zystische Fibrose
(nur therapeutische Indikation), der tuberösen Sklerose,
Speicherkrankheiten, Neurofibromatose, Amyloidose, Urämie,
rezidivierenden Lungenembolien, Linksherzinsuffizienz.
BAL-Methodik
Instilation von steriler
0,9% NaCL in 20-50 ml Fraktion
(100-200ml auf 37oC)
Filtration durch Gase
Zentrifugieren
(400-500g/10min)
“wedge-position“
Zellen:Gesamtzellzah
Flüssige ÜberstandImmunglobuline
Vitalität, Differentialzellbild
Albumine, Enzyme, Mediatoren
Lymphozytensubpopulation
Phospholipie
Zytologiel
Pneumologie Nürnberg 1992
Normaler BAL Befund bei gesunden
Nichtrauchern
Zellen
Prozent (%)
Makrophagen
80-95
Lymphozyten
<15
Neutrophile
<3
Eosinophile
<0,5
Normale BAL
(150 ml Salzlösung)
Protein& ImmunoglobulineProzent(%) der gesamte
enthaltene Protein
Albumine
IgG
IgA
IgM
IgE
IgD
C4
C6
57.1+ 6,3
15.0+ 2,0
11.5 +1.4
0.03+ 0.03
0.00
0.00
0.34 +0.0.05
0.85+ 013
Komplikationen
.Fieber in <1% der Fälle ( nach 3-4 Stunden, je nach Autor
10-39% der Fälle beobachtet).
.Laryngo- und Bronchialspasmen,
kardialen Arrhythmien,
Infektionen
Abfall des Sauerstoffpartialdrucks kommen kann.
BAl
transbronchiale
Offene
Lungenbiopsie
+
++
+++
0
0-1
3-5
Mortalität(%)
0
0,1-0,2
0,4-1,8
Diagnostische(%)
Trefferquote
?
72
94
Invasivität
Stationäre
Verweildauer(Tage)
Vergleich verschiedener bioptischer und zytologischer
Methoden
in der Diagnostik intertitieller Lungenerkrankungen
Wertigkeit der Zentromerantikörper (ACA) und Antikörper gegen
Scl-70-Nukleoprotein bei pulmonaler Manifestation
• Schwererer klinischer Befall bei Scl-70
• Bei Nachweis von Scl-70 häufiger Lungenbeteiligung mit
Lungenfunktions- und Diffusionsstörungen (76%) ggf. auch mit
pulmonaler Hypertonie
• Bei Nachweis von ACA seltener Lungenbeteiligung (33%)
Lungenbeteiligung bei systemischer
Sklerodermie: Assoziierte Erkrankungen
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Lungenemphysem
Hypoventilationssyndrom
Eitrige Bronchitis (Bronchiektasen)
Sarkoidose
Pneumokoniose
Bronchiolitis obliterans
Aspirationspneumonie
Pneumocystis-carinii-Pneumonie
Bronchialkarzinom
Plasmozytom
Pulmonale Hypertonie
Perikarderguß
Herzrhytmusstörungen
Untersuchungsmethoden bei systemischer Sklerodermie
und Lungenbeteiligung
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Röntgen-Thorax/HRCT der Lunge
Lungenfunktion (Bodyplethysmographie)
Blutgasanalyse
Co-Diffusion
Compliance
Nächtliche Pulsoxymetrie (Schlaflabor)
Messung der Atemmuskelfunktion (P0,1, P0,1 max, PI max)
Herzultraschall
Rechtsherzkatheter
Bronchoalveoläre Lavage (BAL)
Histologische Untersuchung (Lungenbiopsie)
HRCT Befunde bei systemischer Sklerodermie und
Lungenbeteiligung
Alveolitis
Lungenfibrose
- Subpleurale Linien
- Honigwabenlunge bzw. subpleurale
Zysten
- Dilatation des Ösophagus
- Vergrößerung der mediastinalen
Lymphknoten
- Verdickung der interlobulären Septen
- Milchglassverschattung
- Traktionsbronchiektasen
BAL
neutrophile Alveolitis. (häufig)
-Alveolitische Phase (IL) und TNF-  sind Erhöht
Die höher Anzahl der Neutrophile
Sprechen zu meist für eine rapide fortschreiten der Erkrankung
Damit ist sie sensibler als die Lungenfunktionsbefund
-manche Patienten mit nicht entzündliche Lungenbefall und in einer inaktive
Phase der Fibrose können ein normalen BAL haben
Häufigkeit der Lungenbeteiligung bei systemischer Sklerodermie
In Abhängigkeit
von der gewählten Untersuchungsmethode
Untersuchungsmethode
Lungenfunktion
Lungenfunktion
Röntgenthorax
Röntgenthorax
Röntgenthorax
Röntgenthorax
Rö-Thorax/Lungenfunktion
Bronchiallavage
Ga.-Szintigraphie
Szintigraphie
Makrophagen-Szintigraphie
Computertomographie
Häufigkeit des
Organbefalls (%)
24,7
56
92
55-58.3
60
68
44
70-80
58
77
5 (Pat.)
62
91
Holzmann, Jacobi, Werner, Stahl: Hautarzt (1994) 45: 471-475
Autor
Tuffanelli/Winkelmann
Luderschmidt Lungenfunktion
Garty
Sackner
Jablonska
Silver
Luderschmidt
Barnett
Silver
Rossi
Korting/Holzmann
Sollberg/Holzmann
Schwanitzki
WERTIGKEIT VON BRONCHOALVEOLÄRER LAVAGE, HR-CT
UND LUNGENFUNKTION BEI PATIENTEN MIT
SYSTEMISCHER SKLERODERMIE UND
LUNGENBETEILIGUNG
BENOTMANE K, NOLTE D, FITZ G, BUSLAU M
Vortrag
41. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie
März 2000 im CCH, Hamburg
Lungenfunktion, BGA, HRCT und BAL bei Patienten mit
systemischer Sklerodermie (N=13)
N
Befund
(HRCT)
Beurtei- Lymph
lung
.
(HRCT) (BAL)
2
Eos. Neutro.
(BAL) (BAL)
Beurtei
lung
VC%
CO-Diff PO2
%
mmH
g%
Keine
o.B. 17%
Milchglasvers
(14chattungen.
20)
Keine
Fibrosierung.
2 Milchglasvers Alve 17.5%
chattungen. oliti
(10s
25)
0.7%
(0.4-1)
2.5%
(0-5)
o.B.
n=1
Alveolitis
n=1
78.95
(70.5-87.4)
72.15
(48.995.4)
74.05
(77.285.9)
3%
(2-4)
1%
(0-2)
Alveolitis
88.55
(83.793.4)
47.5
(23.771.3)
80.1
(79.380.9)
9 Ösophagusdil Fibr
atation,
ose
narbige
Fibrosierunge
n,
Honeycombin
g,Traktionsbro
nchiektasen.
4.4%
(0-18)
3%
(0-8)
o.B.
n=1
Alveolitis
n=8
80.8
(68.8110.6)
45.9
(14.465.1)
82.24
(73.785.9)
21.6%
(9-45)
SLE und Lungenbeteiligung
Akute Lupuspneumonitis:
Fieber Dyspnoe, Hypoxie, Infiltrat (fleckigen) meist beidseits und bevorzugt in den
unteren Lungenlappen (Erreger (Häufig) :Staphylokokken oder Streptokokken
Alveoläre Hämoragie: Hb Abfall
Pleuritis(Serositis): Wechselnde pleuritische Schmerzen (Tage andauern).
Der Erguß ist meist serös bzw. ein Exudat, indem ist der Nachweis der ANA
oder Anti DNA-Ak. möglich
Eine chroniche interstielle Lungengerüsterkrankung:
kann sich zum einem aus einer akuten pneumonitis entwickeln ,zum anderen aber
einer unabhängige Manifestation des SLE darstellen
Schwere pulmonale Hypertonie: mit Anti-U1RNP und
Antiphospholipidantiörpern
Sjögren-syndrom und die Lunge
Oberer Respirationstrakt (45%)
Unterer Respirationstrakt(24%):Pleuralbefall,
bronchiale und
Perinbronchiale Entzündung, Lungenfibrose(12%) und
Lymphoproliferative Erkrankung.
Bronchitis (12%) und Bronchiektasen wegen der
tockenheit der
Schleimhaut
Lungenfibrose(12%)
BAL:Neutrophile ,Eosinophile Alveolitis
Serologische Befunde
Anti-Ro/SS-A,Anti-La/SS-B
MCTD
Mixed Connective Tissue
Disease(Scharp-Syndrom)
MCTD : Symptome des SLE, der systemischen Sklerose,
Dermatomyositis sowie durch Autoantikkörper gegen U1n-
Ribonukleoproteine (RNP)
Klassifikationshauptkretereien für MCTD
.Schwere Myositis
.Lungenmanifestation:a) CO-Difusionskapazität<70%
oder
b) pulmonale Hypertonie oder
oder
c)proliferative Gefäßveränderungen in der
Lungenbiopsie.
.Raynaud-phänpmen oder Hypomobilität des Ösophagus
.Geschwollen Hände oder Sklerodaktylie
.Anti-ENA1:10 000(Hämagglutinationstiter) mit Anti-U1RNPAK positiv
Anti-Sm-antikörper negativ.
Inkontinenz
• Epidemiologie
• Formen der Inkontinenz
– Harninkontinenz
• Streßinkontinenz
• Dranginkontinenz
• Therapieformen
Formen der
Inkontinenz
Harninkontinenz
1. Stressinkontinenz
2. Dranginkontinenz
3. Gemischte Stress-/Dranginkontinenz
4. Sonstige Formen
(Reflexinkontinenz, Überlaufinkontinenz, Extraurethrale
Inkontinenz)
Stuhlinkontinenz
1. Sensorische Stuhlinkontinenz
2. Muskuläre Stuhlinkontinenz
3. Mechanische Stuhlinkontinenz
4. Neurogene Stuhlinkontinenz
5. Mischformen