Schmerztherapie mit Opioiden
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Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 13. August 2008 Bielefeld Carola Hasan Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln Worum geht es in der Palliativversorgung? (nach H. Ewald) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Haltung körperlich psychisch Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Leid Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle sozial Unterstützung spirituell Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Wissen Fähigkeiten Neue Sichtweise der Palliativversorgung Fallbeispiel Kurative Medizin Schmerz Morphin - NW Palliative Versorgung Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Kurative Medizin Palliative Versorgung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Heilung anstrebende Versorgung Fieber Lebensverlängernde Versorgung Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Wohlgefühl & Lebensqualität maximierende Versorgung Anorexie, Kachexie Familienunterstützende Versorgung Todesnahe Versorgung Trauerarbeit Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Diagnose Tod Verwirrtheit Spastik Schlafstörung Erbrechen Schmerzen Angst Luftnot Übelkeit Krämpfe Obstipation Kachexie Blutungen Blind Müdigkeit Taubheit Erschöpfung Symptom-Prävalenz (in Prozent) im letzten Lebensmonat (Schmerz = häufigstes Symptom) Fallbeispiel ZNS-Tumor (n=59) Leukämie,Lymphom (n=41) 1. Erschöpfung 93,2 1. Erschöpfung 82,9 1. Erschöpfung 93,8 2. Mobilität 89,8 2. Anämie 75,6 2. Gewichtsverlust 87,5 Erschöpfung 3. Sprachstörg. 76,3 3. Blutungen 65,9 3. Anorexie 84,4 Dyspnoe, Rasselatmung 4. Hypersekretion 69,5 4. Infektionen 58,5 4. Obstipation 67,2 Übelkeit, Erbrechen 5. Erbrechen 64,4 5. Anorexie 56,1 5. Übelkeit 60,9 Ödeme 6. Kopfschmerz 64,4 6. Gewichtsverlust 56,1 6. Erbrechen 57,8 7. Seh- u. Hörstörg. 62,7 7. Übelkeit 48,8 7. Angst/Depression 53,1 Schmerz Morphin - NW Obstipation Solide Tumoren (n=64) Nekrose, Mundpflege Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber 8. Schwitzen 62,7 8. Fieber 48,8 8. Mobilität 50,0 Neurologische Symptome 9. Übelkeit 62,7 9. Obstipation 46,3 9. Dekubitus 50,0 Prinzipien der Symptomkontrolle 10. Anorexie 57,6 10. Erbrechen 43,9 10. Müdigkeit 48,4 11. Müdigkeit 57,6 11. Angst/Depression 43,9 11. Dyspnoe 46,9 12. Obstipation 57,6 12. Mundsoor 41,5 12. Anämie 45,3 Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer A. Goldman, Pediatrics 2006 Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Ersterkrankung: Erschöpfung Neuroblastom IV° 6 Monate Intensive Therapie Dyspnoe, Rasselatmung (Chemoth., ASZT) Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Ambulantes Team: 5 Hausbesuche (3,5 Std.) Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre Fallbeispiel Schmerz Ersterkrankung: Morphin - NW Neuroblastom IV° 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Obstipation Nekrose, Mundpflege Ambulantes Team: 5 Hausbesuche (3,5 Std.) 1 Jahr später: Rezidiv Abdominell, ossär und Knochenmarkbefall Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen 3 Monate Rezidivbehandlung, Aspergillom Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Ambulantes Team: 18 Hausbesuche (26,5 Std.) Palliativbetreuung: Palliative Versorgung zu Hause Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle 23.9. – 5.11. (6 Wochen) Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Ambulantes Team: 25 Hausbesuche (51 Std.) Symptome in der Palliativbetreuung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Schmerzen NW der Opioide: Obstipation, Juckreiz, Übelkeit, Harnverhalt Nasen-Nekrose (Angst und Schmerz bei VW, Geruchsbildung, Geschmacksveränderung, Übelkeit, Mundtrockenheit) Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit, Schlafstörungen Atemgeräusche, Atemnot, Atempausen, Terminales Rasseln Generalisierte Ödeme (Gesicht, Bauch, Füße, Hoden) Neurologische Symptome Blutungen, Fieber Prinzipien der Symptomkontrolle Hörverlust Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Erbrechen, Inappetenz, Kachexie Schmerzen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Kopfschmerzen Obstipation Nekrose, Mundpflege Nackenschmerzen Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Bauchschmerzen Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Rückenschmerzen Beinschmerzen Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer „Schmerzen überall…“ Symptomkontrolle - Schmerz Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Schmerzmessung Medikamentöse Therapie Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen - Basismedikation - Durchbruchsschmerzen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Palliative Chemotherapie – 4 Wochen Lagerung, Aconitöl-Einreibungen und Massagen Kälte-, Wärmeanwendungen (Cool-pack, Kirschkernsäckchen) Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Anleitung der Mutter Medikamentöse Schmerztherapie Fallbeispiel Schmerz Klinikentlassung: Bedarfsmedikation 1mg Morphintropfen Morphin - NW Obstipation 1. Woche: MST ret. 2x10mg, Ibuprofen 3x100mg 2.-5. Woche: Steigerung bis MST ret. 4x60mg, Ibuprofen 3x150mg Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Bedarfsmedikation 20mg Morphintropfen Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome 6. Woche: Umstellung auf Morphin-Novalgin-DTI: 1. Injektomat: Morphin max. 3,13mg/h (0,2mg/kgKG/h) Bolus: 2,5mg Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 2. Injektomat: Novalgin 900mg/die (60mg/kgKG/die) Vomex 62 mg/die MCP 7mg/die NW des Morphin Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit Juckreiz Obstipation Müdigkeit Symptomkontrolle – NW des Morphin Fallbeispiel Schmerz Übelkeit: Morphin - NW Metoclopramid, Dimenhydrinat, Ondansetron Obstipation Wunschkost Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Sondenernährung nach Befindlichkeit Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Juckreiz: Blutungen, Schleimhautblutungen Waschung mit Stiefmütterchen-Tee Fieber Umschläge mit Teebaum-Öl Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Fenistiltropfen, Tavegil i.v. Obstipation: Laxantien (Movicol, Laxoberal) Tee über Sonde Obstipation Ursachen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW 1. Tumorbedingt • • Obstipation Nekrose, Mundpflege Ileus auf Grund gastrointestinaler Obstruktion Infiltration in Plexus, Rückenmark oder Cauda equina Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 2. Medikamentenbedingt • Opioide! • Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Scopolamin) Sedativa Antiemetika (Ondansetron) Diuretika Vinca-Alkaloide • • • • Obstipation Opioidbedingt Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Obstipation – häufigste Nebenwirkung der Opioide Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen • Binden an Opioidrezeptoren im Darm • Erhöhung des Sphinktertonus des Pylorus – längere Verweildauer im Magen • Tonuserhöhung der Darmmuskulatur Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer – Hemmung der Propulsion • Antisekretorischen und absorptiven Effekt in Dünn- u. Dickdarm - Wasserentzug Obstipation Ursachen Fallbeispiel Schmerz 4. Metabolisch bedingt • • Morphin - NW Obstipation Hyperkalzämie, Hypokaliämie Urämie Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 5. Reduzierter Allgemeinzustand, Ernährung • • • Zu schwach zur Defäkation (auf die Toilette zu gehen) Verminderte Ballaststoff- und Flüssigkeitsaufnahme Immobilität (Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung, CP) 6. Andere Erkrankungen • • • • • Hypothyreose Diabetes mellitus Hämorrhoiden, Analfissuren Divertikulose Verlust des rektalen Dehnungsreflexes Obstipation Symptome Fallbeispiel Schmerz 1. Abdominelles Unbehagen Morphin - NW Obstipation 2. kolikartige Schmerzen, Tenesmen Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 3. Übelkeit, Erbrechen 4. Inappetenz, Anorexie, Völlegefühl 5. Stuhlinkontinenz, „paradoxe Diarrhoe“ 6. Subileus, Ileus 7. „Akutes Abdomen“, Fieber, Entzündungsparameter 8. Harnverhalt Obstipation Diagnostik Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Anamnese Frequenz der Darmentleerung Konsistenz und Menge des Stuhls Medikamenten- u. Laxanzieneinnahme Frühere abdominelle Operationen Wechsel von Diarrhoe und Obstipation? Körperliche Untersuchung Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Palpation, Auskultation d. Abdomens Rektale Untersuchung Ggf. laborchemische Untersuchungen und Bildgebung Obstipation Therapie Fallbeispiel 1. Überprüfung der Indikation von Medikamenten, die eine Obstipation vestärken 2. Erhöhung der Zufuhr ballastreicher Nahrung 3. Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr (Fruchtsäfte) 4. Verstärkung der körperlichen Aktivität 5. Colonmassagen 6. Behandlung anderer ursächlicher Erkrankungen (z.b. Analfissuren) Prinzipien der Symptomkontrolle 7. Ggf. Normalisierung der metabolischen Entgleisungen Anorexie, Kachexie 8. Laxanzien Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Obstipation - Laxanzien Wirkprinzip Wirkgruppe/NW Wirkstoff I. Quellstoffe Große Mengen trinken!! Weizenkleie Leinsamen Handelsname Latenzzeit Normacol 12 - 24 h Agiolax II. Osmotisch wirksam III. Antiresorptiv, hydragog wirkend Magnesiumsulfat Natriumsulfat ((Bitter-, Glaubersalz) Zuckeralkohole Mannit, Mannitol Mannitlösung 10/20% (Klysma) 0,5 – 2 h Zucker Sorbit Mikroklist 0,5 – 2 h Laktulose Bifiteral 48 h Polyethylen- Gykol Makrogol 3355 Movicol 1 – 3 Tage Anthraglykoside Sennoside A u. B Colonorm Sirup 12 h Sennosid B Liquidepur 12 h Bisacodyl Dulcolax-Drg. 5 – 10 h Dulcolax-Supp 15 – 60‘ Natriumpicosulfat Laxoberal 2 – 4 (8) h Rizinusöl Rizinuskapseln 2–6h Granulombildung!! Docusat-Natrium Agaroletten 12 – 48 h Malabsorpt. fettlösl. Vitamine Paraffin Obstinol mild 8 – 48 h Alkohole Sorbit Mikroklist 0,5 – 2 h Glycerol Glycilax-Supp. 0,5 – 2 h Phenolphtalein IV. Gleitmittel V. Wirkung auf Defäkationsreflex 2–8h Salinische Laxanzien Obstipation Wirkung der Laxanzien I. Quellstoffe Fallbeispiel Schmerz • • Polysaccharide, die nicht verdaut oder resorbiert werden Voraussetzung für Wirksamkeit ist eine ausreichende orale Flüssigkeitszufuhr Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer II. Osmotisch wirksame Laxanzien Salinische Substanzen • Bewirken Wassereinstrom vom Gewebe in Darmlumen NW: Dehydratation Lactulose (Bifiteral®) • im Dünndarm nicht resorbiert • im Dickdarm in kurzkettige Fettsäuren und Milchsäure abgebaut • Kurzkettigen Fettsäuren haben osmotische Aktivität, d.h. erhöhte Wasserbindung und somit Volumenvergrößerung und Peristaltikförderung NW: kolikartige Schmerzen, Meteorismus, Flatulenz Polyethylenglykole (Movicol®) • Polymere aus Ethylenoxid und Wasser • Keine Resorption aus Darmlumen (Molekulargewicht >1000) • Macrogol besitzt definiertes Wasserbindungsvermögen - oral zugeführte Flüssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung • dem Gewebe wird kein Wasser entzogen, keine Dehydratation, • Fermentativ verursachte Gasbildung, wie bei Lactulose, tritt nicht auf Obstipation Wirkung der Laxanzien Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung III. Antiresorptiv und hydragog wirkende Substanzen • Peristaltikfördernde Wirkung am Plexus myentericus • • • IV. Gleitmittel Übelkeit, Erbrechen NW von Paraffin: Hemmung der Resorption fettlöslicher Vitamine, Fremdkörperreaktion in LK Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Hemmung der Wasser- und Natriumresorption vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen Direkter Angriffspunkt zur morphinbedingten Obstipation (Wirkung in 5-8h) V. Wirkung auf Defäkationsreflex • Rascher Wirkungseintritt, • Einsatz, wenn orale Laxanzien nicht mehr ausreichen VI. Gastrografin • • • hyperosmolares, jodhaltiges Röntgenkontrastmittel starker osmotischem Effekt nur in Ausnahmefällen anwenden, um Defäkation wieder in Gang zu bringen Obstipation Stufenschema der Laxanzientherapie Fallbeispiel 1. Movicol / Bifiteral Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege 2. Movicol / Bifiteral + Laxoberal (II) Erschöpfung 3. Movicol / Bifiteral + Liquidepur (II) Dyspnoe, Rasselatmung 5. Movicol / Bifiteral + (II) + Supp./Klysma/Einläufe Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen 6. (II) + Gastrografin (oral 30 – 50ml) Fieber 7. Manuelle Ausräumung Neurologische Symptome 8. Kurzinfusion von Dexpanthenol und Neostigmin Prinzipien der Symptomkontrolle (3-Std-Kurzinfusion, Wirkung nicht belegt) Anorexie, Kachexie < 30 kg: 1.000mg Dexpanthenol + 0,5mg Neostigmin > 30 kg: 2.000mg Dexpanthenol + 1,0mg Neostigmin Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Angst Erschöpfung Schmerzen Dyspnoe, Rasselatmung Geruchsbildung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Geschmacksveränderung Fieber Optische Veränderung Neurologische Symptome Selbstwertgefühl Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Symptomkontrolle – Aspergillom-Nekrose Fallbeispiel Schmerz Angst (Schmerz): Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber - VW durch die Mutter, Assistenz der Schwester - Midazolam und Morphintropfen p.o. (am Anfang) - Ruhe und Geduld, keine Hektik - Philipp in VW mit einbeziehen Geruchsbildung, Geschmacksveränderung: - Lokale Behandlung (Refobacin) Neurologische Symptome - Systemische Behandlung (Ambisome) Prinzipien der Symptomkontrolle - Luftbefeuchter mit Duftölen Anorexie, Kachexie - Mundpflege Ernährung am Lebensende - Vermeidung des Ausdrucks von Ekel und Erschrecken Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Mundpflege Fallbeispiel Regelmäßige Mund und Zahnpflege Mundspülung mit Wasser oder Tee (Salbei trocknet aus), Dexpanthenol oder mit dem Lieblingsgetränk Lippen feucht halten (Dexpanthenol, Vaseline, Honig) Flüssigkeitszufuhr Ödeme Ernährung anpassen: keine harte, trockene Nahrung; Blutungen, Schleimhautblutungen Öl macht Speisen gleitfähiger Fieber Zucker macht Speichel zäh Lutschen: kleine Eiswürfel ( Wasser, Tee, Fruchtsäfte) Kauen: Kaugummi, Gummibärchen, Dörrfrüchte Sprühflaschen mit verschiedenen Flüssigkeiten anbieten Raumluftbefeuchtung Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Mundpflege Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Speichelfluß mit Saurem anregen Ahoj Brause saure Drops an einer Zitrone riechen Zitronenöl auf ein Tuch geben Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Kleine Ananasstückchen (auch gefroren) Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Borkige Beläge ¼ Vitamin C Brausetablette auf die Zunge legen Sahne Butter Topische fungizide Therapie bei Soor Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Immobilität Erschöpfung Müdigkeit Dyspnoe, Rasselatmung Unzufriedenheit Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Schlecht gelaunt Eingeschränkte Beschäftigungsmöglichkeiten Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Pflegehilfsmittel Morphin - NW Obstipation - Rollstuhl Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Substitution Erythrozytenkonzentrat bei symptomatischer Anämie Sonden- und DTI-Anschluss – strenge Indikation (Mobilität!) Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Besuche von der „grünen Dame“ (Ehrenamtliche) und der Großmutter - Spaziergänge mit Rollstuhl Fieber Neurologische Symptome - Spielen Prinzipien der Symptomkontrolle - Arbeiten im Haushalt Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Tagsüber Lagerung im Wohnzimmer Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Aufrechterhaltung des Kontaktes zum Kindergarten Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer - Kassette mit Liedern, von den Kindern gesungen - Bastelangebote der Erzieherinnen Entlastung der Mutter durch Ehrenamtliche und Großmutter - Alleinerziehende Mutter mit neuem Partner Zwergkaninchen – neuer Mitbewohner Symptomkontrolle – Mobilitäts- und Aktivitätsverlust, Müdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer „Herzenswünsche“ Zoobesuch in Frankfurt ICE-Fahrt Symptomkontrolle – Atmung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Atemgeräusche im Schlaf Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer In der letzten Lebenswoche Angestrengte Atmung Unregelmäßige Atmung im Schlaf Atemnot (mechanisch verursachte Dyspnoe) Brodelnde rasselnde Atmung Symptomkontrolle – Atmung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Gespräche und Aufklärung der Mutter: - Ängste der Mutter Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen - Erklärung der möglichen respiratorischenVeränderungen - Anleitung zu unterstützenden Maßnahmen Raumluftbefeuchter, ätherische Öle, Handventilator Oberkörperhochlagerung, Nasentropfen Fieber Bedarfsmedikamente zu Hause (Chloralhydrat ® -Rektiole, Tavor expidet ®) Neurologische Symptome Sauerstoffkonzentrator, Absauggerät organisieren und Anleitung Prinzipien der Symptomkontrolle Medikamentöse Therapie: Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer - Dormicum ® -DTI (Kind erleidet Atemnot) – 0,5mg/h - Glypyrroniumbromid (Robinul®) i.v. (Terminales Rasseln) 4 – 8µg/kg KG Dyspnoe Ursachenforschung und kausale Therapie Infektion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Zäher Schleim Anämie Lungenembolie Perikarderguss Aszites Dosistitration NaCl/Sultanol/ AtroventInhalation Unspezifische und psychologische Maßnahmen Positionsoptimierung Ventilator Luftbefeuchter niedrige Raumtemperatur Therapie der Angst Entspannung Könnte das Kind von Sauerstoff profitieren? Ja Nein Hat das Kind eine Opioidtherapie? Ja Opioid Sekretprobleme? Obstruktion? Nein Regelmäßige Reevaluation Ja Dyspnoe besser? Nein Benzodiazepine ggf. Neurocil zusätzlich Rasselatmung - Antisekretorische Therapie Fallbeispiel Substanz Applikation Dosierung / Tag Schmerz Morphin - NW Obstipation Glycopyrronium (Robinul®) s.c., i.v. Glycopyrronium* Tabletten p.o. Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG 0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion 3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG Transdermal 2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h 3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h > 10 Jahre 1 Pflaster – 72h (Pflaster kann zerschnitten werden) Scopolamin* s.c., i.v. 3 x 0,01mg/kg KG (Scopolamine Hydrobromide ®) 0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Butylscopolamin s.c., i.v. 0,3 – 0,6 mg/kg KG/ED (Buscopan® ) Tagesdosis: 1,5 mg/kg KG Scopolamin-Pflaster 1,5 mg (Scopoderm TTS Membranpflaster®) * nur über internationale Apotheke Symptomkontrolle – Erbrechen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Übelkeit/Erbrechen Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Antiemetika (MCP, Vomex A) Übelkeit, Erbrechen Magenablaufsonde (bei mechanischem Ileus) Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen orale Zufuhr nach Wunsch Fieber TPE / Flüssigkeit i.v. Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit und Erbrechen - Physiologie Intrakranielle Druckrezeptoren Cerebraler Cortex Fallbeispiel AZM, Toxine, Metabolite Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren Übelkeit und Erbrechen - Physiologie Sympathikus Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Vasokonstriktion Obstipation Schweiß, Tachykardie Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Parasympathikus Dyspnoe, Rasselatmung Relaxation des Magens Übelkeit, Erbrechen Retroperistaltik Ödeme Speicheldrüsenaktivierung Blutungen, Schleimhautblutungen Pylorospasmus Fieber Neurologische Symptome Motorisches System Prinzipien der Symptomkontrolle Zwerchfellkontraktion Bauchmuskelkontraktion Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Dehnungs- u. Druckrezeptoren Übelkeit und Erbrechen - Ursachen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Gastrointestinal Obstipation 1. Mund: Stomatitis, Soorbefall 2. Ösophagus: Soor, Obstruktion, Ulzeration, Spassmus 3. Gastrale Irritation: Gastritis, Ulcus, Metastasen, Blut, Medikamente (Antibiotika, NSAR) 4. Gastrale Stase: Hepatomegalie, Aszites, Metastase, Opioide, 5. Obstipation, gastrointestinale Obstruktion Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Chemisch induzierte Veränderungen Prinzipien der Symptomkontrolle 1. Metabolisch: Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Infektionen, Toxine, Urämie Anorexie, Kachexie 2. Medikamente: Opioide, Antikonvulsiva, Antibiotika, NSAR, Zytostatika Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit und Erbrechen - Ursachen Fallbeispiel ZNS-Veränderungen Schmerz Morphin - NW 1. Erhöhter intrakranieller Druck durch Primärtumor oder Metastasen Obstipation 2. Meningeosis carcinomatosa 3. Meningitis 4. Vestibuläre Veränderungen: Knochenmetastasen in Schädelbasis Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Labyrinthaffektionen Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Psychische Veränderungen 1. Stress 2. Erinnerung Prinzipien der Symptomkontrolle 3. Angst Anorexie, Kachexie 4. Depression 5. Schmerz Neurologische Symptome Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit und Erbrechen - Therapie Fallbeispiel 1. Reversible Ursachen behandeln (z.b. Obstipation, Schmerzen, Hirndruck) 2. Medikamente absetzen, nicht notwendig und Übelkeit verursachen 3. Vermeidung unangenehmer Gerüche 4. Ausreichend Flüssigkeit 5. Kleine und appetitliche Speisen in angenehmer Umgebung Ödeme 6. Medikamentöse Symptombehandlung – Ursache berücksichtigen Blutungen, Schleimhautblutungen Gastrointestinale Ursachen: Propulsiva (Metoclopramid, Domperidon) Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Cisaprid nicht zugelassen (Kardiotoxizität) Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gastrointestinale Obstruktion: Antihistaminika (Dimenhydrinat) Dopamin-Antagonisten (Haloperidol) Erhöhter intrakranieller Druck: Dexamethason, Mannitinfusion Antihistaminika (Dimenhydrinat, Cyclizin) Zytostatika- u. Opioid-bedingt. Erbrechen: 5-HT3-Antagonisten Übelkeit und Erbrechen - Therapie MCP Domperid. Dimenhy. Ondans. Halop. Levomepr. Zentral D2-Rez. Antag. ++ +++ ++ H1-Rez. Antag. ++ +++ ACHm-Rez. Antag. + + 5HT2-Rez. Antag. +++ Zentral – Peripher 5HT3-Rez. Antag. + ++ Peripher 5HT4-Rez. Agon. ++ D2-Rez. Antag. ++ ++ +++ Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit zentraler Wirkung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff Chemorezept. Triggerzone Dopamin-Antagonisten Haloperidol, MCP Levomepromazin 5-HT3 Antagonisten Ondansetron Anticholinergika Scopolamin Antihistaminika Dimenhydrinat, Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Brechzentrum Übelkeit, Erbrechen Ödeme Levomepromazin Blutungen, Schleimhautblutungen Cyclizin (Echnatol®) Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Zerebraler Kortex Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Vestibularapparat 5-HT2 Antagonisten Levomepromazin Benzodiazepine Lorazepam Steroide Dexamethason Cannabinoide Dronabinol Anticholinergika, 5-HT2 Antagonisten Übelkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit peripherer Wirkung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Wirkungsort Wirkstoffgruppe Wirkstoff Prokinetisch 5-HT4 Agonisten MCP Dopamin-Antagonist MCP, Domperidon Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen 5-HT3-Rez. Blockade Anticholinergika N-Butylscopolamin (keine antiemet. Wkg.) Fieber Somatostatin-Analoga Neurologische Symptome (keine antiemet. Wkg.) Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Octreotid Antiödematös Steroide Fortecortin Übelkeit und Erbrechen - Therapie Fallbeispiel Plexus myentericus Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Metoclopramid Metoclopramid Erschöpfung Domperidon Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen I 5-HT4 Rez. Dopamin Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Acetylcholin Erregungsübertragung auf glatte Muskulatur Übelkeit und Erbrechen - Therapie Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW Paspertin 0,2-0,4mg/kg p.o. Gastritis, gastrale EPM-Störungen 8h ED: 10mg Stase, funktionelle Unruhe, Diarrhö Motilium 0,3mg(=1 Trpf.)/kg Obstruktion 8h ED: 10mg Vomex A 1-2mg/kg i.v. gastrointest. Obstr. 6-8h 5mg/kg p.o. erhöhter Hirndruck Haldol 0,01-0,1mg/kg p.o.;i.v. gastrointest. Obstr. EPM-Störungen 8-12h ED 0,5-5mg met./chem. Urs. Mundtrockenheit gastrointest. Obstr. EPM-Störung met./chem. Urs. Sedierung 1. Prokinetika Metoclopramid Domperidon 2. Antihistaminika Dimenhydrinat Sedierung 3. Neuroleptika Haloperidol Levomepromazin Neurocil Übelkeit und Erbrechen - Therapie Wirkstoff Handelsname Dosierung Indikation NW Zofran 5mg/m² i.v.,p.o. Chemotherapie Kopfschmerz 12h ED 8mg Navoban 0,1mg/kgKG i.v.,p.o. Opioidind. Emesis Obstipation 12-24h ED 5mg Fortecortin 0,25mg/kg Hirndruck, gastro- BZ-Erhöhung 8h ED: 4mg intest. Obstruktion Myopathie Tavor 0,02-0,06mg/kg p.o. Angst Sedierung 8-24h p.o. 0,01-0,1mg/kg/h 4. Serotonin-( 5-HT3)-Antagonisten Ondansetron Tropisetron 5. Steroide Dexamethason 6. Benzodiazepine Lorazepam Therapie Extrapyramidaler Nebenwirkungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Extrapyramidale Störungen Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen: cave: Metoclopramid Haloperidol, Levomepromazin Domperidon Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Biperidin = Akineton ® (Antidot): < 1Jahr: 1mg 1-6 Jahre: 2mg > 6 Jahre: 3mg Übelkeit und Erbrechen - Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase Obstipation 1. MCP Nekrose, Mundpflege 2. Domperidon Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion Ödeme 1. Scopolamin, Ocreotid, Dexamethason Blutungen, Schleimhautblutungen 2. ABLAUFSONDE Fieber 3. Haloperidol (Wkg. auf die CTZ) Neurologische Symptome 4. Cyclizin (Wkg. auf Brechzentrum) Prinzipien der Symptomkontrolle 5. 5-HT3 Antagonist (vagale Rezeptorblockade) 6. Levopromazin (Ultima Ratio – Breitspektrumantiemetikum) Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Symptomkontrolle – Ödeme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Ödeme Gesicht Bauchwand Untere Extremitäten Skrotum Symptomkontrolle – Ödeme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Gespräche mit der Mutter Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer (Erklärung der pathophysiologischen Zusammenhänge) Lagerung Körperpflege, Hautpflege Bedingt reduzierte Flüssigkeitszufuhr Angemessene Kleidung, keine Einschnürung durch Gummi Fuß-, Beinmassage Symptomkontrolle – Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Blutungen der Nekrose Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Verstärkte Hämatomneigung Hämatinerbrechen Niedrige Thrombozytenwerte Symptomkontrolle – Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Gabe von Thrombozytenkonzentraten bis Entlassung Obstipation Nekrose, Mundpflege Vorbereitenden Gespräche mit der Mutter über mögliche Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Komplikationen und deren Behandlungsmöglichkeiten Lokale Nekrosen-Wundbehandlung mit Tranexamsäure Vermeidung von Verletzungen Zusatz von Zantic in DTI Cool-pack Symptomkontrolle – Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Gabe von Blutprodukten • nicht nach Laborwerten Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen • im Sinne der Symptomkontrolle Fieber • individuelle Situation (Ursache, Auswirkung, zu Neurologische Symptome erwartender Vorteil) berücksichtigen Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen Fallbeispiel Schmerz 1. Thrombozytenzahl > 20.000/µl halten Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege 2. Erythrozytenkonzentrat (20ml/kg KG) einkreuzen Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen 3. Verbesserung der plasmatischen Gerinnung a. Vitamin K über 10‘: Ödeme <10kg KG: 5mg >10kg KG: 10mg Blutungen, Schleimhautblutungen (Fakt. II > AT III) Fieber b. FFP 20ml/kg KG Neurologische Symptome (gleichsinnige Erniedrigung der Faktoren II, VII und AT III = Lebersynthesestörung) Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 4. Sandostatin® (Octreotid) 1µg/kg als KI über 30‘, dann 1-5µg/kg/h als DTI (cave: Hypo- und Hyperglykämie, Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerzen) Symptomkontrolle – Schleimhautblutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW 5. Tranexamsäure (Anvitoff ®, Cyklokapron ®) Obstipation 1. Lokale Anwendung (unverdünnt anstelle von Privin) Nekrose, Mundpflege 2. Systemisch: 25mg/kg in 30’; 10mg/kg in 60’; 10mg/kg in 2h; 40mg/kg/24h als DTI Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung (vor Start Gerinnung und im Verlauf D-Dimere, TS hemmt Fibrinolyse) Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 6. Novoseven ® (aktivierter rekombinanter Faktor VII) 4,5 IE = 90µg/kg als KI initial alle 2 Stunden, dann nach 2 Gaben das Intervall steigern (3-4h) Symptomkontrolle – Fieber Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Schwitzen Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Schwäche Trockene Mundschleimhaut Unwohlsein Symptomkontrolle – Fieber Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Zeitweise orale Antibiotika-Therapie Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Fiebersenkung (Nurofen, Novalgin) Ganzkörperwaschung - Pfefferminztee Körperpflege Angepasste Kleidung Mundpflege, Eisklümpchen Symptomkontrolle – ZNS-Symptome Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Schwerhörigkeit Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Angst vor Krampfanfällen Symptomkontrolle – ZNS-Symptome Fallbeispiel Ängste der Mutter erkennen, ernst nehmen und besprechen Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Hörverlust: angemessene Lautstärke Erschöpfung deutliche Lippenbewegungen Dyspnoe, Rasselatmung Blickkontakt bei Ansprache Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Angst vor Krampfanfällen: vorbereitende Gespräche Bedarfsmedikation festlegen (Diazepam-Rectiole, Tavor) Ernährung am Lebensende Bedarfsmedikamente vor Ort deponieren, Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Anleitung zur Applikation Angst Finalphase Trauer Symptomkontrolle – Kachexie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Appetitmangel Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit, Erbrechen Schwäche Ängste der Mutter Symptomkontrolle – Kachexie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Ernährung über Magensonde, solange möglich Obstipation Nekrose, Mundpflege Wunschkost, kleine Portionen Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Total parenterale Ernährung Antiemetika Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Flüssigkeitssubstitution über Sonde und DTI Gespräche zur gemeinsamen Findung der benötigten Einfuhr-Menge Ängste/Bedenken der Mutter berücksichtigen 1. Ganzheitlichkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Psychosoziale Dimension - Wie empfindet das Kind? Existentielle Dimension - Bedeutung für Kind + Familie? Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Geringe Nahrungsaufnahme ≠ Verhungern; evtl. für das Kind völlig akzeptabel Evtl. kann sich der klinische Zustand verschlechtern, falls Nahrung künstlich (parenteral) zugeführt wird Symptom ist nur dann ein Problem, wenn Kind oder Familie dies auch als Problem ansieht 2. Abwägung von Vor- und Nachteilen der Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Was auch immer wir dem Kind zur Verbesserung der Ernährungssituation anbieten, es muss weniger unangenehm sein als das Symptom selber… Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer z.B. Inappetenz: PEG-Sonde? 3. Rationale Behandlung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Nicht alle Kinder mit Ernährungsproblemen sind gleich Obstipation (z.B. Therapie mit Dexamethason nach Differentialdiagnose) Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Probleme bei Cerebralparese: Funktionelle Schluckschwierigkeiten, Gastroösophagealer Reflux Probleme bei fortgeschrittener Tumorerkrankung: Tumorkachexie und Anorexie, Inappetenz, Fatigue Erst die Erfassung der Pathophysiologie führt zu einer erfolgversprechenden Behandlungsstrategie Anorexie und Kachexie Syndromkomplex Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Kachexie: Gewichtsverlust von 2% in 2 oder 5% in 6 Monaten Anorexie: Subjektive Selbsteinschätzung - Appetitlosigkeit >3 (NRS 0-10) Obstipation Nekrose, Mundpflege Einschätzung als ein belastendes Symptom Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Emotionale und existenzielle Belastung für die Familie Leidvolle Folgesymptome für den Patienten auf allen Ebenen Fieber körperlich Neurologische Symptome emotional Prinzipien der Symptomkontrolle sozial Anorexie, Kachexie existentiell-spirituell Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Anorexie und Kachexie – Primäre Form Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW …auch bei Steigerung der Nährstoffaufnahme – keine Verbesserung der Lebensqualität und des Körpergewichtes Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Katabole Faktoren: - Protein- und Fettabbauende Stoffe (PIF – proteolysis inducing factor - verursachen komplexe neurohormonelle und LMF – lipid mobilising factor) Blutungen, Schleimhautblutungen metabolische Veränderungen - Folge ist eine katabole Stoffwechsellage Fieber Neurologische Symptome Proinflammatorische Zytokine: - Ursache Appetitlosigkeit – Hypoth. Prinzipien der Symptomkontrolle (TNF-α, IL 6 + 1) Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer - Bildung appetithemmender Zytokine - Hemmung der Peristaltik des MD-Trakt - Proteinabbau in der Muskulatur Anorexie und Kachexie – Sekundäre Form Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW 1. Zu wenig Nährstoffe durch verminderte Zufuhr oder Verlust Obstipation Verminderte orale Nahrungsaufnahme Nekrose, Mundpflege verminderte gastrointestinale Absorption Erschöpfung Signifikanter Proteinverlust Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 2. Andere katabole Zustände Diabetes mellitus (schlecht eingestellt) Hyperthyreose Chronische Infektionen und entzündliche Erkrankungen Chronische Herz-, Leber-, Nierenisuffizienz, Lungenerkrankung 3. Muskelabbau 4. Lange körperliche Inaktivität Anorexie und Kachexie nichtmedikamentöse Therapie Fallbeispiel Schmerz 1. Behandlung oder Beseitigung reversibler Ursachen (z.b. Optimierung Schmerztherapie, unliebsame Geruchsquellen entfernen) 2. Verständlichmachen der komplexen Veränderungen, die zum Verlust von Gewicht, Appetit und Kraft führen – keine Schuldfrage! 3. Aufstellung Ernährungsplan unter Beachtung der Wünsche des Kindes Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung • Welche Nahrung und zu welchen Tageszeiten – kleine und häufige Mahlzeiten • Wo (schöne Umgebung) und mit wem die Mahlzeiten eingenommen werden (in familiärer Gemeinschaft) Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber 4. Erwartungshaltung an die Kinder abbauen, das Essen nicht zum Thema machen 5. Fokussieren auf erreichbare Ziele 6. Absprachen über Gewichtskontrolle mit dem Kind treffen 7. Hilflosigkeit der Eltern wahrnehmen – Alternativen aufzeigen, wie Eltern Fürsorge und Liebe unabhängig vom Essen dem Kind geben können Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz Fallbeispiel 1. Schmerz Morphin - NW Obstipation Corticosteroide Euphorisierende zentrale Wirkung Effektiv zur Verbesserung des Appetits, der Nahrungsaufnahme, subjektiven Wohlbefindens Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dosis: 0,5mg/kgKG Prednisonäquivalent Dyspnoe, Rasselatmung Nachteil: Effekt nur kurzfristig (~ 4 Wochen), dann überwiegen NW NW: psychologische Veränderungen (Euphorie), Cushing, Schlaflosigkeit, Wasserretention, Myopathie, Steroiddiabetes Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer 2. Progestine (Megestat®) Zentrale Appetitstimulation, Erhöht die Nahrungsaufnahme und das Gewicht (nicht über Muskelmasse, sondern Fettgehalt) Evidenz bei Kindern nicht bewiesen NW: Thromboembolische Komplikationen, periph. Ödeme, Hyperglykämie, Hypertonie, Nebenniereninsuff. Anorexie und Kachexie Medikamentöse Therapie – keine Evidenz Fallbeispiel Schmerz 3. Morphin - NW Prokinetika Wirksam bei Übelkeit, Völlegefühl, Dyspepsie Obstipation Nekrose, Mundpflege Metoclopramid: antidopaminerg, 5-HT3-Antagon. und 5-HT4-Agon. Erschöpfung NW: Extrapyramidale Symptome mgl. Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen 4. Keine Studien, die Effektivität bei Kindern belegen Ödeme Omega – 3 – Fettsäuren: effektiv bei Patienten mit Pankreas-Ca. Blutungen, Schleimhautblutungen Thalidomid: fraglich effektiv (kleine Studie) Fieber Cannabinoide: stimulieren den Appetit, aber Effektivität in placebokontrollierten Studien nicht belegt Neurologische Symptome Ghrelin: Hormon (im Magen produziert), das Appetit, Nahrungsaufnahme und Motilität steigert –in klinischen Studien Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Gegenstand klinischer Studien: antientzündliche Therapien (COX-2-Hemmer, Anti-TNFAK, lösl. TNF-Rezeptoren Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Sicht des Patienten Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Das freiwillige, manchmal sogar bewusste Beenden der Nahrungsaufnahme nahe am Tod gehört zum natürlichen Sterbeprozess Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind häufig bei Kindern mit terminaler Erkrankung, insbesondere in der Lebensendphase Hunger ist selten bei schwerer fortschreitender Erkrankung und sehr selten in der Finalphase Kind, das nicht essen kann, erlebt Schuldgefühle gegenüber der Mutter, die für das Kind liebevoll gekocht hat Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Sicht der Eltern Gemeinsames Essen - besondere Bedeutung in Beziehungen Ausdruck von Achtung und Liebe für sein Kind zu kochen Der, der Essen kocht, das nicht gegessen wird, fühlt sich insuffizient Essen wird als eine Form der Energie betrachtet, damit das Kind sich besser fühlt und um es am Leben zu erhalten Ödeme → so wird Anorexie/Kachexie zur existenziellen Bedrohung Blutungen, Schleimhautblutungen → direkter Zusammenhang zur Lebenserwartung wird hergestellt Fieber Neurologische Symptome → Essen dient nicht mehr der Sättigung des Hungergefühles, sondern der Lebenserhaltung Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Forderung der Eltern nach künstlicher Ernährung ist oft Ausdruck ihrer Not „Abschied zu nehmen“ Ernährung in fortgeschrittener palliativer Situation Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Vorschläge Gesprächsbereitschaft seitens des Palliativteams, in dem Gespräch Ursachen für Ernährungsprobleme und Gewichtsverlust aufzeigen Ödeme Ansprechen, dass die Akzeptanz des nicht mehr essen könnens auch eine Akzeptanz der terminalen Situation bedeutet Blutungen, Schleimhautblutungen Patientenautonomie beachten! Fieber Mögliche Schuldvorwürfe an das Kind abwenden Übelkeit, Erbrechen Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Eltern in ihrem Bemühen um erfolgreiche Ernährung würdigen Erklären, dass bei einer Immobilität und dem „Runterfahren“ der Körperfunktionen das Kind auch weniger Nahrung braucht Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Keine Flüssigkeitssubstitution = Sterbenlassen? Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme …wenn eine lebensverlängernde medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch - der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod früher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wäre Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Unterlassen: keine lebensverlängernde Maßnahme einleiten keine Fortführung einer bereits begonnenen Maßnahme aktives Beenden einer bereits begonnenen Maßnahme Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Fallbeispiel Hilfestellungen (Erfahrungen der Erwachsen-Palliativmedizin) Schmerz Morphin - NW Obstipation 1. Es gibt keine klinische Evidenz für oder gegen eine Entscheidung der Flüssigkeitssubstitution. 2. Ziel einer Hydratation ist nicht die Re-Hydratation selbst, sondern die Verhinderung bzw. Linderung der durch Dehydratation möglicherweise hervorgerufenen Symptome. 3. Es kann ein zeitlich limitierter Versuch der Flüssigkeitssubstitution durchgeführt werden, wenn sich der Zustand des Kindes akut verschlechtert hat und die Behandlungsintention nicht geklärt werden kann (Patient und Eltern sind von der aktuellen Entwicklung überrascht und geängstigt) sowie potenziell reversible Gründe für eine Dehydratation vorliegen. 4. Gesprächsführung: Bisherige Untersuchungen und Erfahrungen lassen die Vermutung zu, dass parenterale Flüssigkeitsgabe am Lebensende keinen Einfluss auf die Dauer des Überlebens hat. Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Eigene Erfahrungen für eine Flüssigkeitssubstitution Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW 1. Die meisten Kinder in der Lebensendphase haben einen Zugang (zentralvenöser Katheter, Sonde), über den eine moderate Flüssigkeitsgabe ohne zusätzlich verursachtes Leid (peripher-venösen Zugang legen) möglich ist. 2. Es ist möglich, eine Überwässerung zu vermeiden (ca. 50ml/kg KG/die Flüssigkeit bei nicht bestehender Nieren- oder Herzinsuffizienz). 3. Die Sorge um mögliche leidvolle Symptome ihres sterbenden Kindes ist bei Eltern so groß und realistisch, dass es gilt, zusätzlich vermeidbaren Ängsten aktiv zu begegnen. 4. Kinder sterben anders als alte Menschen (die Kerze brennt selten langsam zu Ende). Sie erleiden zusätzliche Symptome, die in der Regel einer intravenösen Therapiekontrolle bedürfen, so dass eine zusätzliche Flüssigkeitssubstitution keine invasive und Lebensqualitätbeeinträchtigende Maßnahme bedeutet, sondern, im Gegenteil, die Situation entspannt. 5. Flüssigkeit sublingual oder subcutan zu applizieren ist möglich. Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Symptomkontrolle – Angst Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Angst vor: Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer der großen Verantwortung zu Hause Leidvollen Symptomen, Komplikationen (Krämpfe, Luftnot Schmerz dem Sterben und dem Tod dem Verlust des Kindes der Zeit danach Symptomkontrolle – Angst Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Gespräche, Gespräche, Gespräche Zeit haben, zuhören können, ernst nehmen, Ehrlichkeit Zweimaliger Arzt-Besuch (Klinik) zu Hause Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Vorbereitung möglicher Komplikationen - Anleitung der Mutter in den notwendigen Maßnahmen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer - Bedarfsmedikation und Material- und Medikamentenbereitstellung Notarztbrief 24-Stunden-Rufbereitschaft Hausbesuche nach Bedarf Bei akuter Verschlechterung (finale Phase) auf Wunsch der Mutter ständige Anwesenheit (9.00-21.00) Schmerzen in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Morphin s.c. (0,05mg/kg KG) rektal (0,1mg/kg KG) buccal (0,2mg/kg KG) (Tropfen auf Schleimhaut verteilen) Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Hydromorphon s.c. (0,015mg/kg KG) (Max. ED 2mg) Fieber Fentanyl buccal (Actiq®) (200µg) Neurologische Symptome (bei Beginn der Wirkung aus der Wangentasche entfernen) Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Fentanyl-, Buprenophin–Pflaster beibehalten in Terminalphase nicht neu einführen Angst, Unruhe, Agitiertheit in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Lorazepam s.l. (0,02-0,05mg/kg KG) Midazolam s.c. (0,1mg/kg KG) nasal (0,1mg/kg KG) (unverdünnt, max. 10mg) Übelkeit, Erbrechen Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Übelkeit, Erbrechen in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Dimenhydrinat rektal (2-5mg/kg KG alle 6-8 h) Dyspnoe, Rasselatmung Tageshöchstdosis po/supp: Übelkeit, Erbrechen 2-6J.: 75mg 6-12J.: 150mg Ödeme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Metoclopramid rektal/s.c. (0,1 – 0,2mg/kg KG) Max. ED 10mg; Max. TD 0,5mg/kg KG Prolongierter Krampf in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Lorazepam s.l. Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Midazolam s.c., nasal Erschöpfung Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Diazepam rektal (0,3-0,5mg/kg KG) Faustregel: Ödeme >15kg: 10mg Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber <15kg: 5mg Chloralhydrat rektal (30-60mg/kg KG) Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Clonazepam buccal (tropfenweise) (0,01mg/kg KG) (Max. ED 0,5mg;) Atemnot, Notsituation in der Finalphase ( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) Erschöpfung (rektal, buccal) Dyspnoe, Rasselatmung Übelkeit, Erbrechen Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Ödeme Max. ED 2,5mg (nasal) Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Fentanyl buccal Lorazepam s.l. Symptomkontrolle – Trauer Fallbeispiel Trauerbegleitung: Schmerz Morphin - NW Obstipation 5 Hausbesuche durch Pflegeteam in den ersten 3 Wochen nach dem Tod Nekrose, Mundpflege Erschöpfung - Material/Medikamente abholen Dyspnoe, Rasselatmung - Hilfe bei der Gestaltung der Trauerfeier und des Sarges Übelkeit, Erbrechen Ödeme Nach ca. 4 Monaten 2-stündiges „Abschlussgespräch“ in der Klinik mit Blutungen, Schleimhautblutungen Mutter und Großmutter und zwei der behandelnden Ärzte und einer Fieber Pflegeteam-Schwester Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Regelmäßige Teilnahme von Mutter und Großmutter an Treffen verwaister Eltern Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschöpfung Wenn Du bei Nacht den Himmel Dyspnoe, Rasselatmung anschaust, wird es Dir sein, als Übelkeit, Erbrechen Ödeme lachten alle Sterne, weil ich auf Blutungen, Schleimhautblutungen einem von ihnen wohne, weil Fieber ich auf einem von ihnen lache. Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernährung am Lebensende Flüssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer Antoine de Saint-Exupéry
