IUGR - Gynschall
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Horst Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG Retardierung Gewichtsschätzung H. Steiner Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Morbidity and mortality in 1560 small-for-gestational-age fetuses born between 38-42 weeks gestation Manning FA. Intrauterine growth retardation. In: Manning FA, ed. Fetal medicine: Principles and practice. Norwalk, CT:Appleton and Lange; 1995. Pränatalmedizin LFK-SBG H. Steiner IUGR und perinatale Morbidität und Mortalität Pränatalmedizin LFK-SBG Risikofaktor • für die Perinatalperiode • für die Entwicklung von Handicaps in der späteren Kindheit • für die Entwicklung chronischer Erkrankungen (kardiovaskulär und endokrin) als Erwachsener (fetal programming) H. Steiner Fetal growth restriction (IUGR) Other maternal or placental abnormalities Fetal undernutrition Other organ malfunction, eg, liver Decreased -cell mass Insulin resistance Abnormal vascular development Obesity Age Hyperlipidemia Type 2 diabetes Hypertension Metabolic syndrome Barker DJP et al. Diabetologia. 1993;36:62. Barker DJP. BMJ. 1995;311:171. H. Steiner Maternal undernutrition Pränatalmedizin LFK-SBG Fetal Origins of Metabolic Syndrome K-ABC Intelligenz-Werte (MW) 105 100 95 90 ARED Gruppe Kontroll Gruppe 85 80 SED Skala einzelheitlichen Denkens SGD Skala ganzheitlichen Denkens SIF Skala intellektueller Fähigkeiten FS Fertigkeitenskala 75 70 p<0,001 SED p<0,025 SGD p<0,025 SIF p<0,005 FS Kaufmann-Assessment Battery for Children H. Steiner Wienerroither H., Steiner H., Tomaselli J., Lobentanz M., ThunHohenstein L. Obstet Gynecol 2001; 97 : 449-453 Pränatalmedizin LFK-SBG Intrauterine Blood Flow and Long-Term Intellectual, Neurologic, and Social Development. – longitudinaler Verlauf – Zeichen der Mangelversorgung Terminologie: „ - 1 Woche“ „ - 2 Wochen“ Pränatalmedizin LFK-SBG • SGA: Perzentilenkurve (SD-Kurve) für jeweiligen Parameter (10. Perz.) • IUGR H. Steiner Begriffsbestimmung BPD/KU 60-70% 70-80% 50% AU/AQ 80-95% 80-90% 70% FL 50% 90% GG 85% 90% Pränatalmedizin LFK-SBG Parameter Sensitivität Spezifität PVW H. Steiner Literaturübersicht Wertigkeit verschiedener Ultraschallparameter zur Diagnostik des SGA-Feten (Fetometrie) o • AQ/AU < Referenzwert • Geschätztes GG < Referenzwert Pränatalmedizin LFK-SBG o H. Steiner Diagnostik des SGA-Feten (Fetometrie) nach Merz 2002 H. Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG Formeln zur präpartalen Gewichtsschätzung (2D) – Schwangerschaftsdiabetes, Makrosomie, Schulterdystokie, BEL, SGA • Konventionelle Gewichtsschätzung mittels 2DSonographie bleibt klinisch unbefriedigend (Extrembereiche!). • Bietet 3D Sonographie eine höhere Treffsicherheit? – Studien von Liang et al. (1997) und Chang et al. (1997) zeigen gute Korrelationen zum tatsächlichen GG • r = 0.92, n = 105, p < 0.0001; r = 0.89, n= 100, p < 0.0001 – Publikationen von R.L.Schild et al. (2000) sind besonders vielversprechend • r = 0.96, n = 125, p < 0,01 H. Steiner • Zunehmende Bedeutung der fetalen Gewichtsschätzung Pränatalmedizin LFK-SBG 3D-Gewichtsschätzung • AUFNAHME und Speicherung des Oberarms OA, des Oberschenkels OS und des Abdomens Abdo • BERECHNUNG des Volumens: – Schichtweises Markieren gewünschter Flächen. Bei der Berechnung des abdominalen Volumens wird die Gesamtdistanz durch einen 5cm langen Zylinder, gemessen von der Zwerchfellkuppel Richtung Blase begrenzt. – Interne Software errechnet aus gemessenen Flächen und Distanzen das Volumen • GEBURTSGEWICHT-Bestimmung mittels der 3D-Formel nach Schild: li. Diaphse Pränatalmedizin LFK-SBG (Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:445452) Methodik re. (modifiziert n. Liang) H. Steiner • Methode nach R.L.SCHILD GG = - 1478,557+7,242*OS+13,309* OA +852,998*log10Abdo+0,526*BPD³ Fehler der 3DSchätzung nach Schild gegenüber GG 2500 5000 n = 101 r = 0.95 4000 3500 2000 n = 101 1500 1000 3000 2500 500 2000 Fehler Schild (g) 0 1500 1000 500 0 0 500 1000 1500 Geburtsgewicht (g) 2000 2500 3000 3500 -500 -1000 -1500 4000 4500 5000 0 1000 Geburtsgewicht (g) 2000 3000 4000 5000 H. Steiner 4500 Pränatalmedizin LFK-SBG Korrelation des GG mit 3D-Schätzgewicht nach Schild 2500 2500 HANSMANN 2000 1000 1000 500 500 0 0 Fehler Liang (g) 1500 -500 -1000 -1500 0 1000 2000 3000 LIANG 2000 1500 4000 5000 -500 -1000 -1500 0 2500 2500 2000 2000 MERZ 500 500 0 0 Fehler Chang (g) Fehler Merz (g) 1000 -500 -1000 -1500 1000 Geburtsgewicht (g) 2000 3000 4000 5000 2000 CHANG 1500 1000 0 1000 Geburtsgewicht (g) Geburtsgewicht (g) 1500 3D 3000 4000 5000 -500 -1000 -1500 0 1000 Geburtsgewicht (g) 2000 3000 4000 5000 Pränatalmedizin LFK-SBG Messfehler H. Steiner 2D Formeln F(g) AF (g) PF (%) APF (%) Schild -167,0224,3 211,3182,6 -4,36,8 6,35,0 Chang 810,8420,8 830,3380,4 26,318,0 26,717,3 Liang 316,4364,7 385,6289,9 12,320,8 14,219,6 Hansmann -74,8295,2 230,2198,1 -1,68,7 6,95,4 Merz 261,3193,1 -1,511,2 8,37,6 -58,1320,7 F: mittlere Fehler; AF: absolute mittlere Fehler; PF: prozentuale Fehler; APF: absolute mittlere prozentuale Fehler H. Steiner Vergleich zwischen etablierten 2D-Formeln und neuen 3D-Formeln Pränatalmedizin LFK-SBG Ergebnisse H. Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG Gewichtsschätzung Pränatalmedizin LFK-SBG • DD Gestationsalterirrtum • Bei fehlenden Anomalien ist longitudinaler Wachstums“verlauf“ beweisend • Mittelgradige Retardierung häufig bei T18 und Triploidie • Milde Retardierung bei T13 und TurnerSyndrom • Keine Retardierung bei T21 • Bei diskordanten Mehrlingen ist deutliche Wachstumsdiskordanz auch im 1.Trimenon schlechtes prognostisches Zeichen H. Steiner Retardierung 1.Trimenon Pränatalmedizin LFK-SBG 12+6 SSW H. Steiner Triploidie Pränatalambulanz Frauenklinik Salzburg SSW N 10-17 86 (72%) 8 18-24 21(18%) Pränatalmedizin LFK-SBG Chromosomenanomalien: Gestationsalter bei Diagnose (n=119) 25-34 12(10%) 7 6 4 3 2 1 T21 T18 T13 X0 Triploidie XXY andere H. Steiner SSW 34 32 30 28 26 24 22 20 18 16 14 12 0 10 N 5 H. Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG Pränatalmedizin LFK-SBG • Datierung kontrollieren • Anatomie • Doppler H. Steiner Retardierung 2./3. Trimenon Symmetrische IUGR Asymmetrische IUGR, meist “early onset” (Chromosomale, fetale Ursachen) 3. Trimenon (Plazentainsuffizienz) Pränatalmedizin LFK-SBG H. Steiner Klassische Wachstumsretardierungsformen Pränatalmedizin LFK-SBG H. Steiner SCTT = Subcutaneous Tissue Thickness, MTFM = Mid-Thigh fat mass, MTLM = Mid-Thigh lean mass, Oligohydramnie Echogener Darm Red.fet. Bewegungen Plazenta verdickt Echoarme Areale Doppler pathologisch Uterina, NA H. Steiner Asymmetrische IUGR AU – FL – KU / TCD Pränatalmedizin LFK-SBG IUGR - Plazentainsuffizienz Anamnese Vorangegangener US Genetisch klein „normal small“ Chromosomal abnorm „abnormal small“ Plazentainsuffizienz „IUGR“ Größe der Mutter/Anamnese Erweiterte Ultraschaldiagnostik Doppler (Ut,NA) evtl. invasive Diagnostik, Serologie, Thrombophilie Terminkorrektur, evtl. Kontroll-US nach 2 Wo. US-Anatomie unauffällig Doppler normal US-Anatomie auffällig Doppler normal US-Anatomie unauffällig Doppler pathologisch Routinebetreuung Biometrie + Doppler-Kontrollen Management nach Genetik IUGR-Schema Pränatalmedizin LFK-SBG Terminirrtum o H. Steiner SGA H. Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG Triploidie • Schädelform • Plexuszysten • Ventrikulomegalie • VSD • Extremitäten • Biometrie Pränatalmedizin LFK-SBG 22+0 SSW H. Steiner Trisomie 18 Alle Maße sind zu klein Resumee: Terminirrtum kein zu kleines Kind bei genetischer Komponente kleine Eltern H. Steiner GA- Korrektur um 1 Woche Pränatalmedizin LFK-SBG Zuweisung wegen Wachstumsretardierung H. Steiner Resumee: zu kleines Kind Wachstumsretardierung plazentare Insuffizienz Pränatalmedizin LFK-SBG Alle Maße sind zu klein • Genetische Ursache ? – abnorme Genetik – normale Genetik • Infektion ? • Thrombophiliediagnostik ggf. Tx Präeklampsie ggf. Prophylaxe Genetik • Genetik • Infektionsdiagnostik ggf. Therapie Pränatalmedizin LFK-SBG • Plazentare / vaskuläre Minderversorgung ? H. Steiner Warum ist der Fet zu klein ? Muß uns das interessieren ? ROC to predict SGA (BW<2.5 Pc.) Percentage of hypoxic morbidity at birth predicted by antenal tests SGA (BW<2.5 Pc.) Pränatalmedizin LFK-SBG Soothill et al., BJOG 1993 H. Steiner Diagnose SGA - IUGR Prediction of morbidity in SGA and AGA fetuses by fetal heart rate variability, BPS and UA-Doppler Doppler Fet. Bewegungsdauer FW-Metrik BPP US-Biometrie Steh-Stress Test Non-Stress Test Brain-Sparing Effekt ARED-Flow CTG (Fischer-Score) Fet. Bewegungsanzahl Fet. Muskeltonus 25 Gnirs 1995 20 15 10 Tage vor Entbindung 5 0 H. Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG Fetale Zustandsverschlechterung norm. SS pulsatile V. umbilic. path. A. umbilic. Asphyxie path. A. uterina (fakultativ) path. D. venosus H. Steiner IUGR Pränatalmedizin LFK-SBG Gefährdungskaskade H. Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG SGA - Longitudinaler Verlauf Biometrie DV Zentralisationsabnahme Verbesserung des fetalen Zustandes Kompensation Zentralisationszunahme Verschlechterung des fetalen Zustandes Grenz-Kompensation Kardiale Belastung Dekompensation H. Steiner ACM Pränatalmedizin LFK-SBG Bedeutung ACM und DV - Trends Nabelvenenpulsationen H. Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG The development of abnormal heart rate patterns after AED velocity in UA: Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993 Fetuses GA>= 29 wks Fetuses GA< 29 wks PIH or PE No hypertensive disorder Pregnancies developing fetal distress (antepartum late heart rate decelerations) H. Steiner The development of abnormal heart rate patterns after AED velocity in UA: Analysis of risk factors. Arduini et al., AJOG 1993 Pränatalmedizin LFK-SBG Risikoabschätzung bei AED - NA H. Steiner Monitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal study Hecher et al., UOG 2001 Pränatalmedizin LFK-SBG Management - Entbindungszeitpunkt Management - Entbindungszeitpunkt DV Aorta IVC Short term variation MCA AFI STV < 3 ms „DV and short term variations are important indicators for the optimal timing of delivery before 32 wks. Delivery should be considered if one of these parameters becomes persistantly abnormal“ H. Steiner UA Pränatalmedizin LFK-SBG Monitoring of fetuses with IUGR: a longitudinal study Hecher et al., UOG 2001 Management - Entbindungszeitpunkt UA (A or R EDF) DV (PI>2SD) MCA (PI<2SD) UV pulsations IVC (PI>2SD) „Indication for delivery was based on a combination of BPS and Doppler“ H. Steiner BPS <6 Pränatalmedizin LFK-SBG The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens. Baschat et al., UOG 2001 Management - Entbindungszeitpunkt frühe versus prolongierte Entbindung H. Steiner Pränatalmedizin LFK-SBG GRIT study, BJOG 2003 Median (interquartile range) randomisation to delivery interval (days) Immediate Delayed Difference (median) Total 0.9 (0.4-1.3) 4.9 (2.0-10.8) 4.0 Randomised before 30 wks 0.8 (0.3-1.1) 3.2 (1.5-8.0) 2.4 Randomised after 30 wks 0.9 (0.5-1.6) 6.7 (2.8-14.0) 5.8 - Kein Unterschied in der Mortalität - kein Unterschied im perinatalen Outcome - leichter Trend zu mehr Hirnblutungen bei früher Entbindung - 2-Jahres Ergebnisse (Griffith´s developmental quotient) stehen aus H. Steiner GRIT study, BJOG 2003 Pränatalmedizin LFK-SBG Management - Entbindungszeitpunkt 2 Jahres - Ergebnisse -Overall rate of death or severe disability was 19% (immediate) vs. 16% (delayed) - Most of the difference was in disability in babies <31 weeks gestation at randomisation: 13% (immediate) vs. 5% delayed - No important differences in median Griffith´s developmental quotient in survivers Interpretation - Mortalität kann durch frühe Entbindung verhindert werden - Möglicherweise aber Trend zu mehr Handicaps H. Steiner GRIT study, Lancet 2004 Pränatalmedizin LFK-SBG Management - Entbindungszeitpunkt • klinische Bedeutung des DV ist bislang noch in Evaluation, ist wahrscheinlich bester dopplersonographischer Parameter für Dekompensation • NV-Pulsationen stellen sehr ungünstigen Prognosefaktor dar Pränatalmedizin LFK-SBG • ACM ist isoliert kein Entbindungsindikator • bei Zeichen der zunehmenden Verschlechterung des fetalen Zustandes und persistierendem Umverteilungstrend stellt es zusätzliches Argument zur Entbindung dar H. Steiner Management in Abhängigkeit vom fetalen Doppler Fehlbildungsverdacht Dopplersonographie RI- NA, Uterina und ACM Ab „brain sparing“ o.B. Ambulante Betreuung Stationäre Betreuung bei Fehlen von Zusatzrisiken Erweiterte Diagnostik u. intensivierte Überwachung 2-wöchentlich Ab „brain sparing“ Dopplersonographie s. oben Bei zero / reverse flow Entbindung (Cortison) > 29. SSW < 29. SSW abh. von gesch. G. Reverseflow, ven. Doppler H. Steiner SGA Verdacht Pränatalmedizin LFK-SBG Vorgehen bei SGA / IUGR ab Interventionsalter und kurz davor Ultraschallbiometrie Fehlbildungsausschluß PEDF (BFKL IV) Kontrolle wöchentlich bei brain sparing 2x wöchent. incl. Venen AEDF (BFKL V) Entbindung ab 29/31. SSW (Cort.) auch ohne path. CTG vor 29/31. SSW nach Reifung in Abh. von gesch. GG, Venen, Klinik u. Trend REDF (BFKL VI) Entbindung sofern geschätztes GG und Verlauf dies zulassen H. Steiner Frauenklinik LKA-SBG Pränatalmedizin LFK-SBG Management in Abhängigkeit vom Nabelarterien-Dopplerbefund (BFKL) Pränatalmedizin LFK-SBG Metaanalyse von 13 RCTs Westergaard et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2001 H. Steiner Effekt der Anwendung der DS in High-risk Schwangerschaften: Perinatale Mortalität H. Steiner • Die primäre Diagnose „SGA“ ist durch USBiometrie zu stellen • Sekundäre Aufgaben: Differentialdiagnostik – Ausschlußdiagnostik von Anomalien – Doppleruntersuchung – evtl. Biophysikalische Tests (CTG, BPP, etc.) – evtl. Labordiagnostik Mutter – evtl. invasive Diagnostik • Monitoring bis zum „optimalen“ Entbindungszeitpunkt Pränatalmedizin LFK-SBG Conclusio
