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Einmal Sectio immer Sectio ?
- Neue Leitlinie der DGGG (AWMF) 24.05.2008 Kos Sun & Sound Sa. 10.00 – 10.40
Schneider KTM
Sectio caesarea - Mortalität -
• erste Berichte Sectio caesarea „in vivo“ 16./17.
Jahrhundert
• bis ca. 1850 mütterliche Mortalität 60-100%
• Verbesserung der Mortalität mit Einführung der
Uterusnaht durch Kehrer (1897) und Sänger (1882)
• 1901 mütterliche Mortalität 25%, kindliche Mortalität
22% Todesfälle in erster Linie durch Endometritis /
Peritonitis
Amtliche Müttersterblichkeit Deutschland*
pro 100.000
Lebendgeborene
500
400
300
200
100
0
1900
1920
1940
1960
1980
2000
Jahr
* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003
Mütterliches Mortalitäts- /Letalitätsrisko &
Entbindungsmodus*
1995-2000
Bayern n=670.059
Mortalität
Letalität
Sectio
(n=5)
0,29 ‰ (n=30)
0,04 ‰
1 : 3.500
1 : 25.903
0.04 ‰ (n=20)
0,02 ‰
1 : 27.028
1 : 60.062
1 : 7.7
1 : 2.3
Vaginale Geburt
(n=9)
Vag.Geb. / Sectio
* Welsch H, Müttersterblichkeit in: Schneider H, Husslein P, Schneider KTM (Hrsg): Die Geburtshilfe Springer Verlag 2003
Sectioraten 06/07
• UK
26%
• Australia
29%
• Switzerland
29%
• Germany
30%
• USA
31%
• Latin America
39%
Zust. nach Sectio und TOL
• Zust. n. Sectio: 13% (BAQ 2006)
• TOL*: Erfolgsrate
1 x c.s.: Ø 73 %
≥ 2 x c.s.: Ø 68 %
* Mittelwerte aus der Literatur
TOL nach c.s.
• 1998
30% (USA)
• 2003
10% (USA)
• 2006
60% (BRD)
Hamilton et al., Natl Vital Stat Rep 2003, BAQ – Daten 2006
Vaginale Geburt nach Sectio
Günstige Faktoren für erfolgreiche Vaginalgeburt:
 Spontangeburt nach vorausgegangener Sectio
OR 4.2
 Fetales Schätzgewicht < 4000 g
OR 2.0
 Vorausgeg. c.s. indikation kein Mißverhältnis
OR 1.7
 Spontaner Wehenstart
OR 1.6
Vaginale Geburt nach Sectio
Ungünstige Faktoren für erfolgreiche Vaginalgeburt:
 Weheninduktion
 Notwendigkeit von Wehenaugmentation
 Adipositas (BMI ≥ 30 und / oder Gewichtszunahme > 20 kg
 Fetale Makrosomie (> 4000 g)
 Zeitspanne nach vorheriger c.s. < 12 Monate
Maternale Risiken bei Z. nach Sectio *
•
Fertilitätsabnahme OR 0,83
•
Plazenta previa
•
* EL III
o
1 x c.s.
RR 4,5
o
o
o
2 x c.s.
3 x c.s.
4 x c.s.
RR 7,4
RR 6,5
4,2%
RR 44,9 21 %
Plazenta accreta / increta
o
1 x c.s
RR 4,5
o
2 x c.s.
RR 11,31
0,8%
Uterinruptur bei Zustand nach Sectio *
•
Nach isthmischem Querschnitt
o
o
o
•
Nach Longitudinalschnitt
o
•
1 x c.s.
6-12 %
Zeitspanne nach c.s.
o
o
o
* EL III
1 x c.s.
0.5 %
2 x c.s.
1.5 %
≥ 2 x c.s. 2.0 %
< 12 Monate: 4,8%
13-24 Montate: 2,7%
> 24 Monate: 0,9%
Fetale Risiken & Zustand nach Sectio*
•
IUFT
OR 1.5
•
Neonatale Mortalität
OR 1.71
•
5 ` Apgar Wert < 7
OR 2.24
* EL III
TOL und Diabetes / Fetale Makrosomie
• Diabetes Typ I + Gestationsdiabetes erniedrigen
leicht die Erfolgsrate einer vaginalen Geburt
• Fetales Geburtsgewicht > 4000 g: nur 38-52%
Erfolg
• > 4250 g oder keine vorausgeg. Spontangeburt
höhere Rate an Uterusrupturen!!
Geburtseinleitung (USA)
Operative Obstetrics by L.C. Gilstrap et al, 2002
Geburtseinleitung und Z. n. Sectio
Erfolgsversprechende Faktoren für die Geburtseinleitung:
• Vorausgeg. Spontangeburt (OR 3.9, Erfolgsrate 86,6%)
Ungünstige Faktoren für die Geburtseinleitung:
• Vorausgeg. c.s. wegen Wehenschwäche/Mißverh. (OR 1.7)
• Fetales Geburtsgewicht > 4000 g (OR 2.0)
• BMI ≥ 30
Einleitungsmodus und Rupturrisiko nach c.s.
Oxytocin < PG E2 < PG E2 - Insert < Misoprostol
10,2%
18,8%
Einleitungsmodus und Rupturrisiko nach c.s.
N=20095
Lydon-Rochelle M et al, N Engl J Med 2001
I. Allgemeine Hinweise für Z. n. Sectio
Nicht notwendige Maßnahmen
 Pelvimetrie
 Intrauterine Druckmessung
 "Prophylaktische" VE oder Forceps
 Palpation der Uterusnarbe p.p.
 Empfehlung der Sterilisation nach ≥ 2 c.s.
II. Allgemeine Hinweise für Z. n. Sectio
erlaubt
•
•
•
•
•
Analgetika (keine Einschränkung)
Oxytocin (keine spez. Einschränkung, k. Überwachung)
Prostaglandin E2 (strenge Indikation)
Epiduralanästhesie (keine Einschränkung)
Externe Wendung in BEL (keine Einschränkung)
kontraindiziert
• Prostaglandin vaginal insert (Propess®)
• Misoprostol (Zytotec ®)
Beratung und Management nach c.s.
• Prospektive Geburtsplanung
• Kenntnis der Schnittführung
• Beratung über die Risiken des TOL vs. el. Resectio
• Detaillierte Dokumentation
• Diagnose des Plazentasitzes / der Insertion
Zusammenfassung I
Erhöhtes Risiko bei Z. n. Sectio
• Vorausgeg. uteriner T- / Longitudinalschnitt
• Fetales Schätzgewicht > 4250 g
• Geburtseinleitung mit PG E2
• Zwillinge, BEL
Zusammenfassung II
Kontraindikationen für TOL nach c.s.
• Fehlende Patientenzustimmung
 Persistierende Indikation for c.s.
 Vorausgegangener T-/ Längschnitt
 Vorausgeg. Uterusincision mit Cavumeröffnung
 Vorausgeg. Narbendehiszenz oder - ruptur.
 Befundrisiken wie Plazenta previa
Zusammenfassung III (allgemein
• Spontangeburt nach c.s. ist meist erfolgreich !
• Risiken früh diagnostizieren (Plazenta prävia, increta).
• Gute Dokumentation der Risiken des TOL:
Plazenta prävia, accreta und increta, neonatale Mortalitätserhöhung sowie Uterusruptur nach wiederholter c.s.,
nach Längschnitt, kurzem Zeitintervall oder Anwendung
von PG E2 zur Geburtseinleitung.
Methods
• Consideration of existing recomendations
• RCOG (Royal College of Obstetricians & Gynaecologists)
• NICE (National Institute for Clinical excellence)
• ACOG (American College of Obstetricians & Gynecologists)
• SCOG (Society of Obstetricians & Gynecologists of Canada)
• Studies with high evidence level
Level of evidence (RCOG)
Ia
Systematic review of a metaanalysis of randomised controlled
studies
Ib
At least 1 randomised controlled study
IIa
At least 1 controlled good designed study without randomisation
IIb
At least 1 experimental study with a good design
III
Non experimental describing studies with good design like
comparing, correlating and case-studies
IV
Experten-comittee-reports or opinions and/or clinical
experience of respected authorities