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#45,46,50,55,76,107,115,121,149,
159,162,163,164,188,193,200,214,219,222,231,261,
264,268,276,281,284,287,289,302,327,334,338,352,
379,384
97400-1S.PPT
Diagnose & Management
des Trockenen Auges beim
Kontaktlinsentragen
97400-2S.PPT
Das Tränensystem
Funktionale Aspekte
• Sekretion
• Verteilung
• Abfluss
97400-3S.PPT
Trockenes Auge
Ein trockenes Auge (keratokonjunktivitis sicca) ist die Folge
mangelnder Benetzung der HH und/
oder Bindehaut mit Tränenfilm.
97400-4S.PPT
Trockenes Auge
• Alternative Bezeichnungen:
– keratokonjunktivitis sicca
– keratitis sicca
– Xerophthalmie
– xerosis
– sicca Syndrom
früher:
• Erkrankung der Augenoberfläche
97400-5S.PPT
Trockenes Auge
• Tränenmangel
• Tränenfilmzusammensetzung
gestört (Lipid- oder Muzinschicht)
• Lidabnormalitäten
• Erkrankung des Epithels
97400-6S.PPT
Unzureichende wässrige Schicht
Ätiologie
Häufigste Ursachen des Trockenen Auges
• Defekt der:
– Tränendrüse oder fehlende Innervation
– akzessorische Drüsen, (Krause ,Wolfring)
• Idiopathisch
• Erworben
– zahlreiche Gründe (nächste Folien)
• Angeboren
97400-7S.PPT
Angeborenes Defizit der wässrigen Phase
• Viele angeborene Syndrome schließen den
Zustand des trockenen Auges ein
– Alacrima (keine Sekretion der Tränendrüse)
– Riley-Day Syndrom (neurale Abnormalität)
– Amyloidosis (Ablagerungen in der Tränendrüse)
97400-8S.PPT
Erworbenes Defizit der wässrigen Phase
Tränendrüse betroffen
• Trauma
• Infektion
– Trachom
– Mumps
• Entzündung
• Infiltrate
• Sarcoidosis
97400-9S.PPT
Erworbenes Defizit der wässrigen Phase
Tränendrüse betroffen
• Medikamten- bedingt
– Antihistaminika
– Anticholinergika
• Neuroparalytika
– Gesichtsnerv
• Entfernung der Tränendrüsen
97400-10S.PPT
Muzinmangel
• Epitheliale Glycocalyxstörung
– zellbedingt
• Becherzellen Dysfunktion
– chronische Konjunktivitis
• Zugrundegehen der Becherzellen
– Vernarbung der BH
– Verätzungen
97400-11S.PPT
Muzinmangel
• Bedingt durch Medikamente
• Vitamin A Mangel
• Verbunden mit zu viel Tränenflüssigkeit
– Irritationen
– Stimulation des Gesichtsnervs
97400-12S.PPT
Defizit der Lipidschicht
• Meibomdrüsen nicht vorhanden
– angeborene Syndrome
– „Prader-Willi Syndrom“
• Meibomsekretion eingeschränkt
– chronische Blepharitis
• Erhöhte Verdunstung von Tränenfilm
97400-13S.PPT
Lidabnormalitäten
• Anatomie
– Lid
• Lidschlag
– Kraft
– Vollständigkeit
– Lähmung (Bell'sches
Phänomen)
– Lagophthalmos
97400-14S.PPT
Lidabnormalitäten
• Irreguläre Oberflächen
– Pinguecula (Lidspaltenfleck)
– Pterygium (Flügelfell)
– Dellen
– Operationen
• KL-bedingt
97400-15S.PPT
Erkrankungen des Epithels
• Dystrophien
• Degenerationen
• Irreguläre Oberflächen
– Mikrovilli und Mikroplikae
– beschleunigter Zellverlust
97400-16S.PPT
SJÖGREN'S SYNDROM
• Chronische Entzündung
• Multisystemisch
• Klinische Manifestation:
– KCS (Keratokonjuktivitis Sicca)
– Xerostomie
– Bindegewebsschwäche
97400-17S.PPT
Merkmale des Trockenen Auges
• Vorgeschichte und Symptome
• Untersuchung
• Diagnostische Tests
97400-18S.PPT
Vorgeschichte des Patienten
• Alter und Geschlecht
• Fragebogen zum trockenen Auge
• Umwelteinflüsse
– Luftfeuchtigkeit
– Temperatur
– Luftzug
• Arbeitsbedingungen
97400-19S.PPT
Vorgeschichte des Patienten : Allgemein
• Allgemeinzustand
– Diabetes
– Erkrankung der Schilddrüse
– rheumatische Arthritis
– Sinusitis
– Lähmung des Gesichtsnervs
– Autoimmunkrankheit
• Familiengeschichte
97400-20S.PPT
Vorgeschichte des Patienten
• Allergien
• Hautkrankheiten
• Einnahme von Medikamenten
– Antihistaminika
– Diuretika
– orale Kontrazeptiva (Pille)
• Ist Reizsekretion vorhanden?
97400-21S.PPT
Vorgeschichte des Patienten
• Gereizter Zustand
– Blepharo-Konjunktivitis
– Erkrankung der Schilddrüse
– Vitamin A Mangel
– Lagophthalmos
– rezidivierende Erosio
– KL
97400-22S.PPT
Symptome
• “Schlüssel” zur Diagnose
• Primäre vs sekundäre
• Häufigkeit
• Dauer
• Intensität
97400-23S.PPT
Symptome
• Müde Augen
• Subjektives Gefühl
– sandig, kratzig, Fremdkörper
– Brennen
– Photophobie
– Jucken
• Spürbarer bei trockenen, warmen
Umfeldbedingungen
97400-24S.PPT
Symptome
• Wird schlimmer:
– mit fortschreitendem Zeit
– beim konzentrierten Lesen
• Herabgesetzter Sehschärfe
• Trockenheit
• Exzessives Tränenlaufen
• Schleimige Fädchen
97400-25S.PPT
Untersuchung
untersuchen auf:
• Oculäre Hyperämie
• Muzinfädchen, -filamente
• „Floaters“ im Tränenmeniskus
• Papilläre Konjunktivitis
• LIPCOF Lidparallele Konjuktivalfalten
97400-26S.PPT
Untersuchung
• Meibomdrüsen
– Verstopfungen
– offen
• Lider
– Struktur
– Position
– Funktion
97400-27S.PPT
Untersuchung
• Papilläre Konjunktivitis
• Lidschlagfrequenz
• vollständiger Lidschlag?
• Trockene Haut
97400-28S.PPT
Diagnostische Tests
Nicht-invasive beobachtende Tests
• Schaumbildung des Tränenfilms
• Zelltrümmer im Tränenfilm
• Tränenmeniskus
– Höhe
– Erscheinungsbild/ Gleichmäßigkeit
• BUT
• NIBUT
– Tearscope (Keeler™)
— Dicke der Lipidschicht
— Interferenzmuster
97400-29S.PPT
Diagnostische Tests
Invasive Tests:
• Fluorescein:
– verbreitet sich mit dem ersten Lidschlag
– Verdünnungsrate (wash-out rate)
– zum Nachweis von Epitheldefekten
– break-up time Test (invasiv)
97400-30S.PPT
Diagnostische Tests
Invasive Tests:
• Weitere Möglichkeiten zur Anfärbung:
– Bengal Rosa
– Lissamin Grün
– Sulforhodamine B
97400-31S.PPT
Höhe des Tränenmeniskus
•
•
•
•
•
Aussage zum Tränenfilmvolumen
Unterlidkante
Lichtspalt 0,3mm
Messen oder klassifizieren
Bei trockenen Augen:
–  Höhe
– Irregularität
– Unterschied re/ li Auge
– temporaler Tränenfilmmeniskus fehlt
97400-32S.PPT
Höhe des Tränenmeniskus
• Technik:
– Lichtspalt 0,3mm einstellen
– Blick geradeaus
– Mitte Unterlid
– Lichtintensität minimieren
– normaler Lidschlag
• Fluorescein
– erhöhte den Tränenmeniskus
– so wenig wie möglich benutzen
– Überschuss verfälscht den Test (künstlicher
der Tränenmenge)
97400-33S.PPT
Abnormalitäten des TF
• Schaum/ Bläschen auf der Lidkante
• Bläschen
– abnorme Tränenfilmzusammensetzung
– Lidschlag drückt Luft unter der KL weg
97400-34S.PPT
Dicke der Lipidschicht
• Gleichmäßigkeit von Lipid
• Interferenzmuster
• Überschüssiges Lipid
97400-35S.PPT
Anfärbung mit Bengal Rosa
• Bei Verabreichung teilweise unangenehm
• Applikation durch Streifen oder Lösung
• Corneal und konjunktival
• Beim trockenen Auge:
– Konjunktiva zeigt typische V-förmige
Anfärbungen
97400-36S.PPT
Natrium Fluorescein
• Färbemittel
• Epitheliale Zelldefekte (Stippen) werden angefärbt:
– Zellschäden (und abgestorbene Zellen)
– Oberflächliche Vertiefungen
– tiefer liegende Zellen
– diffuses Fluobild unter dem Epithel
– Zentrum kann epithelial sein
97400-37S.PPT
BUT Break Up Time
Invasiver Test
Benutzung von Natriumfluorescein:
• dunkle Stellen in der Fluoschicht
– Tränenfilm reißt auf
– Zeitmessung vom Lidschlag bis
zum Auftreten
• eine invasive Beurteilung
– verändert den Tränenfilm
– kann Reizsekretion auslösen
97400-38S.PPT
BUT Break Up Time
Invasiver Test
• Zeitmessung:
– < 5 s Zeichen für sehr trockenes Auge
– 6 - 10 s Tendenz zum trockenen Auge
– > 10 s ist normal
97400-39S.PPT
BUT Break Up Time
Nichtinvasiver BUT Test (NIBUT)
• Nichtinvasisve Beurteilung der
Tränenfilmstabilität
• Kein Anfärbestoff verabreicht
• Zahlreiche Methoden
– Keratometermarke
– Gittermuster
– Tearscope (Tearscope™)
• Beurteilung der Tränenfilm-BUT auf der KL
97400-40S.PPT
BUT Break Up Time
Nichtinvasiver BUT Test (NIBUT)
NIBUT Zeiten > BUT (invasiv)
• NIBUT:
– 20 – 45+ s (Guillon & Guillon, 1994)
– Durchschnitt 40 s (Spanne: 20 - 62, Tonge et al., 1991)
– Durchschnitt beim trockenen Auge 12 s
• BUT:
– 10 – 34 s (Tonge et al., 1991)
97400-41S.PPT
SCHIRMER TEST: Technik
• Testet Tränenfilmmenge und Sekretion
• Streifen aus absorbierendem Papier, gehalten durch das
Unterlid
• Durchführung:
– ohne Anästhetikum (Schirmer I)
– mit Anästhetikum und Reizsekretion [Stimulation der
nasalen Schleimhaut ] (Schirmer II)
– mit Anästhetikum und Reizsekretion [Stimulation
durch Blendung] (Schirmer III)
• Messung der befeuchteten Länge des Streifens
– feste zeit, 5 Minuten (Schirmer I)
97400-42S.PPT
SCHIRMER TEST
Klinische Betrachtungen
• Unzuverlässige Messung
– Irritation des Auges
– ungewollte Reizsekretion
• Nicht qualitativ
• Bestätigt sehr trockenes Auge
– < 5 mm Benetzung
• Korrelation der Ergebnisse mit anderen
Tests fragwürdig
97400-43S.PPT
PHENOL RED THREAD: Technik
• Wird in der Fornix (inferior temporal) platziert
• in situ für 15 s (einige Literaturstellen empfehlen
mehr)
• Benetzungslänge wird gemessen
– unmittelbar nach Entnahme messen, da sich
die Tränenflüssigkeit weiter ausbreitet
97400-44S.PPT
PHENOL RED THREAD TEST (PRTT)
• Basales Tränenfilmvolumen wir bewertet
• Zweifaseriger Baumwollfaden
– mit pH sensitiven Farbstoff kombiniert
–
phenol red (Phenolsulphophthalein)
–
färbt sich bei Benetzung von gelb zu rot
• Weniger invasiv als der Schirmer Test
97400-45S.PPT
Labortests
• Muzinbestimmung
• Becherzellen zählen
– Impressionszytologie
–
 Dichte
• Größe der Epithelzellen
• Tränenfilosmolalität
– erhöht (> 312mOsm/L)
– hohe Dichte
97400-46S.PPT
Labortests
• Refraktometrie der Tränenflüssigkeit
–  n with  sekretorischer Proteine
(Golding and Brennan, 1991)
• Laktoferrin Level
– reduziert
– immunologische Prüfung
– Proteinkonzentration
97400-47S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
Schlüsselfaktoren
• Ursache identifizieren (oft schwierig)
• Ursache angehen und nicht nur die Auswirkung
• Viele Behandlungskonzepte möglich
• Behandlung individuell abstimmen, Bedürfnisse
des Patienten einbeziehen
• In vielen Fällen nur lindernde Therapie möglich
• Behandlung schnell einleiten (Xu et al., 1996)
97400-48S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
• Tränenersatzmittel
– Tropfen
– Zusätze
• “Schmierende” Salben
97400-49S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
Tränenersatzmittel
• Zahlreiche Zusammensetzungen enthalten:
– Zellulosederivative (meist Methylzellulose)
– dextrans
– polyols
– Polyvinylalkohol (PVA)
– Polyvinylpyrrolidon (PVP)
– carbomer
97400-50S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
• Schutz des vorhanden Tränenfilms mit:
– Spezialbrillen
– Luftbefeuchter
– punktuelle Okklusion
97400-51S.PPT
Punktuelle Okklussion
• Kollagenplugs
– schwellen bis zur doppelten
Größe in situ
– einfach einzusetzen
– lösen sich nach 7 Tagen auf
– ermöglichen Kurzzeitbehandlung
– obere und untere Plugs möglich
97400-52S.PPT
Punktuelle Okklussion
• Silikonplugs
– wieder entfernbar
– längere Haltbarkeit
– zuerst nur bei einem Tränenpünktchen
• Zusätzliche Benetzungsmittel
• Bewertung folgender Punkte:
– Zeichen des trockenen Auge
– Symptome
97400-53S.PPT
Punktuelle Okklussion
Klinische Betrachtungen
• Mangelnder Komfort
– mechanisch
– Muzinablagerungen
• Inadäquate Blockade des Plugs
– Tränenersatzmittel erforderlich
• Epiphora
• Allergie zum Plugmaterial
97400-54S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
Systemischwirkende Medikamente
• Medikamentöse Stimulation der TF Produktion
• Behandlung der Dysfunktion der Meibomschen Drüse
mit Pilocarpin, IBMX
• Antibiotika:
– Tetracyclin
– stabilisiert Lipidproduktion
• Mukolytische Stoffe:
– geht gegen die Filamente vor
– mildert lidschlagbedingten Schmerz
97400-55S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
Weitere Methoden
• Lid taping (Lid bleibt geschlossen)
• Lid-OP
• Entfernung von totem Gewebe
97400-56S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
• Umweltfaktoren
– Temperatur
– Luftfeuchtigkeit
– Wind
– Luftverschmutzung
97400-57S.PPT
Komplikationen des trockenen Auges
• Hornhaut
– Erosion
– Entzündung
– Ulzeration
– Vernarbung
– Vaskularisation
97400-58S.PPT
Komplikationen des trockenen Auges
• Blepharitis
• Konjunktivitis
• Keratitis
• Psychologische Effekte
• Lifestyle Veränderungen
97400-59S.PPT
Kontaktlinsen und Trockenheit
Kontaktlinsen:
• Beeinflussen die Tränenfilmkomponenten
(Tiffany, 1988)
• Einfluss auf:
– Oberfläche des Auges
– Tränenfilmbestandteile
–  Qualität & Quantität
• Wasserverlust
•  Lidschlag (Frequenz, Vollständigkeit)
97400-60S.PPT
Kontaktlinsen und Trockenheit
McMonnies, 1990
“Die Häufigkeit der Symptome des
trockenen Auges unter den KL-Trägern,
legt nah, dass sich das Tragen von KL wie
ein Test der Tränenfunktion verhält. Dies
verursacht eine marginale oder beginnende
Dysfunktion der des Tränenapparats, was
später offensichtlich wird.
97400-61S.PPT
KL-bedingte Gründe des trockenen Auges
• Unzureichende Muzinschicht
• Erhöhte Verdunstungsrate
• zu dünne Lipidschicht
97400-62S.PPT
KL-bedingte Effekte auf den Tränenfilm
• Muzin
– gesteigerte Produktion
– unzureichende Benetzung
– herabgesetzte Muzinqualität
•
Verdunstung von Tränenfilm
– verdünnte Lipidschicht
– Tränenfilmosmolarität
•
Lysozyme und Laktoferrin
97400-63S.PPT
KL und Trockenheit
• Lysozym und Laktoferrin sind erhöht
• Dehydrierung der KL
– Änderung der Anpassung
– Stippen
• Vermehrt Ablagerungen
• Schlechtere Benetzung
• Reaktionen mit Konservierungsstoffen in
Pflegemittellösungen
97400-64S.PPT
KL und Trockenheit
• Ausgenommen sind:
– schlechte Anpassung
– Herstellungsprobleme
97400-65S.PPT
KL-Probleme bei bestehendem trockenen Auge
• Erhöhtes Risiko an Infektionen wegen
des schlechteren Tränenfilmaustauschs
• Anpassprobleme
– Dezentration
– zu starke Bewegung
– Festsaugen
97400-66S.PPT
KL-Probleme beim trockenen Auge
• Photophobie
• Reduzierte Tragezeit
97400-67S.PPT
KL-Auswahl und Tragemodus
• Patientengeschichte
• Art der KL
• Tragemodus
• Umweltfaktoren
• Compliance
• Pflegemittel
• Nachbenetzungstropfen
97400-68S.PPT
Linsenarten
• Weiche KL (geringer DK)
– mit geringem Wasseranteil
– mit hohem Wasseranteil
• Formstabile KL
• Silikonhydrogelkontaktlinsen
• Sklerallinsen
97400-69S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
mit weichen KL
• Reduzierung der Verdunstung
• Optimale Wahl :
– des Materials (ionisch falls regelmäßiger
Austausch, sonst nicht-ionisch)
– der Dicke (dicker)
– des Wassergehalts (niedrig, aber
patientenabhängig, hochwasserhaltige KL
zuletzt probieren)
– Tragemodus
97400-70S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
mit formstabilen KL
• Vorteile gegenüber weichen KL:
– Tränenfilmaustausch
– Muzinverteilung
• Minimierung der 3&9 Stippen nötig
– Zentrierung (höherer Sitz)
– Gesamtdurchmesser (größer)
– Randdicke (minimal)
97400-71S.PPT
Problemen vorbeugen
• Grenzkandidaten ermitteln
– Tests
– Vorgeschichte
• Behandlung auf Verdacht
– Blepharitis
– andere zugrunde liegende Gründe
97400-72S.PPT
Problemen vorbeugen
• Tränenersatzmittel
• Punctum Plug
• Anpassung an Umstände
– Erwartungen der Patienten
– Umweltveränderungen
• Austausch der KL
– optimale Tragezeit
97400-73S.PPT
Stippen (altersbedingt)
Norn (1982)
25
21
Patienten mit Stippen (%)
19
20
15
18
12
10
5
0
4
<40
>40
>50
(Jahre)
97400-74S.PPT
>60
>70
NIBUT
Mengher (1985)
100
NIBUT [sek]
80
60
48 + 5
(p<0.001)
40
12 + 2
20
0
Normal
Trockenes Auge
97400-75S.PPT
PHENOL THREAD und Kontaktlinsen
Hamano (1983)
Asymptomatische Fälle (%)
100
82
80
74
60
40
27
25
20
0
RGP
SCL
Benetzungslänge >20 mm
Benetzungslänge <10 mm
97400-76S.PPT
BUT-Test
Normalwerte
30
27
25
BUT [sek]
20
15
13
15
10
10
5
0
Norn
Kame
Shapiro
97400-77S.PPT
Cho
PHENOL RED THREAD TEST
Ethnische Unterschiede
Sakamoto (1993)
Benetzungsläge (mm)
50
40
30
24
25
23
20
20
15
10
0
USA
Japan
Durschnitt
Männer
97400-78S.PPT
Frauen
18
PHENOL RED THREAD TEST
Hamano (1983)
n = 3780
durchschnittliche Benetzungslänge
16,7mm
< 9mm Diagnose trockenes Auge
97400-79S.PPT
Herabgesetzter Komfort?
• Momentane Augenerkrankung
• Unilateral oder bilateral
• Effekt durch KL-Handhabung
• Effekt durch R/ L vertauschte Linsen
• Effekt mangelnder Tränenflüssigkeit
97400-80S.PPT
Trockenheitsgefühl
• “Trockenheitsrezeptoren” gibt es nicht am Auge
• Verschlüsselung afferenter Informationen
• Fehlinterpretation dieser Informationen
– mechanisch
– Dehydrierung der KL
– Oberflächeneffekte
– erweiterte Gefäße
– Temperatur
97400-81S.PPT
Behandlung des trockenen Auges
Kontaktlinsen
• Therapeutische KL
• Materialauswahl
• Infektionsrisiko
• Häufigere Nachkontrollen
• Formstabile Sklerallinsen
97400-82S.PPT
Trockenes Auge
Definition
Trockenes Auge ist bedingt durch
das Ungleichgewicht von
Tränenfilm in Bezug auf
Tränenmangel bis hin zu
Tränenlaufen. Dies schädigt die
Oberfläche des Auges und geht
einher mit Symptomen des
herabgesetzten Komforts.
Report of the National Eye Institute / Industry Workshop (1993-1995)
97400-83S.PPT
Tränenfilmzusammensetzungen
Literaturangaben
Lipid
nach Efron’s Interpretation, 1998
Lipid
Mucus
Aqueous
Mucinous
glycoprotein
Mucus
Lipid
Microvilli
Microvilli
Microvilli
Epithel
Epithel
Epithel
Wolff
1946
Prydal et al.
1992
Fibronectin
Matrix
Microvilli
Epithel
Baier & Thomas Hodson & Earlam
1996
1994
97400-84S.PPT
4-12mm
41-46mm
Aqueous
Tränenfilmzusammensetzungen
Lipid
Aqueous
Literaturangaben
41-46mm
nach Efron’s Interpretation, 1998
Mucus
Mucinous
glycoprotein
Aqueous
Mucus
Microvilli
Epithel
Wolff
1946
Glycocalyx
Microvilli
Epithel
Fibronectin
matrix
Lipid
Microvilli
Epithel
Prydal et al.
Baier & Thomas
97400-85S.PPT
1992
1996
Microvilli
Epithel
Hodson & Earlam
1994
4-12mm
Lipid
Trockenes Auge
Einführung
• Pathologischer Zustand
• Häufig falsch benutzter Begriff
• Meistens benutzt in Bezug auf KLbedingte Symptome, aber…
• KL sind nicht meist nicht beteiligt
97400-86S.PPT
Klassischer Tränenfilmaufbau
Struktur
Air
Lipid
0.1mm
(nach Holly & Lemp 1977 & Efron 1998)
Dicke
Schichtdicken nicht im Verhältnis
7mm
.02-.05mm
Aqueous
Microvilli
Epithel
Mucus
97400-87S.PPT
Precornealer Tränenfilm
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dicke
3 mm
4 mm
6 mm
6,5 mm
7 mm
7,5 mm
6-10 mm
10,3-12 mm
10,4 mm
41-46 mm
(Licznerski et al., 1998, KingSmith et al, 1999, interferometric)
(Benedetto, et al., 1975)
(Macdonald and Maurice, 1991)
(Mishima, 1965, fluorometric)
(Ehlers, 1965, Mathers et al, 1996)
(Mishima, 1965, glass filament)
(Doane, 1980)
(Danjo et al., 1994)
(Creech et al., 1998)
(Prydal et al., 1992)
97400-88S.PPT
Tränenfilm
Schichtdicken
• Lipidschicht – 0,04 mm
(Olsen, 1985)
• Muzinschicht – 0,02-0,05 mm
(Holly & Lemp, 1977)
• Muzinschicht – 0,02-0,04 mm
(Sharma & Ruckenstein, 1985)
• Tränenfilm @ break-up – 1,5 mm
(Licznerski et al., 1999)
• Lawrenson, 1993:
- Lipidschicht: 0,1mm (McDonald, 1968)
- wässrige Schicht: 7 mm (Holly & Lemp, 1977)
- Muzinschicht: 0,8-1mm
97400-89S.PPT
Trockenes Auge
Häufigkeit
Schwer zu bestimmen:
• pathologischer Zustand
Abhängig von:
• der benutzten Definition
• dem diagnostischen Test
• behandelnden Augenarzt/ Optometristen
• Toleranzschwelle des Patienten
• Tageszeit
97400-90S.PPT
Trockenes Auge
Epidemiologie
• McCarty et al., Melbourne, Australia
• 926 Rückmeldungen, Alter 40-97 Jahre
• 53% Frauen, 47% Männer
• Diagnostiziert mit (S = 50%):
- 11% Bengalrosa
- 16% Schirmer Test
- 9% BUT
- 2% Fluo
- 7% 2 oder mehr Symptome
- 6% schwere Symptome
97400-91S.PPT
Trockenes Auge
Epidemiologie
McCarty et al., 1998
Faktoren, die mit dem trockenen Auge
verbunden sind:
•Alter: 1,04fach
•Frauen: 1,85fach
•Arthritis: 3,27fach
97400-92S.PPT
Trockenes Auge
Epidemiologie
Häufigkeit des
trockenes Auges ist
je nach Symptomen
unterschiedlich
97400-93S.PPT
...und hier liegt das Problem !
nach: McCarty et al., 1998
Der Test
beeinflusst
die
‘Diagnose’
Schlechte
Übereinstimmung
der Tests
97400-94S.PPT
Trockenes Auge
Prävalenz
Abhängig :
• vom Alter
• vom Geschlecht
• von Umweltfaktoren
97400-95S.PPT
Trockenes Auge
Mögliche Ätiologie
• Mangel der wässrigen Phase
• Muzinmangel
• Störung der Lipidschicht
• Abnorme Lidoberflächen
• Epithelerkrankung
97400-96S.PPT
Mangel der wässrigen Phase
• Häufigste Ursache
• Defekt der Tränendrüse
• Störung der akzessorischen Drüsen:
- nach Krause
- Wolfring´sche Drüsen
• Idiopathisch
• Kongenital (angeboren) – Tränendrüse
fehlt
• Erworben -
zahlreiche Gründe
97400-97S.PPT
Mangel der wässrigen Phase
Symptome und Anzeichen
• Reduzierter Tränenmeniskus
• Öliger Tränenfilm
(auffällig viele Teilchen)
• Filamente im TF
• Kleiner oder kein reflex
(z.B. Sjögren’s syndrom)
97400-98S.PPT
Anomale Oberflächen
Lid-bedingt
• Anatomie:
- Lid
- Augapfel
• Lidbewegung:
- Reiz für Lidschlag
- Vollständigkeit
- Lähmung (Bell's palsy)
- nächtlicher Lagophthalmos
97400-99S.PPT
Lidoberfläche
Anomalien
• Irregularitäten:
- Pinguecula
- Pterygium
- Dellen
- nach OP (z.B.
Penetrationen,
Keratoplastik & Lasik)
• KL Abdrücke
97400-100S.PPT
SJÖGREN'S SYNDROM
• Chronische Entzündung
• Multisystemisch-bedingt
• Klinische Manifestation beinhaltet:
- Keratitis sicca
- Xerostomie (trockener Mund)
- Bindegewebserkrankungen
97400-101S.PPT
Komplikationen des trockenen Auges
• Hornhaut:
- Erosionen, Ulcerationen, Narben,
Vaskularisation
• Blepharitis
• Konjunktivitis
• Keratitis
97400-102S.PPT
Allgemein
Trockenes Auge
Umfassender Test
• Symptome
• Interpalpebrale
Oberflächenschäden
• TF Instabilität
• TF Hyperosmolalität
• Validierter Fragebogen
• Demonstration der
Oberflächenschäden
• Demonstration der TF
Instabilität
• Demonstration TF
Hyperosmolalität
97400-103S.PPT
Trockenes Auge
Klinische Betrachtung
• Vorgeschichte und Symptome
• Gründliche Untersuchung
• Diagnostische Tests
97400-104S.PPT
Vorgeschichte
• Alter und Geschlecht
• Beruf (Probleme bei anderen
Tätigkeiten?)
• KL Vorgeschichte
– derzeitige und vorherige
KL
• Tageszeit zu der Probleme
auftreten
– wann am Schlimmsten?
• Reizfaktoren
97400-105S.PPT
Vorgeschichte: Trockenes Auge
•
•
•
•
Vorangeganger Zeitraum
Familiengeschichte
Fragebogen
Umwelteinflüsse:
– Luftfeuchte
– Temperatur
– Luftzug, Wind
– Rauch
– Klimaanlage
97400-106S.PPT
Vorgeschichte: Trockenes Auge
• Allergien
• Hauterkrankungen
• Medikamente:
- Antihistaminika
- Diuretika
- Hormonersatztherapie
• Keine Reizsekretion ?
97400-107S.PPT
Vorgeschichte: Trockenes Auge
Reizzustände:
• Blepharo-Konjunktivitis
• Thyroid disease
• Vitamin A Mangel
• Lagophthalmos
• HH Erosio
• KL Tragen
97400-108S.PPT
Trockenes Auge: Symptome
• Oft Schlüssel zur Diagnose, aber….
–Assoziationen zu Anzeichen sind schwach
–andere Assoziationen? (Klimaanlage, Beruf, PC
Arbeitsplatz, etc.)
• Frequenz
• Dauer
• Intensität
97400-109S.PPT
Trockenes Auge:
Symptome
Vielzahl von Irritationen:
• Sandkorngefühl
• Kratzen
• Fremdkörpergefühl
• Stechen
• Trockenheit
• Brennen
• Schmerzen
• Photophobie
97400-110S.PPT
Trockenes Auge: Symptome
• Spürbarer in warmer trockener Umgebung
• Tendiert zur Verschlechterung:
-
mit voranschreitender Tageszeit
- bei Konzentration (lesen, spielen,
PC,..)
97400-111S.PPT
Trockenes Auge
Oberflächenschäden am Auge
Demonstration durch Anfärbung:
• Bengalrosa
- Klassifizierung nach van Bijsterveld, 1969
• Lissamin Grün
- wird besser vertragen
• Sodium Fluorescein hat geringe Bedeutung
- Gelbfilter nutzen! (W12, OG515)
97400-112S.PPT
Trockenes Auge:
TF Instabilität
Break-Up Time (BUT) messen
• Test TF Stabilität
• BUT ist von der Oberflächenspannung des
TF abhängig
• Kürzere BUTs resultieren aus dem Anstieg
der TF Oberflächenspannung (niedrigeres
Muzinlevel)
97400-113S.PPT
Trockenes Auge:
TF Instabilität
•
Mucin reduziert durch:
–Verringerung konjunktivaler
Becherzellen
– Beeinträchtigung der Tränendrüse
und der Meibomschen Drüsen
•
Relative Verteilung der BUT hinsichtlich
des membranständigen Muzins und des
Becherzell-Muzins ist unbekannt
97400-114S.PPT
KL und Trockenes Auge
KL-Tragen:
• Induziert oder reizt den trockenen Zustand
– Medikamente oft Grund
• Reizfaktoren:
– geringe Luftfeuchtigkeit
– Konservierungsmittel in Pflegelösungen
97400-115S.PPT
Weiche KL
(Fonn et al 1998, B&L Umfrage 1995, etc.)
Herabgesetzter Komfort
• Über 50% der
Träger brechen
wegen
mangelnden
Komfort ab
97400-116S.PPT
KL und trockenes Auge
20-50% der KL Träger
‘erfahren’ (Nichols, 2000):
- Trockenheit
- Irritationen
- Leichtes Brennen
- Stechen
- Fremdkörpergefühl
97400-117S.PPT
Die ‘TRILOGY’:
Symptome
Trockenheit
Rötung
Brille(%)
SCL (%) RGP (%)
n=664
n=171
n=48
13**
16*
3
23**
20*
9* (Vajdic, 1996)
3
7
Sandkorngefühl 1
97400-118S.PPT
* Signifikanter Unterschied
Auswirkung von KL
• KL beeinflussen TF
• Ändern die
Muzinproduktion
• Erhöhen die
Ausscheidung von TF
• Führen zur TF Hypertonie
• Reizen die
Meibom´schen Drüsen?
- vermehrte
Lipidablagerungen?
97400-119S.PPT
NIBUT: CORNEA vs weiche KL
100
Pre-Lens Tear Film
CCLRU data
Pre-Corneal Tear Film
80
% Augen
60
50
60
40
20
25
25
15
10
5
0
0
0
5
5
0
0-4
5-9
10-14
BUT (sek)
97400-120S.PPT
15-19
20-24
25-30
TF auf der KL
weiche KL
Viele unterschiedliche Muster:
• dünne, fehlende Lipidschicht
• schlechte Muzinschicht
• niedrigwasserhaltige KL
Wenige unterschiedliche
Muster:
• dicker TF
• hochwasserhaltige KL
97400-121S.PPT
Trockenes Auge: Schlussfolgerungen
• Kenntnis wichtig für weitern Verlauf
• Patientengeschichte und Symptome
korrelieren
• Physische Untersuchung ist ein
Schlüsselfaktor
• Die Diagnose des Trockenen Auges sollte
auf spezifischen Tests beruhen, um die
Pathogenese zu bestimmen. Ein einzelne
Test reicht nicht aus!!
97400-122S.PPT
Trockenes Auge: Schlussfolgerungen
• Fragebogen (z.B. McMonnies)
• Beurteilung der Lider
• Biomikroskopie – Meibomsche
Drüsen, Konjunktiva, HH, Epiphora,
etc.
• TF-Menge und -Qualität
• Labortests
97400-123S.PPT
Tränenfilm
physikalische Eigenschaften
nach Lawrenson, 1993 & Lamberts, 1994
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zusammensetzung
Volumen
Dicke
Protein (gesamt)
Lysozyme
Sekretionsrate
Sekretion (unstim.)
Osmolarität
pH-Wert
Verdunstungsrate
Brechungsindex
Oberflächenspannung
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
98,2% Wasser, 1,8% Anderes
6,5 ±0,3 mL
7-8 mm
0,9 ±0,1%
1,3 ±0,6 mg/mL
1,2 mL/min
0,5 – 2,2 mL/min
302 ±6,3 mOsm/L
6,5 – 7,6
10,1 X10–7 g/cm2/s
1,336
40,1 ±1,5 mN/m
97400-124S.PPT
TF-Veränderungen
Ätiologie
• Mangel der wässrigen Phase
(nach Holly, 1980)
• Mangel an Muzin
• Veränderungen der Lipidschicht
• Inkompletter Lidschuss
• Epitheldefekte, HH-Erkrankungen
97400-125S.PPT
Interferenzfarben vs TF-Dicke
• Interferenzfarben beschränkt auf:
– gelb, braun, blau, und violett (Guillon & Guillon,
1994)
— gelb
90 nm
— braun 140 nm
— blau
220 nm
• Farbige Areale verdeutlichen die dickesten Zonen
der Lipidschicht ( Phasenverschiebung)
• Graue Zonen sind dünner, kein Farbmuster
97400-126S.PPT
Interferenzfarben vs TF-Dicke
nach Forst, 1987-89
• Graublau
50 nm
• Gelb (blass)
90 nm
• Bräunlich-gelb
140 nm
• Violett
190 nm
• Himmelblau
220 nm
97400-127S.PPT
THE LACTOPLATEIMMUNOASSAY TEST
Ein Laktoferrin-Test
• Anteil an Laktoferrin wird bestimmt
– Laktoferrin: antibakterielles Glykoprotein
– Laktoferrin: Ausschüttung durch Tränendrüse
• Durchführung mit/ ohne Lokalanästhetikum
• Papierstreifen in den unteren BH-Sack für 5 min
• Testbreite: 0,25 – 2,7 mg/mL
– > 0,9 mg/mL wird als normal betrachtet
• Kein Stand-alone Test für Trockenes Auge
97400-128S.PPT
Diagnostische Labortests
• Analyse des Muzinanteils
• Zählung der Becherzellen:
– Impressionszytologie
– reduzierte Anzahl verdächtig
• TF-Osmolalität:
– verdächtig falls erhöht
– sehr sensitiver Indikator
97400-129S.PPT
Diagnostische Labortests
• Lysozym Messung:
– verdächtig falls reduziert
• TF Farnkrauttest:
– pathologisch
– Signifikanz?
97400-130S.PPT
Trockenes Auge: Schlussfolgerungen
• Diagnosen, die auf einem einzelnen Test basieren
vermeiden
• Ergebnisse mehrer Tests führen zu sichereren
Diagnosen
• Invasive Tests vermeiden
97400-131S.PPT
Klassifizierung der Interferenzmuster
(nach Guillon & Guillon, 1994)
Beschreibung Geschätzte Dicke
Vorkommen
• offen
• 15 nm
• 21%
• geschlossen • 30 nm
• 10%
• fließend
• 30 - 80 nm
• 23%
• amporph
• 80 nm
• 24%
• farbig
• 80 - 370 nm
• 15%
• anders
• unterschiedlich
• 7%
97400-132S.PPT
Interferenzfarben
Abhängig von der TF-Dicke
‘grüne’ Wellenlängen interferieren destruktiv
Farbe scheint ‘lila’ ( red + blue) zu sein
sichtbares Licht
Amplitude
rot
grün
blau
rot
grün
Das ‘rote’ Licht interferiert konstruktiv
Das ‘grüne’ Licht interferiert destruktiv
Das ‘blaue’ Licht interferiert konstruktiv
blau
‘lila’
grün
TF-Dicke bestimmt die Farbe(n)
97400-133S.PPT
TF-Dicken nicht gleichmäßig
ta
TF
tb
TF
Farben in der Abbildung irrelevant
97400-134S.PPT
tc
•
•
•
•
Interferenzfarben
Zu jeder beliebigen Zeit weist der TF an
verschieden Orten unterschiedliche
Dicken auf.
Ein Interferenzminimum (destruktive
Interferenz) kann nur durch einen Teil des
Spektrums unter bestimmten
Verhältnissen entstehen.
Benachbarte Wellenlängen beeinflussen
sich leicht destruktiv unter diesen
Verhältnissen.
Alle anderen Wellenlängen verstärken
sich leicht bis maximal.
97400-135S.PPT
Destruktive Interferenz
(vereinfachte Betrachtung für
monochromatisches Licht)
-x
Amplitude
x
x
97400-136S.PPT
x-
Konstruktive Interferenz
(vereinfachte Betrachtung für
monochromatisches Licht)
-x
x
-x
Amplitude
x
97400-137S.PPT
2x
-2x
Dünnschichtinterferenz
Lichtwellen
TF
Luft
nächste
Folien
97400-138S.PPT
Dünnschichtinterferenz
TF
Luft
Lichtstzrahlen
97400-139S.PPT
Interferenzmuster
(nach Forst 1988)
TF-Interferenzmuster können
verschiedene Dicken verdeutlichen
Gewöhnlich ist die Lipidschicht für
die Farbentstehung verantwortlich.
97400-140S.PPT
Trockenes Auge: Ätiologie
allgemeine Merkmale
• Symptome
• Interpalpebrale Oberflächenschäden
(häufig aber nicht immer)
• TF-Stabilität
• TF-Hyperosmolalität
97400-141S.PPT
Klinische diagnostische Tests Fortführung
invasive Tests:
• Schirmer Test
• Phenol red thread test (PRTT)
• Laktoferrin Test (z.B. Lactoplate™)
• Labortests
• Impressionszytologie
97400-142S.PPT
Anfärbung mit Bengalrosa
Thesen
• Gesunde Augen sollten keine Anfärbungen
aufweisen aber
– Bengalrosa kann Epithelzellen schädigen
• Grundgedanke ist die Unterscheidung von
lebenden, abgestorbenen Zellen und Muzin
aber…
– normal Epithelzellen können angefärbt
werden, besonders bei schlechtem TF
(Feenstra und Tseng, 1992)
97400-143S.PPT
LISSAMINE GRÜN
• Klasse: Triarylmethane
• C37H34 N2O9S3Na2
• M.W. : 792.875
• Alternativ: Lissamin Grün SF, FD&C Green #2
• Als Ersatz für Bengalrosa gedacht
• Anfärbung von: degenerierten, toten Zellen und
Muzin
97400-144S.PPT
SODIUM FLUORESCEIN
• Klasse: Fluorone
• C20H10O5Na2
• M.W. : 376.282
• Alternativ: Fluorescein, Uranin, Acid
yellow 73
97400-145S.PPT
BENGALROSA Was ist das?
• Klasse: Fluorone
• C20H2O5I4Cl4Na2
• M.W. : 1017.686
• 4,5,6,7-tetrachloro-2,4,5,7-tetraiodo
fluorescein sodium
97400-146S.PPT
PHENOL RED INDIKATOR
• Phenol red
• C19H14O5S
• MW: 354.4
• pH Indikationsbereich: 6,8 – 8,2
• Alternativer Name: Phenylsulfonphthalein
97400-147S.PPT
SULFORHODAMINE B
• Klasse: Fluorone ?
• C27H29N2O7S2Na
• M.W. : 559 or 580.69
• Alternative Namen: Acid Red 52, Xylene
Red B, Lissamine Rhodamine
97400-148S.PPT
Tränenfilm
Schützende Substanzen
•
•
•
•
•
•
•
nach Dilly, 1994
Laktoferrin
Lysozyme
Non-lysozyme antibacterial factor
Komplementsystem
Interferon
Immunoglobuline (bes. A, E & G)
Lymphozyten
97400-149S.PPT
Vesikel unter der Oberfläche
Bindehautepithel
97400-150S.PPT
Vesikel unter der Oberfläche
Mikrovillus
Muzinschicht
Bindehautepithel
Mukoprotein
Ketten
[long-chain
glycoproteins,
MUC1 &
MUC4]
oberflächliche
Zellen des
Bindehautepithels
Zellmembran
Vesikel verschmelzen mit Zellmembran
Mukoproteine
MUC1
&
MUC4
nach Dilly, 1985
Vesikel wandern an die Oberfläche
97400-151S.PPT
Klassifizierungschema
• Zonen
nach van Bijsterveld, 1969
– HH, BH - nasal, temporal, inferior
Zones
• Klassifizierung der Stippen:
– 0 = keine
Nasal CornealTemp.
– 1 = wenig, zählbar
– 2 = zahlreich, nicht mehr zählbar
– 3 = konfluent (verschmelzend)
97400-152S.PPT
Inferior
Conjunctivae
Der Tränenapparat
Superiorer (orbital)
Teil der Tränendrüse
oberes Tränenröhrchen
Tränenpünktchen
Tränensack
unteres Tränenröhrchen
Tränennasengang
97400-153S.PPT
Inferiorer (palpebral)
Teil der Tränendrüse
THE LACRIMAL SYSTEM
Tarsus
Superiorer (orbital)
Teil
oberes Tränenröhrchen
Tränenröhrchen
Inferiorer (palpebral)
Teil
.
Tränensack
.
Tränenpünktchen
Muskel
unteres Tränenröhrchen
Tränen-Nasen-Gang
Ventil
(nicht-funktional)
Tränenflüssigkeit
fließt in die Nase ab
Bewegung beim
Lidschlag
97400-154S.PPT
Lidschlag
nach Nakamori et al., 1997
Zeit zwischen Lidschlag
Zeit in der man die Augen
komfortabel offen lassen kann.
97400-155S.PPT
TF Aufbau:
Aktuelle Betrachtungen
Lipid Doppelschicht
Aqueous
polare Lipide,
meist Phospholipide
Übergang
Muzin
unpolare Lipide,
meist Cholesterol
Epithel
97400-156S.PPT
Farbinterferenzen vs TF-Dicke
nach Korb et al., 1996
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
weiß
gräulich weiß
grau
gräulich gelb
gelb
gelblich braun
bräunlich gelb
braun
bräunlich blau
bläulich braun
blau
30 nm
45 nm
60 nm
75 nm
90 nm
105 nm
120 nm
135 nm
150 nm
165 nm
180 nm
97400-157S.PPT
Klassifizierung der Lipidinterferenzmuster
nach Guillon & Guillon, 1994
Beschreibung (Vorkommen [%]) Geschätzte Dicke
• Open meshwork
21
•  15 nm
• Closed meshwork
10
• 30 nm
• Flow
23
• 30 - 80 nm
• Amorphous
24
• 80 nm
• Colour
15
• 80 - 370 nm
• Andere
7
• unterschiedlich
97400-158S.PPT
Dicke der wässrigen Schicht
nach Guillon & Guillon, 1994
Klassifikation
Geschätze Dicke [mm]
• weniger als 5 Muster
•
<1,0
• 5 - 10
•
1,0 – 1,8
• >10 Muster
•
1,8 – 3,5
• kein Muster mehr sichtbar •
97400-159S.PPT
>3,5
Eigenschaften der wässrigen Schicht
Sichtbarkeit
nach Guillon & Guillon, 1994
Implikation
Klassifikation
• hoch
• sehr dünne oder fehlende Lipidschicht
• moderat
• dünne Lipidschicht
• schlecht
•
normale Lipidschicht
• nicht sichtbar
•
normale bis dicke Lipidschicht
97400-160S.PPT
Störungen der wässrigen Schicht
Unilateral
Bilateral
nach Bron, 1994
• KCS
• Paralytische Hyposekretion
• Dakryoadenitis
• Dakryoadenektomie
• Sjögren’s Syndrom
• Sarkoidosis
• Kongenitale Alacrima
• Multiple Neuromatosis
• Riley Day Syndrom
• Vernarbungen der Drüse
• Anhydrotische ektodermale
Dysplasie
• HIV Infektion
• ‘Cri du Chat’ Syndrom
• Graft vs. host disease
97400-161S.PPT
Störung der Becherzellen
• Xerophthalmie (Vitamin A Mangel)
nach Bron, 1994
• KCS (Keratokonjunktivitis Sicca)
• Schleimhautpemphigoid
• Erythem
• Trachom
• Chemische und thermische Einwirkungen
• Medikamentenbedingt (z.B. Practolol™)
97400-162S.PPT
Störung der Lipidschicht
from Bron, 1994
• Fehlende Meibomdrüsen (angeboren)
• Dystichiasis
• MGD
• Retinoidtherapy
• KCS
• Vernarbende BH-Erkrankungen
97400-163S.PPT
Muzinschicht
Quelle
Caffery, 1991
Zusammensetzung
• Becherzellen
(Konjunktiva)
• Sulphomuzin,
Sialomuzin
• Henlesche Krypten
(Tarsus)
• Sulphomuzin
• Manz´sche Drüsen
(Limbus)
• Sialomuzin
• Epithelzellen
(Konjunktiva, HH)
• Sulphomuzin,
Sialomuzin
• Moll´sche Drüsen
(Lidkante)
• Kleiner Beitrag
97400-164S.PPT
Quelle
• Acinar Zellen
(Tränendrüse)
• Plasmazellen
(Tränendrüse)
• Blutserum
(Tränendrüse)
• Epithelzellen
(BH & HH)
• Blutgefäße
(Konjunktiva)
Wässrige Schicht
Caffery, 1991
Zusammensetzung
• Proteins & Enzyme;
Amylase, Lysozyme,
Lactoferrin, TF-spezifisches
Albumin,
Glykoprotein
• Immunglobulin (IgA, IgG)
• H2O, NaCl, urea,
pyruvate, glucose, K+,
Ca++, Mg++,
einige Proteine
• Abgelöste Zellen
• Serumbestandteile
97400-165S.PPT
Lipidschicht:
Quelle und Zusammensetzung
from Caffery, 1991
• Epithelzellen
(Meibom´sche Drüsen)
• Wachs-Monoester,
Cholesterolesters,
zahlreiche Diester
• Serum
(Blutgefäße der
Meibom´schen Drüsen)
• Cholesterol (?),
Triglyzeride, freie
Fettsäuren,
Phospholipide
97400-166S.PPT
Reaktion auf einen starken Reiz
(z.B ein zufälliger Stoß an das Auge)
nach Tseng und Tsubota, 1997
Non-Sjögren’s
dry eye
Sjögren’s
syndrome
97400-167S.PPT
Trockenes Auge: Klinische Tests
nach: McCarty et al., 1998
Der Test
beeinflusst
die
‘Diagnose’
Schlechte
Übereinstimmung
der Tests
Nahbildung mit Genehmigung:
McCarty C et al., 1998
The Epidemiology of Dry Eye
in Melbourne, Australia
Ophthalmology 105: 1114 – 1119.
97400-168S.PPT
Trockenes Auge: Epidemiologie
Prävalenz variiert
je nach Symptom
97400-169S.PPT
Trockenes Auge : Prävalenz?
Beeinflusst durch:
• Art des verwendeten Tests
• Augenarzt, Optometristen
• Toleranzschwelle des Patienten
• Tageszeit
97400-170S.PPT
NIBUT: CORNEA vs weiche KL
100
Pre-Lens Tear Film
CCLRU data
Pre-Corneal Tear Film
80
% Augen
60
50
60
40
20
25
25
15
10
5
0
0
0
5
5
0
0-4
5-9
10-14
BUT (sek)
97400-171S.PPT
15-19
20-24
25-30
Trockenes Auge
Epidemiologie
McCarty et al., 1998
Faktoren, die mit dem trockenen Auge
verbunden sind:
•Alter: 1,04fach
•Frauen: 1,85fach
•Arthritis: 3,27fach
97400-172S.PPT
Trockenes Auge
Epidemiologie
• McCarty et al., Melbourne, Australia
• 926 Rückmeldungen, Alter 40-97 Jahre
• 53% Frauen, 47% Männer
• Diagnostiziert mit (S = 50%):
- 11% Bengalrosa
- 16% Schirmer Test
- 9% BUT
- 2% Fluo
- 7% 2 oder mehr Symptome
- 6% schwere Symptome
97400-173S.PPT
Trockenes Auge:
Was ist Prävalenz?
Schwer zu bestimmen:
• Definitionsabhängig
• Altersbedingt
• Geschlechtsbedingt
• Umweltbedingt
97400-174S.PPT
Allgemein
Trockenes Auge
Umfassender Test
• Symptome
• Interpalpebrale
Oberflächenschäden
• TF Instabilität
• TF Hyperosmolalität
• Validierter Fragebogen
• Demonstration der
Oberflächenschäden
• Demonstration der TF
Instabilität
• Demonstration TF
Hyperosmolalität
97400-175S.PPT
Trockenes Auge: Prävalenz
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Zusammenfassung
6,6% (weiblich)
2,8% (männlich)
7,3% (<40)
10,8% (Durchnitt)
18,1% (>40)
11,3%
14,9%
15,3%
15,5%
33%
35%
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Schaumberg et al., 2000
Schaumberg et al., 2000
Albietz, 2000
Albietz, 2000
Albietz, 2000
Schein et al., 1996
Jacobsson et al., 1989
Toda et al., 1993
Bowden & Harknett, 2001
Shimmamura et al., 1999
Strickland et al., 1987
97400-176S.PPT
Trockenes Auge: Prävalenz
Zusammenfassung KL Träger
• 51%
• Bowden et al., 2001
• 40% (VDU)
• Bowden & Harknett, 2001
• 60% (Klimaanlage) • Bowden & Harknett, 2001
• 39% (Flugzeug)
• Bowden & Harknett, 2001
• 15%
• Schaumberg et al., 2000
97400-177S.PPT
Tränenfilm: Zusammenfassung
• Dicke: 3 - 12 mm
• Lipidschicht: 40 - 150 nm
• Wässrige Schicht: 7 mm
• Tränenvolumen: 6,5 – 8,5 mL
• Austauschrate: 15-16%/min
• Tränenmeniskus (Volumen): 0,51 – 3,15 mL
• Osmolarität: 295 - 318 mOsm/L
• TF Produktion: 0,5 – 1,78 mL/min
• Verdunstung: 1,58 – 14,7 X10–7g/cm2/sec
97400-178S.PPT
Tränenfilm: Zusammenfassung
• pH Wert: 6,50 – 7,83
• Temperatur (HH): 34,2 – 34,8 °C
• Temperatur (BH): 34,9 – 35,4°C
• Oberflächenspannung: 35 – 43,6 mN/m
• Laktoferrin Level: 1,5 – 1,68 mg/mL
• Brechungsindex (Epithel): 1,376 – 1,401
• Brechungsindex (TF): 1,3357 – 1,3370
97400-179S.PPT
Proteine im TF
Kijlstra & Kuizenga, 1994
• Sekretorisches Immunglobulin A (sIgA)
• Laktoferrin
• Tränenspezifisches PreAlbumin (TSPA)
• Lysozym
97400-180S.PPT
Proteine im TF
weitere Proteine:
• Amylase
• Plasminogen Activators (PAs)
– urokinoase (u-PA), Gewebe (t-PA)
• Plasmin
• Fibronectin (Glykoprotein mit hohem Molekulargewicht)
• Tryptase (aus Mastzellen wähend einer Entzündung)
• Protease Inhibitoren
• Epidermal Growth Factor (EGF)
• Transforming Growth Factors (TGFs a,b-1,b-2)
97400-181S.PPT
Quellen des TF
Primärdrüsen
• Tränendrüse
• Akzessorische Tränendrüse
– Wolfring´sche Drüse (oberer Rand der tarsalen
BH: 4 im Oberlid, 2 im Unterlid)
– Krause´sche Drüsen (lateral, obere Fornix,  40)
97400-182S.PPT
Quellen des TF
Sekundärdrüsen
Muzin Sekretion
• Becherzellen (Konjunktiva)
• Vesikel (unter der HH Oberfläche)
Lipidsekretion
• Meibom´sche Drüsen (Lider)
• Zeiss´sche Drüsen (Lidkante)
• Moll´sche Drüsen (Lidwurzeln)
97400-183S.PPT
Lipidschicht: Funktionen
nach Golding, 1994
• Verzögerung der Verdunstung
• Stabilisierung des TF (Oberflächenspannung)
• Überlauf verhindern (hydrophobe Barriere)
• Gleitschicht beim Lidschlag
• Glättung der Oberfläche für opt. Abbildung
• TF Aufriss durch Haut Lipide vermeiden
• Verschlussbildung wenn Augen zu
97400-184S.PPT
Lipidschicht
• Holokrine Sekretionsprodukte der:
Meibomdrüsen, Zeiss- & Molldrüsen, Blutserum
(Gefäße der Meibomdrüsen)
• Hauptsächlich Wachs und Ester (59%)
• Beinhaltet polare & unpolare Bestandteile
(Außenschicht)
• Phospholipide 15% (innere Schicht) (Cholesterol,
Triglyzeride, Fettsäuren)
97400-185S.PPT
Wässrige Schicht
Quelle
hauptsächlich durch:
• Tränendrüse &
– Wolfring´sche Drüse (palpebrale BH)
– Krause´sche Drüse (Fornix)
• Wasser: 98,2%
97400-186S.PPT
Wässrige Schicht: Bedeutung
• Transportmittel für O2 zur HH
nach Golding, 1994)
• Abtransport von Stoffwechselprodukten
• Wegspülen schädlicher Substanzen
• Antibakterielle Aktivität
• Gleitstoff
• HH-Schwellung (osmotischer Gradient, TF/HH)
• Weg für Leukozyten & IgA
97400-187S.PPT
Muzinscicht
Quellen
Schicht mit hohem Molekulargewicht (Muko-glykoproteine)
erzeugt von:
• Becherzellen der BH
• Vesikel unter der HH-Oberfläche
• Henlesche Krypten (Tarsus)
• Manz´sche Drüsen (Limbus)
• Epithelzellen (HH & BH)
• Moll´sche Drüsen (Lidkante)
97400-188S.PPT
Muzinschicht
Bestandteile
• MUC5AC hauptsächlich gelartiges Muzin
• MUC1, MUC2 und MUC4
• Becherzellen: MUC5AC & MUC2
• Vesikel: MUC1 & MUC4
• Sialomuzine, Sulphomuzine
97400-189S.PPT
Tränendrüse
Innervation
•
Autonomes Nervensystem:
– parasympatische Sekretion (Produktion)?
– sympatische Modulation der Abgabe?
– Fasern beinhalten Neuropeptide:
– Vasoaktive Intestinale Polypeptide (VIP)
– Substanz P (SP)
– Leu-Enkephaline (L-Enk)
– Neuropeptide Y (NPY)
– Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)
97400-190S.PPT
Steuerung andere Bestandteile des
Tränenapparates
• Muzinsekretion (Kessler & Dartt, 1993, Kessler et al., 1995):
– Stimulation von Bindhautzellen
• Abgabe von Muzin von Becherzellen durch
intrazelluläre Botenstoffe (Jumblatt et al. 1993):
– Ca++
– zyklisches Guanosin Monophosphate (cGMP)
• Fluide & elektrolytische Sekretion akzessorischer
Tränendrüsen (Gilbard & Rossi, 1993):
– zyklische Adenosin Monophosphate (cAMP)
97400-191S.PPT
Lidschlagbeeinflussende Faktoren
Oberfläche des Auges:
• TF Verdunstung (Tsubota & Nakamori, 1995)
• Verhältnisse an der Augenoberfläche (Tsubota et al., 1996,
Nakamori et al., 1997)
• Augenoberfläche (Nakamori et al., 1995)
• Lipidverschmutzung der Muzinschicht (Holly, 1973,
Doane, 1980)
• TF-Stabilität (Collins et al., 1989, Al-Abdulmunem, 1999)
• TF-Dicke (Prause & Norn, 1987, Collins et al.,
97400-192S.PPT
1989)
Einfluss des Alters auf den TF
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sinkende Produktion
Verdunstung – widersprüchlige Angaben
Reduziertes Tränenvolumen
Reduzierter Abfluss
Reduzierte Schirmer & PRTT Benetzungslänge
Erhöhte Viskosität
Meibomsche Drüsendysfunktion
Trockenes Auge wird häufiger
Reduzierter BUT
97400-193S.PPT
Therapie des Trockenen Auges
nach Farris, 1987
Abweichungen im TF-Volumen:
• Erhöhte Luftfeuchte
• Anticholinergische Medikamente vermeiden
• Luftzustand (Wind, Klimaanlage, etc.)
• Tränenersatzstoffe
• Lacriserttm
• Punctum Plugs
97400-194S.PPT
Therapie des Trockenen Auges
nach Farris, 1987
Abweichung beim Muzin:
• Tränenersatzstoffe
• Acetylcysteine
• Physikalische Reduktion von Muzin
97400-195S.PPT
Therapie des Trockenen Auges
nach Farris, 1987
Abweichung beim Lipid:
• Lidrandhygiene
• Antibiotika
• Systemisches Tetrazyklin
97400-196S.PPT
Therapie des Trockenen Auges
nach Farris, 1987
Oberflächenstörungen:
• Augenklappe
• Tarsorrhaphy
• Tränenersatzstoffe
• Salben
• Lidchirurgie
• Sklerallinsen
97400-197S.PPT
Therapie des Trockenen Auges
nach Farris, 1987
Störung der Tränenhaftung:
• Epithelkratzer
• Mikroperforationen bis zur Bowman Membran
• Therapeutische weiche KL
• Zellverschiebungen
97400-198S.PPT
Klassifizierung des Trockenen Auges: LEMP, 1987
Bengalrosa
(Stippen)
0
2
3
1
15
2
3-5
10 - 15
5 - 10
1-3
X
3
1
280 - 300
300 - 315
315 - 345
TF Osmolarität
97400-199S.PPT
345
X
5
BUT (sek)
Schirmer (mm)
6 - 12
1
X
X
Behandlung: LEMP, 1987
Grad 1
X
Tränenersatz
Schmierende Salben
1
Grad 2
Tränenersatz
Schmierende Salben
(kontrollierte Abgabe
von mukolytischen
Stoffen)
2
X
3
Grad 3
X
X
97400-200S.PPT
Punctum Plug
Verbandslinsen
Östrogene
Feuchte Kammern
Der Lidschlag: Oberlid
Doane, 1980
• Beginn mit extremer Beschleunigung
• vmax in Höhe der optischen Achse:
– 17 - 20 cm/s (max. 40 cm/s)
• Bleibt für 3 - 5 Millisekunden geschlossen
• Rapide Aufwärtsbeschleunigung
• Verzögerung erst nahe dem Startpunkt
• Weitere Bewegung sehr langsam
97400-201S.PPT
Der Lidschlag: Unterlid
Doane, 1980
• Bewegung nahezu horizontal
• Bewegungsstart nasal:
– 2 bis 5 mm ist normal
• Bei einigen Personen bewegt sich das Unterlid 1
bis 2 mm nach unten
• Die Unterlidbewegung unterstützt:
– Bewegung des TF und der enthaltenen Teilchen
– Abfluss des TF
– Rotation torischer KL
97400-202S.PPT
Lidschlag: Arten
(Doane, 1980)
• Normal (unbewusst):
– keine Bewegung des Augapfels
– meist inkomplett (bis 75%)
– keine bewusste Steuerung
– vollständige Lidschläge treten auch auf
(zur Benetzung)
97400-203S.PPT
Lidschlag : Funktionen
• Schwemmt TF und Teilchen zu den
Tränenpünktchen
• Unterstützt die Umhüllung von Teilchen mit
Muzin
• Erneuert die oberflächliche Lipidschicht
• Unterstützt TF-Erneuerung
97400-204S.PPT
Tränenabfluss
• Tränensack ist nicht essentiell wichtig (Toti, 1904 zitiert
durch Sahlin & Chen, 1997)
• Beeinflusst durch Blinkfrequenz und Gravitation
und Chen, 1997)
•  2 mL pro Lidschlag
97400-205S.PPT
(Shalin
Benetzung des Epithels
• Frühere Meinung war, dass das Epithel hydrophob ist
• Neuere Ansätze zeigen eine hydrophile Oberfläche
des Epithels:
– ST deutlicher als bei älteren Schätzungen
– ST von “blankem” Epithel gleicht dem
muzinbedeckten Epithel (Tiffany, 1990)
— d.h. Muzin ist nicht der alleinige Grund für die
Benetzung
— unterschiedliches Zellalter = unterschiedliche
Benetzung von Zellen? (Tiffany, 1990)
97400-206S.PPT
Aufreißen des TF
Theorien
• Verdünnung der Muzinschicht:
– wässrige Phase kommt in Kontakt mit dem
Epithel (Annahme: hydrophob?)
• Lipidbeeinflussung der Muzinschicht:
– erhöhte Lipidverschmutzung der Muzinschicht
führt zur Verdünnung dieser
– Muzinschicht wird instabil
– Scherkräfte beim Lidschlag rollen Muzinfädchen
97400-207S.PPT
TF beim Lidschlag
Sack et al., 1992
• Erhöhung (offen  geschlossen):
– gesamtes Protein (2 X)
– sekretorisches IgA (10 X)
– Albumin (18 X)
• Aktivierung des Komplements C3
• Unverändert:
– Lysozym
– Laktoferrin
– tränenspezifisches Albumin
97400-208S.PPT
Mangel der wässrigen Schicht: Ätiologie
Ursache: erworben
• Neuroparalytische Hyposekretion
• Hirnstammverletzungen
• Knochenbrüche, (Orbita)
• Verletzung des sphenopalatinen Ganglions
• Primäres & sekundäres Sjögren’s Syndrome
• Adie’s Syndrome
97400-209S.PPT
Mangel der wässrigen Schicht: Ätiologie
Ursache: angeboren
• Multiple endokrine Neoplasie
• Lymphom, oder Leukämie
• Sarkoidosis (konjunktival)
• Verstopfung von Tränendrüsen
• Pharmazeutische Produkte
97400-210S.PPT
Muzinmangel: Gründe
•
•
•
•
•
•
•
Vitamin A Mangel
Pemphigoid
Stevens-Johnson Syndrom
Chemische Einflüsse
Strahlungsschäden
Trachom
Medikamente:
– Practolol
– mit Jodbestandteilen
97400-211S.PPT
Lipidveränderungen: Ursachen
• Echter Lipidmangel nur bei anhidrotischer
ektodermaler Dysplasie
• Angeborene Zustände (Fehlen der Drüsen)
• Änderung der Lipidzusammensetzung:
– Blepharitis
– Entzündungen des Augenlides
• Talg (von der Haut) und fehlendes
Meibomsekret  Inkompatibilität
97400-212S.PPT
Anomalien der Lidoberfläche
• Faktoren
– Bell’s palsy (Lähmung)
– Grave’s disease
– orbitale oder retrobulbäre Tumore
– Lidoperationen
– Verletzung der Gesichtsnerven
– abnorme Formen
97400-213S.PPT
Anomalien der Lidoberfläche
• Einflüsse des Augapfels:
– Ektropion
– Entropion
– Symblepharon
– eingedellte/ eingekerbte Lider
– Pterygium
• Inkompletter Lidschlag
• Lidkante zu steif
• Konjunktivale Chalasis
97400-214S.PPT
Epithelerkrankungen
• Ulzerationen
• Erosionen
• Narben
• Andere …
97400-215S.PPT
Das normale Auge
nach Tsubota, 1998
TF Produktion
Tränendrüse
Wolfring´sche und
Krause´sche Drüsen
TF
Verdunstung
Lipide
Meibom´sche Drüse
Moll´sche und
Zeiss´sche Drüsen
TF
Tränenpünktchen &
Muzin
Becherzellen MUC5AC, MUC2
Subepithelliale Vesikel MUC1, MUC4
97400-216S.PPT
Abflusssystem
Das Trockene Auge
nach Tsubota, 1998
TF Produktion
TF
Verdunstung
Abfluss
97400-217S.PPT
Verschluß der Tränenpünktchen
nach Tsubota, 1998
TF Produktion
TF
Verdunstung
Punctum Plug
97400-218S.PPT
Auge und Klimaanlage
nach Tsubota, 1998
Normale TF
Produktion?
TF
Verdunstung
Zugluft,
Wind
Verzögerter Abfluss?
97400-219S.PPT
Künstliche Tränenflüssigkeit
nach Tsubota, 1998
TF Produktion
TF
Verdunstung
künstliche
Tränenflüssigkeit
Abfluss
97400-220S.PPT
Störung der Meibom´schen Drüsen
nach Tsubota, 1998
Normale TF
Produktion?
TF
Verdunstung
Reduzierte
Lipidabgabe
Abfluss
97400-221S.PPT
Trockenes Auge: Diagnostische Kriterien
Bron, 1994
Erkrankung
Primäre
Störung
Primärer
Auslöser
97400-222S.PPT
Primärer
Test
Sekundärer
Test
Trockenes Auge: Diagnostische Kriterien
Bron, 1994
Erkrankung
Primäre
Störung
Primary
Damaging
Agent
97400-223S.PPT
Primärer
Test
Sekundärer
Test
Lidschlag: Der Tränenfilm
97400-224S.PPT
Lidschlag: Der Tränenfilm
offen
Lidschluss geschlossen Lidöffnung
Lokale
Lipid Verdickung
Duplex
Lipid
Film
Lipid
Monoschicht
100-150 nm
dick
Dicke,
gestauchte
Lipidschicht
nach Holly, 1980
97400-225S.PPT
Lokale
Lipidverdünnung
& Verteilung
100 mm dick
Quellen: Tränenfilmbestandteile
nach Tiffany & Bron, 1978
Tränendrüse
(orbital portion)
Fornix
Öffnungen der
Meibom´schen Drüsen
Tränenpünktchen
Karunkel
Tränenpünktchen
Tränendrüse
(palpebral portion)
Öffnungen der
Meibom´schen Drüsen
Krause´sche Drüsen
Becherzellen der BH
97400-226S.PPT
Quellen: Tränenfilmbestandteile
nach Wolff (1976)
Krause´sche Drüsen
Oberlid
Wolfring´sche
Drüsen
obere Fornix
Becherzellen der BH
(MUC5AC, MUC2)
Bulbäre BH
Meibom´sche Drüse
Palpebrale BH
Wimpern
subepitheliale Vesikel
MUC1, MUC4
Moll´sche Drüsen
Zeiss´sche Drüsen Hornhaut
CROSS-SECTION
97400-227S.PPT
Lid-Tränenmeniskus
Oberlid
HH
oberer
Tränenmeniskus
Die so genannte dark line ist eine
lokale Ausdünnung des TF. Sie
bildet die Trennungslinie zwischen
dem Tränenmeniskus und dem TF
Dark line
TF
97400-228S.PPT
LID MENISCUS
Tear film Cornea
Dark line
Lower
tear
meniscus
The dark line is a localized
thinning of the tear film
It is the demarcation between
a ‘demanding’ tear meniscus &
Lower lid
a tear film that is unable to
supply the meniscus’ demands
97400-229S.PPT
Höhe des Tränenmeniskus
TF
Tränenmeniskus
Unterlid
97400-230S.PPT
HH
Differentialdiagnosen:
Störung der Muzin- oder wässrigen Schicht
Muzinschicht
wässrige Schicht
• schlechteres Schirmer Test
Ergebnis
• Variable BUT
• Assoziiert mit Stevens- Johnson • Anfärbung mit Bengalrosa
Syndrom, oder…
• Assoziiert mit :
– rheumatischer Arthritis, oder…
• Assoziiert mit Vitamin A Mangel
• kürzere BUT (manchmal
adäquater Schirmer Test)
– Menopause, oder…
– endokriner Disbalance, oder…
– medikamentenbedingt
• Alter >50 (10%), >80 (50%)
nach McMonnies, 1980
97400-231S.PPT
Trockenes Auge: Klassifizierung
NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995
Trockens Auge
Verdunstung
TF-Mangel
Sjögren’s
Syndrom
kein Sjögren’s
Syndrom
97400-232S.PPT
Trockenes Auge: Klassifizierung
NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995
Sjögren’s
Syndrom
Primär
kein Sjögren’s
Syndrom
Sekundär
• Rheumatische Arthritis
• Systemisches Erythem
• Wegener’s granulomatosis (Geschwür)
• Systemische Sklerose
• Zirrhose (Leberschrumpfung)
• Andere Autoimmunerkrankungen
97400-233S.PPT
Trockenes Auge: Klassifizierung
NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995
Sjögren’s
Syndrom
kein Sjögren’s
Syndrom
Erkrankungen
Verstopfungen
• Trachom
• angeboren
• Sarkoidose
• erworben
• HIV
• Graft vs host
Primär
•Xerophthalmie
• Vernarbtes
Pemphigoid
• Erythem
• Verbrennungen
•Ablation
Sekundär
97400-234S.PPT
Hyposekretion
• Neuroparalytische Keratitis
• KL
• Lähmung (VII)
DRY Trockenes Auge: Klassifizierung
NEI / INDUSTRY WORKSHOP - 1995
Verdunstung
Muzinmangel
Lid-bedingt
Oberflächenveränderung
Xerophthalmie
Primär
• fehlende
Drüsen
• Distichiasis
Sekundär
• Blepharitis
• Fehlfunktion:
Meibom´schen
Drüsen
• Anomalien beim
Lidschlag
• Abnorme
Lidspaltweite
• Anomalien der
Lidflächen
Andere ?
97400-235S.PPT
KL
Bestehendes Trockenes Auge & KL:
Prognose
• Stellt das Trockene Auge eine Kontraindikation
für das Tragen von KL dar?
– Experten sind unterschiedlicher Meinung!
• folgendene Veränderungen treten auf
– Infektion
– Exfoliation
– Proteinniveau
• Anpassprobleme steigen
– Dezentration
– Starke Bewegung
– Festsaugen
97400-236S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL:
Nachversorgung
• NIBUT mit KL sollte routinemäßig angewendet
werden
• Veränderungen gegenüber dem Abgabetermin deuten
auf eine hydrophile Reduzierung
• Mögliche Gründe dafür:
– Ablagerungen
– Kratzer/ Oberflächenschäden
– Interaktion von KL und Pflegemittel
• Politur bei formstabilen KL oder Austausch bei
weichen KL
97400-237S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL:
MANAGEMENT
• Behandlung gleicht der der Nicht-KL-Träger
• Permanente Punctum Plugs?
• Refraktive Chirurgie???
• Häufigere Nachkontrollen wichtig
97400-238S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL:
Wahl des Pflegemittels
• Vermeidung von Pflegemitteln mit
Konservierungsmitteln älterer Generationen:
– Thimerosal, Thiomersal
– Chlorhexidine
– Benzalkoniumchlorid
• Wahl von Pflegemittel mit Benetzungsfunktionen
• Vermeidung von Pflegemitteln, welche die
TF-Zusammensaetzung verändern
97400-239S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL:
Tragemodalität
• Generell kein vT (außer Verbandslinsen)
• Regelmäßiger Austausch wichtig
• Tageslinsen sind nicht zwangsläufig
besser!
97400-240S.PPT
Auswahl der Träger
Guillon & Guillon, 1993
• Ausschluss von Personen mit:
– instabilen TF
– extremer Neigung zu KL Ablagerungen
– Allergien
– NIBUT < 10 s
• Misstrauisch, wenn NIBUTs 10s bis 20s
• Kein Problem bei NIBUTs > 20s
97400-241S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges bei
KL-Trägern
• Falls sich bei einem KL-Träger ein
Trockenes Auge entwickelt oder sich
Symptome diesbezüglich einstellen:
– Entscheidungen von Fall zu Fall
– Abbruch des KL-Tragens?
– Senkt der Komfort die Zufriedenheit ?
– Könnte eine andere KL oder Tragemodus
eine Verbesserung bringen ?
97400-242S.PPT
Tränenfilmdicke beim KL-Tragen
• Nicht-Träger: 4,5 mm im Mittel, 10 mm kurz
nach dem Lidschlag
• TF auf der KL: 2,35 bis 2,7 mm (Spanne 1,4
bis 3,9)
– TF zwischen KL und HH: 2,45 mm (andere
Studien bis 12 mm)
• TF auf der KL:
– formstabile KL: 1 bis 5,8 mm
– PMMA: 2,5 mm (3,5 mm mit Benetzung)
97400-243S.PPT
Trockenes Auge diagnostizieren
Ein Standardtest?
• Derzeit KEIN Standardtest als Einzeltest verfügbar
• Testbatterie:
– McMonnies Fragebogen
– Biomikroskopie Fluobild
– TF: Test auf Sekretion und Stabilität
– Schirmer test
– BUT
– TF-Probe
– TF-Osmolalität
– Laktoferrin Konzentration
– Zusammensetzung
97400-244S.PPT
Beeinträchtigte TF-Absonderung
• Epiphora resultiert aus einem Überschuss an
TF bedingten Problemen
• Gründe sind:
– beeinträchtigter Abfluss
– angeborenes Fehlen der Tränenpünktchen
– beschädigte Tränenpünktchen
– Trauma
– iatrogenisch
– Verschluss der Tränenröhrchen
97400-245S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM: Ätiologie
• Autoimmune Störung
– lymphozytische Infiltration der:
—
Tränendrüse
—
Speicheldrüse
– Zerstörung der duktalen & akinaren Strukturen
(Tränenkanal, Tränensack)
— Mangel an Tränen- und Speichelflüssigkeit
• Virale Epstein-Barr Infektion?
• Angeborene Abnormalität der T Lymphozyten?
97400-246S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM:
Klinische Unterscheidungen
Sekundär (verbunden mit)
• KCS (Keratokonjunktivitis Sicca) allein, oder…
• Xerostomie (Mundtrockenheit) allein, oder…
• KCS & Xerostomie, in Verbindung mit:
– rheumatischer Arthritis
– Scleroderma
– Sarcoidosis
– Crohn’s disease
97400-247S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM:
Klinische Unterscheidungen
Primär
• KCS allein
• KCS & Xerostomie
• Hypergammaglobulinämie
• Effekte auf Bronchial- & Vaginalschleimhaut ?
97400-248S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM
Anzeichen und Symptome
• Alle Symptome des Trockenen Auges, besonders:
– akute Rötung
– Schmerzen
– Photophobie, und…
– Veränderung der peripheren HH
– 10% der Betroffenen weisen sub-epitheliale
Infiltrationen auf
• Periphere HH-Ulzeration möglich
• Erhöhte Blinzelfrequenz
• Kürzere BUTs
97400-249S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM
Diagnose
• Alle Tests auf Trockenes Auge anwendbar
• TF-Reflex (fehlt in der Regel)
• TF-Lysozyme Level
• Konjunktivale Impressionszytologie
• Konjunktivale Histopathologie
• Andere, nicht-KL-verbundene Tests
97400-250S.PPT
SJÖGREN’S SYNDROM
Behandlung
• Probleme müssen “identifiziert” werden
• Periphere HH-Infiltrate müssen sorgfältig
untersucht werden
• Viele andere Aspekte sind außerhalb des KL
Gebietes, z. Bsp.
– Infiltration of the Tränen- & Speicheldrüsen
– Langzeiteinnhame von immunsuppressiven
Wirkstoffen
– Einige experimentelle Behandlungen haben
Hoffnung geweckt
97400-251S.PPT
Blepharitis & Trockenes Auge
• Blepharitis kommt relativ häufig vor
– oft Begleiterscheinung der KCS
– aber auch anderen Erkrankungen
• Arten/ Ursachen der Blepharitis:
– Staphylococcen
– reine Talgausschüttung
– Talgausschüttung mit Staphylococcen Anteil
– Talgausschüttung mit meibomscher Seborrhöe
– Talgausschüttung mit Entzündung der
Meibomdrüse
97400-252S.PPT
Zustand der Augenoberfläche
• Epidermal Growth Factor (EGF) ist ein TFBestandteil
• EGF wird durch die Tränendrüse synthetisiert
• EGF dürfte für die Integrität des HH- und BHEpithels verantwortlich sein
– dies legt nahe, dass die Tränendrüse einen
Anteil an … hat:
– Erhaltung der Augenoberfläche
– Wundheilung
97400-253S.PPT
Trockenes Auge nach OP
• LASIK induziert Trockenes Auge
– reduzierte Sensitivität
– Dauer: ein Monat oder mehr
– Schirmer Test Ergebnis reduziert
• Post-OP wird künstliche Tränenflüssigkeit
empfohlen
97400-254S.PPT
Klinische Tests: nichtinvasiv
Infrarotthermografie
• Infrarotthermografie bestätigt:
– Trockene Augen haben geringere
Verdunstungsraten
– HH-Temperatur fluktuiert zwischen den
Lidschlägen (Verdunstungseffekt)
– Kühlung zwischen den Lidschlägen ist beim
Trocken Auge etwas geringer
• Aussagen durch Thermografie:
– TF-Stabilität (nichtinvasiv)
– Genereller Status des TF
97400-255S.PPT
Klinische Tests: invasiv
• Verwendung von Farbstoffen
– Sodium Fluorescein
– Bengalrosa
– andere (z.B. sulphorhodamine B)
• Circa 7-8 mL Tränenflüssigkeit werden durch 20-30 mL
des Farbstoffträgers z.B. Kochsalzlösung beeinflusst
• Farbstoff-strips können Konservierungsmittel mit
oberflächenaktiven Substanzen enthalten
• Farbstoffe können von weichen KL aufgenommen
werden
97400-256S.PPT
Klinische Tests: invasiv
THE TEAR FUNCTION INDEX
TFI =
Schirmer Benetzungslänge (Anästhesie)
Tear Clearance Rate (TCR)
TCR ist eine farbige, visuelle Vergleichskala
(256 Stufen) gegen den der benetzte
Schirmerstreifen gehalten wird.
1 = dunkel
256 = unmerklich
97400-257S.PPT
Klinische Tests: invasiv
THE DROP TEST
• Tränenabflusstest
• Eine quantitative Messung der lakrimalen
Pumpfunktion
• Beeinflusst durch:
– Gravitation (Kopfposition)
– Lidschlagfrequenz
97400-258S.PPT
Klinische Tests: invasiv
Impressionszytologie
• Eingeführt durch Egbert et al., 1977
• Meist nur konjunktival
• Bewertet wird:
– Becherzelldichte
– Morphologie der Epithelzellen:
– KCS
– Xerophthalmie
– Pemphigoid
• Differenzierung zwischen Arten des Trockenen Auges?
(Nelson, 1988)
• Sinnvoll bei „conjunctival squamous metaplasia“
1985)
97400-259S.PPT
(Tseng,
Trockenes Auge: Lidhygiene
• Warme Kompressen (Temperatur so hoch wie es
toleriert wird)
– reduziert die Viskosität des Sekretes der
Meibom´schen Drüsen
– Einfluss auf Lipidanteil des Meibomsekretes
• Reinigung der Lidkante:
– mit Wattestäbchen
– mit Spezialstäbchen
– mit Kochsalzlösung
– mit Speziallösung
97400-260S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges
Umfeldbedingungen
• Standort des PC Monitors optimieren (tiefer)
•
Luftfeuchtigkeit:
–  Klimatisierung oder Installation eines
Luftbefeuchters
– Maskenbrille oder Brillen mit Seitenschutz
– temporärer Verschluss des Lides
97400-261S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges :
Unkonventionell
• Vitamin A
– normal oder…
– in transretinaler Form
• Vitamin B12
• Vitamin C
• Multivitaminpräparate
• Lakrophilie künstliche Tränenflüssigkeit
• Jet-of-air Stimulatoren
97400-262S.PPT
Effekte auf den Tränenfilm: formstabile KL
• Lider schließen inkomplett:
–  3 & 9 Uhr Stippen
–  Festsitz der KL
• Behinderung des TF-Austauschs hinter der KL
• Erhaltung des kontinuierlichen TF schwieriger
– Abstehen des Randes
– dickere KL
– KL ist beweglicher
• Fremdkörper und Partikel im TF sind
Destabilisationsfaktoren
• Lipidschicht nicht immer ausreichend
97400-263S.PPT
TF Probe gewinnen
(nach Jones et al., 1997)
Ideal wäre:
• Schnelle Probengewinnung ohne Irritation am
Auge hervorzurufen
– Differenzierung zwischen basalen &
reflektorischen TF-Protein möglich
• effiziente & reproduzierbare Erneuerung der
spezifischen TF-Proteine
• eine Probe zu sensitive, quantitative
Proteinreihen besser, z.B. ELISA
• Sollte in schnell klinisch anwendbar sein
97400-264S.PPT
Klinische Tests auf Trockenes Auge
sind problembehaftet
Reproduced with permission:
McCarty C et al., 1998
© Ophthalmology
Elsevier Science
97400-265S.PPT
Differenzierung Trockener Augen von
normalen Augen weniger konventionell
Pachometrie
nach Roth und MacKeen, 1994
• Erhöhte HH-Dicke korreliert mit:
– verringerte TF-Konduktivität (verringerte
Osmolalität)
– größere Schirmer Benetzungslänge
– kurze BUTs (bis 1s)
– stärker Anfärbung mit Bengalrosa
97400-266S.PPT
Differenzierung zwischen Arten des
Trockenen Auges
Defizite der wässrigen vs Lipidschicht
• Anfärbung von bei Primärstellung der Augen nicht
sichtbarer Augenoberfläche mit Bengalrosa
nach:
Lee & Tseng, 1997
Patel et al., 1998
• Impressionszytologie
• PRTT
• Bestimmung der Oberflächenspannung
• Profil der Tränenfilmproteine
• NIBUTs
97400-267S.PPT
Tränendrüse
INNERVATION
• Parasympathisch:
– geht vom superioren Speichelkern des Hirnstamms
aus
– Synapsen im Ganglion pterygopalatinum
– Nervenimpulse verlaufen zum Jochbogen (Zweig
des nervus trigeminus)
– vom zygomatischen Nerv (Jochbein) aus bilden sie
Verwzeigungen, die dann zum nervus lacrimalis
führen
– nervus lacrimalis innerviert die Tränendrüse
97400-268S.PPT
LACRIMAL GLAND:
INNERVATION
• Tränendrüse - ein parasympathisches Organ
• Beziehung zwischen parasympathischen &
sympathischen Systemen ist oft unklar
97400-269S.PPT
Trockenes Auge und Tränenfilm
Die Ursache des Trockenen Auges liegt in
der Störung des TF.
Ein guter TF ist sehr wichtig für:
• die Gesundheit des Auges
• die Optische Abbildung
• das erfolgreiche Tragen von KL
97400-270S.PPT
Trockenes Auge und KL
Trockenes Auge ist häufig und betrifft:
• 20 bis 75% der KL-Träger
Nichols, 2000, Brennan & Efron, 1989
• 11 bis 35% der Nicht-Träger
Evans, 2001
• 25 bis 50% der KL-Abbrecher
Fonn, 1999, Jones, 2001
97400-271S.PPT
Trockenes Auge: Eine schwierige Diagnose
• Wird pathologisch definiert
• Der Begriff wird bei einigen Anzeichen und
Symptomen benutzt
• Große Spanne fraglicher Symptome
• Kann asymptomatisch sein
97400-272S.PPT
Tränenfilm: Normal vs Trockenes Auge
Brechungsindex
Laktoferrin
Osmolalität
Oberflächenspannung
Verdunstung
NIBUT
HH-Temperatur
Plasmin
97400-273S.PPT
Tränenfilm: Normal vs Trockenes Auge
Parameter
Normal
Dry Eye
• Brechungsindex
• 1,3357-1,337
 1,3351
• Laktoferrin
• 1,5 – 1,68
 0,35
• Osmolalität
• 295 - 318
 334
• Oberflächenspannung
• 35 - 44
 50
• 4,07 – 14,7
 7,3 – 47,6
• 53% > 30
 alle<20
• 34,8 – 36,2
 34
• Verdunstung
• NIBUT
• HH-Temperatur
• Plasmin
97400-274S.PPT
Tränenfilm
weitere Untersuchungsmöglichkeiten
nach Lawrenson, 1993 & Lamberts, 1994
• Zusammensetzung
• 98,2% Wasser, 1,8% weitere
• Gesamtproteinmenge • 0,9 ±0,1%
• Lysozyme
• 1,3 ±0,6 mg/mL
97400-275S.PPT
Unterscheidung der TF-Sekretion
BASAL- & REFLEXSEKRETION
Basalsektretion:
• TF wird konstant ausgeschüttet
Reflexsekretion:
• TF wird durch physischen oder emotionalen
Stimulus ausgeschüttet
Beide Arten Sekretionsarten kommen bei der
Akzessorischen Tränendrüse vor
Meist besteht schon Reflexsekretion, wenn der
Level der Basalsekretion niedrig ist
97400-277S.PPT
Lipidschicht
Rolle der Phopholipide
• 15% der Meibomlipide
• oberflächenaktiv (wahrscheinlich anionisch):
hydrophobe Lipidschicht
– polar Gruppen zur wässrigen Komponente
(Korb et al., 1996)
– unpolare Gruppen assoziieren mit unpolar TF
Bestandteilen (Shine und McCulley, 1999)
• Können mit Muzin oder anderen Makromolekülen
interagieren:
–  Oberflächenspannung
–  strukturelle Integrität des TF
97400-278S.PPT
Lipidschicht
nicht-konfluent oder fehlend
• 4X  Verdunstung & unstabiler TF (Craig &
Tomlinson, 1997)
• 7X  Verdunstung ( HH-Dicke) (Mishima & Maurice,
1962)
• Dicke weniger kritisch als die Zusammensetzung und
Stabilität hinsichtlich des Verdunstungsschutzes
97400-279S.PPT
Lipidschicht
ausschlaggebende Faktoren
•  relative Luftfeuchte
– erhöhte Dicke der Lipidschicht
– erhöhter Komfort
• Ausdrücken “Melken” der Meibomdrüsen
–  Verdunstungsrate
– Änderung der Lipidinterferenzmuster
• Lidkantenhygine
97400-280S.PPT
Wässrige Schicht
LIPOCALIN
• Lipidbindendes Protein im TF
• „Reinigt“ Lipide
– macht Lipide wasserlöslich
–  Lipidlöslichkeit im TF
–  Oberflächenspannung des TF
• Erhält die TF-Integrität
nach Glasgow et al., 1999, Pandit et al., 1999, Nagyyová & Tiffany, 1999
97400-281S.PPT
Muzinschicht
Funktionen
Verhindert die Adhäsion von
Stoffwechselprodukten und Bakterien
• Ausbreitung von Muzin
• Anhaftung des TF an HH
• Stabilisierung des TF
• Schutz der Augenoberfläche
97400-282S.PPT
Quellen derTF-Bestandteile
97400-283S.PPT
Quellen derTF-Bestandteile
Krause´sche
Drüsen
obere Fornix
Palpebrale BH
Becherzellen
(MUC5AC, MUC2)
Bulbäre BH
Wolfring´sche Drüsen
Tarsus
Meibom´sche Drüsen
subcorneale Vesikel
(MUC1, MUC4)
Zeiss´sche Drüsen entladen
sich am Haarfollikel
Moll´sche Drüsen entladen
sich auf die Lidkante
97400-284S.PPT
Kontrolle der oberen Liddrüsen
(Aisa et al., 2001)
(bei Schafen)
• Acetylcholinesterase-positive Innervation:
– Zeiss´sche Drüsen
– Moll´sche Drüsen (nur einige betroffen)
– Meibomdrüsen
– Tränendrüse
• Paraformaldehyd-induzierte Fluoreszenz-positive
(FIF+) Innervation
– Moll´sche Drüsen
– Zeiss´sche Drüsen
– Meibomdrüsen
– Tränendrüse
– BH (kaum)
97400-285S.PPT
Lidschlagbeeinflussende Faktoren
Äußere Faktoren:
• Lufttemperatur ( Frequenz wenn  Temperatur)
• Oberflächenanästhesie ( Collins et al., 1989, Nakamori et al.,
1995)
• Wind ( Frequenz)
• Luftfeuchte
Aufgaben die Konzentration erforderm (York et al., 1971):
• Computerarbeit
• Unterhaltungen (Records, 1979 zietert von Collins et al., 1989)
Kein Effekt (Tsubota, 1998)
• Alter
• Geschlecht
97400-286S.PPT
Lidschlagbeeinflussende Faktoren
• Trockenes Auge (Kompensation über
Blinkfrequenz ) (Tsubota & Nakamori, 1995)
• Bei Trocken Augen, normalisiert sich die
Blinkfrequenz mit künstlicher Tränenflüssigkeit
(Nakamori et al., 1995)
• Niedrige Blinkfrequenzen sind mit langen BUTs
verbunden und andersrum (Prause & Norn, 1987)
– beim Sjögren’s Syndrom (kurze BUTs),
 Blinkfrequenz gegen Tränenfilmaufriss
97400-288S.PPT
TF-Abfluss (Pumpe)
nach Doane (1980)
• Tränenkanal mit  1,5 mL TF gefüllt
• Orbicularis oculi (OO) kontrahiert, Lidschluss beginnt
– Oberlid bewegt sich nach unten, Unterlid nach nasal
• Lidkantenbewegung nahe der Tränenpünktchen
• Tränenpünktchen berühren sich schon bei halb
geschlossenem Auge
• Die Berührung schließt beide Pünktchen
• Der weitere Lidschluss drückt den Tränenkanal und den
Tränensack
• Flüssigkeit wird zur Nase abgeleitet
97400-289S.PPT
TF-Abfluss (Pumpe)
• Tränenkanal und –sack weise zum Zeitpunkt des
vollständigen Lidschlusses das geringste
Tränenvolumen auf
• Bei Lidöffnung, Kompressionskräfte 
• Elastizität der Membrane des Tränenkanals und sackes
induzieren TF-volumen
• Ventil des Tränensacks (distal) und das Hasner´sche
Ventil (distales Ende des Tränennasenganges)
verhindert das TF & Luft zurück in das Abflusssystem
zurückkommt. (unidirektionale Fließrichtung)
97400-290S.PPT
TF-Abfluss (Pumpe)
• Tränenpünktchen noch verschlossen
• Im Tränenkanal entsteht ein Unterdruck
• Das Auge öffnet sich weiter
• Wenn sich die Tränenpünktchen schließlich wieder
trennen, wird durch den Unterdruck TF angezogen
(Tränensee) für 1-3s
• Der Tränenkanal ist wieder gefüllt und der
Kreislauf kann von neuem beginnen
97400-291S.PPT
TF-Aufriss
Theorien
• Einfache Verdunstung ist kein plausibler Grund
(Sharma & Ruckenstein, 1985)
• Meist reißt der TF über der HH und nicht über
der BH
– die Muzinschicht dürfte über der HH dünner
sein (keine Becherzellen)
– dünnere Schichten reißen schneller auf (Sharma
& Ruckenstein, 1985)
• Tendenziell findet der TF-Aufriss bei
Irregularitäten der Wasser-Muzinverbindung auf
97400-292S.PPT
Der Tränenfilm: Geschlossenes Auge
Sack et al., 1992
• Reizsekretion stoppt oder verringert sich dramatisch
• Weitere langsamer Tränenfluss bleibt erhalten (sIga)
• Auge befindet sich im Stadium der subklinischen
Entzündung
– Anstieg an Albumin
–  sIga ( Schutz?)
– aber …. geschlossenes Auge  ist anfälliger für
Entzündungen beim vT von KL
97400-293S.PPT
Effekte des Lebensalters auf den TF
Produktion
Mit dem Alter verringert sich:
• Sekretion der Tränendrüse
• Sekretion der Meibom´schen Drüsen
• Anzahl der BH-Zellen
• Schirmer Test Benetzungslänge
• Phenol Red Thread Test (PRTT)
• Tränenvolumen
97400-294S.PPT
Effekte des Lebensalters auf den TF
Abhilfe
•  des Abflusses
• Verdunstung?
Kompensiert sich die Verringerung des
Abflusses mit der gesunkenen Tränenproduktion ?
97400-295S.PPT
Trockenes Auge: Einfluss des Geschlechts
• 3 : 2 F : M (Caffery, 1998)
• 46 : 1 F : M massives Trockenes Auge
• 11 – 35% Frauen (Evans, 2001)
• 6,6% : 2,8% F : M (Schaumberg et al., 2000)
• HRT kann die Häufigkeit erhöhen (Schaumberg et al., 2000)
• Ovulationshemmer: kein Unterschied (Tomlinson et al.,
2001)
97400-296S.PPT
Trockenes Auge: Umwelteinflüsse
• 72% in Flugzeugen (McCarty & McCarty, 2000)
• 51% bei KL-Trägern (Bowden et al., 2001)
• 15% bei KL-Trägern (Schaumberg et al., 2000)
• 40% Bildschirmarbeitsplatz (Harknett & Bowden, 2001)
• 60% Klimaanlagen (Harknett & Bowden, 2001)
97400-297S.PPT
Trockenes Auge: Häufigkeit
Zusammenfassung: Bevölkerung
• 6,6% (Frauen)
• Schaumberg et al., 2000
• 2,8% (Männer)
• Schaumberg et al., 2000
• 10,8% (Durchschnitt) • Albietz, 2000
• 15,3%
• Toda et al., 1993
• 15,5% (25,5%?)(<45) • Bowden & Harknett, 2001
• 33%
• Shimmamura et al., 1999
97400-298S.PPT
Trockenes Auge: Häufigkeit
Zusammenfassung: Alter
• 7,3% (<40)
• Albietz, 2000
• 18,1% (>40)
• Albietz, 2000
• 11,3% (>60)
• Schein et al., 1996
• 14,9%
• Jacobsson et al., 1989
• 15,5% (25,5%?)(<45) • Bowden & Harknett, 2001
• 20% (>45)
• Brewitt & Sistani, 2001)
• 35% (>60)
• Strickland et al., 1987
97400-299S.PPT
Die Natur des Trockenen Auges
Aufgrund einer oder mehreren Störungen:
• Strukturen des vorderen Augenabschnittes
• Angrenzende Schichten
• TF-Schichten
Störungen können resultieren in:
• Zusammenbruch des Epithels
• Einschränkung der Epithelfunktionen
97400-300S.PPT
Trockenen Auge: SYMPTOME
• Sandkorn-,
Fremdkörpergefühl
• Stechen
• Irritationen
• Trockenheit
• Rötung
• Mangelnder Komfort
• Zuviel Muzin
• Müde Augen
• Exzessiver Tränenfluss
• Brennen
• Epiphora
• Schmerzen
• Unscharfes Sehen (klart
• Photophobie
sich nach dem Lidschlag auf)
97400-301S.PPT
Trockenes Auge: Anzeichen
•  MBI
•  TMH
•  TMR
•
Corneale epitheliale Zellgebiete
•
TF-Verdunstungsrate
97400-302S.PPT
ÄSTHESIOMETRIE
nach Xu et al., 1996
• Bestimmung der HH-Empfindlichkeit
• Sjögren’s & NSDE weisen eine reduzierte HHEmpfindlichkeit auf
• HH-Empfindlichkeit korreliert mit:
– Schirmer test
– TFI
– Bengalrosa & Fluoanfärbung
97400-303S.PPT
MEIBOMETRY (engl.)
nach Yokoi et al., 1999
• Meibometer – Gerät zur Entnahme von Lipid
vom Zentrum der Unterlidkante
– spezielles Plastikband
– Band wird optoelektronisch analysiert
— optische Dichte wird bewertet
– optische Dichte entspricht dem Lipidanteil
•  Lipidvolumen Dysfunktion der Meibomdrüsen
• Lipidvolume bei defizienter wässriger Schicht
– mit ansteigender Lipidschichtdicke
97400-304S.PPT
TF-Viskosität
• Verlangsamt den Tränenfluss und die
Bewegung
• Erhöhung durch den Protein- und Lipidanteil
• Klassifizierung 1 to 5 (Fink, 2001):
– 1 = wässrig, schneller Fluss, keine
sichtbaren Partikel
– 5 = viskös, kein Fluss, oily, viele Partikel
97400-305S.PPT
BROMOTHYMOL BLUE TEST
• Farbstoff ist ein pH-Wert Indikator
– färbt sich von gelb nach blau (Lupelli, 1986)
• 10 µL, 0,2% Lösung  untere Fornix
– Farbe nach 5s notieren
– Vergleich mit pH-Wert Farbtabelle
97400-306S.PPT
Trockenes Auge
Ätiologie
• Hormonell (vorwiegend bei Frauen):
–  Androgen
– Störung der Sexualhormone
– Immunschwäche
– lokal Entzündungen
• Systemisch:
– Diabetes Mellitus
– Myalgic Encephalomyelitis (ME)
97400-307S.PPT
Klinische Tests: Generell
Nicht invasiv
• Ansehen, aber nicht anfassen
– Spaltlampe nutzen
– Auge bleibt unberührt
Invasiv
• Verabreichung von Medikamenten, Farbstoffen …
• Einsetzen von KL, Schirmer Teststreifen …
• Manipulation durch Druck, Ektropionieren …
• Probenentnahme
97400-308S.PPT
Höhe des inferioren Tränenmeniskus
Erfahrungswerte
• Normal:
– 0,2 bis 0,5 mm
– 0,28 mm (Tran et al., 2001)
– >0.1 mm (in 93% of cases) (Lamberts et al., 1979)
– älter: 0,057 – 0,271 (Doughty et al., 2001)
• Trockenes Auge:
– <0,2 mm (Craig, 2000)
– <0,3 mm (Bitton & Sorbara, 2002)
• KL-Träger:
– Hydrogellinsen: 0,21 mm (Tran et al., 2001)
– SiHy KL: 0,2 mm (Tran et al., 2001)
– formstabile KL: 0,24 mm (Tran et al., 2001)
– Unterschied vor und nach KL: 0,1 mm
(Papas & Vajdic, 2000)
97400-309S.PPT
Konservierungsmittel in Lösungen
• Veränderungen der Sensibilität
• Andere adverse Effekte:
–  BH-Entzündung
–  Becherzelldichte
• Konservierungsmittelfreie künstliche Tränen
müssen nicht effektiv sein
– Behandlung der Ursache und nicht des
Erschienungsbildes
97400-310S.PPT
Inferioren Tränenmeniskus : TMR
• TMR (tear misicus radius) ist kleiner bei
Trockenem Auge
• TMH & TMR korrelieren
• TMR korreliert mit anderen TF-Tests
• TMR ist einfach zu messen
97400-311S.PPT
TEAR MENISCUS RADIUS: TMR
TF
Dark line
TMR
Unterlid
97400-312S.PPT
HH-Epithel
INTERFEROMETRIE
TECHNIK: Vergrößerung
• Ganze HH: 7X – 10X
• Schichten: 20X – 30X
97400-313S.PPT
INTERFEROMETRIE
Klinische Beobachtungen
• Lipidschichtmuster meist farblos
– Schicht zu dünn <60 nm?
• Überlagerung durch spiegelnden Reflex?
• Farbinterferenzen auf der KL wahrscheinlich
wegen sich verdünnender wässriger Schicht
97400-314S.PPT
TF-INTERFEROMETRIE
Die klinische Anwendung
der Dünnfilminterferenz
auf den TF auf der HH
oder der KL.
97400-315S.PPT
FROTHING
97400-316S.PPT
97400-317S.PPT
97400-318S.PPT
INTERFEROMETRIE: TEARSCOPE
WIDE-FIELD SLIT-LAMP TECHNIQUE
Spaltlampe
Beleuchtung
außen
Beleuchtung
innen
reflektive
Halbkugel
durchlässige
Halbkugel
Kaltlichtlampen
Vorderer
Augenabschnitt
Vorderer
Augenabschnitt
97400-319S.PPT
INTERFEROMETRIE
Klinische Hinweise
• Open meshwork (Offenes Netzgeflecht)
after Guillon & Guillon, 1994
– dünne Lipidschicht Problem durch abtrocknende KL
möglich
• Closed meshwork (ist engmaschiger)
– stabiler TF, gut für KL
• Flow/wave pattern (wellenförmig)
– stabiler TF, KL möglich, Lipidablagerungen?
• Amorphe Interferenzmuster
– sehr stabiler TF, gut für KL, Schmierproblem?
• Farbige Interferenzmuster
– sehr dicke Lipidschicht, KL möglich, Verunreinigungen
durch Lipid?
• Andere Interferenzmuster, mit Muzinfädchen?
– pathologisch?, keine97400-320S.PPT
KL
Klinische Tests: nicht invasiv
Infrarotthermografie
• Infrarotthermogramme bestätigen das:
– Trockene Augen geringere Verdunstungsraten
habe
– die HH-Temperatur zwischen den Lidschlägen
fluktuiert (Verdunstung)
– sich Trockene geringer zwischen den
Lidschlägen abkühlen
97400-321S.PPT
Klinische Tests: nicht invasiv
Infrarotthermografie
Bewertung:
• TF-Stabilität
• Genereller Status des TF
97400-322S.PPT
Klinische Tests: invasiv
• Verwendung von Farbstoffen:
– Sodiumfluorescein
– Bengalrosa
– andere (z.B. Lissamine Grün,
sulphorhodamine B)
97400-323S.PPT
Klinische Tests: invasiv
Betrachtungen
• 7-8 mL der Tränenflüssigkeit wird mit 20-30mL
der Farblösung vermischt
• Farbstreifen können oberflächenaktive
Konservierungsmittel enthalten
– TF-Charakteristika können sich ändern
• Einige Weichlinsenmaterialien können den
Farbstoff aufnehmen
97400-324S.PPT
FLUORESCEIN Anfärbung
Betrachtung
• Eine vs mehrere Applikationen?
– nachträgliche Verabreichungen
resultieren in Stippen
97400-325S.PPT
FLUORESCEIN Anfärbung
Technik
• Verabreichung inferior oder auf der superiortemporalen bulbären BH
• Sichtbarmachen von Stippen
• Bedenken:
– ändert TF-Stabilität
– bulbäre BH kann am Ort der Applikation
verletzt werden
– sammelt sich in BH-Falten
97400-326S.PPT
FLUORESCEIN Anfärbung
Weitere Betrachtungen:
(nach Schwallie et al., 1997/1998)
• Meist, rechtes = linkes Auge
• Untersucher klassifiziert Stippen
• Dauer bis Stippungen (Grad 1) verschwinden: 1 Tag
– schwerere Fälle: 2 Tage
• Häufigste Orte:
– inferiore cornea (50%)
– nasal (20%)
• Stippen können manchmal physiologisch sein Hautschuppung
97400-327S.PPT
FLUORESCEIN Anfärbung
Klassifizierung: CORNEA
Art
• keine
• Stippen
• Erosionen
• Konfluente
Erosio
Tiefe
• Oberflächlich
• Obere Stromaschicht
Umfang
• % Anteil
der Fläche
Areale
• Mittleres Stroma
• Tieferes Stroma mit
subepithelialer
diffuser Anfärbung
• Großflächige
Erosio
S
N
C
T
I
Cornea
97400-328S.PPT
PHENOL RED THREAD TESTS
Klinische Betrachtungen
• Faden besitzt beschränkte Aufnahmekapazität
• Eigenschaften des Fadens, z.B. Absorption beeinflussen das
Ergebnis
• Tränenbenetzungsstrecke verlängert sich auch nach der
Entfernung vom Auge
• Differenzierung zwischen:
– normalen und Trockenem Auge?
– Trockenes Auge aufgrund Mangel an wässriger Schicht
oder nicht?
• Konzentration des „phenol red“ muss vergleichbar sein
97400-329S.PPT
THE TEAR FUNCTION INDEX
Technik
• Anästhesie des Auges
• 5 Minuten warten
• Schirmer für 5 Minuten anwenden
• Schirmer Benetzungslänge messen
• Klassifizierung des TCR unter Nutzung einer 256-
stufigen speziellen Skale
97400-330S.PPT
THE TEAR FUNCTION INDEX (TFI)
Ergebnisse
• Um so höher der TFI, um so besser
• TFI < 96 Vermutung Trockenes Auge
• TFI < 34 Vermutung Sjögren’s Syndrom
97400-331S.PPT
Gewinnung von Tränenfilmproben
Klinische Betrachtungen
• Ziel:
– Angst der Patienten nehmen
– mögliche Reizsekretion verhindern
– Gewinnung von unbelasteten TF unmöglich?
• Techniken oft beeinflussend:
– Auge wird berührt, Untersucher zu nah?
– Hilfsmittel wirken bedrohlich (trockenes Papier,
Glaskappilarstäbchen und poröse Stäbchen)
– langsame Prozeduren, Geduld der Testperson und
vom Untersucher erforderlich
97400-332S.PPT
Gewinnung von Tränenfilmproben
Techniken
• Filterpapierstreifen des Schirmertests
– binden auch Proteine
• PRTT
• Zelluloseschwämmchen
• Glasskapillar-mikropipetten
• Poröse Polyesterstäbchen (3,9X schneller als
Glasskapillar-mikropipetten)
97400-333S.PPT
“DROP TEST”
Technik
• 10 mL lauwarme Tropfen (37°C) Kochsalzlösung
einträufeln und nach 3 min wiederholen
– daraus ergibt sich ein Überschuss an
Kochsalzlösung ohne Epiphora
• Nach weiteren 3 min, wird die überschüssige
Kochsalzlösung mit einem Kapillarröhren abgenommen
• Das Tränenvolumen im Kapillarröhren wird
sichergestellt
97400-334S.PPT
DROP TEST
Ergebnisse
• Eingeträufeltes Volumen kalkulieren Vein
• Volumen der entnommen Tränenflüssigkeit Vent
• Vein - Vent = VAbfluß (Verdunstung wird ignoriert)
– Unterschied = abgeflossene Tränen
97400-335S.PPT
Impressionszytologie
Technik
• Oberflächliche Anästhesie des Auges
• Matte Fläche des Applikators an die bulbäre BH
bringen
• Applikator mittels sterilem Zubehör (abgerundetes
Plastik- oder Glassstäbchen)
• Kontakt für 2s halten
• Applikator mit “kreisender” Bewegung entfernen
– einfache Entfernung = weniger Zellen bleiben
hängen
• 2-3 mal wiederholen (gleiche Stelle)
97400-336S.PPT
Impressionszytologie
APPLIKATOR
• Form ähnlich Tischtennisschläger
• Rechtwinklig
• Asymmetrisch (hilft beide Seiten auseinander zu halten)
• Mikroporiges 0,25mm oder 0,45 mm Filterpapier
• Durchmesser 5 bis 6,5 mm
• Matte Oberfläche Benutzen
• Mittels Stäbchen andrücken
97400-337S.PPT
Impressionszytologie
Bewertung
• Benutztes Ende des Applikators auf ein Mikroskop
legen
• Anfärbung mit „Schiff’s Reagent“, Haematoxylin,
und Lithiumkarbonat
– Techniken zur schnellen Anfärbung existieren
• Angefärbte Zellen bewerten:
– Art
– Morpholog
– Anzahl
97400-338S.PPT
Impressionszytologie
Ergebnisse
Beim Trockenen Auge:
(nach Nelson et al., 1983)
• Bulbäre BH Epoithel- und Becherzellen weisen
Anomalien auf
Bei Erkrankungen der Augenoberfläche:
• bulbäre & palpebrale Oberflächenzellen sind abnorm
• Trockenheitssymptome (Oberfläche die zwischen den
Lidschlägen zu sehen ist)
• Areale die von den Lidern geschützt sind und die Lieder
selbst sind nicht betroffen
97400-339S.PPT
Impressionszytologie
Ergebnisse: ASYMPTOMATISCH ‘NORMAL’
(nach Nelson, 1993)
• Kann Abschuppung der BH-Epithelzell aufzeigen
• Physiologische Reaktion auf:
– Stress aus der Umwelt  Becherzellen &
Abschuppung des Epithels
• Änderungen können unabhängig von …
vorkommen:
– Symptomen
– sichtbare Pathologie
– BUT Änderungen
– Änderung der Oberflächenspannung
– Stippen
97400-340S.PPT
•
•
•
•
•
LACTOPLATEIMMUNOASSAY TEST
Klinische Betrachtungen
(Yolton et al., 1991)
Korreliert teils? mit:
– BUT
– Bengalrosa Anfärbungen
Trockenes Auge wird nur aufgedeckt, falls eine
Störung der Tränendrüse vorliegt
Empfindlichkeit des Tests nicht ausreichend für
geringfügiges Trockenes Auge
Anzeichen und Symptome sind manifest
Laktoferrinänderungen detektiert werden
Laktoferrinänderungen kommen nur bei Tränen
der Reizsekretion vor
97400-341S.PPT
Proteinbestandteil des TF
(Dohlman, 1976)
• Variiert zwischen 3 & 20 g/L (3 bei
Reizsekretion, 20 bei Basalsekretion)
• Probengewinnung mittels:
– Polyacrylamidgel
– Filtern
– Zelluloseacetatmembrane
• Trennung durch Elektrophorese
• Es kann teilweise unter Proteinarten
unterschieden werden
97400-342S.PPT
Behandlung des Trockenen Auge
Klinische Betrachtungen: Tränenersatzmittel
• Meist werden Symptome behandelt und nicht die
Ursache
• Verweilzeit auf dem Auge ist kurz
• Mittel mit höherer Viskosität verbweilen länger
• Nachahmung von Tränenflüssigkeit:
– mit K+, Cl–, (HCO3)–
• Erst kürzlich Muzinnachahmung möglich
(Anbindung ans Epithel)
97400-343S.PPT
Behandlung des Trockenen Auge : Diäten
97400-344S.PPT
Behandlung des Trockenen Auge
Topische Medikamente (wirken am Ort)
•  Osmolalität, oder ...
•
TF-Volumen
• VIP, cAMP, cGMP ( TF-Produktion)
• Bromehexine ( Tränenfluß)
• IBMX ( TF-Produktion)
• Sodium hyaluronate (erhält Epithel)
97400-345S.PPT
Behandlung des Trockenen Auge
Unweltbedingte Anpassungen
• Lidverschluss
• Lidchirurgie
97400-346S.PPT
HRT & Trockenes Auge
Schaumberg et al., 2001
• Bei 69% der Frauen bei reiner Östrogen Therapie
wird Trockenes Auge diagnostiziert
• Bei Östrogen-progesteron oder Östrogen-progestin,
sind es 29% der Frauen
• Je länger die Hormontherapie andauert desto
stärker steigt des Risiko Trockenes Auges zu
bekommen
• These: Sexualhormone können die Meibom´schen
Drüsen beeinflussen (Lipidproduktion)
97400-347S.PPT
Punktueller Verschluss
• Falls andere methoden keine Erfolg haben..
• Permanenter Verschluss
– Verbrennung
– Argonlaser
– alle irreversibel
– allerletzte Maßnahme
97400-348S.PPT
Kontaktlinsen
• Weiche Verbandslinsen
• SiHy KL (Sickenberger: Dry Eye Study)
• Formstabile KL und Sklerallinsen in
Betracht ziehen
97400-349S.PPT
Korrelationen
Trockenheitssymptome korrelieren mit zahlreichen
klinischenTests:
• ? NIBUT (Ergebnisse widersprüchlig)
•  PRTT
•  Laktoferrin
• Stippen
• ? TMH (Ergebnisse widersprüchlig)
97400-350S.PPT
Ätiologie der Symptome des Trockenen Auges
• Bulbäre BH (frei zugänglich)
– keine Interaktionen von KL & tarsaler BH
• Verbunden mit Allergien
• Verbunden mit Dehydrierung?
97400-351S.PPT
Effekte von KL auf den TF
Lider
nach Korb, 1994
• Änderung des Tränenmeniskus
• Häufigeres Blinzeln ist erforderlich um das Auge
und die KL mit einem stabilen TF zu benetzen
• Lidschluss kann sich ändern (inkomplett?)
• Bei formstabilen KL ist die Übereinstimmung von
Lid und Auge unmöglich3 & 9 Stippen
• Direkte Lidbewegung über das Epithel wird
durch die KL verhindert – veränderte
Benetzungsverhältnisse
97400-352S.PPT
Effekte von KL auf den TF
TF
nach Korb, 1994
• TF ist unstabiler
•  BUT (besonders bei formstabilen KL?)
• Beschränktes TF-Volumen kann unzureichend
hinsichtlich der KL-Überdeckung sein
• Lipidschicht des TF auf der KL ist sehr dünn oder
fehlt
• Tränenfilmaustausch hinter der KL reduziert
• Verdunstungsrate (bes. bei weichen KL)
97400-353S.PPT
Effekte von KL auf den TF
TF-Bestandteile
nach Efron, 1998
•  TF-Osmolalität @ Aufsetzen - Reizsekretion
• D pH-Wert
• Plasmin (Virtanen et al., 1994)
Während der Adaptation:
• Proteine (Albumin, sIgG, sIgE, Transferrin)
• Na+, Cl–, K+
• Cholesterol
• Adaptation endet mit Ursprungszustand (ideal)
97400-354S.PPT
Effekte von weichen KL auf den TF
Austrocknung
• Verdunstung Austrocknung des Epithels:
– KL zu dünn
– hoher Wassergehalt
• KL mit hohen Wassergehalt verbunden mit:
– unstabilen TF hinter der KL
– dünner werdende Lipidschicht
97400-355S.PPT
Effekte von weichen KL auf den TF
NIBUT
• Verdunstung
• TF Stabilität:
– pre-lens tear film (PLTF)
– pre-ocular tear film (POTF)
– POTF ändert Struktur
– Auswirkung bleibt noch einige Zeit nach Abnahme der KL
bestehen
– Riss im membranständigen Muzin vermutet
• Ergebnisse < 6s nicht ungewöhnlich
• Nach 6 Monaten weiche KL:
– BUT um 3s reduziert, und...
– Häufigkeit Trockenes Auge von 28% auf 68%
97400-356S.PPT
Effekte von weichen KL auf den TF
Lipidschicht
• Dünner oder fehlend
• Overnight wear  NEIN!
Tearscope INteferenzmuster:
• Meist, Netzgeflecht oder Wellenmuster
– offenes Netzgeflecht = dünne Lipidschicht
– dichtes Netzgeflecht & Wellen = dickere und
stabilere Lipidschicht
– amorph = dicke sehr stabile Lipidschicht
97400-357S.PPT
Effekte von weichen KL auf den TF
Wässrige Schicht
• Nur sichtbar falls Lipidschicht dünn ist
• Blaue und rote Farbmuster in der wässrigen Schicht
– leicht sichtbar = wässrige Schicht dünn
– schlecht sichtbar = dicke, stabile wässrige Schicht
• Falls unsichtbar, Lipidschicht > 90 nm dick
– amorphe Muster oder Farbinterferenzen
– keine Rückschlüsse auf wässrige Schicht möglich
97400-358S.PPT
Gründe für Trockene Augen beim KL-Tragen
• Reduzierte Effizienz beim Lidschlag
– Frequenz
– Vollständigkeit
– Abschluss (Passgenauigkeit der Lider)
• Ablagerungen
– reduzierte Benetzung
• Materialdehydrierung
– Änderung des KL-Sitzes, -beweglichkeit
– HH-Stippen
97400-359S.PPT
Nachbenetzungstropfen
• Nutzen hält nur 5 Minuten an
– TF stabil für 5 min
– TF-Verdunstungsrate
– keine Auswirkung auf dehydrierte KL
• Normale Kochsalzlösung hat den gleichen Effekt
• Unkonservierte Produkte nutzen
– ist auf lange Sicht gesünder
– BAK, etc. schädigt die HH
97400-360S.PPT
Trockenes Auge und KL-Tragen
MANAGEMENT
• Einige Behandlungen haben Placeboeffekt
• Punctum Plugs  35% Komfort, aber...
– Nutzen sinkt mit der Zeit
• Reiniger benutzen falls das hilft, ansonsten...
– häufiger Austausch oder noch häufigerer
Austausch ist erforderlich um
Ablagerungen zu vermeiden
97400-361S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL-Tragen
•
•
•
•
•
Prognose
Prognosen sollten fallabhängig gemacht sein
Was ist das Problem? KL, Pflegemittel,
Tragerhythmus – alle sind möglich
Problem der Drüsen, meist Störung der
Meibom´schen Drüsen, Prognosen können gut sein
Bei Autoimmun-bedingten Problemen sind die
Prognosen schlechter
Bei geringen BUT die sich nur langsam nach
Abnehmen der KL steigern sind die Prognosen
auch schlecht
97400-362S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL-Tragen
Prognosen
• Risiko einer Konjunktivitis und
asymptomatischen Infiltraten (AI)
– veränderte Augenoberfläche
– veränderte Mechanismen (TF-Produktion)
–  TF-Austausch
•
Risiko einer CLPC
–
Vorderflächenablagerungen
– TF-Gleiteffekt
– KL-Bewegung
97400-363S.PPT
Bestehendes Trockenes Auge & KL-Tragen
Prognosen
•
Symptome
– Irritationen
– Photophobie
–  Tragezeit
• Beratung des KL-Trägers
– mögliche Konsequenzen
– Wichtigkeit der Compliance
– Erwartungshaltung
97400-364S.PPT
Trockenes Auge & KL-Tragen:
Nachversorgung
• Anfärben (Fluo, Bengalrosa, Lissamine
Grün, …)
– Ist etwas anfärbbar?
–
Ort
–
Tiefe
–
Schwere
97400-365S.PPT
Trockenes Auge & KL-Tragen:
Nachversorgung (vor Abbruch)
•
•
•
•
•
•
Motivation des KL-Trägers
Komfort
TF-Stabilität
Verhältnisse der Augenoberfläche
Erforderliche Tragezeit (Erwartungen)
Verbleibende Optionen, z.B.:
– Austauschintervall
– Umwelthänderungen
– Punctum Plugs
– Nachbenetzungstropfen
– Blinzelübungen
– Behandlung von zugrunde liegenden Erkrankungen
– weitere
97400-366S.PPT
Tränendrüse
INNERVATION
• Sympathische Agonisten können die TFquantität und – qualität ändern
• Sympathisch:
– Ursprung im Hypothalamus
– durchläuft das superiore cervicale Ganglion
– dann den carotiden plexus
– bis zur Tränendrüse
97400-367S.PPT
Arten des Lidschlages
(Doane, 1980)
• Bewusst, kontrolliert:
– vollständig
– Bell’s Phänomen
97400-368S.PPT
Tränenabfluss
• Canaliculi sind “Pumpen” (Frieberg, 1917 zitiert von
Sahlin & Chen, 1997)
– lidschlagbedingter Kompressionsrythmus
(Frieberg zitiert von Sahlin & Chen, 1997)
– Einbahnstraße für den Tränenabfluss
– gegenseitiger Verschluß der Pünktchen
beim Lidschlag
97400-369S.PPT
TF-Aufriss
Zusammenfassung
• Nicht einfach Verdunstung
• Wässrige Phase kommt in Kontakt mit dem
Epithel
• Muzinschicht:
– verringert die Tränenfilmoberflächenspannung
– ist erneuerbar
– kann durch Lipide gestört werden
• HH- oder BH-Irregularitäten bestimmen nicht den
Ort des TF-Aufrisses
97400-370S.PPT
Häufigkeit des Trockenen Auges
Zusammenfassung
• 7,3% bis 33% der Bevölkerung betroffen
• Mehr Frauen betroffen
• Anteil erhöht sich mit dem Alter
• Verstärkt bei:
– geringer Luftfeuchte
– KL-Trägern
– Bildschirmarbeitsplätzen
97400-371S.PPT
Auswirkung des Alters auf den TF
Zusammenfassung
• Sekretion der Tränendrüsen reduziert
• TF-Volumen reduziert
• Viskosität und Osmolalität erhöht
• BUT reduziert
97400-372S.PPT
Trockenes Auge diagnostizieren
Ein einzelner Test ist unzureichend, da beim Trockenen Auge
mehrere Faktoren zusammenlaufen können:
• Symptome
• Oberflächenschäden (BH, HH)
• Reduzierte TF-Stabilität
• Tränenhyperosmolalität
• Entzündlicher Zustand
Ein Test allein kann diese Faktoren nicht untersuchen.
97400-373S.PPT
Trockenes Auge diagnostizieren
Weitere Aspekte
• Trockenes Auge ist kein einfacher Zustand. Es
kann eingeteilt werden in:
– mangelhafte Tränenfilmqualität
– zu wenig TF
– auch beides zugleich
• Test auf Verdacht
• Eine Reihe von Tests bringt signifikantes Ergebnis
• Zeit zwischen den Tests ebenfalls wichtig, bes. bei
invasiven Tests
97400-374S.PPT
Geschädigte Oberfläche des Auges
Ein Mangel an TF-Bestandteilen kann die
Oberfläche stören und sogar schädigen. Dies
geht direkt oder indirekt, allein oder in
Kombination mit anderen Faktoren.
Gründe:
• Hyperosmolalität
• Muzinmangel
• Entzündliche Reaktionen
• Mangel an Schmierung für Lidschlag
• Dehydration
97400-375S.PPT
Trockenes Auge
Ätiologie
• Verbunden mit:
– allergischer Konjunktivitis  Becherzelldichte
– Lagophthalmos
– inkompletter Lidschlag
• Refraktive Chirurgie
– LASIK
– LNE (LASIK-induced Neurotrophic
Epitheliopathy)
– post-chirurgisch sinkende TF-Produktion
• Müdigkeit?
97400-376S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges
COMPLIANCE
• Compliance muss kontrolliert werden
• Viele Betroffene mit Trockenem Auge variieren
die Behandlung von Tag zu tag nach ihren
eigenen Vorstellungen
– konsequent Anweisungen
– Empfehlungen individuell treffen
97400-377S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges
Umwelt
• Punktueller Verschluss
• Brillen mit Möglichkeit der Verabreichung künstlicher
Tränen
• Quelle der Luftverschmutzung entfernen
• Niedriger Umgebungstemperatur ohne die relative
Luftfeuchte zu reduzieren
97400-378S.PPT
Symptome bei Trockenem Auge
Auswirkungen des KL-Materials
• Keine Korrelation zwischen Dehydrierung der KL und
subjektiver Trockenheit oder mangelnden Komfort (Fonn et
al.,1999)
• KL die auf dem Auge weniger dehydrieren:
– geringere Verschmutzung (Young et al., 1997B)
– besserer Komfort
– weniger Symptome
– weniger Stippen (Lemp et al., 1999)
• Moderne Materialien und Designs verursachen weniger
Symptome (Reeder et al., 1999)
97400-379S.PPT
Trockenes Auge und KL-Tragen
Klinische Aspekte
• Bei niedriger relativer Luftfeuchte:
–  BUTs
– Ablagerungen
–  Komfort
• Wassergehalt kann TF beeinflussen
• KL induzieren eher Symptoms des Trockenen
Auges als Alter oder Geschlecht
97400-380S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges
mit weichen KL
• Unkonservierte Nachbenetzungsmittel
• Unkonservierte Pflegemittel
• Neuanpassung mit formstabilen KL falls
erfolgsversprechend
• Häufigerer Austausch sodass:
–  Ablagerungen
–
BUT
97400-381S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges beim
KL-Tragen
• Falls ein KL-Träger ein Trockenes Auge
entwickelt oder Symptome von Irritationen und
herabgesetztem Komfort berichtet:
– ist das Auge ‘marginal trocken’ ?
– welche Tests sind angemessen?
– Behandlung schwierig
• Falls Augenoberfläche zu stark betroffen KLTragen abbrechen
• Risiko mit weichen KL höher
97400-382S.PPT
Behandlung des Trockenen Auges beim
KL-Tragen
• Zusätzliche Behandlung kann
erforderlich sein:
– künstliche Tränenflüssigkeit
– Punctum Plug
– Enzymatische Reiniger
– häufiger KL-Austauch
– eine flachere Anpassung
– häufigere Nachkontrollen
97400-383S.PPT
Problemen vorbeugen
KL-Träger mit Trockenem Auge sollten
eine geringere Tragezeit erwarten.
• kürzere Teilzeittragen und/ oder kürzere
Trageperioden
• KL-Tragen nach wirklichem Bedarf und
nicht als tägliche Routine
97400-384S.PPT