Katheterisierbarer Kontinenzmechanismus für verschiedene

Der Urologe
Organ der Deutschen Gesellschaft für Urologie
Organ des Berufsverbandes der Deutschen Urologen
Elektronischer Sonderdruck für
P. Anheuser
Ein Service von Springer Medizin
Urologe 2012 · 51:947–955 · DOI 10.1007/s00120-012-2908-4
© Springer-Verlag 2012
zur nichtkommerziellen Nutzung auf der
privaten Homepage und Institutssite des Autors
P. Anheuser · J. Kranz · S. Rausch · G. Fechner · S.C. Müller · M. Braun · J. Steffens · T. Kälble
Katheterisierbarer Kontinenzmechanismus für
verschiedene Harnableitungsreservoire
Getapertes, seroserös eingebettetes Ileum
www.DerUrologe.de
Leitthema
Leitthema
Urologe 2012 · 51:947–955
DOI 10.1007/s00120-012-2908-4
Online publiziert: 9. Juli 2012
© Springer-Verlag 2012
P. Anheuser1 · J. Kranz1 · S. Rausch2 · G. Fechner3 · S.C. Müller3 
M. Braun4 · J. Steffens1 · T. Kälble2
1 Klinik für Urologie und Kinderurologie, St. Antonius-Hospital,
Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen, Eschweiler
2 Klinik für Urologie und Kinderurologie, Klinikum Fulda, Fulda
3 Klinik und Poliklinik für Urologie und Kinderurologie, Universitätsklinikum Bonn, Bonn
4 Klinik für Urologie, Heilig-Geist-Krankenhaus Köln, Köln
Katheterisierbarer Kontinenz- 
mechanismus für verschiedene
Harnableitungsreservoire
Getapertes, seroserös eingebettetes Ileum
Seit über 30 Jahren wird das Verfahren der kontinenten Harnableitung
durch Darmsegmente angewandt
[1, 5, 12, 15, 19, 22, 23, 27, 28]. Während dieser Zeit lag das Bestreben in
einer fortwährenden Verbesserung
und Reproduzierbarkeit der verschiedenen Techniken. Insbesondere das
efferente Segment, welches für den
Kontinenzmechanismus verantwortlich ist und gleichzeitig eine problemlose Entleerung des Reservoirs garantieren muss, stand im Fokus der Aufmerksamkeit.
Bis heute gibt es trotz weitreichender Verbesserungen keinen Konsens über das optimale efferente Segment kontinenter kutaner Harnableitungen [2]. Der schwedische Chirurg Kock beschrieb 1982 erstmals mit dem in das Reservoirlumen invaginierten Ileum das Nipple-valve-Prinzip
[10]. Es stehen biophysikalisch als Kontinenzmechanismen das Flap-valve- und
das Nipple-valve-Prinzip oder eine Kombination aus beiden zur Verfügung [24].
Dies führte im Verlauf zu einem grundlegenden Wandel bei der Rekonstruktion des unteren Harntraktes durch die
Möglichkeit einer zuverlässigen Entleerung kontinenter supravesikaler Harnreservoire. 1980 beschrieb der französische
Kinderchirurg Mitrofanoff erstmalig die
Verwendung der submukös eingebetteten
Appendix zur Schaffung einer kontinenten Zystostomie bei Kindern mit neurogener Blasenentleerungsstörung [15].
Die Mainzer Schule um Thüroff et
al. [22, 23] inaugurierte den Ileozäkalpouch mit katheterisierbarem Nabelstoma, der eine große Verbreitung und allgemeine Akzeptanz erfuhr. Riedmiller et
al. [19] modifizierten den Mainz-Pouch,
indem sie die submuköse Einbettung der
Appendix als einfachste, sicherste und
schnellste Technik für die Bildung des efferenten Segments nutzten. In Fällen, bei
denen die Appendix bereits entfernt war
oder aufgrund ihrer anatomischen Gegebenheiten nicht verwendet werden konnte, wurde ein ilealer Intussuszeptionsnippel als katheterisierbares Stoma geschaffen [22, 23].
Bei stomaler Inkompetenz können
sehr komplexe Lokalbefunde bestehen,
welche die Bildung eines sekundären
Kontinenzmechanismus erforderlich machen [24]. Inspiriert von D’Elia und AbolEnein [1] beschrieben Kälble u. Roth 2008
[9] für diese Fälle die Verwendung eines
getaperten und eingebetteten Ileumsegments zur Schaffung eines katheterisierbaren Kontinenzmechanismus. Nach erfolgreicher Anwendung dieser Technik als
Reserveverfahren bei inkontinentem oder
stenosiertem Nabelstoma nutzten sie das
Prinzip auch zur Bildung eines Stomas
nach Blasenhalsverschluss zur Schaffung
einer kontinenten Vesikostomie.
Wir präsentieren in der vorliegenden
Arbeit erstmals die Ergebnisse einer retrospektiven Multicenterstudie über die Anwendung dieses Verfahrens unter besonderer Berücksichtigung der perioperativen Komplikationen sowie der Inkontinenz- und Stomastenosenrate.
Patienten und Methoden
Zwischen 2008 und 2012 wurden in allen vier Institutionen insgesamt 40 Patienten (16 Männer, 24 Frauen) mit einem
katheterisierbaren, seroserös eingebetten
Ileumsegment im Zusammenhang mit
einem kontinenten Reservoir versorgt;
15 Patienten erhielten eine kontinente
Vesikostomie. Davon waren 11 Patienten
nach einer oder wiederholten Voroperationen (radikale Prostatektomie, transurethrale Prostataresektion, Blasenhalsinzision) inkontinent, 2 Patienten litten an
einer neurogenen Blasenentleerungsstörung mit reduzierter Blasenkapazität und
P. Anheuser und J. Kranz sind gleichberechtigte Erstautoren.
Der Urologe 7 · 2012 | 947
Leitthema
Abb. 1 8 Schematische Darstellung der Segmentierung des ausgeschalteten Ileumanteils. (Quelle: [9], mit freundl. Genehmigung)
Abb. 3 8 Antimesenterial eröffneter U-förmig konfigurierter Abschnitt
Abb. 2 9 a Tapering des
einzubettenden Segments
über einem 18-Ch-Silikonkatheter. b Getapertes Dünndarmsegment mit
einliegendem Katheter
Inkontinenz, ein Patient war von einem
urethralen Tumorreziv nach Neoblasenversorgung betroffen, bei einem weiteren
Patienten lag eine reduzierte Blasenkapazität bei interstitieller Zystitis vor. Von
den 25 Patienten, die mit einem katheterisierbaren Pouch versorgt wurden, mussten sich 6 Patienten einer Revision ihrer
vorherigen Harnableitung unterziehen,
19 Patienten erhielten primär diesen modifizierten Mainz-Pouch I (. Tab. 1).
Untersucht wurden intraoperativ und
postoperativ aufgetretene Komplikationen, die nach der Clavien-Klassifikation
erfasst wurden. Bewertet wurden auch
im weiteren Verlauf auftretende Stenosen oder Inkontinenzen, wobei hier lediglich Daten von 29 Patienten zur Verfügung standen.
948 | Der Urologe 7 · 2012
Bildung des ilealen
katheterisierbaren
Kontinenzmechanismus
Unabhängig von der späteren Anwendung des katheterisierbaren Segments
(kontinente Vesikostomie, primärer Kontinenzmechanismus beim Mainz-Pouch I
oder als sekundäre kontinente Harnableitung bei notwendiger Revision) sind die
folgenden Schritte zur Herstellung des
katheterisierbaren Kontinenzmechanismus identisch: Ausschaltung eines ca. 25–
30 cm langen Ileumsegments, das in zwei
Abschnitte unterteilt wird: zwei Drittel
aboraler Anteil zur Bildung des Blasenaugmentats, das den seroserös eingebetteten, getaperten Ileumnippel beinhaltet,
der aus dem ein Drittel langen oralen Abschnitt gebildet wird (. Abb. 1).
Der orale Anteil des ausgeschalteten
Ileumsegments wird über einem 18-ChSilikonkatheter mittels Allis-Klem-
men fixiert, der antimesenterial lokalisierte, überschüssige Anteil reseziert
(. Abb. 2a) und schließlich das offene
Lumen verschlossen: Fixierung der Nahtränder mit ca. 4–5 Einzelknopfnähten, die
über die gesamte Strecke verteilt werden.
Zwischen diesen Nähten erfolgt der Verschluss in fortlaufender Naht (. Abb. 2b).
Verwendung von PDS 4-0.
Das aborale, doppelt so lange Segment
wird hufeneisenförmig konfiguriert, die
Konvexität zeigt nach kaudal. Die Fixierung erfolgt mittels fortlaufender Naht
(Prolene 3-0), hierbei wird die Serosa in
direkter Nachbarschaft zum Mesenterium
gefasst (. Abb. 3). Über einen evtl. notwendigen Schlitz (ca. 2 cm), der an der
Seite der offenen Enden verbleiben muss,
entscheidet die Dicke des Mesenteriums
am Ileum. Das U-förmig konfigurierte
Segment wird nun antimesenterial eröffnet, dabei ist auf eine ausreichende Breite
des medialen Segments zu achten, da die-
Zusammenfassung · Abstract
Tab. 1 Patientendaten
Patienten (n)
Mittleres Alter (Jahre)
Anzahl
Pouch
Primär
Sekundär
Vesikostomien
40
59 (24–76)
25
19
6
15
Tab. 2 Stationäre Verweildauer und
Follow-up
Hospitalisation
Vesikostomie (Tage)
Pouch
Primär (Tage)
Sekundär (Tage)
Follow-up (Monate)
19 (8–34)
23 (8–64)
11 (8–15)
24 (1–111)
ses später den Tunnel des katheterisierbaren Nippels bilden wird.
Der getaperte Anteil wird nun auf das
antimesenterial eröffnete Darmsegment
verbracht und der freie mediale Rand distal mit der distalen Öffnung des getaperten Segments vernäht: Einzelknopftechnik, PDS, 4-0 (. Abb. 4a).
Mit gleichem Faden werden die freien
medialen Ränder des hufeisenförmigen Darmsegments vereint. Dabei werden auch hier zunächst 3–4 Einzelknopfnähte zur Adaptation gesetzt (. Abb. 4b),
schließlich werden die dazwischen liegenden Anteile mit gleichem Faden fortlaufend verschlossen (. Abb. 4c).
In Abhängigkeit von der Verwendung
des modifizierten Ileumsegments variieren die nachfolgenden Operationsschritte:
Kontinente Vesikostomie
Das fertig gestellte Augmentat wird auf
die eröffnete Blase verbracht und hier mit
fortlaufender Naht (monofil, resorbierbar,
3-0) fixiert (. Abb. 5).
Das offene Lumen am kranialen Ende des getaperten Ileumsegments wird
in Abhängigkeit von seiner Länge bzw.
Mobilität am Nabel (. Abb. 6a) oder
aber auch distal davon am Unterbauch
(. Abb. 6b) zwischen der eröffneten Faszie ausgeleitet und hier in der Bauchdecke mit monofiler Naht (4-0) in Einzelknopftechnik implantiert. Im zweiten Fall
ist zur Vermeidung einer Implantationsstenose oder Nahtinsuffizienz des Stomas
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P. Anheuser · J. Kranz · S. Rausch · G. Fechner · S.C. Müller · M. Braun · J. Steffens · T. Kälble
Katheterisierbarer Kontinenzmechanismus
für verschiedene Harnableitungsreservoire.
Getapertes, seroserös eingebettetes Ileum
Zusammenfassung
In einer retrospektiven Multicenterstudie an
vier Kliniken wurden die perioperativen Komplikationen sowie Inkontinenz- und Stoma­
stenoseraten von getapertem, seroserös eingebettetem Ileum als katheterisierbarer Kontinenzmechanismus für verschiedene Harnableitungsreservoire erfasst. Zwischen 2008
und 2012 erhielten 40 Patienten ein solches
katheterisierbares Stoma, 15 (37,5%) davon
als kontinente Vesikostomie mit Blasenhalsverschluss wegen postoperativer Inkontinenz/Rezidivblasenhalsenge (radikale Prostatektomie, TUR-Prostata, Blasenhalsinzision,
n=11), neurogener Blasenentleerungsstörung mit reduzierter Blasenkapazität und Inkontinenz (n=2), reduzierter Blasenkapazität
bei interstitieller Zystitis (n=1) und urethralem Tumorrezidiv nach Ileumneoblase (n=1).
Bei 25 (62,5%) Patienten wurde der Kontinenzmechanismus bei einem modifizierten Mainz-Pouch I angelegt, davon in 19 Fäl-
len primär und bei 6 Patienten sekundär als
„trouble shooting“. Komplikationen wurden
entsprechend der Clavien-Klassifikation beurteilt. Insgesamt konnten 29 Patienten hinsichtlich der Kontinenz bzw. Stenosebildung
postoperativ nachuntersucht werden, die
mediane Nachbeobachtungszeit betrug 25
(1–111) Monate. Bei 1 von 11 Patienten mit
kontinenter Vesikostomie trat eine Inkontinenz auf (9,1%), bei 2 von 11 Patienten eine
Stenose (18,2%). Bei 18 Patienten mit Ileozäkalpouch lag die Inkontinenzrate bei 0%, die
Stenoserate bei 11,1% (2/18). Die vorgestellte Technik stellt ein zuverlässiges und komplikationsarmes Verfahren einer katheterisierbaren kontinenten Harnableitung dar, die primär und sekundär angewandt werden kann.
Schlüsselwörter
Harnableitung · Stoma, katheterisierbares ·
Getapertes Ileum · Inkontinenz · Stenose
Catheterizable continence mechanisms for various urinary
diversion reservoirs. Serosa lined and tapered ileum
Abstract
In a retrospective multicenter study of four
clinics perioperative complications as well
as incontinence and stoma stenosis of serosa-lined tapered ileum as catheterizable continence mechanisms for different urinary diversions were analyzed. Between 2008 and
2012 a total of 40 patients received a continent catheterizablestoma, 15 (37.5%) in combination with continent vesicostomy and closure of the bladder neck due to postoperative incontinence and recurrent stenosis including radical prostatectomy, transurethral
resection (TUR) of the prostate, bladder neck
incision (n=11), neurogenic bladder with reduced capacity and incontinence (n=2), interstitial cystitis (n=1) and recurrent urethral
tumor following ileal neobladder (n=1). Of
the patients 25 (62.5%) received this continence mechanism in combination with a
modified Mainz pouch I, in 19 patients as pri-
eine Verschiebeplastik der Bauchdecke
hilfreich (nach M. Fisch), bei der in Höhe der Implantationsstelle die Bauchdecke
zirkulär bis zur Faszie eingeschnitten wird,
was für Spannungsfreiheit an der Implantationsstelle sorgt.
mary and in 6 patients as secondary efferent segment for trouble shooting. The complications were subdivided according the Clavien classification. In 29 patients information
concerning continence and stenosis were obtained, the median follow-up was 25 months
(range 1-111 months). In patients with continent vesicostomy (n=11) the incontinence
rate was 9.1% (1/11) and the stenosis rate
18.2% (2/11). In 18 patients with an ileocecal
pouch, incontinence and stenosis rates were
0% and 11.1% (2/18), respectively. The presented technique is a safe continence mechanism for various catheterizable continent urinary diversions for both primary and secondary indications.
Keywords
Urinary diversion · Stoma, catheterizable ·  
Tapered ileum · Incontinence · Stenosis
Blasenhalsverschluss
Nach Adhäsiolyse der Blase bzw. des Blasenhalses wird die Urethra durchtrennt
und mit resorbierbarer Naht (2-0 oder 0)
verschlossen. Auf eine ausreichende MoDer Urologe 7 · 2012 | 949
Leitthema
Abb. 5 8 Adaptation des Augmentats mit der eröffneten Blase
Katheterisierbarer Mainz-Pouch I
Abb. 4 9 a Einbringen
des getaperten Segments in den U-förmigen Schenkel. b Anlage von Adaptationsnähten. c Komplett
eingebettetes, getapertes Segment
bilisierung des Blasenhalses als Voraussetzung für einen spannungsfreien Verschluss ist unbedingt zu achten. Andererseits ist durch eine großzügige Mobilisierung des Blasenhalses eine Verletzung der Ureteren bzw. der Ostien möglich. Beide Ureteren werden geschient, anschließend die Blase zweischichtig mit resorbierbarer Naht verschlossen. Um einer
950 | Der Urologe 7 · 2012
Urinleckage vorzubeugen, wird auf den
verschlossenen Blasenhals ein gestielter
Omentumflap aufgebracht, der im linken
Oberbauch nach retroperitoneal ausgeleitet und von hier in das kleine Becken verbracht wird. Die Blase wird nun dorsokranial eröffnet und anschließend der U-förmig konfigurierte Ileumanteil in die Blase eingenäht.
Die Erstellung des Mainz-Pouches erfolgt in gewohnter Weise, dabei werden
wie unter Verwendung der Appendix 10–
12 cm Zäkum und lediglich 20–25 cm des
terminalen Ileums zur Bildung des Pouches verwendet. Die Ureterimplantation erfolgt in Open-end-Technik im Zäkalteil. Die beiden Ileumsegmente werden in Abweichung von der Originaltechnik des Mainz-Pouches seroserös aneinandergenäht. In diesen seroserösen
Tunnel werden dann 8–10 cm getapertes Ileum als efferntes Segment eingebettet, wie in . Abb. 1, 2, 3, 4 dargestellt. Alternativ erfolgt die Ureterimplantation in
ein ca. 10 cm langes prävalvuläres afferentes Ileumsegment [20]. Nach Bildung des
efferenten Segments wird dieses als Augmentat auf den Pouch genäht und wie
oben beschrieben in der Bauchwand verankert (. Abb. 6a).
Ergebnisse
Die Nachbeobachtungszeit betrug im median 25 (1–111) Monate (. Tab. 2).
Im unmittelbaren postoperativen Verlauf zeigten sich bei insgesamt 15 Patienten Komplikationen, betroffen waren
11 Patienten aus der Gruppe mit primärer bzw. sekundärer Pouchversorgung,
4 Patienten aus der Vesikostomiegruppe
(. Tab. 3).
Von den 15 Patienten, die mit einer
kontinenten Vesikostomie versorgt wurden, zeigten zwei Komplikationen nach
Abb. 6 9 a Situation nach
Anschluss des katheterisierbaren Segments an
den Nabel. b Ausleitung
des efferenten Segments
im Unterbauch mit zusätzlicher Verschiebeplastik.
c Zustand 5 Monate postoperativ
Clavien I (13,3%): Ein Patient entwickelte eine Wundheilungsstörung, die konservativ ausheilte, ein Patient zeigte eine
protrahierte Darmpassagestörung. Komplikationen nach Kategorie II zeigte ebenfalls ein Patient (6,7%) dieser Gruppe, bei
ihm lag ein Subileus vor, der konservativ beherrscht werden konnte, gleichzeitig entwickelte er eine Pneumonie. Komplikationen nach Clavien IV traten bei
einem Patienten (6,7%) der Gruppe auf:
Hier lag eine Wundheilungsstörung vor,
die zu einer Anastomoseninsuffizienz des
efferenten Segments führte, die kontinente Vesikostomie musste aufgegeben werden, es verblieben Blase und Augmentat
mit einer suprapubischen Katheterversorgung (. Tab. 3).
In der Patientengruppe, bei der das
getaperte Ileumsegment im Zusammenhang mit einem primär oder sekundär angelegten Pouch verwendet wurde (25 Patienten), traten bei 4 Patienten (16%)
Wundheilungsstörungen auf, die sämtlich konservativ behandelt werden konnten (Klasse I nach Clavien). Ein Patient
(4%) entwickelte einen Subileus (Klasse II). Klasse-III-Komplikationen traten
bei 4 Patienten (16%) auf, je 2 Patienten
(8%) Klasse IIIa und b. Bei den Komplikationen handelte es sich um eine Urinom-
bildung bei Insuffizienz der Ureteranastomose und Katheterverlust sowie um eine
Lymphozelenbildung im Unterbauch; beide konnten mittels Drainageneinlage bzw.
endoskopischer Katheterneueinlage beherrscht werden. Der Patient, der von der
Lymphozelenbildung betroffen war, zeigte ebenfalls eine konservativ beherrschte
Wundheilungsstörung, die bereits in Klasse-I-Komplikationen berücksichtigt wurde. Bei den narkosepflichtigen Interventionen (Klasse IIIb) handelte es sich um
eine Wundheilungsstörung, im zweiten
Fall um einen Bauchdeckenabszess der
gespalten wurde, beide erhielten einen
Vakuumverband. Klasse-IV-Komplikationen lagen bei 2 Patienten (8%) vor, ein Patient entwickelte einen NSTEMI-Infarkt,
er erhielt eine Stentversorgung (IVa), bei
einem Patienten trat ein Multiorganversagen i. R. einer Sepsis auf, dessen Ursache eine enterale Anastomoseninsuffizienz war. Es erfolgte eine Konversion der
Harnableitung in ein Ileumconduit.
Im weiteren postoperativen Verlauf
konnten insgesamt 29 Patienten zur Beurteilung von Kontinenz bzw. Stenosebildung verfolgt werden. Von diesen kam
es bei insgesamt 3 Patienten (10,3%) zu
einer Stenosebildung des katheterisierbaren Segments, die im Hautniveau auftrat,
eine Stenosierung im Verlauf des efferenten Segments resultierte 11 Monate postoperativ bei bestandener Kontinenz und
guter Weite des efferenten Segments bei
einem Patienten aus einer Via falsa nach
Selbstkatheterismus (3,4%). Diese machte eine Konversion in ein Ileumconduit
notwendig. Er wurde in der Betrachtung
der Stomastenosen separat berücksichtigt.
Betroffen waren auch ein Patient nach Vesikostomie, hier erfolgten im Verlauf 2 Revisionen am Stoma und 2 Patienten mit
Pouchanlage. Von diesen beiden Patienten konnte einer mittels Sachse-Urethrotomie behandelt werden, bei dem zweiten
Patienten war keine operative Therapie
notwendig. Eine Inkontinenz zeigte sich
bei lediglich einem Patienten aus der Vesikostomiegruppe (9,1%; . Tab. 4).
Diskussion
Die Wahl einer Harnableitung wird durch
das Bestreben bestimmt, neben einer kontinenten und funktionell komplikationslosen Lösung auch eine kosmetisch akzeptable Situation zu schaffen. So gehört der
orthotope Blasenersatz heute zur Therapie der Wahl. Aber auch in den Fällen, bei
denen die Verwendung der Urethra nicht
möglich ist (Tumorbefall des Blasenhalses
Der Urologe 7 · 2012 | 951
Leitthema
Tab. 3 Komplikationen nach der Clavien-Klassifikation
Patienten (n)
Clavien-Klassifikation
I
Gesamt
40
6 (15%)
Vesikostomie
15
2 (13,3%)
Pouch
25
4 (16%)
Gesamt
II
IIIa
IIIb
IVa
IVb
V
2 (5%)
2 (5%)
2 (5%)
2 (5%)
1 (2,5%)
0
15 (37,5%)
1 (6,7%)
0
0
1 (6,7%)
0
0
4 (26,6%)
1 (4%)
2 (8%)
2 (8%)
1 (4%)
1 (4%)
0
11 (44%)
Tab. 4 Komplikationen: Stenose/Inkontinenz
Patienten (n)
Stenose
Stoma
Efferentes Segment
Inkontinenz
Gesamt
Gesamt
29
4 (13,8%)
3 (10,3%)
1 (9,1%)
1 (3,4%)
5 (17,2%)
oder der Urethra) oder eine funktionelle
Einschränkung besteht (Sphinkterinsuffizienz, neurologische Erkrankungen) sowie bei anatomischen Besonderheiten stehen verschiedene Formen einer kontinenten und katheterisierbaren Harnableitung
zur Verfügung.
Allerdings besteht eine große Variationsbreite, insbesondere bei der Erstellung des efferenten Segments. Auf der
Grundlage des Mitrofanoff-Prinzips werden derzeit verschiedene Gewebe mit
unterschiedlicher Häufigkeit und Erfolgsrate verwendet: Appendix, invaginierte, rekonfigurierte und getaperte Dünnund Dickdarmabschnitte, Blasenwand,
Magen sowie Ureterabschnitte und Haut.
Am häufigsten kommt die Appendix zum
Einsatz, gefolgt von Darmsegmenten. Jede Form für sich bietet Vor- und Nachteile und es besteht wenig Einigkeit über Indikationen und Optionen bei deren Anwendung. Derzeit existieren nur wenige
vergleichende Studien, die meisten sind
Anwendungsbeobachtungen aus einzelnen Zentren und spiegeln häufig die Erfahrung nur eines Operateurs wider, dessen Expertise die Grundlage für die Anwendung und Verbreitung der einzelnen
Harnableitungsformen ist. Dabei ist gerade das efferente Segment ausschlaggebend für die Funktion und spätere Patientenzufriedenheit [2].
952 | Der Urologe 7 · 2012
Vesikostomie
11
1 (9,1%)
1 (9,1%)
1 (9,1%)
3 (27,3%)
Pouch
18
2 (11,1%)
0 (0%)
2 (11,1%)
Grundlegende Probleme eines jeden efferenten Segments sind Inkontinenz und Stenosierung. Bei der Verwendung der Appendix ist die Stenosebildung bei vergleichsweise guter Kontinenz ein bekanntes Problem. In der Literatur findet man Angaben zwischen
2,7–55%; einer chirurgischen Intervention bedürfen ca. ein Drittel aller Patienten [4, 6, 8, 14]. Wiesner et al. [28] fanden
2006 in einem Vergleich von Appendixstoma (196 Patienten) und Intussuszeptionsnippel (205 Patienten) eine Stenoserate von 32% für das Appendixstoma, in
2% der Fälle trat eine Nekrose auf. Kontinent waren 92% der Patienten [28]. Im
Gegensatz dazu waren 84% der Patienten mit einem Invaginationsnippel kontinent, hier lag die Stenoserate bei 17%.
Kürzlich veröffentlichte Daten der Würzburger Arbeitsgruppe [24] zeigten bei
einem Nachbeobachtungszeitraum von
ca. 90 Monaten eine Stenoserate von 10%
sowie eine Inkontinenzrate von 2,7% für
das Appendixstoma bei 219 Patienten, für
den Ileum­invaginationsnippel betrug die
Stenosierung 2,6%, die Inkontinenzrate
lag bei 5,2% von 267 Patienten.
Bei einem Vergleich zwischen Appendixstoma und rekonfiguriertem Darm
(Monti-Technik) fanden Narayanaswamy
et al. [16] für die erste Gruppe Komplikationen bei 26%, bei der Monti-Ableitung
jedoch in 60% der Fälle. Andere Studien
konnten diese Ergebnisse nicht teilen, so
fanden Mc Andrew u. Malone [14], Castellan [4, 5] und auch Lemelle [11] keinen
Unterschied im direkten Vergleich beider
Verfahren. Die Arbeitsgruppe um Leslie
und Pippi Salle fanden ebenfalls keinen
Unterschied im Outcome zwischen der
Appendixgruppe und den Patienten mit
rekonfiguriertem Darmanteil als efferentes Segement [12]. Cain et al. [3] berichteten sogar von einer Erfolgsrate für die
Monti-Technik von insgesamt 97,5% bei
einer Revisionsrate von 8,5%.
Die Bandbreite dieser Ergebnisse verdeutlicht deren Inhomogenität, die sicher­
lich auf weniger direkt vergleichbare
Daten und auf die unterschiedlichen Erfahrungen der Operateure mit diversen
Techniken zurückzuführen ist.
Die Stenoserate unserer Patientengruppen liegt mit insgesamt 13,8% eher
im unteren Anteil der publizierten Ergebnisse, 18,2% beträgt sie für die Vesiko­
stomiegruppe, 11,1% für die Patienten mit
Ileozäkalpouchbildung. Unter Berücksichtigung des Patienten mit Stenosierung nach iatrogener Verletzung i. R. des
Selbstkatheterismus liegt die Stenoserate
gesamt bei 17,2%, für die Vesikostomie­
gruppe bei 27,2%. Einfluss nehmen hier
sicherlich die relativ kurze Nachbeobachtungszeit und die Generierung der Ergebnisse aus einer kleinen Patientengruppe.
Ein zeitlicher Zusammenhang mit
dem Auftreten von Stenosierungen wird
von Thomas et al. [21] beschrieben. Bei
den 117 von ihm beobachteten Patienten
traten bei 23% Stenosierungen auf, allerdings lediglich in den ersten 20 Monaten nach Operation, die meisten fanden
sich innerhalb des ersten postoperativen
Jahres. Auch Welk et al. [25] konnten an
67 Patienten diese Beobachtung teilen, sie
fanden bei 21% ihrer Patienten Stomastenosen, die sich innerhalb der ersten beiden postoperativen Jahre entwickelten.
Einen Einfluss auf die komplikationslose Handhabung eines katheterisierbaren
Reservoirs sehen Farrugia u. Malone [7]
auch in der Wahl der Stomaposition. Diese entscheidet über einen direkten Zugang
zum Reservoir ohne Kinking und Verletzungsgefahr.
Bei der Erstellung einer kontinenten
Vesikostomie favorisieren Pfister et al. [18]
einen kombinierten perinealen und trans-
Leitthema
peritonealen Zugangsweg. Der Vorteil des
zusätzlichen perinealen Zugangs wird in
einer ausreichenden Gewinnung von gut
vaskularisiertem Gewebe gesehen, das
sowohl einen zweischichtigen Verschluss
der Harnröhre als auch des Blasenhalses
ermöglichen soll. Sie fanden in ihrem Patientenkollektiv eine Insuffizienzrate von
4,2%.
Wir sehen die Empfehlung des kombinierten Zugangs eher kritisch, da bei
dem beschriebenen Patientenkollektiv
mit Anastomosenstriktur bzw. Blasenhalsstriktur nach radikaler Prostatektomie und adjuvanter Radiatio die Vaskularisation auch des umgebenden Gewebes
kompromittiert ist und eine ausgeprägte Gewebefibrosierung auch bei perinealem Zugang vorliegt. Die notwendige Mobilisierung des Blasenhalses kann also direkt von retropubisch erfolgen, die Schonung der Ostienebene ist hierdurch nicht
zusätzlich erschwert. Ein solcher Eingriff
stellt sicherlich immer eine Herausforderung an den Operateur dar. Der Verzicht
auf einen weiteren Zugangsweg vermeidet eine weitere Gewebedestruktion und
Beeinträchtigung der Vaskularisation in
diesem Bereich. Zur Vermeidung der befürchteten Nahtinsuffizienz und Fistelbildung kann hier wie oben beschrieben
eine Omentumplombe in das kleine Becken verbracht werden.
Zur operativen Korrektur einer Anastomosenstriktur nach radikaler Prostatektomie sowie einer transurethralen oder
offenen Adenombehandlung beschreiben
Pfalzgraf et al. [17] bei wiederholtem Auftreten die offene retropubische Reanastomosierung. Von den 20 operierten Patienten benötigten 40% erneute Blasenhalsinzisionen, von den 11 vor der Operation
kontinenten Patienten waren 64% nach
der offenen Reanastomosierung noch
kontinent; insgesamt waren also 65% der
so therapierten Patienten inkontinent und
benötigten weitere operative Maßnahmen zur Kontinenzbildung. In der Literatur werden bis zu 100% Inkontinenzrate
für dieses Verfahren angegeben [26]. Die
Autoren bevorzugen ein zweizeitiges Vorgehen zur Implantation eines artifiziellen
Sphinkters, ein einzeitiges Vorgehen wird
von Mark et al. [13] beschrieben.
Die fehlende Korrektur einer beste­
hen­den Inkontinenz und eine postopera-
954 | Der Urologe 7 · 2012
tiv neu aufgetretene Inkontinenz von 36%
zeigen deutliche Grenzen des Verfahrens
und dessen limitierte Anwendung, auch
die nicht zu vernachlässigende Rate an
Sphinkterkomplikationen bleibt zu berücksichtigen.
Mit der Technik des offenen Blasenhalsverschlusses und einer katheterisierbaren kontinenten Vesikostomie steht ein
Verfahren zur Verfügung, das neben der
Therapie der Blasenhals- bzw. Anastomo­
senstriktur gleichzeitig eine kontinente Situation herstellt. Die Rate an Stenosierungen oder Inkontinenzen ist überschaubar.
Bei deren Vermeidung spielt nicht zuletzt die Compliance des Patienten eine
wichtige Rolle [6]. Das betrifft sowohl die
Selbstkatheterisierung, die wie in einem
Fall unserer Patienten zu einer revisionsbedürftigen Stenosierung geführt hat, als
auch die notwendigen Nachuntersuchungen. Zu berücksichtigen sind aber auch
individuelle Begebenheiten der Gewebebeschaffenheit und Vaskularisation. Damit bleibt die Patientenselektion ein wichtiger Faktor.
Einen weiteren Vorteil in der Verwendung des getaperten und eingebetteten Ileumanteil als efferentes Segment sehen wir bei Patienten, die bereits in Folge einer länger bestehenden Inkontinenz
oder eines entsprechenden Miktionsverhaltens eine verminderte Blasenkapazität
aufweisen. Hier dient das Ileumsegment
gleichzeitig als Augmentat und kann die
von Pfister et al. [18] geforderte Zystektomie bei Patienten mit einer Blasenkapazität <300 ml vermeiden.
Zu berücksichtigen bei der Wahl einer
katheterisierbaren Harnableitung bleibt
neben den beschriebenen und viel diskutierten Problemen der Stenosierung und
Inkontinenz die Rate an unmittelbar postoperativ auftretenden Komplikationen.
Vergleichbare Daten in der Literatur existieren hierzu nicht.
Bei unseren Patienten traten bei Anlage eines katheterisierbaren Pouches mehr
als doppelt so häufig postoperative Komplikationen im Vergleich zur Gruppe mit
Vesikostomieanlage auf. Den Schweregrad betrachtet, ergeben sich in beiden
Gruppen keine wesentlichen Unterschiede. Ein möglicher Aspekt ist die insgesamt
belastendere Operation der Pouchanlage
bei vorheriger Zystektomie (primär) oder
Revisionsoperation bei Umwandlung der
Harnableitung (sekundär). Im Fall der
Zystektomie ist die Gabe von Erythrozytenkonzentraten als Ausdruck des Blutverlusts und damit der kardialen Belastung häufiger, alle 11 Patienten, denen
Fremdblut substituiert wurde, gehörten
zur Gruppe mit primärer Pouchversorgung nach Zystektomie. Hinzu kommt
die Einbeziehung eines Kolonanteils in
die Pouchbildung mit der Konsequenz
eines erhöhten Infektionsrisikos bei Anastomosenkomplikationen.
Fazit für die Praxis
Trotz der beschriebenen Komplikationen,
die bei Abwägung und Entscheidung
einer zu erstellenden Harnableitung kalkuliert und berücksichtigt werden müssen, bietet die vorgestellte Methode Vorzüge, die es zu einem Verfahren auch der
ersten Wahl macht und nicht nur eine
Anwendung im Rezidivfall erlaubt.
Korrespondenzadresse
Dr. P. Anheuser
Klinik für Urologie und Kinderurologie,  
St. Antonius-Hospital, Akademisches  
Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen,
Dechant-Deckers-Straße 8, 52249 Eschweiler
[email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
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Problematik von Implantaten
der Beckenboden-Chirurgie
Senkungen des Beckenbodens können
durch starkes Übergewicht, hohe Geburtenzahl aber auch durch Bindegewebsschwäche auftreten. Als Folge einer
Beckenbodensenkung treten ungewollter
Urinverlust oder Schmerzen im Unterbauch
oder Rücken auf. Gezieltes Beckenbodentraining kann zu einer Verringerung der
Probleme führen. Ist ein operativer Eingriff
nötig, kann dies durch die Entfernung der
Gebärmutter mit einer gleichzeitigen Verengung der Scheide durch Eigengewebe
erfolgen. Alternativ ist es möglich, die
Gebärmutter zu erhalten und der Senkung
des Beckenbodens durch das Einfügen
eines synthetischen Netzes entgegenzuwirken. Langzeitstudien zeigen jedoch,
dass Komplikationen, die in Verbindung
mit den Implantaten auftreten können,
eine kritische Betrachtung der Beckenboden-Chirurgie nötig machen. Die Deutsche
Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtenhilfe e.V. (DGGG) rät den Betroffenen zur
ausführlichen Einholung von Informationen, bevor eine Beckenboden-Operation
durchgeführt wird. Durch die Auswahl aus
alternativen Operationsmethoden und
die Einbindung der Patienten in Entscheidungs- und Genesungsprozesse kann eine
individuell optimale Lösung gefunden
werden.
Quelle: Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtenhilfe e.V. (DGGG),
www.dggg.de
Der Urologe 7 · 2012 | 955