Die CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule
als multimodale Behandlungsstrategie: Ist eine
Operation immer alternativlos?
Dr. med. H.-H. Capelle | Dr. med. Dr. h.c. S. Babacan | Dr. med. S. Henne
Dr. med. T. Riegel | Dr. med. J. Rohlfs | Dr. med. Dr. h.c. V. Urban
Gemeinschaftspraxis für Neurochirurgie
Überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft
Seligenstadt - Langen - Darmstadt
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Einleitung
•
die periradikuläre Therapie (PRT), die Facettengelenkinfiltration und die
Iliosakralgelenksblockade (ISG) dienen in der Schmerzausschaltung bei
chronischen Rücken-, Nacken- oder Nervenschmerzen
•
bei der CT - gesteuerten Schmerztherapie wird CT navigiert eine Kanüle an
den vermeintlichen Ort der Schmerzentstehung herangeführt und die
Medikament direkt an dieser Stelle injiziert
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Einleitung
•
durch die hohe Präzision der Injektion, werden die Ergebnisse der nichtoperativen
Schmerztherapie mit diesem Verfahren deutlich verbessert
•
die präzise Applikation der Medikamente erlaubt eine diagnostische Lokalisation und damit
die Möglichkeit der topographischen Diagnostik
•
insbesondere können Patienten erfolgreich behandelt werden, die mit klassisch
konservativen Methoden keine Besserung ihrer Schmerzsymptomatik erfuhren
•
steigende Bedeutung der CT-gesteuerten Schmerztherapie bei der ambulanten Behandlung
 Erfahrungen aus einem großen Patientenkollektiv
 Alternative Behandlung vor/anstelle einer Operation ?
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
 CT-gesteuert, 3-4 Infiltrationen, Zeitraum 3-4 Wochen
 Outcome: Visual analogue scale
 Kontrolle nach 2 Infiltrationen (VAS)
 Lokalanästhetikum und Glucocorticoid
 Physiotherapie
 ev. Thermodenervation bei positivem Ergebnis
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Anamnese/Schmerzlokalisation/Bildgebung
1. CT-gesteuerte
Infiltration
2. CT-gesteuerte
Infiltration
Abbruch/Operation ?
1. Kontrollgespräch
Operation ?
3. CT-gesteuerte
Infiltration
Operation ?
timeline
2. Kontrollgespräch
ev. erneute Infiltration
Thermodenervation/Operation
Abschlussgespräch
Thermodenervation/Operation
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Wann CT-gesteuerte Schmerztherapie ?
I
 cervicales/lumbales Facettensyndrom
II
 PRT zur Lokalisation bei
mehrsegmentaler Degeneration (HWS/LWS)
III
 Bandscheibenvorfall (cervical/lumbal) ohne Paresen
IV
 Spondylolisthesis mit Facettenschmerz
Überschneidung der einzelnen Patientengruppen
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Fallbeispiel
 extra-/intraforaminaler Vorfall LWK 4/5
 keine Parese, PSR leicht abgeschwächt
 VAS 6
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Fallbeispiel
 Spondylolisthesis Meyerding Grad I
 mehrfache Knieoperationen (7x bds.)
 Adipositas permagna
 VAS 7
 chronische Lumbagobeschwerden
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Patienten und Methodik
Fallbeispiel
 cervicale Schmerzen
 Brachialgien einseitig, Dermatom nicht eindeutig zuordbar
 Keine Paresen
 MRT der HWS: mehrsegmentale Veränderungen/Foramenstenosen
 topographische Diagnostik
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse - Patienten
 Erfahrungen in der Behandlung von 2132 Patienten, die bei unterschiedlichen Indikationen von 2009
bis 2013 eine CT-gesteuerte Schmerztherapie mit seriellen Infiltrationen erhalten haben
 330 Patienten erhielten in diesem Zeitraum im zeitlichen Abstand mehrfach eine CT-gesteuerte
Schmerztherapie
 585 Patienten erhielten aufgrund cervicaler Beschwerden die Therapie, 57 Patienten bei
Beschwerden, die der Brustwirbelsäule zugeordnet wurden
 1094 Patienten erhielten bei klinisch cervicalen/lumbalen Facettensyndrom die CT-gesteuerte
Schmerztherapie
 268 Patienten erhielten bei klinischem Verdacht auf eine ISG Syndrom eine Blockade des ISG
 eine PRT zur topographischen Lokalisation der Schmerzursache wurde bei 440 Patienten
durchgeführt
 210 Patienten erhielten eine Schmerztherapie bei bestehenden Rückenschmerzen aufgrund einer
Spondylolisthesis
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse
1000
870
900
800
700
600
585
500
440
400
330
300
210
204
200
100
57
0
HWS
BWS
ISG
PRT
Sp.
OP
mehrfach
HWS
BWS
ISG
PRTs
Spondylolisthesen
voroperiert HWS/LWS
mehrfache Behandlungen
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse I
allgemein ...
• insgesamt traten Nebenwirkungen sehr selten auf meist in
Form von Glucocorticoidüberempfindlichkeiten
• Infektion oder Blutung wurde in keinem Fall beobachtet
• die Prozedur wird von den Patienten meist als wenig
schmerzhaft empfunden
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse II
• bei ca. 75% der Patienten mit cervicalen/lumbalen
Facettenschmerz führte die Behandlung zu einer moderaten
bis guten Besserung der Beschwerden (cervical < lumbal)
• VAS: prä 7, sechs Wochen 3, drei Monate 4
• bei diesen Patienten anhaltender Effekt der Infiltrationen im
Bereich von einigen Monaten
• bei ca. 69% Thermodenervation im Verlauf
• bei klinisch eindeutigem ISG Syndrom, erbrachte die
Infiltration in ca. 85% eine Besserung der Beschwerden
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse III
• Besserung der Lumboischialgien bei cervicalen/lumbalen Bandscheibenvorfällen in
ca. 70% der betreffenden Patienten
• Abbruch wegen starker Schmerzen oder bei Persistenz auch nach Intervall dann
operative Behandlung
• bei 526 Patienten (cervical und lumbal) erfolgte nach topographischer Lokalisation
und entsprechender Indikation bzw. Abbruch/Persistenz eine Operation in Höhe des
identifizierten Segmentes
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Ergebnisse IV
• bei ca. 80% der Patienten mit einer Spondylolisthesis und
Rückenschmerzen/Beinschmerzen, konnte die Spondylodese zunächst vermieden
werden
• im Verlauf bei wieder zunehmenden Beschwerden zunächst Thermodenervation
• es erfolgte bei 75% dieser Patienten im Verlauf eine Thermodenervation
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
Diskussion
 die CT-gesteuerte Schmerztherapie ist ein microinvasives, sehr risikoarmes
Verfahren zur Behandlung von Schmerzen unterschiedlicher Ursache und
Lokalisation an der Wirbelsäule
 die Methode stellt eine sinnvolle Therapieoption vor oder anstelle einer
möglichen Operation dar
 die CT gesteuerte Schmerztherapie dient bei multisegmentalen
Degenerationen der topographischen Diagnostik
 die Methode hilft, Operationen an der Wirbelsäule zu vermeiden oder
zumindest in ihrer Ausdehnung zu focusieren
CT-gesteuerte Schmerztherapie der Wirbelsäule als multimodale Behandlungsstrategie
... was noch offen bleibt
 Auswertung der Patienten mit einer Spondylolisthesis, Verlauf, OP etc.
 Korrelation des Grades der degenerativen
Bandscheibenveränderungen/Facettengelenksveränderungen mit dem Effekt
der Therapie ?
 Sollte einer Spondylodese immer eine CT-gesteuerte
Schmerztherapie/Thermodenervation vorausgehen ?
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CT-gesteuerte Schmerztherapie