Die Pankreasoperation - Indikation zur Operation nach Whipple
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Die Pankreasoperation Indikation zur Operation nach Whipple PD Dr. med. Jan Langrehr Klinik für Allgemein-, Visceral- und Transplantationschirurgie Charité, Campus Virchow-Klinikum Universitätsmedizin Berlin Körte, 16. Deutscher Chirurgenkongress 1899 „ Die Lage des Pankreas ist für die Untersuchung wie für die chirurgische Behandlung eine äußerst ungünstige, daher ist das Pankreas eines der letzten Organe, an welches sich das Messer des Chirurgen gewagt hat.“ Neuroendokrine Tumoren Vorderdarm / Pankreas: • Pankreas überwiegend funktionell • Duodenum • Magen überwiegend nichtfunktionell Funktionelle neuroendokrine Tumore des Pankreas • Insulinome • Gastrinome • Somatostatinom • Glukagonom • VIPom • CRFom Nichtfunktionelle Tumore des Pankreas ca 15-35% Malignitätaskriterien • hoch differenzierte Tumore mit benigner bzw. fraglicher Dignität • hoch differenzierte Karzinome • niedrig differenzierte Karzinome Weitere Malignitätskriterien: • lokale Tumorinfiltration • Lymphknotenmetastasen • Fernmetastasen • Angioinversion ? • Tumorgröße >2cm gilt als Malignitätshinweis Was kann die Chirurgie leisten? • Resektion mit kurativem Ansatz möglich • Bestätigung der präoperativen Lokalisation • histopathologische Sicherung • Identifikation von Zweittumoren • Palliation (Bypass-Chirurgie) Was muß der Chirurg präoperativ wissen? • Tumorlokalisation • Lokalisation von Metastasen • Dignität • Liegt eine hereditäre Form vor ? Insulinom • häufigster neuroendokriner Tumor des Pankreas (bis 70%) • 50% der Patienten sind über 50 Jahre alt • Männer und Frauen sind gleichhäufig betroffen • 95% benigne • 10% mit MEN1 Assoziiert • Metastasierung in regionale Lymphknoten und Leber Insulinom – operative Intervention • Komplette Freilegung des Pankreas • Palpation des Organs • intraoperativer Ultraschall zum Nachweis von Tumoren <1cm • Nachweis von Zweittumoren (bei bis zu 10% der Fälle) Î Sensitivität von Palpation + intraoperativem Ultraschall etwa 95% Entfernung eines Insulinoms grundsätzlich durch Enukleation möglich Resektionen: Pankreaskopf-, schwanz-, oder segmentresektion Î bei Nichtauffinden des Tumors wird der Eingriff ohne Resektion beendet. Keine „blinden“ Pankreasresektionen !!! Gastrinom • 10-20% der neuroendokrinen Tumore des Pankreas • 60% maligne • häufiger im Duodenum lokalisiert • bei MEN-1 zu etwa 95% im Duodenum lokalisiert • Operation einzig kurative Option Gastrinom – operative Intervention Präoperative Abklärung von LK-Metastsen / Fernmetastasen Abklärung einer hereditären Form (MEN-1). Bei MEN-1 und Hyperparathyreoidismus sollte dieser primär operiert werden. Intraoperative Abklärung von Lebermetastasen Intraoperative Untersuchung des Pankreas mittels Ultraschall, wenn möglich Enukleation, ggf. Pankreasresektion Î wird Primärtumor im Pankreas nicht identifiziert, liegt er mit großer Wahrscheinlichkeit im Duodenum Nicht-funktionelle Tumore • 15-35% der neuroendokrinen Tumore des Pankreas • bei benignen solitären Tumoren ist eine Enukleation möglich • bei größeren benignen Tumoren ist eine Resektion indiziert Operative Therapie • kurative Operationsverfahren: - Pankreaskopfresektion: - klassisch nach Kausch-Whipple - pyloruserhaltend nach Traverso-Longmire - Pankreaslinksresektion - totale Duodeno-Pankreatektomie • palliative Operationsverfahren: - Hepaticojejunostomie - Gastroenterostomie Geschichte der Pankreaschirurgie 1683 Pankreasteilresektion beim Hund 1845 Pankreasabszeß Operation beim Menschen 1895 Laparotomie und Drainage bei akuter Pankreatitis 1909 Pankreasteilresektion beim Menschen Walther Kausch 1867 - 1928 Auguste Viktoria Khs Berlin 1909 Pankreaskopfresektion nach Kausch-Whipple Entfernung von • Pankreaskopf • Magenhälfte • Duodenum • distaler Gallengang • • Gallenblase Lymphknoten Pyloruserhaltende Pankreaskopfresektion klassisch nach Kausch-Whipple pyloruserhaltend nach Traverso-Longmire Parameter 50 % Gastrointestinale Funktion 68 % 43 % Gewichtszunahme postop. 85 % 6,1 % Mortalität 3,5 % 335 min Operationsdauer 327 min 12 % Magenentleerungsstörung 33 % Pankreaslinksresektion Pankreasschwanztumor mit Milzinfiltration Totale Duodenopankreatektomie Operative Therapie • kurative Operationsverfahren: - Pankreaskopfresektion: - klassisch nach Kausch-Whipple - pyloruserhaltend nach Traverso-Longmire - Pankreaslinksresektion - totale Duodeno-Pankreatektomie • palliative Operationsverfahren: - Hepaticojejunostomie - Gastroenterostomie Hepaticojejunostomie (nach Roux-Y) Gastroenterostomie antekolische GE Gastroenterostomie + Hepaticojejunostomie Zusammenfassung – Indikation zur Operation • Operation ist Therapie der Wahl • OP hängt ab von Tumorlokalisation, Tumortyp und Dignität • Das Spektrum der chirurgischen Intervention reicht von der endoskopischen Abtragung (Magen), über die Enukleation bis hin zu ausgedehnten Resektionen inklusive Lymphadenektomie und Leberresektionen. • Die Prognose ist auch bei vorhandenen Lebermetastasen deutlich besser als beim Adenokarzinom Î bei lokal fortgeschrittenen Tumoren soll ein möglichst radikales chirurgisches Vorgehen befolgt werden. Auch multiviscerale Resektionen sind zur Erlangung einer R0-Situation gerechtfertigt Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
