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arznei-telegramm 7/99
Tabelle: Behandlungsregime zur Eradikation von Helicobacter pylori im Vergleich
Wirkstoff
Tagesdosis
Originalpräparat
OP
DM
Nachfolge-/Reimportpräparat
OP
DM
Französisches Tripelschema, 7 Tage
Warenzeichen in
Österreich
und Schweiz
(Beispiele)
Amoxicillin:
Omeprazol
2 x 20 mg
ANTRA MUPS
15 Kps* 80,68
OMEPRAZOL VON CT
15 Kps* 58,86 CLA-
bzw. Lansoprazol
bzw. Pantoprazol
2 x 30 mg
2 x 40 mg
AGOPTON
RIFUN
14 Kps
15 Tbl*
AGOPTON (Reimport von Eurim)
RIFUN (kein Reimportpräparat vorh.)
14 Kps
15 Tbl*
2 x 1.000 mg
2 x 500 mg
AMOXYPEN
BIAXIN HP
14 Tbl
14 Tbl
+ Amoxicillin
+ Clarithromycin
75,30
80,68
27,16
146,16
AMOXICILLIN ACIS HP
14 Tbl
BIAXIN (kein Reimportpräparat vorh.) 14 Tbl
24,41 Clarithro146,16 mycin:
229****
254 **
Gesamtkosten
71,53 MOXYL
80,68 (A, CH)
Italienisches Tripelschema, 7 Tage
KLACID
(A, CH)
Lansoprazol:
AGOPTON
(A, CH)
Omeprazol
2 x 20 mg
ANTRA MUPS
15 Kps* 80,68
OMEPRAZOL VON CT
15 Kps* 58,86
bzw. Lansoprazol
bzw. Pantoprazol
2 x 30 mg
2 x 40 mg
AGOPTON
RIFUN
14 Kps
15 Tbl*
75,30
80,68
AGOPTON (Reimport von Eurim)
RIFUN (kein Reimportpräparat vorh.)
14 Kps
15 Tbl*
71,53
80,68 Metro-
2 x 400 mg
2 x 250 mg
CLONT
KLACID
20 Tbl*
20 Tbl*
25,90
98,81
METRONID-PUREN
KLACID (Reimport von Kohl u.a.)
14 Tbl
14 Tbl
17,10 ANAEROBEX
74,98 (A)
+ Metronidazol
+ Clarithromycin
Gesamtkosten
*
**
***
205 **
nidazol:
151***
Therapiegerechte Packungen zu 14 Kapseln bzw. Tabletten fehlen. 1 bis 6 Kapseln/Tabletten landen im Müll.
Preis für Regime mit ANTRA MUPS; gleicher Preis bei Verwendung von RIFUN; bei Verordnung von AGOPTON 5 DM billiger.
Preis für Regime mit Omeprazol-Generikum; bei Verordnung von AGOPTON-Reimport +13 DM, bei Wahl von RIFUN (Reimportpräparat fehlt) +22 DM.
Das niedrig maligne MALT (mucosa associated lymphoid
tissue)-Lymphom des Magens gilt in allen Therapieempfehlungen als obligate Indikation zur Eradikation. Tierexperimentelle, epidemiologische und morphologische Studien weisen auf die pathogenetische Rolle von H. pylori hin.12 Therapiebeobachtungen beschreiben im frühen Stadium vollständige Remissionen durch die Eradikation bei etwa 74% der Patienten (a-t 10 [1994], 99).13 Die prophylaktische Eradikation ist wegen der Seltenheit des Lymphoms jedoch nicht
sinnvoll.
1994 stufte die WHO den Spiralkeim als kanzerogen
ein.12 Nach Auswertung von Kohorten- und Fall-Kontrollstudien mit insgesamt 2.500 Patienten steigert die H.-pylori-Infektion das Risiko eines Magenkarzinoms auf knapp das
Zweifache. Unter 30-jährige haben ein neunfach erhöhtes Risiko.14 Etwa einer von 10.000 H.-pylori-positiven Menschen
erkrankt an Magenkrebs. Eine Indikation zur generellen prophylaktischen Eradikation lässt sich hieraus jedoch nicht ableiten. Ein Magenkarzinom entsteht auf multifaktorieller Basis.
Prospektive Interventionsstudien, die einen schützenden Effekt der Eradikation belegen, fehlen. Bei H.-pylori-Infizierten
mit positiver Familienanamnese ist die Behandlung individuell zu diskutieren.15 Nach Resektion eines Frühkarzinoms des
Magens wird Eradikation empfohlen.13 In einer nicht-randomisierten japanischen Studie mit 130 Patienten schützt die
Sanierung vor Rezidiven.3
Die Rückbildung hyperplastischer Magenpolypen nach
Eradikation in einer kleinen japanischen Untersuchung (a-t
12 [1998], 115) bedarf der Überprüfung in Folgestudien.
Oberbauchbeschwerden ohne pathologischen Befund
(funktionelle Dyspepsie) treten mit und ohne H.-pylori-Infektion auf. Mit 30% bis 60% sind die Patienten nicht häufiger infiziert als die durchschnittliche Bevölkerung. Die Rolle
des Spiralkeims ist umstritten. In drei kontrollierten Studien
mit jeweils etwa 300 Teilnehmern lässt sich durch H.-pyloriSanierung nur bei 21% bis 27% der Patienten Beschwerdefreiheit erzielen, in zwei der Untersuchungen nicht häufiger
als durch symptomatische Therapie oder Plazebo.16-18 Die
„test and treat”-Empfehlung der Maastrichter KonsensusKonferenz13 entbehrt somit der wissenschaftlichen Grundlage
und ist zu Recht auf Kritik gestoßen.19 Wir sehen beim derzeitigen Kenntisstand keine Begründung für die Helicobacterpylori-Eradikation bei funktioneller Dyspepsie.
Auch bei symptomloser unkomplizierter Gastritis durch
H.-pylori ist die Eradikation nicht angezeigt. Bei schweren
erosiven oder hypertrophen Formen sowie bei intestinaler
Metaplasie oder Atrophie wird die Therapie jedoch empfohlen.13
Refluxbeschwerden bedürfen keiner H.-pylori-Sanierung. Die Inzidenz von Refluxösophagitiden soll nach Eradikation des Keimes ansteigen (a-t 7 [1997], 79).20 Ein protektiver Effekt durch die Infektion wird diskutiert. Ob dies auch
die zunehmende Zahl von Ösophagus- und Magenkarzinomen in Gegenden erklärt, in denen die Helicobacter-Infektion
zurückgeht, bleibt zu prüfen.21 Der Verdacht, dass die Infektion das Risiko für eine chronisch-atrophische Gastritis unter
Langzeiteinnahme von Protonenpumpenhemmern erhöht
(a-t 5 [1996], 44), konnte bisher nicht bestätigt werden.6
SICHERUNG DER DIAGNOSE: Vom ungezielten Screening ist abzuraten. Nur bei Verdacht auf eine behandlungsbedürftige Folgeerkrankung empfiehlt es sich, nach H. pylori zu
fahnden. Soll der Keim erstmals nachgewiesen werden, bieten
sich Urease-Schnelltest oder Histologie im Rahmen einer Magenspiegelung mit Biopsien aus Antrum und Korpus an. Bei
unkompliziertem Ulcus duodeni reicht der Urease-Schnelltest. Die kostengünstige Methode hat eine durchschnittliche
Sensitivität von 88% bis 95% bei einer Spezifität von über
95%. Beim Ulcus ventriculi wird neben den notwendigen Biopsien zum Malignomausschluss zusätzlich der histologische
Nachweis empfohlen.6,15 Vorbehandlung mit Säurehemmern
senkt die Keimzahl und fördert falsch negative Ergebnisse.
Ein kultureller Keimnachweis bietet die Möglichkeit der Resistenzbestimmung. Es mangelt an Laboren für die Untersuchung, die innerhalb von 24 Stunden nach Entnahme beginnen muss. Für die Routinediagnostik ist die Resistenzbestimmung derzeit zu aufwendig. Die nicht invasiven Verfahren –
Atemtest mit 13C markiertem Harnstoff (Sensitivität 90% bis
96%) und Serologie – haben im Rahmen der Primärdiagnostik
in der Regel keinen Platz.
Nach den hochwirksamen Eradikationsregimen ist eine
Erfolgskontrolle nicht erforderlich. Sie wird nur für Patienten
mit kompliziertem Ulkus, Frühkarzinom des Magens oder
MALT-Lymphom sowie bei wiederkehrenden Beschwerden
empfohlen.6 Um falsch negative Ergebnisse zu vermeiden,
sollen bis zur Kontrolluntersuchung mindestens vier Wochen
vergehen. Die Serologie eignet sich nicht dafür, da die Antikörpertiter auch Monate nach erfolgreicher Eradikation erhöht sein können.
EMPFOHLENE THERAPIESCHEMATA: Jeder gescheiterte Eradikationsversuch birgt die Gefahr sekundärer Resistenzen. Die Patienten müssen über die Notwendigkeit der
Compliance trotz der Vielzahl von Tabletten gut aufgeklärt
sein. Monotherapien sind wegen geringer Erfolgsraten und
Gefahr der Resistenzentwicklung obsolet. Auch die Dualtherapie mit Säurehemmer plus Antibiotikum saniert die Infek-
FLAGYL
(CH)
Omeprazol:
LOSEC
(A)
ANTRA
(CH)
Pantoprazol:
PANTOLOC
(A)
PANTOZOL
(CH)