Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie der Helicobacter
Werbung
Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie der Helicobacter pylori-Infektion PD Dr.med. Andres Hackelsberger Hotel zum grünen Kranz Zell 09.11. 2005 Infektionsweg ist nicht sicher geklärt –es scheint sich jedoch nicht um eine Schmierinfektion (fäkal-oral) zu handeln wahrscheinlich ist i.d.R. die Mutter Überträgerin (oral-oral) als Erwachsener keine Reinfektion – warum primär nur Kinder infiziert werden, ist noch ungeklärt H.P.-assoziierte Erkrankungen gesichert: − chron. Gastritis − Ulcus Duodeni − Ulcus vetriculi − dist. Magen-Ca fraglich: − funktionelle Dyspepsie − NSAR-Gastropathie − thrombozytopenische Purpura invers assoziiert? − Refluxkrankheit − Barret-Ösophagus ITP (Idiopoathische thrombozytopenische Purpura): bei einigen Patienten steigen nach Eradikation die Thrombos an eine bestimmte Zahl von Patienten mit nicht-ulceröser Dyspepsie profitiert von einer Eradikation – dabei NNT (Number needed to treat): 18 Vorgehen: Test and Treat vs. Endoskopie: nach Auschluß von Warnsymptomen (die auf ein Ca hinweisen) keine Nachteile aber weniger Endoskopien Der Stuhl-Antigentest auf Helicobacter HpSA (Premium Platinum HpSA EIA; Meridian, USA) stellt eine brauchbare Alternative zum 13C-Harnstoff-Atemtest dar und ist wesentlich preisgünstiger. Die Sensitivität liegt bei 93,3 Prozent und die Spezifität bei 93,9 Prozent. Zur Überprüfung des Therapieerfolgs einer Helicobacter-pylori-Eradikationsbehandlung liefert der Stuhltest auf H.-p.-Antigen in etwa die gleichen Ergebnisse liefert wie der wesentlich teurere 13C-HarnstoffAtemtest. keine HP-Testung unter PPI → erst 2 Wochen Pause Überprüfung des Eradikationserfolges erst nach 4 Wochen 2 aktualisierte Maastricht-Konsensus-Leitlinien März 2005 („Maastricht III“) Wie bisher wird geraten, bei peptischem Ulkus, niedriggradigem MALT-Lymphom, atrophischer Gastritis und nach Resektion von Magenkarzinomen gegen Helicobacter pylori zu behandeln. Neue Indikationen für eine H.-pylori-Eradikation sind die idiopathische Thrombozytopenie und die unklare Eisenmangelanämie (bei Kindern). Betont werden jetzt auch präventive Aspekte, denn H. pylori gilt als wichtigster Risikofaktor für ein Nicht-Kardia-Magenkarzinom. Die Eradikation des Magenkeims stoppt die Ausbreitung einer atrophischen Gastritis und kann zur Rückbildung der präneoplastischen Veränderungen führen. Der Effekt auf bestehende intestinale Metaplasien sei fraglich, doch verhindere die Eradikation weitere präkanzeröse Neubildungen der Magenschleimhaut. Bei Patienten ein, die NSAR anwenden erhöht der Erreger das Risiko für blutende Geschwüre im Magen und Zwölffingerdarm. Bei Patienten, die langfristig NSAR anwenden, wird deshalb zur Eradikation geraten, aber mit dem Hinweis, daß allein damit NSAR-begleitende Ulkus-Erkrankungen nicht verhindert werden. Risikopatienten brauchen zusätzlich einen PPI. Demnach führt die Eradikation des Magenkeims nicht zur Neuentwicklung oder Verstärkung einer bestehenden GERD. Sie kann aber bei GERD-Patienten unter PPI-Langzeittherapie eine atrophische Gastritis bessern. weitere Eradikations-Indikation:Z.n. B-II-Resektion unkompliziertes Ulkus Duodeni:kann alleine durch eine Eradikation behandelt werden Ulkus Ventrikuli: auch PI 4-8 Wochen +endoskop. Kontrolle HP-induzierte Carcinogenese − die HP-Infektion scheint eine notwendige Bedingung für die Entwicklung eines dist. Magen-Ca zu sein − es gibt in dem Ablaufder Carcinogenese irgenwann einen „point of no return“ − v a. bei HP-Besiedelung ohne chron.Schleimhautschädigung scheint eine Carcinom-Prophylaxe durch Eradikation möglich zu sein Mundgeruch hat keinen Zusammmenhang mit HP; evtl.kann Metronidazol zu einer sonst nicht behandelbaren Infektion der Zahnfleischtaschen eingesetzt werden Eradikationsschemata Resistenzrate gegen Metronidazol in Deutschland 15-30%, gegen Clarithromycin nur 3%; gegen Amoxcillin besteht keine Resistenz es sollte primär das „French-Triple-Schema“ (2x1 PPI in StandardDosierung+2x500 mg Clarithromycin+2x1g Amoxicillin) eingesetzt werden, weil bei Versagen des „Italian-Triple-Schemas“ eine Doppelresistenzrate von 50% (gegen Metronidazol/Clarithromycin) droht, die weitere Eradikationsversuche sehr erschweren würde Vorgehen nach Eradikartionsfehlschlag: − keine Wiederholung des bisherigen Schemas, es sei denn, eine Resistenz ist nicht nachzuweisen − nach 2 gescheiterten Eradikationsversuchen Resitenzprüfung mit dem Kit 3 Portagerm Pylori (von BioMerieux), das in einer darin erfahrenen Mikrobiologie (z. B. in Freiburg) ausgewertet werden sollte „Neue Therapieschemata für Erfahrene“ − PPI 2x1 + Tavanic 2x250 mg + Amoxicillin 2x1 g − PPI 2x1 + Amoxicillin 2x1 g + Rifabutin 2x150 mg CAVE: „out of label use“ – d. h.diese Therapischemata sind für eine Eradikationsbehandlung noch nicht zugelassen ! M. Ulrich 09.11. 2005
