MEDIZIN FORUM
Weltweit ist jeder zweite Mensch infiziert
Helicobacter pylori testen und
db
behandeln
andeln
Die Infektion mit Helicobacter pylori führt häufig nur zu unspezifischen Oberbauchbeschwerden (Dyspepsie), ist aber
auch ein Risikofaktor in der Entstehung von Magen-/Duodenalulzera, Magenkarzinom und dem MALT-Lymphom des Magens. Es lohnt sich deshalb nach Helicobacter pylori zu
suchen und bei nachgewiesener Infektion diese auch zu behandeln. Die Wichtigkeit der Erkrankung zeigt sich auch in
der Gabe des Nobelpreises für Medizin 2005 an die australischen Forscher Barry Marshall und Robin Warren, welche Helicobacter pylori 1982 entdeckt hatten.
eltweit sind ca. 50% der Menschen mit Helicobacter pylori infiziert. Tab. 1 zeigt die Richtlinien der deutschen Gesellschaft
für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) zur Suche
nach Helicobacter pylori (1). Daraus lässt sich folgern, dass ein
eine Suche bei Oberbauchbeschwerden nie falsch ist.
icht in
Man unterscheidet zwei Testformen invasiv und nicht-invasiv,
das heisst zuerst muss festgelegt werden, ob der Patient eine obere Panendoskopie benötigt oder nicht. Bei Alarmsymptomen des
oberen Gastrointestinaltraktes (Anämie, Dysphagie, Odynophagie,
Blutungszeichen, Erbrechen, positiver Familienanamnese) oder bei
einem Alter > 50–55 Jahre sollte direkt eine obere Panendoskopie
p
erfolgen. Während der oberen Panendoskopie kann dann bioptisch
dem Befund
nach Helicobacter pylori gesucht werden. Bei auffallendem
wird eine Biopsie zur histologischen Untersuchung gewonnen, dag
bei kann Helicobacter mit einer Sensitivität von 80–95% gefunden
werden.
che Untersu
Braucht es nicht zwingend eine histologische
Untersuchung des
els Ureaseschnelltest
Ureaseschne
Magengewebes kann Helicobacter pylori mittels
ezifität
t liegtt dabei bei 90–
gesucht werden, die Sensitivität und Spezifi
95%. Das Anlegen einer Kultur für Helicoba
Helicobacter pylorii oder die
angewan Einee KulSuche mittels PCR werden im Alltagg wenig angewandt.
suche Sinn (Sensitivität 70–90%,
tivierung macht nur bei Resistenzsuche
ortbestehender Unklarhe
Spezifität 100%), eine PCR bei fortbestehender
Unklarheit (Sensitivität und Spezifität von 90–95%).
eschwerden auf und fehlen
Weist ein Patient dyspeptische Beschwerden
icht zwingend
zwin
Alarmsymptome muss nicht
einee obere Panendoskopie
insbeson
A
erfolgen. Dann empfiehlt sich insbesondere
bei Herkunft aus Asisteuropa die nicht-invasive
nicht-invasi Suche nach He
en, Afrika oder Südosteuropa
HelicoBevölkeru
bacter pylori, da die Prävalenz in dieser Bevölkerungsgruppe
>20%
ern und Schweizerinnen mit dyspe
beträgt. Bei Schweizern
dyspeptischen Begt die Helicobacter-Prävalenz < 20%. Es darf
d deshalb
schwerden liegt
psie ohne Alarmsymptome zuerst auch ein Versuch mit
bei Dyspepsie
pumpeninhibitor über 4 Wochen erfolgen.
Protonenpumpeninhibitor
W
Nachweis
hweis über Stuhl, Blut oder Atemtest
At
Fürr die nicht-invasive Testung stehen drei M
Möglichkeiten zur Ausahl. Die Bestimmung des Helicobact
wahl.
Helicobacter-Stuhlantigens (HpSA,
ivität und Spezifität von 85–95%), die Durchführung eines
Sensitivität
Atemtestes (Sens
Harnstoff-Atemtestes
(Sensitivität und Spezifität ebenfalls von 85–
95%), sowie diee serologische A
Abklärung (Sensitivität: 70–90%).
der informierte arzt _ 06-07 _ 2013
Dr. med.
d. Marcel Halama
Zürich
Die Serologie hilft nur bei der Fragestellung, ob d
der Patient je mit
acter pylori Kontakt hatte. Ob es sich beim positiven ResulHelicobacter
durchgem
tat um eine persistierende oder eine durchgemachte
Infektion hanann nicht beurteil
delt, kann
beurteilt werden.
Diee serologische Abklärung eignet sich also nur zum Ausschluss
eines Infektes. Der Vorteil der serologis
serologischen Abklärung gegenüber
nicht-inv
allen anderen invasiven und nicht-invasiven
Testmethoden ist die
Unabhängi
es von der Einnahme eines ProtonenUnabhängigkeit
des Resultates
pumpeninhibito (PPI). Ob ein Harnstoff-Atemtest oder die Bepumpeninhibitors
mung des Stuhlantigens durchgeführt wird, spielt bezüglich
stimmung
t/Spezifität keine R
Sensitivität/Spezifi
Rolle, auch die Kosten für die beiden
twa 50 Fran
Tests sind mit etwa
Franken identisch.
umpe
Der Protonenpumpeninhibitor
führt zu einer Verminderung
He
tivi
der Helicobacteraktivität,
weshalb die Testung dann falsch negativ
sein kann
kann. Es empfiehlt sich daher immer die Testung ohne laufendee PPI-Me
PPI-Medikation durchzuführen. Das PPI-freie Intervall bis zur
ung so
Testung
sollte mindestens 2 Wochen betragen. Nach einer erfolgten
dikatio empfiehlt sich aufgrund der Antibiotika eine Wartezeit
Eradikation
n mindestens
minde
von
4 Wochen bis zu einer erneuten Testung.
TAB. 1
S3-Leitlinie der DGVS (2009) zur Suche und
Behandlung von Helicobacter pylori
Gastritis und gastroduodenale Ulkuskrankheit
MALT- Lymphom
Risikopatienten zur Karzinomprävention:
• Korpusdominante HP Gastritis, Pangastritis, atrophische Gastritis
• Patienten mit Magenadenomen oder 1°Verwandte von Patienten
mit Magenkarzinomen
Funktionelle Dyspepsie
ungeklärter Eisenmangel
Immunthrombozytopenie (ITP)
Lymphozytäre Gastritis
Morbus Ménétrier
asymptomatische HP- Gastritis bei Ulkusrisikopatienten (NSAR…)
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TAB. 2
Neuere Schemata zur Eradikationsbehandlung
Sequentielle Therapie:
PPI 2x Standarddosis/d + Amoxicillin 2x1 g/d für 5 Tage, dann direkt weiter mit
PPI 2x Standarddosis/d + Metronidazol 2x500 mg/d + Clarythromycin 2x500 mg/d für 5 Tage
ge
Concomittant-Therapie:
00 mg/d +
PPI 2x Standarddosis/d + Amoxicillin 2x1 g/d + Metronidazol 2x500
Clarythromycin 2x500 mg/d für 10 Tage
Quadrupel-Therapie
mit Bismuth:
PPI 2x Standarddosis/d + Bismuth subcitrate potassium 4x140 mg/d + Metronidazol 4
4x 125 mg/d + Tet
Tetrazyklin
h)
4x125 mg/d (Bismuth subcitrate potassium in CH nicht erhältlich)
Hybrid-Therapie:
n
PPI 2x Standarddosis/d + Amoxicillin 2x1 g/d für 7 Tage, dann ad on
Metronidazol 2x500 mg/d + Clarythromycin 2x500 mg/d für weitere 7 Tage
Levofloxacin-basierte
sequentielle Therapie:
PPI 2x Standarddosis/d + Amoxicillin 2x1 g/d für 5 Tage, dann ad-on
Levofloxacin 2x500 mg/d + Tinidazole 2x500 mg/d für weitere 5 Tage
Levofloxacin-basierte
concomittant-Therapie:
00 mg/d für 5 Tage
Esomeprazol 2x40 mg/d + Amoxicillin 2x1 g/d + Levofloxacin 2x500 mg/d + Tinidazole 2x500
Die Behandlung eines Infektes mit Helicobacter pylori
Bei nachgewiesenem Helicobacter-Infekt sollte aufgrund des karzinogenen Potentials auch bei geringem Leidensdruck eine Eradikation angestrebt werden.
H pyLangjährige Standardschemata zur Eradikation von H.
eninh
lori sind die Trippeltherapien mit Protonenpumpeninhibotor
2 x Standarddosis/d, Clarithromycin 2 x 500 mg/d und entweder
Amoxicillin 2 x 1 g/d(französisches Schema) oder Metronidazol
2 x 500 mg/d (italienisches Schema). Die optimale Therapiedauer
liegt bei 10–14 Tagen.
Die Toleranz einer antibiotischen Therapie ist nicht gut, weshalb der häufigste Grund für einen Therapiemisserfolg nicht das
ngenügende
eigentliche Versagen der Antibiotika, sondern die ungenügende
Compliance des Patienten ist.
Trotzdem stellen Antibiotikaresistenzen auch in
n der Behandlung
Beh
ndes Pro
eines Helicobacter pylori-Infektes ein zunehmendes
Problem dar.
Die neuesten Daten zeigen in Österreich
h auf Clarit
Clarithromycin
Resistenzrat auf
eine Resistenzrate von 38%, europaweit liegt die Resistenzrate
nz auf
a Amoxicillin
oxicillin ist mi
Metronidazol bei 34% (2). Eine Resistenz
mit
im
okales Pro1–2% selten. Die Resistenzentwicklung stellt immer
ein lokales
ür die
blem dar, weshalb Resistenzdaten auss Asien nicht unb
unbedingt für
n deshalb laufend neue Schemata
Schweiz gelten müssen. Es werden
wickelt.
zur Eradikationsbehandlung entwickelt.
hemata, welche zur primären BeIn Tab. 2 sind die neueren Schemata,
mmengefasst. Schweiz weihandlung angewandt werden, zusammengefasst.
en wird bei uns imme
te Richtlinien existieren nicht. Am häufigsten
immer
adikationsbehan
noch das französische Schema angewand
angewandt. Die Eradikationsbehandem Schema wird aufgrund
aufgru der NebenwirkunNebenwir
lung nach italienischem
ol (Alkoholunverträglichkeit, Polyneuropathie)
gen von Metronidazol
rchge
nicht mehr so oft durchgeführt.
ven Therapieversagern sollte kein Metronidazol
Metron
Bei effektiven
oder
ycin in der Zweitlinienbehandlung mehr
me
Clarithromycin
eingesetzt
werden. Die Empfehlung sind Protonenpumpeninhibitor, Am1 mg/d) oder Levofloxacin
oxicillin und entweder Rifabutin (2 x 150
00 mg/d) für 10 Tage.
(2 x 500
Eine Kultivierung mit Resistenztestun
Resistenztestung wird bei zwingend
otwendigem Eradikationserfolg und fehlendem
feh
notwendigem
Ansprechen auf
First- und Secondlinet
Secondlinetherapie empfohlen. Meist ist hierzu ein Spem nötig und der Transport ins mikrobiologische Labor
zialmedium
gen.
muss zügig erfolgen.
der informierte arzt _ 06-07 _ 2013
Vor lauterr Antibiotika sollte aber der ProtonenpumpeninhibiProtone
esfalls vergessen gehen. Die Anhebung des Magen-pH in
tor keinesfalls
sischen Bereich ist notwendige Voraussetzung,
Vorau
den basischen
damit die
otika überhaupt wirken können. Der PPI wird über das CyAntibiotika
om P450 metabolisiert, führend dabei
dab ist CYP2C19. In einer
tochrom
jjapanischen Studie wurde dieser Einfluss
u auf die Eradikationsrate
unters
got mutierten (sogenannten slow metaboliuntersucht. Bei homozygot
zern) war d
1
die Eradikationsratee bei 100%,
bei den heterozygoten bei
60% und bei de
om
den wild type Homozygoten
(fast metabolizern) nur
% (3). Welcher PPI eing
bei 29%
eingesetzt wird, spielt keine Rolle.
Die notwendige
twendige Kontrolle des Eradikationserfolges hängt von der
ei Personen mit Ulkuserkrankung oder Neoplasie in
Indikation ab. Bei
der Anamnese muss der Erfolg kontrolliert werden. Bei rein dyspepnd
tischen Beschwerden
darf zuerst der weitere Verlauf abgewartet werden und d
die erneute Testung kann bei Rezidivbeschwerden erfolgen.
Dr. med. Ma
Marcel Halama
FMH
Gastroenterologie
H Gastro
Ärztehaus
rztehaus Fluntern, Zürichbergstrasse 70, 8044 Zürich
[email protected]
marcel.h
Literatur:
Lite
1. Leitlinien der deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselerkrankungen 2009
2. Megraud F, et al.: Gut 2013;62:34-42
3. Furuta T, et al.: Ann Intern Med. 1998;129(12):1027
Take-Home Message
◆ Bei Oberbauchbeschwerden lohnt es sich nach Helicobacter pylori zu
suchen
◆ Es stehen gute invasive und nicht-invasive Tests zur Verfügung
◆ Bei nachgewiesenem Helicobacter-Infekt sollte dieser behandelt werden
◆ Mangelnde Compliance und Resistenzen auf Clarithromycin und Metronidazol sind häufige Ursachen des primären Therapieversagens
◆ Nach einer Eradikationsbehandlung sollte mindestens 4 Wochen bis
zur nächsten Testung gewartet werden.
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Helicobacter pylori testen und behandeln