Röntgen. Thorax.
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Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungs-Systematik Pleura Röntgen. Thorax. Prof. Thorsten Bley Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Case of the week Wie lautet Ihre Diagnose? 1. großer Tumor rechts 2. Pneumothorax 3. Pleuraergüsse bds 4. Situs inversus 5. Normalbefund Wie lautet Ihre Diagnose? a) großer TU rechts b) Pneumothorax c) Pleuraergüsse bds. d) Situs inversus e) Normalbefund Inhalt Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungs-Systematik Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungssystematik Röntgen Thorax 1 apikal / kranial Im Summationsbild und Schnittbild gilt: Die Seitenangabe erfolgt aus Sicht der Patienten! 2 Aufhellung (schwarz) = Strahlentransparenz basal / kaudal Verschattung (weiß) = Strahlentransparenz rechts links Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungssystematik Röntgen Thorax Sinus phrenicocostales dorsale Recessus Teil 1 Anatomie im Summationsbild Röntgen Thorax Technik & Indikationen Befundungssystematik Teil 1 Anatomie im Summationsbild Röntgen Thorax Technik & Indikationen Befundungssystematik Inhalt Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungs-Systematik Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungssystematik Aufnahmetechniken Stehendaufnahme in 2 Ebenen p.a. (Brust anliegend) und lateral (linke Seite anliegend) • seitliche Aufnahme abhängig von der Fragestellung • maximale Inspiration • Fokus-Film-Abstand 1,8 m p.a. Liegendaufnahme a.p. (Kassette unter dem Rücken) • maximale Inspiration • Fokus-Film-Abstand 1,15 m a.p. Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungssystematik Vergrößerungseffekt bei a.p. Aufnahmen beachten Vergrösserungseffekt Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungssystematik „Qualitätskriterien“ zur Beurteilung eines Thoraxröntgenbildes Kriterien • • • tiefe Inspiration, Atemstillstand keine Bewegungsunschärfe keine Verdrehung • ganze Lunge inkl. Randsinus abgebildet • keine Überlagerung durch Schulterblätter oder Fremdkörper • Lungenparenchym bis 1 cm subpleural einsehbar Systematik !!! Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungssystematik Die häufigsten Indikationen Ind. • Pneumonie • Pleuraerguss • Atelektase • Herzinsuffizienz • Raumforderungen • Pneumothorax • Fremdkörperlokalisation • • • Allgemein: Erstdiagnostik, Screening, Verlaufskontrolle Inhalt Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungs-Systematik Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungssystematik Systematische Befundung essenziell zur Erfassung aller relevanten Befunde Systematik - Vorschlag 1. Fremdmaterial, Installationen 2. Zwerchfellkuppeln, phrenicocostales 3. Pleura 4. Mediastinum, Herz 5. Hili, Lunge 6. Knochen 7. Weichteile Sinus Befundung bis zum Bildrand! Inhalt Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungs-Systematik Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls DD pleurale Verbreiterungen und Verschattungen DD • Ergüsse Flüssigkeit im Spalt zwischen Pleura viszeralis und Pleura parietalis Art der Flüssigkeit im Summationsbild nicht differenzierbar • Pleuraschwielen z.B. postspezifisch, postoperativ Morphologisch nicht von Ergüssen zu differenzieren • Pneumothorax Abhebung der Pleura viszeralis und der Pleura parietalis Cave Spannungskomponente: Lebensgefahr, sofortige Drainageanlage! • Asbestose nach Asbestexposition -> Pleuramesotheliom Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls seitlich Pleuraergüsse p.a. Pleura Teil 2 Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Die Pathogenese des Pleuraergusses Flüssigkeit sammelt sich im costophrenischen Winkel „randständiges Sichelphänomen“ A wenn der hydrostatische Druck ansteigt • das belüftete Parenchym von Mitteloder Unterlappen wird hufeisenförmig von Flüssigkeit umgeben (z. B. Herzinsuffizienz) B wenn der kolloidosmotische Druck abfällt (z.B. Hypoproteinämie) Obliteration/meniskusartige Verschattung des costophrenischen Winkels • • C wenn die Kapillarpermeabilität ansteigt (z.B. Entzündung, Tumor) zuerst dorsal (seitlicher Strahlengang, ab 150 ml) später lateral (p.a. Strahlengang, ab 200-500 ml) bei ausgeprägten Ergussformationen • • Verdickung der Interlobien Kompressionsatelektase, raumfordernde Wirkung Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls seitlich seitlich Positives Silhouettenphänomen Normalbefund Erguss rechts ventral, Zwerchfellkontur ist maskiert Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls seitlich Negatives Silhouettenphänomen p.a. axiale Magenhernie, retrokardial und damit scharf vom Herzen abgrenzbar Pleura Teil 2 Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Thorax - Silhouettenphänomen • negatives Silhouettenphänomen 2 Strukturen ähnlicher Dichte, die im Summationsbild übereinander zu liegen scheinen, jedoch räumlich getrennt sind, werden mit einer scharfen Linie getrennt projiziert • positives Silhouettenphänomen 2 Strukturen ähnlicher Dichte, die im Summationsbild übereinander zu liegen scheinen und in der Realität einander anliegen, werden als kontinuierliche Struktur ohne Trennlinie projiziert • klinischer Nutzen Erleichtertes Bestimmen der Lokalisation einer Pathologie im Summationsbild, insbesondere wenn nur eine Projektion in 1 Ebene vorliegt Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls CT – koronare Rekonstruktion Pleura p.a. Pneumothorax ohne Spannungskomponente – das Mediastinum ist nicht nach kontralateral verschoben Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls p.a. Pleura p.a. Spannungspneumothorax: Gefahr der venösen Kompression mit konsekutiver Einflussstauung durch Kompression der V. cava – absoluter Notfall!!! Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Pleura pleurale Verbreiterung bei Pleuramesotheliom links Inhalt Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungs-Systematik Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Das Mediastinum liegt mittig im Thorax in p.a.-Projektion DD ipsilaterale Mediastinalverschiebungen DD kontralaterale Mediastinalverschiebungen Raum - gebend Raum - fordernd • Atelektase • Spannungspneumothorax • Pneumothorax (durch Volumenverlust bei Lungenkollaps) • großer Pleuraerguss • Z.n. Lungen (teil-) resektion • Fibroserothorax nach Pneumektomie Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Mediastinalverschiebung Ipsilateral Fibroserothorax Kontralateral Pleuramesotheliom + PE Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Die 4 T: Raumforderungen des vorderen Mediastinums 4T • Thyroidea • Thymom o Myasthenia gravis ist in bis zu 20% mit einem Thymom assoziiert • Teratom • Terrible Lymphoma Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Raumforderungen des vorderen Mediastinums retrosternal eintauchende Struma mit Pellottierung und Verdrängen der Trachea Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Raumforderungen des vorderen Mediastinums Mediastinale Lymphom-Bulks Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Raumforderungen des mittleren Mediastinums Mittleres Mediastinum • Aortenaneurysma • Perikardiale Zyste • Lymphome (siehe auch vorderes Mediastinum) • Trachealtumoren Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Raumforderungen des mittleren Mediastinums Aneurysmatische Aufweitung der Aorta ascendens Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Raumforderungen des hinteren Mediastinums Ausgehend v. Oesophagus/ Ösophagogastralen Übergang Neurogene Tumoren Paravertebral, glatt berandet • Neuroblastome • Neurofibrome • Schwannome • Paragangliome • Achalasie (IMPP: „Sektglasoesophagus“) • Hiatushernien • Ösophaguskarzinome Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls seitlich Raumforderungen des hinteren Mediastinums p.a. axiale Magenhernie Inhalt Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungs-Systematik Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Wiederholung: Thorax – Anatomie (Herzgrenzen) <1:2 Inhalt Teil 1 Anatomie im Summationsbild Technik & Indikationen Befundungs-Systematik Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen Lungen-Hili Lungenwurzel • • • • • Zentrale Lungengefäße Stammbronchien Lymphbahnen, Lymphknoten Linker Hilus meist höher gelegen als rechts Fremdkörperaspiration meist in den rechten Unterlappenbronchus Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Eine Atelektase ist ein kollabierter Lungenabschnitt, der mit wenig oder keiner Luft gefüllt ist Kompressionsatelektase • passiv, infolge einer Kompression des Lungenparenchyms • z.B. bei Pneumothorax oder Pleuraerguss Resorptionsatelektase • infolge einer Obstruktion eines Haupt-, Lappen- oder Segmentbronchus • auch Obstruktionsatelektase genannt Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Resorptionsatelektase direkte Atelektasezeichen • • Verschattung – mit für die betroffen Lappen/Segmente typischer Form und Topographie Verlagerung der Interlobärsepten zum Herdbefund hin indirekte Atelektasezeichen • ipsilateraler Zwerchfellhochstand • Mediastinalverlagerung zur betroffenen Seite • kompensatorische Überblähung benachbarter Lungenareale • Engstellung der Rippen (ipsilateral) • fehlendes Bronchopneumogramm innerhalb der Atelektase Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen Mittellappen-Atelektase Verlagerung der Pleuraspalten, ML-verschattet, Zwerchfellhochstand re. Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen Normalbefund vs. Pneumonie vermehrtes Volumen der Verschattung, pos. Aerogramm, Umgebung nicht überbläht Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Pneumonien: lobär / bronchial / interstitiell interstitielle Zeichnungsvermehrung • punkt- bis streifenförmig • atypische Pneumonien • DD: Sarkoidose Stadium III alveoläre Zeichnungsvermehrung • flächige Verschattung (teils inhomogen) • viele Pneumonien • Atelektasen (flächige ZV!) spezifischer Erreger kaum an Hand des Rx eingrenzbar Lokalisation im Summationsbild teils nicht eindeutig Pleura Teil 2 Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Tuberkulose Mycobacterium tuberculosis • • • • zunehmend komplexe Resistenzlage • Häufung primäre Tuberkulose • oft unbemerkt, Primärkomplex • meist peripher = lokale Entzündungsreaktion auf Erreger, zentrale Lymphadenopathie, ggf. nach zentral reichende Lymphangiitis sekundäre/postprimäre Tuberkulose (häufiger) • Reaktivierung, Oberlappen betont • Peribronchioläres Infiltratmuster, Kavernenbildung Miliartuberkulose Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – Exkurs Tuberkulose II sekundäreTuberkulose Kavernenbildung, Hilusraffung, OL betont Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – Exkurs Tuberkulose III Miliartuberkulose Milus = lat. „Hirsekorn“ Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Zentrale Lungenstrukturen Silikose teilweise koaliert & einhergehende fibrotische Veränderungen fakultativ: „Eierschalenhili“ i.S. scholliger Verkalkungen Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Zentrale Lungenstrukturen Sarkoidose vom mediastinalen Typ: Bihiläre Lymphandenopathie: „polyzyklische Hili“ Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Pilzpneumonie- opportunistisch-pathogene Pilze Aspergillus Spezies (insb. Aspergillus fumigatus) 1) Allergische bronchopulmonale Aspergillose 2) Aspergillom 3) Invasive Aspergillose • Candida • Mucoraceae • Cryptococcen • Fusarien Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Allergische bronchopulmonale Aspergillose Typ I IgE +Typ III IgG allerg. Reaktion gegen Aspergillus fumigatus • Bronchiektasen • wandernde Infiltrate • Schleimretention • Überblähung • Fibrose Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Invasive Aspergillose Störung der zellulären Abwehr Auskeimung von Sporen im Bronchialsystem Hyphenbildung - Invasivität Eindringen in Bronchialwände und dann in parallel verlaufende Arterien lokale Thrombose mit nachfolgender hämorrhagischer Infarzierung Histopatho: abszedierende Entzündung Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Invasive Aspergillose Baseline 1. Rundinfiltrat & Halo Zahlreiche, unscharf begrenzte Noduli, typischerweise 0,5-3 cm „Infarktzonen“ 2. angrenzende ringförmige Milchglasverdichtung, „Halozeichen“ „aleveoläre Hämorrhagie“ Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Invasive Aspergillose Kavernenbildung, Luftsichelzeichen ab 2. Woche „Abräumreaktion“ Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Pulmonalvenöse Stauungszeichen direkte Stauungszeichen (i. d. R. symmetrisch) • vermehrte Lungengefäßzeichnung, „Kranialisation“ der Perfusion • unscharfe Gefäßkonturen, betonte / verwaschene Hili • peribronchiales Cuffing • verdickte Interlobien, interstitielle Zeichnungsvermehrung • später vermehrte Transudation von Flüssigkeit in das Interstitium und die Alveolen konfluierende Fleckschatten (alveoläres Ödem) zusätzliche Hinweise • Kardiomegalie • schnelle Dynamik im Verlauf • Pleuraergüsse oft re. > li Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen akute pulmonalvenöse Stauung Hili unscharf, verplumpt konfiguriert, prominente Lungengefäße, Kerley-Linien, Pleuraergüsse Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen Lungenödem Schmetterlingsödem“, hilifugale Konfiguration Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen ARDS (acute respiratory distress syndrome) Vollbild: „white lung“; siehe auch Homepage Anästhesie UKW Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Exkurs ARDS Acute Respiratory Distress Syndrome Äthiologie Schädigung des Lungenparenchyms durch z.B. • inhalative Noxen • Entzündung (siehe auch Influenza 2012/13 in domo) • nach Ertrinkungsunfällen • akute nekrotisierende Pankreatitis • Komplikation nach Polytrauma/Lungenkont usion Pathomechanismus • • • • • • nicht-kardial bedingtes Lungenödem Atelektasen Rechts-Links-Shunt Hypoxämie pulmonale Hypertonie dauerhafte Schädigung der alveolären Membranen Therapie • Ätiologie-adaptierte Therapie • Lungenprotektive Beatmung • Ggf. ECMO-Therapie (ExtraCorporale MembranOxygenierung Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – DD pulmonaler Verschattungen Tumor/Metastasen hoch variabel konfiguriert; CAVE: Sensitivität im CT deutlich höher Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenmetastasen Lungenmetastasen 5-15 mm Rö-Thx Sensititvität Radiologen: 30% Sensititvität des CAD: 39% Bley TA et al. Invest Radiol 2008 Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – chronische Lungengerüstumbauten Lungenemphysem Zwerchfellkuppeln abgeflacht, „Fassthorax“, „amputierte“ Hili, Lungenzeichnung rarifiziert, Retrosternal- und Retrokardialraum erweitert Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen – chronische Lungengerüstumbauten Lungenfibrose Teil 2 Pleura Mediastinum Herz Lunge Pitfalls Lungenstrukturen Zusammenfassung DD einer interstitiellen Zeichnungsvermehrung • pulmonalvenöse Stauung • chronische Lungengerüstumbauten / Fibrose • Infiltrate • Belüftungsstörungen DD einer interstitiellen Zeichnungsrarifizierung Emphysem • abgeflachte Zwerchfellkuppeln • „amputierte“ Hili • peripher rarefizierte Lungenzeichnung • horizontal gestellte Rippen („Fassthorax“) • erweiterter Retrosternal- und Retrokardialraum
