Radioiodtherapie zur Strumaverkleinerung
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Radioiodtherapie zur Strumaverkleinerung Andreas Niesen Nuklearmedizinische Klinik Praxis für Nuklearmedizin Struma - wie es losgeht ... ... und wo es enden kann! Maximales, noch normales Volumen der Schilddrüse (85 % rechter, 15 % linker SD-Lappen größer) Frauen 18 ml (im Mittel: 8,7 + 3,9 ml) Männer 25 ml (im Mittel: 12,7 ml +4,4 ml) 13-jährige 8 ml 6-jährige 4 ml Das normale Schilddrüsenvolumen ist abhängig von Alter, Geschlecht und Gewicht! Schilddrüsenerkrankungen Frauen häufiger als Männer / Im Alter zunehmend Jeder 3. hat ein Schilddrüsenproblem! Jeder Dritte in Deutschland ist krank an der Schilddrüse, aber … Also, die Schilddrüsenwerte sind normal. Dann kann ihre Schilddrüse auch eigentlich nicht krank sein. Schilddrüsendiagnostik, wenn - Laborwerte nicht in Ordnung - Klinische Symptomatik - Morphologische Veränderungen (Palpation, Sonographie) - Knoten in der Famliienanamnese Schilddrüsendiagnostik • • • • • • Anamnese Inspektion, Palpation, klinische Untersuchung Labor (TSH, fT3, fT4, MAK, TAK, TRAK, hTG, Calcitonin) Sonographie, evtl. Feinnadelpunktion (FNP) Szintigraphie (Tc-99m, Jod-123, Jod-131) (MRT, CT ohne KM) Schilddrüsen-Szintigraphie Schilddrüse Therapiemöglichkeiten • Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie Schilddrüsen- und NebenschilddrüsenReferenzzentrum • Nuklearmedizinische Klinik / Praxis Struma Normale Stoffwechsellage Medikamente Operation Radioiodtherapie Operation der Struma Indikationen Absolute Indikationen • Malignomverdacht, große Zysten, Kompressionssymptome Relative Indikationen • Kein Ansprechen auf konservative Therapie (Wachstum) • Mechanische Beeinträchtigung • Subjektive Beschwerden (Luftröhre, Luftnot, Stridor, • Szintigraphisch kalter Knoten und subj. Speiseröhre, Schluckbeschwerden Beschwerden ohne Krebsverdacht dicke Halsvenen) • Knoten im Kindes- und Jugendalter • Mediastinale Struma mit Größenzunahme • M. Basedow: mittelgroße /große Struma; floride endokrine Orbitopathie; rascher Kinderwunsch (S2b-Leitlinie) Radioiodtherapie der Struma Indikationen (S1-Leitlinie der DGN 07/2007 – 07/2012) • Kein Ansprechen auf konservative Therapie (Wachstum) • Absolute oder relative Kontraindikationen zur OP • Voroperationen an der Schilddrüse erhöhtes Operationsrisiko, z. B. vorbestehende Rekurrensparese • Wunsch des Patienten bzw. Ablehnung einer OP (z.B. stimmabhängiger Beruf) • M. Basedow: kleine oder mittelgroße Struma (< 60-80 ml) und persistierende (> 6-12 Mon.) oder rezidivierende Hyperthyreose Riemann, Schober, Der Nuklearmediziner 2012; 35: 37-42) Bachmann et al, Nuc Med Comm 2009, 30: 466-471 Radioiodtherapie Kontraindikationen Absolute Kontraindikation Schwangerschaft Relative Kontraindikationen - Große Strumen mit ausgeprägter Trachealeinengung - Kalte Knoten (Malignomverdacht !) Nicht sinnvoll – vorherige Uptakeprüfung (SD-Sz) - Iodhaltiges KM ohne SD-Blockade hydrophil < 8 Wochen, lipophil < 3 Monate - SD-Blockade mit Irenat (Perchlorat) < 2 Wochen Prinzip der Radio-Iodtherapie Nur Schilddrüsenzellen nehmen Iod - und damit auch Radioiod - auf, andere Organe speichern kein Iod. Das nicht in der Schilddrüse gespeicherte Iod wird innerhalb kurzer Zeit i.W. über die Nieren und die Harnblase aus dem Körper eliminiert. Geringe Mengen werden von den Schweißdrüsen, den Speicheldrüsen und der Magenschleimhaut aufgenommen und rasch wieder ausgeschieden. sehr große Strahlendosen im Zielgewebe übrigen Gewebe nur eine geringe Strahlenexposition Zu Beachten vor Radio-Iodtherapie Iodkarenz Stoffwechseleinstellung - Autonomie: TSH-Suppression (<0,05) Ziel: ausschließliche Therapie des autonomen Gewebes - Basedow: Euthyreose bei ablativem Therapiekonzept für bessere Iod-Aufnahme Thyreostatika 2 Tage vor RIT absetzen Ermittlung der Therapieaktiviät sog. Radio-Iod-Test Marinelli-Formel Große unifokale Schilddrüsenautonomie rechts Radioiodtherapie mit 541 MBq Iod-131 365 Gy Adenomdosis Fall 1: Weiblich, 81 Jahre • Euthyreote Struma multinodosa Grad III Trachealverlagerung Z.n. Krampfanfall/Synkope, intermittierend Schluckstörungen, Luftnot, CCT nativ unauffällig Weitere Diagnosen: absolute Arrhythmie bei VHF, supraventrikuläre Tachykardie, NSTEMI, Herzinsuffizienz NYHA IV, kombiniertes Mitralvitium, arterielle Hypertonie, Diabetes mellitus Typ II, insulinpflichtig, Diabetische Nephropathie, Niereninsuffizienz Stadium III, Ex-Raucherin • Sono ca. 80 ml (R 10 ml, L 70 ml) • TSH 0,57, ohne SD-Med. Euthyreote Struma multinodosa Grad III 1412 MBq Iod-131/112 Gy RI-Test: 13,7 %, HWZ 6,2 d RIT: 34,3 %, eff. HWZ 4,4 d Fall 2: Struma permagna Mann, 67 J., PCA, KHK, art. HT, Nephrolithiasis; Ehefrau wir von Pat. gepflegt 103 ml 36 ml RIT 1608 MBq I-131 197 Gy 43,7 % HWZ 8 d Vor RIT TSH 0,04 1 J. n. RIT TSH 0,75 Radioiodine therapy for thyroid volume reduction of large goitres • Retrospektiv • N = 88; Zeitraum: 2001 – 2007 • Euthyreote und hyperthyreote Struma (median 127 ml; 80 – 250 ml) • Mittlere verabreichte Akt. 1721 +/- 440 MBq Iod-131 (714 – 2395 MBq) • Zieldosis 150 Gy auf das gesamte Organ • Erzielte Dosis 175 +/- 45,92 Gy (64 – 300 Gy) • Kontrolle mit Sono, Labor 6 Wo – 72 Mo • Mittlere Größenreduktion: 41,9 % n. 3 Mo, 65,9 % n. 1 J. Bachmann et al, Nuc Med Comm 2009, 30: 466-471 Problem: oft niedriger Uptake !!! Mögliche Lösung : Stimulation durch rhTSH (Thyrogen®) z.B. 0,03 bis 0,3 mg i.m., aber: off-label use !!! 07/2007: Sono ~ 100 ml 02/2008: Sono 59 ml 0,2 mg rhTSH TSH: 0,4 mU/l Martin Freesmeyer Uptake 0,7 % TSH: 15,9 mU/l Uptake 7,9 % RJT 8 / 07 TSH: 1,2 mU/l Uptake 0,4 % Modified-Release Recombinant Human TSH (MRrhTSH) Augments the Effect of 131I Therapy in Benign Multinodular Goiter: Results from a Multicenter International, Randomized, Placebo-Controlled Study • Vergleich: Effektivität und Sicherheit von 0.01 und 0.03 mg • N = 95 patients (median 57.2 J., 85% w) • Strumagröße (median 96.0, range 31.9–242.2 ml) – placebo (A, n = 32) – MRrhTSH 0.01 mg (B, n = 30) – MRrhTSH 0.03 mg (group C, n = 33) 24 h vor Iod-131 Graf, et al., J Clin Endocrinol Metab 96: 1368–1376, 2011 Modified-Release Recombinant Human TSH (MRrhTSH) Augments the Effect of 131I Therapy in Benign Multinodular Goiter: Results from a Multicenter International, Randomized, Placebo-Controlled Study • Primärer Endpunkt: CT-Größe nach 6 Monaten • Sek. Endpunkt: kleinster Tracheadurchmesser; Schilddrüsenfunktion; SD-bezogene LebensqualitätsAbfrage; EKG; Hyperthyreose Symptom-Scala. Ergebnisse: alle signifikante Größenreduktion • A und B (23.1 +/- 8.8 bzw. 23.3 +/- 16.5%; P 0.95) C (32.9 +/- 20.7%; P 0.03) • strumabedingte Symptome deutlich rückläufig • gut toleriert, keine relevanten Nebenwirkungen, keine Sicherheitsprobleme (keine Cortisongabe!) Graf, et al., J Clin Endocrinol Metab 96: 1368–1376, 2011 Radioiodtherapie - Benigne Ergebnisse Beseitigung der Autonomie in ca. Hypothyreoserate ca. 95 %, 10 - 20 % Ablatives Therapiekonzept M. Basedow beseitigt eine Hyperthyreose in 95 % Volumenreduktion auf euthyreote Struma 30 - 50 % Die Wiederholung einer Radio-Iodtherapie ist möglich! Radioiodtherapie - Nachsorge • Wirkeintritt nach 2-3 Monate, Größenreduktion bis 3 J. • Standardisierte Nachsorge erforderlich (und vorgeschrieben) • Medikamentöse Therapie individuell mittels Labor (Stoffwechsellage) steuern Radioiodtherapie - Nebenwirkungen Praktisch keine! Sehr selten Strahlenthyreoiditis bei sehr hohen Therapiedosen, gut behandelbar (Eiskravatte, NSAR, Glucocorticoide) Radioiodtherapie Bei benignen Schilddrüsenerkrankungen kommt es zu keiner Erhöhung der Karzinomrate im Langzeitverlauf. Die Gonadendosis der Hyperthyreosetherapie liegt mit 20 mGy in der gleichen Größenordnung wie eine Röntgenuntersuchung der Nieren. Radioiodtherapie zur Strumaverkleinerung I Entscheidung OP vs. RIT in individueller Absprache mit dem Patienten unter Berücksichtigung aller Vor- und Nachteile Pro RIT: keine Narkose, keine OP-Folgen (Wundheilung, passagere Heiserkeit), kein Risiko für Recurrenzparese und Hypoparathyreoidismus Contra RIT: verzögertes Th-Ziel, längerer stat. Aufenthalt Voraussetzungen • Ausreichender Radioiod-Uptake • Kein Malignitätsverdacht (Sono, Farbdoppler, FNP, Tg, ggf. Calcitonin) Radioiodtherapie zur Strumaverkleinerung II Mögliche Indikationen • Große Strumen (primär OP) bei älteren Pat. mit Komorbidität und erhöhtem OPRisiko (ggf. fraktioniert, rTSH z.Zt. noch off-label) • Rezidivstrumen • Kontraindikationen für OP • Wunsch des Patienten (Beruf: unversehrte Stimme z.B. Lehrer, Sänger)
