Die Diagnosefalle

Inhalt
Vorwort zur deutschen Ausgabe..................................................... 9
Unsere Diagnosebegeisterung....................................................... 11
Kapitel 1
Der Anfang
Aus Menschen werden Patienten mit
Bluthochdruck......................................................... 23
Kapitel 2
Wir ändern die Regeln
Wie Zahlen geändert werden, damit Sie Diabetes,
einen h
­ ohen Cholesterinspiegel und Osteoporose
bekommen............................................................... 43
Kapitel 3
Wir können mehr sehen
Wie apparative Untersuchungen Ihnen Gallensteine,
Knorpelschäden im Knie, Bandscheibenvorwölbungen,
Bauch­aortenaneurysmen und Blutgerinnsel
anhängen................................................................. 68
Kapitel 4
Wir suchen intensiver nach Prostatakrebs
Vorsorgeuntersuchungen beweisen, dass Krebs
zu oft diagnostiziert wird......................................... 87
Kapitel 5
Wir suchen intensiver nach anderen Krebsarten...... 111
Kapitel 6
Wir suchen intensiver nach Brustkrebs.................... 128
Kapitel 7Wir stoßen unerwartet auf Inzidentalome,
die Krebs sein könnten............................................ 153
Kapitel 8
Wir suchen intensiver nach allem Möglichen
Wie apparative Untersuchungen Ihnen
(und Ihrem Baby) weitere Probleme bescheren...... 171
Kapitel 9
Wir verwechseln DNS mit Krankheit
Wie Gentests Ihnen fast jede Krankheit anhängen...... 189
Kapitel 10 Die Faktenlage........................................................ 218
Kapitel 11 Durchschauen Sie das System................................. 240
Kapitel 12 Behalten Sie den Überblick..................................... 263
Fazit
Mit weniger Diagnosen nach Gesundheit streben....281
Dank ......................................................................................... 299
Anmerkungen............................................................................. 301
Kapitel 1
Der Anfang
Aus Menschen werden Patienten mit Bluthochdruck
Am besten beginnen wir am Anfang. Und am Anfang der Über­
diagnose steht die Diagnose und Behandlung eines weitverbreiteten
Zustandes: Bluthochdruck.
Schon nach dem ersten Absatz spüre ich das Unbehagen meiner
Kollegen – vermutlich denken sie: »Will er uns wirklich raten, Bluthochdruck nicht mehr zu diagnostizieren? Wir diagnostizieren und
behandeln ihn jetzt schon zu wenig!« In der Tat ist die Diagnose und
Behandlung des Bluthochdrucks eine unserer wichtigsten ärztlichen
Maßnahmen. Und es stimmt, dass wir es nicht häufig genug tun.
Es gibt Menschen mit unentdecktem Bluthochdruck, die von einer
Behandlung enorm profitieren würden.
Aber es stimmt auch, dass wir zu viel des Guten tun. Manche Menschen werden unnötig diagnostiziert und behandelt – sie sind Opfer
der Diagnosefalle. Bluthochdruck war angeblich der erste Zustand,
der bei symptomlosen Menschen behandelt wurde.1 Vor dem Ende
des 20. Jahrhunderts verschrieben die Ärzte meist nur jenen Patienten Medikamente, die Krankheitssymptome aufwiesen. Aber der
Bluthochdruck hat das geändert. Plötzlich bekamen Menschen ohne
Beschwerden – die keine gesundheitlichen Probleme wahrnahmen –
eine Diagnose und Medikamente. Aus Menschen wurden Patienten
– es war ein wirklich erstaunlicher Paradigmenwechsel. Die Suche
nach Bluthochdruckdiagnosen bei Menschen ohne Symptome konnte bei einigen symptomatische Krankheiten verhindern, jedoch auf
Kosten derjenigen, denen eine Diagnose gestellt wurde, obwohl sie
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DIE DIAGNOSEFALLE
nie an den Symptomen des Bluthochdrucks gelitten hätten und auch
nicht daran gestorben wären. Mit anderen Worten: auf Kosten von
Überdiagnosen.
Ein Zustand, der behandelt werden muss
Ich arbeite in einem kleinen Krankenhaus des Kriegsveteranenministeriums in White River Junction, Vermont. Früher kümmerte ich
mich einen oder zwei Monate im Jahr um Patienten, die so krank
waren, dass sie in dieses Krankenhaus aufgenommen wurden. Eines
Abends führte ich ein Aufnahmegespräch mit einem siebenundfünfzig Jahre alten Mann, der mit starken Schmerzen in der Brust in die
Notaufnahme gekommen war. Mr. Lemay berichtete, er habe diese
Schmerzen immer häufiger. Manchmal traten sie auf, wenn er zu
Fuß unterwegs war oder sich auf andere Weise anstrengte, und bisweilen spürte er Schmerzen, wenn er gar nichts tat.
Der Begriff Brustschmerzen hat in der Medizin eine fast magische
Bedeutung. Er verlangt sofortiges Handeln und kann eine ganze Serie von Tests und Maßnahmen auslösen. Der Grund ist, dass Brustschmerzen mitunter auf einen Herzinfarkt hinweisen – die häufigste
Todesursache in den Vereinigten Staaten. Wenn ein Patient Brustschmerzen nur erwähnt, fühlen wir uns gedrängt, sehr schnell mehrere Vorkehrungen zu treffen. Wir verabreichen ihm Sauerstoff, geben ihm Aspirin und überprüfen sein Elektrokardiogramm (EKG).
Mr. Lemays EKG war deutlich abnorm. Es zeigte, dass ein Teil seines
Herzens nicht genug Sauerstoff bekam. Das war ein Zeichen für einen bevorstehenden Infarkt.
Aber noch etwas war ausgesprochen abnorm. Sein Blutdruck betrug 202/117. Der Blutdruck wird mit zwei Zahlen gemessen, die
erste (in diesem Fall 202) steht für den systolischen Blutdruck, den
höchsten Druck in den Arterien, der sofort nach der Kontraktion
des Herzens entsteht. Die zweite Zahl (hier 117) ist der diastolische Blutdruck, der niedrigste Druck in den Arterien. Dies ist der
Druck unmittelbar vor der Kontraktion des Herzens, wenn das Herz
Der Anfang
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ganz erschlafft ist. Wird ein Arzt gefragt, welcher Blutdruck normal sei, nennt er gewöhnlich die Zahlen 120/80. Die Frage ist: Ab
wann ist der Blutdruck abnorm? Die meisten Ärzte stimmen darin
überein, dass ein systolischer Druck über 160 oder ein diastolischer
Druck über 90 abnorm hoch ist. Und wir alle sind der Meinung,
dass 202/117 abnorm hoch ist. Richtig hoch. Sogar sehr, sehr hoch.
Da ein drohender Herzinfarkt eine ernste Sache ist, nahm ich Mr.
Lemay in die Intensivstation auf. Wir verabreichten ihm Medikamente, um seinen Blutdruck zu senken, und seine Brustschmerzen
verschwanden rasch. Er bekam keinen Infarkt. Nun ja, nach heutigen Maßstäben vielleicht doch. Die Geschichte spielt Anfang der
neunziger Jahre, bevor wir routinemäßig den Troponinspiegel untersuchten (einen sehr empfindlichen Indikator für Herzschäden).
Damals stellten wir die Diagnose anhand des Elektrokardiogramms
und relativ grober Labortests. Ich vermute, dass wir bei Mr. Lemay
heute einen kleinen Herzinfarkt diagnostizieren würden – einen sub­
endokardialen Herzmuskelinfarkt. Wie dem auch sei, einige Tage
später fuhr er nach Hause. Das war vor über fünfzehn Jahren. Und
seither ist er nicht mehr im Krankenhaus gewesen.
Mr. Lemay ist heute zweiundsiebzig. Ich sehe ihn etwa zweimal
im Jahr in der Ambulanz. Er ist sehr gesund. Ich habe sehr wenig
für ihn getan, mit einer Ausnahme: Ich habe dafür gesorgt, dass
sein Blutdruck nicht zu hoch wird. Das ist nichts Besonderes. Es ist
nicht schwierig. Dafür braucht man bestimmt keinen Arzt (Schwestern, praktizierende Pflegeexperten und Arzthelferinnen können das
ebenso gut). Aber man kann mit ziemlicher Sicherheit sagen, dass es
für Patienten wie Mr. Lemay den Unterschied zwischen Leben und
Tod bedeutet. Man kann zwar nie sicher sein; aber ich bin davon
überzeugt, dass er schon vor Jahren gestorben wäre, wenn ich seinen
Bluthochdruck nicht diagnostiziert und angemessen behandelt hätte.
Natürlich kam er nicht wegen des Bluthochdrucks in die Notaufnahme, sondern wegen der Schmerzen in der Brust. Doch selbst wenn er
keine Symptome gehabt hätte, sondern nur einen anhaltenden Blut-
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DIE DIAGNOSEFALLE
druck von 202/117, würde ich behaupten, die Behandlung hat ihm
das Leben gerettet. Lassen Sie mich erklären, warum ich mir dessen
so sicher bin.
Die Auswirkungen des Bluthochdrucks
Obwohl Ärzte seit gut hundert Jahren den Blutdruck messen können,
dauerte es lange, bis sie die Gefahren des Bluthochdrucks erkannten.
Man wusste beispielsweise, dass Präsident Franklin D. Roosevelt einen hohen Blutdruck hatte – er war zur Zeit seiner Wiederwahl im
November 1944 höher als 200/100 –, aber es ist unklar, ob seine
Ärzte dies als Problem betrachteten. Sechs Monate später kam es zu
einer Krise: Er hatte starke Kopfschmerzen und verlor das Bewusstsein. Sein Blutdruck betrug 300/190. Kurze Zeit später starb er an
einer starken Gehirnblutung.2
Noch in den fünfziger Jahren hielten Fachärzte einen hohen Blutdruck bei manchen Patienten sogar für notwendig, weil er die lebenswichtigen Organe mit genügend Blut versorge. Die Versicherungsgesellschaften wussten hingegen schon damals, wie gefährlich
Bluthochdruck war. Sie hatten beobachtet, dass das Sterberisiko bei
Menschen mit hohem Blutdruck erhöht war, und darum weigerten
sie sich oft, sie zu versichern.3
Mitte der sechziger Jahre beschloss die Veteranenbehörde (heute
das Veteranenministerium, abgekürzt VA) den Nutzen einer Behandlung jener Menschen zu untersuchen, die zwar einen hohen Blutdruck, aber keine Symptome hatten. Sie gab eine Studie in Auftrag,
bei der mehrere ihrer Kliniken zusammenarbeiteten. Diese VA-Studie
wählte Männer aus (damals waren fast alle Veteranen Männer), bei
denen man Bluthochdruck entdeckt hatte, als sie eigentlich aus ganz
anderen Gründen im Krankenhaus lagen. Die Forscher ermittelten
den Blutdruck der Männer nach ihrer Entlassung und nahmen diejenigen in die Studie auf, die während ihres Krankenhausaufenthalts
einen durchschnittlichen diastolischen Blutdruck zwischen 115 und
129 hatten (die also nach heutigen Maßstäben an schwerem dias-
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tolischem Bluthochdruck litten). Da der Gedanke, Menschen ohne
Symptome mit Medikamenten zu behandeln, so ungewöhnlich war,
achteten die Forscher darauf, dass die Teilnehmer ihre Medikamente
tatsächlich einnahmen. Bevor ein Patient teilnehmen durfte, musste
er sich einem Test unterziehen, der belegte, dass er regelmäßig ein
Medikament einnehmen würde, selbst wenn er sich wohlfühlte.
Dieser Test sah so aus: Jeder potenzielle Teilnehmer bekam zwei
Schachteln mit Tabletten (zwei, weil die Forscher korrekt annahmen, dass Patienten in Behandlung zwei Medikamente brauchen
würden) und eine Anleitung, wie die Arzneien einzunehmen waren.
Die eine Tablette war eine unwirksame Zuckertablette, die andere
enthielt Vitamin B2, auch Riboflavin genannt. Zwei Wochen später
trafen sich die Teilnehmer mit Mitarbeitern der Studie, die nachzählten, wie viele Tabletten die Schachteln noch enthielten. Wenn
die Zahl stimmte, nahmen die Forscher an, dass das Medikament
vorschriftsmäßig eingenommen worden war. Allerdings überprüften
sie ihre Patienten noch durch einen einfachen Urintest. Riboflavin
färbt den Urin nämlich hellgelb, und die Farbe fluoresziert unter
UV-Licht. Fast 50 Prozent der potenziellen Teilnehmer bestanden
den Test nicht und wurden daher entlassen, weil man nicht darauf
vertrauen konnte, dass sie ihre Medikamente regelmäßig einnehmen
würden.
Dieses Ergebnis zeigt, wie groß der Paradigmenwechsel war. Damals nahmen die Menschen einfach nichts ein, wenn sie keine Symptome hatten. Heute ist das normal. In modernen Studien über Bluthochdruckmedikamente werden meist weniger als 20 Prozent der
Teilnehmer ausgesondert, weil sie ihr Medikament nicht regelmäßig
einnehmen.4
Diese Studie war ein echtes Experiment: Die Teilnehmer wurden
in zwei Gruppen eingeteilt, und der Zufall entschied, welcher Gruppe ein Patient zugewiesen wurde. Eine Gruppe wurde wegen Bluthochdruck behandelt (sie bekam Hydrochlorothiazid und zusätzlich
entweder Reserpin oder Hydralazin). Die andere Gruppe bekam