Globusgefühl als Zeichen eines medullären Schilddrüsenkarzinoms

Kasuistiken
HNO 2009 · 57:910–913
DOI 10.1007/s00106-008-1788-9
Online publiziert: 24. Juli 2009
© Springer Medizin Verlag 2009
Redaktion
A. Berghaus, München
C. Matthias, Göttingen
Das C-Zell-Karzinom ist ein seltener
maligner Tumor der Schilddrüse. Typische assoziierte Symptome gibt
es nicht, jedoch ist der Tumor durch
rechtzeitige Diagnostik sowohl sonographisch als auch durch einen echten Tumormarker gut zu diagnostizieren.
Patienten mit Globusbeschwerden suchen
häufig die Praxis des Hals-Nasen-OhrenArztes auf. Diagnostisch erfolgt in der Regel eine vollständige Hals-Nasen-Ohrenärztliche Untersuchung inklusive einer
Lupenlaryngoskopie sowie eine Palpation
des Halses. In vielen Fällen wird noch ein
Ösophagusbreischluck veranlasst.
Die Schilddrüse wird in der HNOärztlichen Untersuchung häufig vernachlässigt, da sie in Deutschland nicht
als das primäre Arbeitsgebiet des HNOArztes gilt.
J. Abrams
Belegabteilung für HNO-Heilkunde, Kopf-und Halschirurgie, Plastische Operationen, Schilddrüsenchirurgie, St.-Barbara-Klinik, Hamm
Globusgefühl als Zeichen
eines medullären
Schilddrüsenkarzinoms
Fallbericht
Wir berichten über eine 51-jährige Patientin, die sich wegen eines persistierenden
Kloßgefühls, verbunden mit einem trockenen Hals, in unserer Praxis vorstellte.
Sie berichtete, vor einem halben Jahr mit
dem Rauchen aufgehört zu haben. Wegen
einer Ösophagitis sei eine HelicobacterEradikation durchgeführt worden. Seitdem habe sie kein Sodbrennen mehr.
HNO-Untersuchungsbefund
Der HNO-ärztliche Untersuchungsbefund zeigte keinerlei Auffälligkeiten.
Bildgebende Diagnostik
Sonographisch sahen wir eine beidseits
gering vergrößerte Schilddrüse mit im
Wesentlichen homogenem Echomuster.
Abb. 1 9 Präoperative Sonographie der
Schilddrüse rechts. a Querschnitt, b Längsschnitt
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Es fanden sich lediglich ein echoarmes
Areal im linken Schilddrüsenlappen
ventral mit einem Volumen von 0,1 ml
sowie ein echodichteres Areal mit dorsaler Schallauslöschung im Sinne einer Mikrokalzifikation im rechten Lappen zentral. Dies Areal hatte ein Volumen von
0,2 ml (. Abb. 1).
Die Szintigraphie ergab eine leicht vergrößerte Schilddrüse in normaler Lage
mit einer regelmäßigen Aktivitätsaufnahme. Eine fokale Mehranreicherung ließ
sich nicht abgrenzen.
Zur weiteren Diagnostik wurde ein
NMR veranlasst, das aber keinen weiteren
richtungweisenden Befund ergab. Insbesondere zeigte sich kein Anhalt für eine
Schilddrüsenneoplasie oder eine Lymphknotenfilialisierung.
Verlauf und Therapie
Die Mikrokalzifikationen in dem kleinen,
unregelmäßig begrenzten Schilddrüsenknoten rechts ließen den Verdacht auf ein
medulläres Schilddrüsenkarzinom aufkommen, sodass wir die Bestimmung des
Kalzitoninwerts veranlassten. Der Laborwert (Normalwert bis 10 pg/ml) war mit
1346,39 pg/ml deutlich erhöht.
Dieser deutlich erhöhte Kalzitoninspiegel erhärtete den dringenden Verdacht auf ein medulläres Schilddrüsenkarzinom. Der im Weiteren angeforderte CEA-Wert mit 133 ng/ml (Richtwert
<3,4 ng/ml) unterstützte die Diagnose.
Zur Diagnostik einer möglichen endokrinen Begleiterkrankung im Sinne einer MEN (multiplen endokrinen Neo-
Zusammenfassung · Abstract
plasie) erfolgte noch der laborchemische
Ausschluss eines Phäochromozytoms und
eines Hyperparathyreoidismus.
Als operative Maßnahme wurde die
radikale Strumektomie beidseits mit
Thymusresektion beidseits, paratracheale Lymphknotenausräumung beidseits
sowie eine konservative Neck-Dissection
rechts vorgenommen (. Abb. 2).
Intraoperativ konnte durch einen
Schnellschnitt ein 0,8 cm großes medulläres Schilddrüsenkarzinom im rechten
Schilddrüsenlappen nachgewiesen werden (. Abb. 3).
Außerdem fand sich im Schnellschnitt
rechts paratracheal eine 1,2 cm große
Lymphknotenmetastase des beschriebenen Schilddrüsenkarzinoms.
Der postoperative Verlauf war komplikationslos. Alle während der Operation involvierten Nerven waren intakt. Es
kam lediglich zu einer vorübergehenden
Hypokalzämie, die sich aber sehr schnell
wieder ausglich. Sieben Tage postoperativ
war der Kalzitoninwert auf 623 pg/ml gefallen.
Die weitergehende postoperative Diagnostik umfasste die genetische Analyse zum Ausschluss eines hereditären medullären Schilddrüsenkarzinoms. Dabei
konnte keine Mutation des RET-Protoonkogens nachgewiesen werden, sodass diese Form des medullären Schilddrüsenkarzinoms ausgeschlossen war. Zudem wurden Bestimmungen des Kalzitoninwerts
sowohl basal als auch unter PentagastrinStimulation und ein FDG-PET-CT durchgeführt. Im Letzteren zeigten sich keine
metastasenverdächtigen Lymphknoten.
Vorgesehen sind vierteljährliche Nachsorgeuntersuchungen mit Sonographie
des Schilddrüsenlagers sowie der zervikalen Lymphknoten, Bestimmung der
Laborwerte (Kalzitonin, TSH) und Thorax CT.
HNO 2009 · 57:910–913 DOI 10.1007/s00106-008-1788-9
© Springer Medizin Verlag 2009
J. Abrams
Globusgefühl als Zeichen eines medullären Schilddrüsenkarzinoms
Zusammenfassung
Medulläre Schilddrüsenkarzinome bilden etwa 4% aller Schilddrüsenkarzinome. Wichtig in der Diagnostik sind sonographische Kriterien und die Bestimmung des Serumkalzitonins, ggf. mit Pentagastrin-Test. Wir berichteten über eine 51-jährige Patientin, die wegen eines persistierenden Globusgefühls unsere Praxis aufsuchte. Sonographisch zeigte
sich ein kleiner Schilddrüsenknoten mit Mikrokalzifikation im rechten Schilddrüsenlappen. Das Serumkalzitonin als wichtigster Tumormarker war massiv erhöht. Es erfolgte eine radikale Strumektomie mit Ausräumung
der paratrachealen Kompartimente und eine konservative Neck-Dissection auf der Seite des Tumors. Postoperativ kam es zu einem
Abfall des dennoch weiterhin deutlich erhöhten Serumkalzitonins. Da neben der chirurgischen Therapie keine weitere therapeutische Option besteht, ist der Ersteingriff extrem wichtig. Darüber hinaus ist die Untersuchung hinsichtlich eines möglichen hereditären medullären Schilddrüsenkarzinoms erforderlich, da hierdurch die Prognose wesentlich beeinflusst wird und auch Screening-Untersuchungen bei Verwandten erforderlich
werden.
Schlüsselwörter
Globusgefühl · Schilddrüse · Medulläres
Schilddrüsenkarzinom · Kalzitonin · MEN
Globus sensation as a sign of medullary thyroid carcinoma
Abstract
Medullary carcinomas represent 4% of all
thyroid carcinomas. Most important for diagnosis are ultrasound criteria and determination of serum calcitonin, using the pentagastrin test if necessary. We report on a 51-yearold woman who was suffering from persistent globus sensation. Ultrasound examination detected a small thyroid nodule with microcalcification in the right thyroid gland. Serum calcitonin representing the most important tumor marker was massively increased. We performed a total thyroidectomy with dissection of the paratracheal compartments and a conservative neck dissection on the side of the tumor. Postoperative-
ly, serum calcitonin decreased but still remained increased overall. Because there is
no other therapeutic option besides surgical treatment, the initial intervention is of tremendous importance. In addition, examination for a possible hereditary medullary thyroid carcinoma is required, which influences the patient’s prognosis considerably and
necessitates screening examinations of other relatives.
Keywords
Globus sensation · Thyroid gland · Medullary
thyroid carcinoma · Calcitonin · MEN
Diskussion
Schilddrüsenkarzinome sind die häufigsten endokrinen malignen Neubildungen. Ihr Anteil an den jährlich neu
auftretenden malignen Neubildungen
wird auf 1% geschätzt [1]. Von allen malignen Schilddrüsentumoren sind ungefähr 4–10% medulläre Karzinome (CZell-Karzinome, [7]). LymphknotenmeHNO 9 · 2009 | 911
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Abb. 2 8 Operationssitus nach Ausräumung der Schilddrüsenloge rechts,
Stimulationssonde auf dem N. recurrens
Abb. 3 8 Medulläres Schilddrüsenkarzinom rechts
tastasen werden beim primären medullären Schilddrüsenkarzinom in 50–80%
der Fälle nachgewiesen [5].
Das medulläre Schilddrüsenkarzinom
wurde vor etwa 50 Jahren zuerst von Hazard et al. als pathologische Entität beschrieben [6]. Der Ursprung des medullären Schilddrüsenkarzinoms liegt in
den parafollikulären Kalzitonin produzierenden C-Zellen der Schilddrüse. Diese
Zellen leiten sich entwicklungsgeschichtlich aus der Neuralleiste ab. Sie wandern
im Laufe der Embryonalentwicklung diffus in die Schilddrüse ein [8]. Das C-ZellKarzinom ist somit den neuroendokrinen
Tumoren zuzurechnen.
Das histologische Bild zeigt ein undifferenziertes Malignom. Amyloid findet sich
in etwa 75% der Tumoren und ist somit
als charakteristisch anzusehen (. Abb. 4;
[9]). Typisch ist die Anfärbbarkeit mit polyklonalem CEA, beweisend der immunhistochemische Nachweis von Kalzitonin
(. Abb. 5; [8]). Weiterhin finden sich,
wie bei unserer Patientin, kleinherdige
Verkalkungen, die sich häufig auch sonographisch nachweisen lassen.
Der Verdacht auf ein medulläres
Schilddrüsenkarzinom ergibt sich im Wesentlichen durch die sonographische Untersuchung. Richtungweisend sind solide
Knoten mit Mikrokalzifikationen, Echoarmut und fehlender Halo [3]. Besondere
Bedeutung kommt, wie auch in unserem
Fall, der Abklärung auch kleinerer, szin-
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tigraphisch nicht weiter differenzierbarer
Knoten (<1 cm) zu. Hier ist es wichtig zu
wissen, dass im Gegensatz zu den anderen Schilddrüsenkarzinomen für das medulläre Schilddrüsenkarzinom ein echter
Tumormarker auch präoperativ in Form
des Kalzitonins existiert. Seine Sensibilität und Spezifität für die Erkennung eines
medullären Schilddrüsenkarzinoms ist
höher als die der ultraschallgezielten Feinnadelpunktion [7].
Sollte sich bei einem Patienten das
oben dargestellte sonographische Bild einer Schilddrüsenkarzinom-Neubildung
ergeben, so ist jeder auch nur grenzwertig erhöhte Kalzitoninwert (nüchtern) zu
kontrollieren. Gegebenenfalls muss zur
Diagnosesicherung ein Pentagastrin-Test
durchgeführt werden, der bei deutlicher
Stimulierbarkeit des Basalwerts (> als der
5-fache Basalwert) belegt, dass es sich um
thyreogenes Kalzitonin handelt [8].
Eine weitergehende Diagnostik ist
dann nicht erforderlich. Von einer Szintigraphie oder einer Magnetresonanztomographie ist, wie auch in unserem Fall, keine weitere Information zu erwarten.
Wenn die beschriebene Diagnostik auf
ein medulläres Schilddrüsenkarzinom
hinweist, ist präoperativ ein Phäochromozytom im Rahmen eines MEN auszuschließen, um intraoperative Blutdruckkrisen zu vermeiden. Die zuverlässige
präoperative Diagnosestellung des medullären Schilddrüsenkarzinoms ist extrem
wichtig, da eindeutig belegt ist, dass eine
präoperative Diagnosestellung das Ergebnis für die betroffenen Patienten deutlich
verbessert [7].
Als Therapie der Wahl des C-ZellKarzinoms gilt wegen der häufiger auftretenden Multifokalität stets die komplette
Thyreoidektomie [10]. Sie sollte verbunden werden mit einer beidseitigen Ausräumung der paratrachealen Kompartimente, einer Resektion des Thymus bzw.
der Thymusreste und einer konservativen
Neck-Dissection, zumindest auf der Seite des Tumors [2]. Entscheidend ist hier
die frühzeitige Diagnostik, um eine ausreichende Tumor- und Metastasenresektion zu gewährleisten. Eine Radiojodtherapie ist grundsätzlich nicht angezeigt,
da die parafollikulären C-Zellen kein Jod
aufnehmen. Auch die perkutane Strahlentherapie oder Chemotherapie können
nur nach Ausschöpfung der chirurgischen
Therapie als palliative Maßnahmen eingesetzt werden.
Eine molekulargenetische Untersuchung zum Ausschluss eines hereditären
medullären Schilddrüsenkarzinoms im
Rahmen einer multiplen endokrinen Neoplasie Typ II (MEN-II) sollte auf jeden
Fall erfolgen. Ungefähr 25% der nachgewiesenen medullären Schilddrüsenkarzinome sind mit einer MEN verbunden,
die in 3 verschiedenen Formen auftritt
(MEN-IIA, verbunden mit Phäochromozytom und primärem Hypoparathyreoi-
Abb. 4 9 Nachweis
vom Amyloid (Pfeil) in
der histologischen Untersuchung (Kongorot,
Vergr. 100:1)
karzinoms ist für den weiteren Verlauf
von entscheidender Bedeutung. Im Mittelpunkt der Diagnostik steht neben der
Sonographie die Bestimmung des Kalzitoninwerts. Die Therapie ist die vollständige Thyreoidektomie in Verbindung mit
einer beidseitigen Ausräumung der paratrachealen Kompartimente, einer Resektion des Thymus bzw. der Thymusreste und einer konservativen Neck-Dissection zumindest auf der Seite des Tumors.
Andere therapeutische Optionen existieren nicht.
Korrespondenzadresse
Dr. Dr. J. Abrams
Belegabteilung für HNO-Heilkunde, Kopf-und Halschirurgie,
Plastische Operationen, Schilddrüsenchirurgie, St.-Barbara-Klinik
Am Heessener Wald 1,
59073 Hamm
[email protected]
Abb. 5 9 Nachweis
von Kalzitonin (Pfeil)
in einer immunhistochemischen Darstellung mit Antikörpern
gegen Kalzitonin (Vergr. 100:1)
dismus; MEN-II B, verbunden mit Phäochromozytom, marfanoidem Habitus und
neurokutanen Tumoren; familiäres medulläres Schilddrüsenkarzinom ohne jegliche Endokrinopathie; [9]). Im Falle des
Nachweises eines familiären medullären
Schilddrüsenkarzinoms sind die Verwandten entsprechend zu screenen.
Da neben der operativen Therapie
keine weitere, wirklich wichtige Therapie existiert, ist die postoperative Nachsorge darauf aus, ein Rezidiv frühzeitig zu
erkennen und wenn möglich operativ zu
sanieren. Eine serumchemische Heilung
ist nicht in jedem Falle zu erwarten.
Erhöhte Kalzitoninspiegel ohne klinische Rezidivmanifestationen können
über viele Jahre persistieren. Anders als
bei der Persistenz eines erhöhten Serumthyreoglobulins bei anderen Schilddrüsenkarzinomen sind diagnostische und
therapeutische Anstrengungen zur Normalisierung des Tumormarkers bei akuten und asymptomatischen medullären
Schilddrüsenkarzinomen meistens nicht
angezeigt. Andererseits bedeutet auch
ein Abfall des basalen Kalzitonins postoperativ in den Normbereich nicht mit
Sicherheit eine Heilung des medullären
Schilddrüsenkarzinoms [4]. Im Mittelpunkt der teilweise lebenslang erforderlichen Nachsorge steht neben der körperlichen Untersuchung die Labordiagnostik der Schilddrüse und des Kalziumstoffwechsels, weiterhin sollten das
Kalzitonin und das CEA regelmäßig bestimmt werden.
Ein deutlicher Kalzitoninanstieg ist
hochgradig verdächtig auf ein Lokalrezidiv oder eine Metastasierung.
Fazit für die Praxis
Die HNO-ärztliche Diagnostik, insbesondere auch bei Globus-Patienten sollte auf
jeden Fall die Untersuchung der Schilddrüse beinhalten. Die rechtzeitige Diagnostik des medullären Schilddrüsen-
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Literatur
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