Nuklearmedizin: Die systemische Radionuklidtherapie $$ beim

SCHLAGLICHTER 2006
Schweiz Med Forum 2007;7:21–22
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Nuklearmedizin: Die systemische Radionuklidtherapie
beim metastasierten medullären Schilddrüsenkarzinom
Fabienne Itena, b, Beat Müllerb, Jan Müller-Branda, Martin A. Waltera, b
Universitätsspital Basel
a
Institut für Nuklearmedizin, b Abteilung für Endokrinologie
Einleitung
Die Therapie des metastasierten medullären
Schilddrüsenkarzinoms stellt eine Herausforderung dar. Wenn alle chirurgischen Möglichkeiten
ausgeschöpft sind, bleibt dem betreuenden Arzt
meist nur die terminale Verlaufsbeobachtung
sowie die Einleitung von palliativen Massnahmen. Der Grund dafür ist die Tatsache, dass es
beim metastasierten medullären Schilddrüsenkarzinom, im Gegensatz zu anderen soliden Tumoren, immer noch keine systemische Therapie
mit einem angemessenen Verhältnis von Risiko
und Nutzen gibt.
Für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom
bietet die Nuklearmedizin mit dem Iod-131 seit
langem eine etablierte Therapieoption. Metastasierte Tumoren werden hier bereits seit Jahrzehnten mit kurativer Intention behandelt. Diese
Therapiemöglichkeit hat die Prognose des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms begünstigt,
und sie hat ausserdem bewiesen, dass der
spezifische Transport von radioaktiven Nukliden
in die Tumorzelle sogar bei multipel metastasierten Leiden eine Heilung bewirken kann. Diesen
Erfolg einer systemischen Radioisotopentherapie nun vom differenzierten Schilddrüsenkarzinom auf andere Tumoren, unter anderem
das medulläre Schilddrüsenkarzinom, zu übertragen, wird in den nächsten Jahren eine der
grossen Herausforderungen für die Nuklearmedizin sein.
Anti-CEA-Radioimmuntherapie
Ein Schritt in diese Richtung gelang im vergangenen Jahr der französischen Arbeitsgruppe von
Chatal et al. [1]. Sie verwendeten einen Antikörper, der mit einem Arm das auf der Zelloberfläche beim medullären Schilddrüsenkarzinom
hochexprimierte karzinoembryonale Antigen
(CEA) bindet und mit dem zweiten Arm ein mit
Iod-131 radioaktiv beladenes Hapten, das vier
Tage später appliziert wurde und das die Tumorzelle konsekutiv bestrahlte. Die Arbeitsgruppe
konnte bei 18 der 29 behandelten Patienten
ein biochemisches Ansprechen feststellen und
darüber hinaus einen gegenüber dem unbehandelten Kontrollkollektiv bemerkenswerten Überlebensvorteil in der Untergruppe der rasch pro-
gredienten medullären Schilddrüsenkarzinome
nachweisen. Jene Patienten, die auf die Therapie ansprachen, zeigten insgesamt eine längere
Überlebenszeit als jene, die nicht auf die Behandlung ansprachen.
Einschränkend muss allerdings erwähnt werden, dass es sich vorerst um den Bericht einer
einzelnen Arbeitsgruppe in einem limitierten
Kollektiv handelt. Auch war das Studiendesign
nicht über alle Zweifel erhaben – als Kontrollgruppe fungierte ein historisches, unbehandeltes
Kollektiv. Diese Arbeit hat jedoch gezeigt, welches Potential in der spezifischen Radionuklidtherapie liegen kann und gehört somit zu den
nuklearmedizinischen Highlights des vergangenen Jahres.
Hauptnachteil der Anti-CEA-Radioimmuntherapie ist die ausgeprägte hämatopoietische Toxizität. Von 29 Patienten entwickelten allein vier eine
Neutropenie IV. Grades, fünf eine Thrombozytopenie IV. Grades, und ein Patient zeigte eine Myelodysplasie.
SomatostatinrezeptorRadionuklidtherapie
Die meisten medullären Schilddrüsenkarzinome
exprimieren auf ihrer Zelloberfläche neben dem
CEA, wie viele andere neuroendokrine Tumoren auch, den Somatostatinrezeptor Subtyp 2.
Dieses Oberflächenprotein dient als Ziel für die
Somatostatinrezeptor-Radionuklidtherapie mit
dem Somatostatinanalogon DOTA-TOC. Nach
der intravenösen Applikation bindet das mit
Yttrium-90 radioaktiv beladene DOTA-TOC an
den Somatostatinrezeptor auf der Zelloberfläche, wird in die Zelle aufgenommen und
bestrahlt sie. Als günstiger Nebeneffekt kann
zusätzlich auch eine benachbarte Tumorzelle,
die durch Entdifferenzierung bereits den entsprechenden Rezeptor verloren hat, mitbestrahlt
werden – dabei handelt es sich um den sogenannten «Crossfire»-Effekt. Als weiteren Vorteil
des radioaktiven Medikamentes lässt sich die
Verteilung im Körper sowie die Speicherung im
Tumor durch szintigraphische Bildgebung verfolgen (Abb. 1 x).
Die DOTA-TOC-Therapie wurde in Basel entwikkelt und wird seit 1997 durchgeführt. In diesem
Zeitraum wurden unter anderem auch Patienten
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mit metastasierten entdifferenzierten und medullären Schilddrüsenkarzinomen therapiert.
Bei 10 von 29 Patienten mit einem metastasierten medullären Schilddrüsenkarzinom zeigte
sich dabei ein biochemisches Ansprechen. Die
endgültigen Resultate zum Überleben dieser Patienten sind noch ausstehend, die Zwischenresultate deuten jedoch auch bei dieser Therapie
auf einen Nutzen im Fall einer guten Tumorspeicherung hin.
Der eindeutige Vorteil der DOTA-TOC-Therapie
liegt in der guten Verträglichkeit. Die Niere ist
das Organ mit der höchsten ungewünschten
Dosis bei dieser Therapie. Bei keinem der
29 Patienten zeigte sich eine Hämatotoxizität IV.
Grades, eine Myelodysplasie oder ein Nierenversagen.
Schlussfolgerungen
Abbildung 1
Intratherapeutische Szintigraphie: Der GanzkörperScan zeigt die übliche Aufnahme von DOTA-TOC
in Leber, Nieren, Milz und Harnblase. Weiter lässt sich
eine gute Speicherung in den Metastasen des
medullären Schilddrüsenkarzinoms zervikal und
supraklavikulär links, pulmonal und hilär beidseits
sowie mediastinal feststellen.
Korrespondenz:
Dr. med. Martin A. Walter
Institut für Nuklearmedizin
Abteilung für Endokrinologie
Universitätsspital
Petersgraben 4
CH-4031 Basel
[email protected]
Literatur
1 Chatal JF, Campion L, Kraeber-Bodere F, Bardet S, Vuillez JP,
Charbonnel B, et al; French Endocrine Tumor Group.
Survival improvement in patients with medullary thyroid
carcinoma who undergo pretargeted anti-carcinoembryonicantigen radioimmunotherapy: a collaborative study with the
French Endocrine Tumor Group. J Clin Oncol. 2006;24(11):
1705–11.
– Mit Hilfe der gezielten Radionuklidtherapie
lassen sich seit langem metastasierte iodspeichernde differenzierte Schilddrüsenkarzinome heilen. Dieses Prinzip wird derzeit
mittels der Radioimmuntherapie und der Rezeptor-Radionuklidtherapie auf weitere Tumoren übertragen.
– Die Radioimmuntherapie ist die erste systemische Therapie, die beim metastasierten
medullären Schilddrüsenkarzinom einen
möglichen Überlebensvorteil zeigen konnte,
wenn auch in Verbindung mit einer ausgeprägten Hämatotoxizität.
– Die Rezeptor-Radionuklidtherapie mit DOTATOC ist eine gutverträgliche Behandlung für
das metastasierte medulläre Schilddrüsenkarzinom. Ob sich das gute biochemische
Ansprechen in einen Überlebensvorteil umsetzen lässt, wird die nahe Zukunft zeigen.