Postoperative Schmerztherapie bei Säuglingen

Postoperative Schmerztherapie bei Säuglingen
Andreas Machotta,
Department of Anesthesiology, Sophia Children`s Hospital
Erasmus MC, University Medical Center Rotterdam, The Netherlands
[email protected], www.machotta.com
1
Einleitung
Eine rationale und zeitgemäße postoperative Schmerztherapie ist ein heute ein Qualitätsmerkmal. Abgesehen
vom psychischen Wohlbefinden der Patienten, vermindert eine effektive postoperative Schmerztherapie
Wundheilungsstörungen und pulmonale Komplikationen. Die Schmerztherapie bei Kindern gehört immer noch
zu den vernachlässigten Bereichen innerhalb der Medizin.(1) Noch vor wenigen Jahren herrschte die
Meinung, dass Kinder und insbesondere Früh- und Neugeborene auf Grund der Unreife des nozizeptiven
Systems weniger schmerzempfindlich sind als Erwachsene und daher auch wenig oder gar keine Analgetika
benötigen. Neue Untersuchungen haben jedoch gezeigt, dass die Ausbildung und Reifung des nozizeptiven
Systems durch Schmerzreize ungünstig beeinflusst werden kann.
2
Physiologie der Nozizeption bei Früh- und Neugeborenen
Das physiologische System der Schmerzwahrnehmung und Schmerzerkennung unterscheidet sich bei Frühund Neugeborenen erheblich von dem nozizeptiven System Erwachsener. Frühgeborene mit einem
Geburtsgewicht unter 1000 Gramm zeigen bereits ab der 26. Woche deutliche Reaktionen auf Schmerzreize
und verfügen über eine afferente Schmerzwahrnehmung. Im Gegensatz zum Erwachsenen sind die
efferenten Systeme der körpereigenen Schmerzabwehr aber unzureichend ausgebildet.(2) So finden auf allen
Ebenen der Nozizeption beim Früh- und Neugeborenen eine Reihe von Entwicklungsschritten statt, die
teilweise durch harmlose Schmerzreize und Berührungen ungünstig beeinflusst werden können.(3)
Neugeborene, die Schmerzen erlebt haben, besitzen noch Monate später eine erniedrigte
Schmerzschwelle.(4) Frühgeborene, die während ihrer ersten Lebenswochen einer Reihe von schmerzhaften
Stimuli ausgesetzt waren, können unphysiologisch niedrige Schmerzschwellen entwickeln.(5) Eine erhöhte
Schmerzexposition in der neonatalen Periode ist mit verminderter neurologischen Entwicklung, mit
Wachstumsveränderungen, verminderter weißer Substanz und veränderten subcortikalen Hirnstrukturen
vergesellschaftet. (6) Eine besonders qualifizierte Schmerztherapie bei Säuglingen und besonders bei Frühund Neugeborenen ist daher dringend geboten, damit lang anhaltende Schäden vermieden werden.(2)
3
Messen und Erfassen von Schmerz
Eine systematische und standardisierte Schmerzerfassung und Schmerzmessung sollte ein fester Bestandteil
eines effektiven Schmerzmanagements sein. Diese hilft den verantwortlichen Pflegekräften und Ärzte ihr
Handeln einzuschätzen und die Schmerztherapie zu verbessern.
Es existieren eine ganze Reihe von standardisierten Schmerzmessungs-Systemen für die verschiedenen
Altersklassen und klinischen Situationen, die sich im Umfang und in der Handhabung unterscheiden.(7) Für
kleine Kinder und Säuglinge sind Fremdbeobachtungssysteme geeignet, die Verhaltensmuster quantifizieren
und in eine Skala übertragen.(8) In der folgenden Tabelle sind einige Systeme beschrieben, die sich für
Kinder unter einem Jahr bewährt haben.
Zielgruppe
Instrument
Beobachtungsqualitäten
Früh- und
Neugeborene
BPS (Behavioural Pain Score
System)(9)
Gesichtsausdruck,
Bewegungen, Reaktion auf
Handling, Tonus von
Extremitäten und Körper
Früh- und
Neugeborene
CRIES (crying, requires increased
oxygen administration, increased
vital signs, expression,
sleeplessness)(10)
Multidimensional, 5 Qualitäten
mit 0,1,2 Punkten, analog dem
Apgar
Reife Neugeborenen
bis Ende des 4.
Lebensjahres
KUSS (Kindliche Unbehagens- und
Schmerz-Skala)(11)
5 Qualitäten mit 0,1,2 Punkten.
Weinen, Gesichtsausdruck,
Rumpfhaltung, Beinhaltung,
motorische Unruhe
Reife Neugeborenen
bis Ende des 4.
Lebensjahres
COMFORT scale (12)
Aufmerksamkeit, Ruhe,
Atmung/Schreien, Bewegung,
Muskeltonus, Gesichtsausdruck
Tab.: Fremdbeobachtungssysteme zur postoperativen Schmerzmessung
2
4
Multimodales Konzept der postoperativen Schmerztherapie
Eine moderne und wirkungsvolle postoperative Schmerztherapie bei Kindern basiert heute auf einem
multimodalen Ansatz.(13) Dies bedeutet, dass verschiedene Techniken oder Medikamente kombiniert
werden, um so eine bestmögliche Analgesie bei möglichst wenig Nebenwirkungen zu erreichen.(14) Diese
Bausteine einer solchen „balanced analgesia“ sind folgende:

Die Applikation von Prostaglandinsynthese-Hemmstoffen

Die Gabe von Opioiden

Der Gebrauch von Adjuvanzien

Die Anwendung von Lokal- und Regionalanästhesie und

der Einsatz von nicht-pharmakologischen, pflegerischen Maßnahmen.
So lassen sich Nicht-Opioide wie Paracetamol, Metamizol und nichtsteroidale Antirheumatika gut mit
Opioiden und Komedikamenten, wie z.B. Clonidin kombinieren. Auch beim Einsatz einer Regional- oder
Lokalanästhesie sollte diese immer mit einer systemischen Schmerztherapie mit einem Nicht-Opioid
verbunden werden.
Neben der medikamentösen Therapie mit Analgetika sind nichtmedikamentöse Behandlungsmöglichkeiten
ein wichtiges Werkzeug, um Angst verursachende Ereignisse und Situationen zu vermeiden und kindliche
Selbstheilungspotenziale zu nutzen und zu verstärken. Das Pflegekonzept des „minimal handling“, eines
belastungsarmen und schonenden Umgangs ist gerade bei Früh- und Neugeborenen von großer Bedeutung
um schmerzhafte Pflege zu vermeiden.(15)
5
Pharmakologische Grundlagen der Schmerztherapie
Zur Behandlung von postoperativen Schmerzen steht eine Reihe von in der Pädiatrie bewährten
Medikamenten zur Verfügung.
5.1
Prostaglandinsynthese-Hemmstoffe und Metamizol
Da Acetylsalicylsäure bei Kindern wegen der Assoziation mit dem Reye-Syndrom nicht mehr verwendet
werden soll und die selektiven COX-2-Inhibitoren aufgrund der erheblichen kardiovaskulären Nebenwirkungen
derzeit nicht für eine routinemäßigen Einsatz bei Kindern empfohlen werden können, verbleiben für den
Einsatz in der Pädiatrie Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika und Metamizol.
3
5.1.1
Paracetamol
Paracetamol wird auf Grund seiner antipyretischen und analgetischen Eigenschaften seit Jahrzehnten bei
Kindern und Säuglingen eingesetzt. Es ist als Tablette, als Saft, als Suppositorium und auch in einer
intravenösen Applikationsform erhältlich. Der Opioid sparende Effekt von Paracetamol ist für eine Vielzahl von
pädiatrischen Operationen belegt.(16, 17) Die analgetische Potenz ist gering, es wird bei rektaler Gabe
langsam resorbiert, bei oraler Gabe schneller.(18) Neuere Untersuchungen empfehlen eine Erstdosis von 40
mg/kg Körpergewicht (KG) rektal oder von oral 30 mg/kg KG mit einer Folgedosis nach 6 bis 8 Std. von 15-20
mg/kg KG. Allerdings sollte bei rektaler Gabe eine Initialdosis von 40 mg/kg KG nicht unterschritten werden
und die Applikation sollte bei oder bereits vor Narkoseeinleitung geschehen.(19, 20) Bei der intravenösen
Applikation gilt eine Startdosis von 20 mg/kg KG mit einer Tageshöchstdosis von 60 mg/kg KG . Diese TagesMaximaldosis sollte wegen der potenziell lebertoxischen Wirkung des Paracetamol nicht überschritten
werden. Auch muss die Dosis reduziert werden bei Frühgeborenen und Neonaten, da diese eine
eingeschränkte Clearance besitzen.(21) sowie bei der Applikation über mehr als zwei Tagen. Hier wird eine
Dosis von 7,5 mg/kg KG 6-stündlich mit einer Tagesmaximaldosis von 30 mg/kg KG empfohlen.(6, 17) Bei
Beachtung dieser Höchstdosen ist Paracetamol ein sicheres Medikament. Die Verordnung von Paracetamol
„bei Bedarf“, ohne Angabe einer Tageshöchstmenge sollte auf keinen Fall erfolgen
5.1.2
Nichtsteroidale Antirheumatika, Diclofenac und Ibuprofen
Die nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) hemmen über die Beeinträchtigung der Cyclooxygenase die
Synthese von Prostaglandinen und Leukotrienen. Dies erfolgt in der Peripherie, also primär im Wundgebiet
aber auch in den Thrombozyten, im Magen und in der Niere, wo die Bildung von Prostazyklin vermindert wird.
Am besten untersucht in der pädiatrischen Schmerztherapie ist das Diclofenac. Seine analgetische Potenz ist
größer als Paracetamol, und für Kinder ab 6 Monaten wird eine Dosierung von 1-2 mg/kg KG alle 8 bis 10
Std. rektal oder oral empfohlen mit einem Tagesmaximum von 3 mg/kg KG. Ibuprofen bietet sich als
nichtsteroidales Analgetikum bei kleinen Kindern und Frühgeborenen an, da es zur Therapie des offenen
Ductus Arteriosus Botalli eingesetzt wird und deswegen eine gute Datenlage besitzt. Die empfohlene
Dosierung ist 5 mg/kg KG alle 12 Stunden. Bei Babies mit Neugeborenenikterus sollte Ibuprofen vermieden
werden, da es wie alle nichtsteroidalen Analgetika eine hohe Plasmaeiweißbindung hat und das Bilirubin aus
dieser Bindung verdrängen kann.(22)
4
5.1.3
Metamizol
Metamizol, engl. synonym Dipyrone, ist ein Pyrazolon mit sehr guten analgetischen Eigenschaften. Die
Diskussion über das sehr seltene aber mögliche Auslösen einer Agranulozytose dauert seit Jahrzehnten an
und wird in letzter Zeit wieder aktuell diskutiert.(23-25) Laut einer repräsentativen Umfrage verwenden trotz
dieser lebensbedrohlichen Nebenwirkung über 50 % der befragten Kinderanästhesisten in Deutschland
Metamizol zur Schmerztherapie bei Kindern.(26) Die analgetische und antipyretische Wirkung von Metamizol
beruht auf seinem zentralen Wirkungsmechanismus. Daneben hat es spasmolytische Eigenschaften. Eine
rasche intravenöse Injektion kann zu arterieller Hypotonie führen. Als analgetische Dosis werden 10 mg/kg
KG langsam I.V. empfohlen oder eine Dauerinfusion mit 2,5 mg/kg KG/Std mit einem Tagesmaximum von 75
mg/kg KG.(27) Trotz der guten analgetischen Wirkung sollte wegen der potenziell tödlichen Nebenwirkung
einer Agranulozytose Metamizol mit strenger Indikation eingesetzt werden.(28)
5.2
Opioide
Opioide wirken auf allen Ebenen der Nozizeption. Die µ-Rezeptor vermittelte analgetische und
atemdepressorische Wirkung ist bei den reinen Agonisten (z.B. Morphin, Piritramid) am ausgeprägtesten.
Gemischte Agonisten/Antagonisten wie das Nalbuphin sind weniger atemdepressiv, allerdings ist ihre
analgetische Wirkung durch den Ceiling-Effekt begrenzt und lässt sich durch Dosissteigerung über ein
bestimmtes Maß nicht erhöhen. Opioide sind für die Beherrschung starker Schmerzen oft unerlässlich.
Gemischte Agonisten/Antagonisten und schwache µ-Agonisten wie das Tramadol werden bei kleinen Kindern
häufiger eingesetzt unter der Vorstellung, dass eine Überdosierung zu geringeren Nebenwirkungen führt. Eine
Atemdepression ist bei der Anwendung von Opioiden immer möglich, allerdings sind andere Nebenwirkungen
wie Nausea, Erbrechen und Gastroparese häufiger und oftmals für das Wohlbefinden eines Kindes wichtiger.
Ein engmaschiges klinisches Monitoring mit Zählen der Atemfrequenz, Bestimmung des Sedierungsgrades
und Einsatz einer Pulsoximetrie ist bei der Anwendung von Opioiden notwendig. Dies gilt besonders für die
kontinuierliche Gabe von Opioiden. Diese ist immer dann angezeigt, wenn nach großen oder schmerzhaften
Eingriffen kontinuierliche Plasmaspiegel von Opioiden gewünscht werden.
5.2.1
Morphin
Morphin ist sicherlich das am häufigsten benutzte Opioid zur Schmerztherapie bei Kindern. Seine
Pharmakokinetik ist in allen Altersgruppen gut untersucht. Verglichen größeren Kindern ist bei Frühgeborenen
5
und kleinen Säuglingen unter zwei Monaten seine Clearance geringer und seine Halbwertszeit verlängert.(29)
Seine Anschlagzeit nach I.V.-Injektion ist langsam, sein Wirkungsmaximum ist nach 10 bis 15 min.
erreicht.(30) Seine biologische Halbwertszeit beträgt 2 bis 3 Std. Allerdings bestehen bedeutsame
interindividuelle Unterschiede in der Dosierung hinsichtlich erwünschter und unerwünschter Wirkungen, die
vermutlich auf unterschiedliche genetisch bedingte Ausprägungen des µ-Rezeptors zurück zu führen sind.(31)
5.2.2
Piritramid
Das synthetische Opioid Piritramid, ein reiner µ-Agonist wird in vielen europäischen Ländern zur
postoperativen Analgesie eingesetzt. Gegenüber Morphin bietet es bei äquipotenter Dosierung den Vorteil
einer längeren Wirkdauer von etwa 6 Std. und einer höheren kardiovaskulären Stabilität durch die geringere
Histaminfreisetzung. Seine Anschlagszeit beträgt 2 bis 4 Min bei einem Wirkungsmaximum nach 10 Min.(32)
Seine atemdepressorische Wirkung ähnelt der von Morphin. Es konnte gezeigt werden, dass bei Kleinkindern
vor allem innerhalb der ersten 15 Min. nach intravenöser Applikation mit Atemdepression gerechnet werden
muss.(33)
5.2.3
Tramadol
Das Racemat Tramadol ist ein µ-Rezeptor-Agonist mit einer schwachen analgetischen Potenz von etwa 10%
der von Morphin. Daneben hemmt sein (+)- Enantiomer den Serotonin-Reuptake und wirkt so zusätzlich
analgetisch. Tramadol gewinnt immer größere Beliebtheit in der Schmerztherapie bei Kindern, da auf Grund
seiner hohen Bioverfügbarkeit neben der I.V.-Gabe auch eine enterale Schmerztherapie mit Tropfen oder
Suppositorien gut möglich ist. Allerdings gibt es für die Anwendung bei Säuglingen und Babies wenig
aussagekräftige Literatur. Olischar et al konnten bei einer kleinen Gruppe von Neonaten zeigen, dass
Tramodol I.V. keinen opiodsparenden Effekt besitzt.(34)
Medikament
Einzeldosis
Dauerinfusion
Morphin
50-100 µg/kg KG
10-30 µg/kg KG/Std.
Piritramid
50-200 µg/kg KG
20-50 µg/kg KG/Std.
Tab.: I.V.-Dosierungen der beschriebenen Opioide für Säuglinge
6
5.3
Adjuvanzien
In dieser Rubrik werden Substanzen beschrieben, die per se keine klassischen Analgetika sind, die aber auf
Grund ihrer entzündungshemmenden, antiphlogistischen oder sedierenden Eigenschaften vor allem als
Komedikamente deutliche analgetische Potenz besitzen.
5.3.1
Clonidin
Der alpha-2-Rezeptor Agonist Clonidine vermindert die Freisetzung von Adenylat-Cyclase und somit die
Bildung von zyklischem Adenosinmonophosphat, cAMP. Seine analgetische Potenz beruht auf seinem
Bindungsverhalten im Rückenmark und im ZNS.(30) Clonidin wird in einer Dosierung von 1 – 2 µg/kg KG als
Komedikament bei neuroaxialen Blockaden bei Kindern erfolgreich eingesetzt. Daneben hat es auch
analgetische Eigenschaften, wenn es zur Prämedikation an Stelle von Midazolam verwendet wird.
5.4
Lokalanästhetika
Die langwirkenden Lokalanästhetika Bupivacain und Ropivacain sind ein wichtiger Baustein um neben der
intraoperativen Analgesie auch postoperativ eine wirkungsvolle Schmerztherapie zu erreichen. Bereits vor
Beginn der Operation kann bei der Auswahl des Narkoseverfahrens eine Leitungsanästhesie mit einer
Vollnarkose kombiniert werden. Auch die lokale Infiltration oder Instillation des Wundgebiets mit einem
Lokalanästhetikum durch den Chirurgen ist ein einfaches und wirkungsvolles Verfahren. Selbst mit einer präoder intraoperativen Einzeldosis wird eine langdauernde postoperative Schmerztherapie erreicht. Diese ist,
wenn die lokale oder regionale Blockade gut funktioniert und die Höchstdosen der Lokalanästhetika
berücksichtigt werden, praktisch nebenwirkungsfrei.
Auf die für regionale Blockaden relevanten physiologischen und anatomischen Besonderheiten bei Kindern,
die spezielle Pharmakologie der Lokalanästhetika bei Babies und die einzelnen Blockadetechniken wird hier
nicht besonders eingegangen.
6
Applikationszeitpunkt und Applikationsart
Therapieziel ist die Vermeidung oder Linderung von Schmerzen. Folglich ist es logisch bei der Applikation der
Analgetika schmerzhafte Punktionen, wie intramuskuläre oder subkutane Applikationen zu vermeiden.
Paracetamol und die nichtsteroidalen Antirheumatika können rektal oder oral, oder auch intravenös appliziert
7
werden. Opioide werden über eine liegende intravenöse Verweilkanüle verabreicht. Alle Analgetika sollten zu
bestimmten Zeitpunkten verabreicht werden, also rechtzeitig, wenn auf Grund der Pharmakologie abzusehen
ist, dass der Plasmaspiegel des Medikaments absinkt und somit die Wirkung nachlässt. Eine Verschreibung
„bei Bedarf“ ist nicht mehr zeitgemäß.
6.1
Patientenkontrollierte und „nurse-controlled“ Analgesie
Bei starken Schmerzen nach großen Operationen ist die patientenkontrollierte Analgesie (PCA) auch für
Kinder die beste Möglichkeit um Opioide bedarfsgerecht anzuwenden.(41) Allerdings ist dies erst für Kinder
ab ca. 6 Jahren geeignet. Bei kleineren Kindern und Säuglingen kann der Opioid-Bolus auch durch das
Pflegepersonal abgerufen werden, wobei dies als „nurse controlled analgesia“ (NCA) bezeichnet wird.
Allerdings sind bei dieser Technik in 1,7 % respiratorische Komplikationen berichtet worden,(42) so dass
dieses Verfahren auf die Situation im Aufwachraum oder auf der Intensivstation beschränkt bleiben sollte.
Ähnlich kontrovers wird auch die Applikation durch Familienmitglieder und Eltern, die sog. „family-controlledanalgesia“ (FCA) beurteilt.(43)
7
Praktisches Vorgehen
Da die postoperative Schmerztherapie bereits im OP beginnt, hat sich folgenden Vorgehen bewährt. Die
Narkose wird wenn immer möglich als Kombination von Allgemeinanästhesie und Lokal- oder
Leitungsblockade durchgeführt, wobei wenn möglich ein Komedikament eingesetzt wird. Sollte es notwendig
sein erhält das Kind nach Narkoseausleitung ein Opioid. Für den Aufwachraum wird eine Bedarfsmedikation
vorgeschrieben und für die periphere Station oder zu Hause werden in festen Abständen Paracetamol oder
ein NSAR verschrieben. Sowohl im Aufwachraum, als auch auf der peripheren Station wird die
Schmerzsituation des Kindes regelmäßig, in den ersten 4 postoperativen Stunden mindestens einstündlich
mit Hilfe einer Schmerzmessung registriert. Bedarfsmedikamente werden ab einem bestimmten
Schmerzscore, z.B. bei Verwendung des CRIES oder KUSS größer 4 appliziert.
7.1
Klinische Beispiele
Folgende klinische Beispiele sollen dieses Konzept der multimodalen postoperativen Analgesie speziell bei
für Babies und Säuglinge typischen Operationen verdeutlichen.
8
7.1.1
Operationen bei Frühgeborenen, z.B. Laparatomie bei Necrotisierender Enterocolitis (NEC)
Diese Operation ist meist bei sehr kleinen Frühgeborenen unter einem Kilo Körpergewicht durchgeführt. Oft
zeigen diese Kinder ein beginnendes SIRS oder eine manifeste Sepsis und kommen bereits beatmet in den
OP oder werden aufgrund ihres schlechten Allgemeinzustandes auf der neonatoplogischen Station operiert.
Postoperativ benötigen diese Kinder Morphin oder auch Piritramid als Dauerinfusion nach einer „loading
dose“ von 0,1 mg kg KG beginnend mit 10-30 µg/kg KG/Std. Paracetamol sollte mit einer Dosierung von 7,5
mg/kg KG 6-stündlich mit einer Tagesmaximaldosis von 30 mg/kg KG appliziert werden und auch der Einsatz
von Ibuprofen mit 5 mg/kg KG alle 12 Stunden ist sinnvoll.
Aus Erfahrung empfiehlt es sich, die postoperative Schmerztherapie mit dem weiterbehandelnden
Neonatologen oder Pädiater abzusprechen.
7.1.2 Operationen von Neugeborenen-Notfällen
Hiezu zählen alle Fehlbildungsoperationen, wie Korrektur einer Zwerchfellhernie (CHD),
Tracheoösophagealen Fistel (TEF), Gastroschisis, Omphalocele oder ein Mekoniumileus.
In vielen Fällen kommen diese Kinder bereits intubiert in den OP oder eine postoperative Nachbeatmung ist
geplant. Eine postoperative Schmerztherapie mit einem Opioid, Paracetamol und Ibuprofen analog dem
beschriebenen Vorgehen bei Frühgeborenen ist auch hier sinnvoll und sollte mit dem weiterbehandelten
Pädiater abgesprochen werden. Ein zusätzliches regionalanästhesiologisches Verfahren, wie ein hoher
kaudaler Block bei abdominalen Operationen ist dann sinnvoll, wenn offen operiert wird. Bei minimal
invasiver, endoskopischer Operationstechnik ist eine Lokalanästhesie mit Bupivacain oder Ropivacain
zusammen mit der systemischen Analgesie ausreichend.
7.1.3
Leistenhernie
Die Herniotomie beim meist männlichen Säugling ist eine der häufigsten Operationen in dieser Altersgruppe,
die überwiegend bei reifgeborenen Kindern tageschirurgisch erfolgt.
Nach Narkoseeinleitung:
Paracetamol 40 mg/kg KG rektal oder 20 mg KG I.V.
Anlage eines Kaudalblocks mit Ropivacain 0,2 %, 1,0 -1,5 ml /kg KG
Bei Säuglingen älter als 6 Monaten
Zusatz von Clonidin 1 µg/ml caudal
Diclofenac 1mg/kg KG I.V.
9
Im Aufwachraum:
Bei Schmerzen Piritramid oder Morphin 0,05 mg/kg KG
Periphere Station bzw.
zu Hause:
OP-Tag: Paracetamol 3 mal 20 mg/kg KG rektal oder oral alle 8 Std.
1 - 3 post OP-Tag:
Paracetamol 3 mal 20 mg/kg KG rektal oder oral alle 8 Std.
Diclofenac 3 mal 1 mg/kg KG p. o. oder rektal
(bei Kindern älter 6 Monate) oder
Ibuprofen 3 mal 10 mg/kg KG p.o. oder rektal (bei Kindern älter 3
Monate)
7.1.4
Pylorusstenose
Dies betrifft meist männliche Säuglinge im Alter von 3 Monaten. Die Operation wird entweder klassisch offen
oder laparoskopisch ausgeführt. Die Kombination von einem Opioid, Paracetamol und einem NSAID, wie
Ibuprofen oder Diclofenac analog einer Herniotomie bietet sich auch hier an. Sowohl bei offener als auch
laparoskopischer Operationstechnik ist eine Lokalanalgesie durch den Operateur meistens ausreichend, da
es sich um einen sehr kleinen Schnitt bzw. um drei kleine Punktionsstellen handelt.
7.1.5
Korrektur einer Lippen-Kiefer Gaumenspalte
Meist wird im Säuglingsalter zunächst die Lippenspalte korrigiert.
Nach Narkoseeinleitung:
Paracetamol 40 mg/kg KG rektal oder 20 mg KG I.V.
Anlage eines Blocks des N. infraorbitalis (bei Korrektur der Lippe)
Anlage eines Blocks des N. maxillaris (Bei Korrektur der Gaumanspalte)
Bei Säuglingen älter als 6 Monaten Diclofenac 1mg/kg KG I.V.
Im Aufwachraum:
Bei Schmerzen Piritramid oder Morphin 0,05 mg/kg KG
Periphere Station bzw.
zu Hause:
OP-Tag: Paracetamol 3 mal 20 mg/kg KG rektal oder oral alle 8 Std.
10
1 - 3 post OP-Tag:
Paracetamol 3 mal 20 mg/kg KG rektal oder oral alle 8 Std.
Diclofenac 3 mal 1 mg/kg KG p. o. oder rektal
(bei Kindern älter 6 Monate) oder
Ibuprofen 3 mal 10 mg/kg KG p.o. oder rektal (bei Kindern älter 3
Monate)
8
Zusammenfassung
Die Therapie postoperativer Schmerzen bei Kindern ist heute eine Aufgabe aller mit der Betreuung kranker
Kinder betrauter Personen sowohl im Krankenhaus, als auch in der tageschirurgisch ambulanten Praxis.
Neben dem Verständnis der frühkindlichen Nozizeption, der Pharmakologie der eingesetzten Medikamente
und der Grundlagen einer Schmerzmessung und Schmerz-Dokumentation ist ein vernünftiges und
praktikables Konzept notwendig. Dieses muss interdisziplinär ausgerichtet sein und medikamentöse wie nichtmedikamentöse Therapieansätze sinnvoll verbinden.
9
Literatur
1.
Petrack EM, Christopher NC, Kriwinsky J. Pain management in the emergency department: patterns
of analgesic utilization. Pediatrics. 1997;99(5):711-4.
2.
Benrath J, Sandkuhler J. [Nociception in newborn and premature babies]. Schmerz. 2000;14(5):297301.
3.
Fitzgerald M, Koltzenburg M. The functional development of descending inhibitory pathways in the
dorsolateral funiculus of the newborn rat spinal cord. Brain Res. 1986;389(1-2):261-70.
4.
Taddio A. Opioid analgesia for infants in the neonatal intensive care unit. Clin Perinatol.
2002;29(3):493-509.
5.
Porter FL, Grunau RE, Anand KJ. Long-term effects of pain in infants. J Dev Behav Pediatr.
1999;20(4):253-61.
6.
Walker SM. Neonatal pain. Paediatr Anaesth. 2014;24(1):39-48.
7.
Denecke H, Hunseler C. [Assessment and measurement of pain]. Schmerz. 2000;14(5):302-8.
8.
Morton NS. Pain assessment in children. Paediatr Anaesth. 1997;7(4):267-72.
9.
Pokela ML. Pain relief can reduce hypoxemia in distressed neonates during routine treatment
procedures. Pediatrics. 1994;93(3):379-83.
10.
Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing
of validity and reliability. Paediatr Anaesth. 1995;5(1):53-61.
11.
Buttner W, Finke W, Hilleke M, Reckert S, Vsianska L, Brambrink A. [Development of an
observational scale for assessment of postoperative pain in infants]. Anasthesiol Intensivmed
Notfallmed Schmerzther. 1998;33(6):353-61.
11
12.
van Dijk M, de Boer JB, Koot HM, Tibboel D, Passchier J, Duivenvoorden HJ. The reliability and
validity of the COMFORT scale as a postoperative pain instrument in 0 to 3-year-old infants. Pain.
2000;84(2-3):367-77.
13.
Johr M. [Pain treatment in neonates, infants and children--is the current treatment sufficient?].
Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2004;39(9):521-6.
14.
Kehlet H, Werner M, Perkins F. Balanced analgesia: what is it and what are its advantages in
postoperative pain? Drugs. 1999;58(5):793-7.
15.
Jung B, Wurdisch S. [Pediatric nursing in pain therapy]. Schmerz. 2000;14(5):314-8.
16.
Korpela R, Korvenoja P, Meretoja OA. Morphine-sparing effect of acetaminophen in pediatric daycase surgery. Anesthesiology. 1999;91(2):442-7.
17.
Ceelie I, de Wildt SN, de Jong M, Ista E, Tibboel D, van Dijk M. Protocolized post-operative pain
management in infants; do we stick to it? Eur J Pain. 2012;16(5):760-6.
18.
Anderson B, Kanagasundarum S, Woollard G. Analgesic efficacy of paracetamol in children using
tonsillectomy as a pain model. Anaesth Intensive Care. 1996;24(6):669-73.
19.
Birmingham PK, Tobin MJ, Fisher DM, Henthorn TK, Hall SC, Cote CJ. Initial and subsequent dosing
of rectal acetaminophen in children: a 24-hour pharmacokinetic study of new dose recommendations.
Anesthesiology. 2001;94(3):385-9.
20.
Hahn TW, Henneberg SW, Holm-Knudsen RJ, Eriksen K, Rasmussen SN, Rasmussen M.
Pharmacokinetics of rectal paracetamol after repeated dosing in children. Br J Anaesth.
2000;85(4):512-9.
21.
Arana A, Morton NS, Hansen TG. Treatment with paracetamol in infants. Acta Anaesthesiol Scand.
2001;45(1):20-9.
22.
Sarah P. Acute pain management in the neonate. Anaesthesia and intensive care management.
2014;15(3):111 - 5
23.
Berlin C. Are we losing good drugs? Clin Pediatr (Phila). 2001;40(6):325-6.
24.
Fieler M, Eich C, Becke K, Badelt G, Leimkuhler K, Messroghli L, et al. Metamizole for postoperative
pain therapy in 1177 children: A prospective, multicentre, observational, postauthorisation safety
study. Eur J Anaesthesiol. 2015;32(12):839-43.
25.
Rollason V, Desmeules JA. Use of metamizole in children and the risk of agranulocytosis: Is the
benefit worth the risk? Eur J Anaesthesiol. 2015;32(12):837-8.
26.
Bremerich DH, Neidhart G, Roth B, Kessler P, Behne M. [Postoperative pain therapy in pediatrics.
Results of a representative survey in Germany]. Anaesthesist. 2001;50(2):102-12.
27.
Johr M. [Postoperative pain therapy in children]. Schmerz. 2000;14(1):45-55.
28.
Stammschulte T, Ludwig WD, Muhlbauer B, Bronder E, Gundert-Remy U. Metamizole (dipyrone)associated agranulocytosis. An analysis of German spontaneous reports 1990-2012. Eur J Clin
Pharmacol. 2015;71(9):1129-38.
29.
Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Recommended use of morphine in neonates, infants and children
based on a literature review: Part 1--Pharmacokinetics. Paediatr Anaesth. 1997;7(1):5-11.
30.
Lundeberg S, Lonnqvist PA. Update on systemic postoperative analgesia in children. Paediatr
Anaesth. 2004;14(5):394-7.
31.
Anderson BJ, Palmer GM. Recent developments in the pharmacological management of pain in
children. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(3):285-92.
32.
Kumar N, Rowbotham DJ. Piritramide. Br J Anaesth. 1999;82(1):3-5.
33.
Buttner W, Finke W, Schwanitz M. [Nalbuphine and piritramid in the postoperative period in young
children. 2. External respiration]. Anaesthesist. 1990;39(5):258-63.
34.
Olischar M, Palmer GM, Orsini F, Davidson AJ, Perkins EJ, Lee KJ, et al. The addition of tramadol to
the standard of i.v. acetaminophen and morphine infusion for postoperative analgesia in neonates
offers no clinical benefit: a randomized placebo-controlled trial. Paediatr Anaesth. 2014;24(11):114957.
12
35.
Steward DL, Welge JA, Myer CM. Steroids for improving recovery following tonsillectomy in children.
Cochrane Database Syst Rev. 2003(1):CD003997.
36.
Elhakim M, Ali NM, Rashed I, Riad MK, Refat M. Dexamethasone reduces postoperative vomiting and
pain after pediatric tonsillectomy. Can J Anaesth. 2003;50(4):392-7.
37.
Gersema L, Baker K. Use of corticosteroids in oral surgery. J Oral Maxillofac Surg. 1992;50(3):270-7.
38.
Bisgaard T. Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy: a critical assessment of the
evidence. Anesthesiology. 2006;104(4):835-46.
39.
Bergendahl HT, Lonnqvist PA, Eksborg S, Ruthstrom E, Nordenberg L, Zetterqvist H, et al. Clonidine
vs. midazolam as premedication in children undergoing adeno-tonsillectomy: a prospective,
randomized, controlled clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2004;48(10):1292-300.
40.
Lin C, Durieux ME. Ketamine and kids: an update. Paediatr Anaesth. 2005;15(2):91-7.
41.
McDonald AJ, Cooper MG. Patient-controlled analgesia: an appropriate method of pain control in
children. Paediatr Drugs. 2001;3(4):273-84.
42.
Monitto CL, Greenberg RS, Kost-Byerly S, Wetzel R, Billett C, Lebet RM, et al. The safety and
efficacy of parent-/nurse-controlled analgesia in patients less than six years of age. Anesth Analg.
2000;91(3):573-9.
43.
Lehr VT, BeVier P. Patient-controlled analgesia for the pediatric patient. Orthop Nurs. 2003;22(4):298304; quiz 5-6.
13