StOP - Erkan Arslan

StOP
I.
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
Beachte Störmöglichkeiten der Oxygenisierung
[wichtig: schnell erkennen, schnell reagieren]
II.
1)
Einengung der oberen Atemwege
(z.B. Fremdkörper, Glottisödem, Wespenstich, Pseudokrupp)
2)
Extrapulmonale Restriktion (Einschränkung)
a)
Einschränkung der Beweglichkeit des Thorax
(z.B. Kyphoskoliose, Rippenserienfraktur)
b)
Verkleinerung der pulmonalen Austauschfläche (Thoraxhöhle↓)
(z.B. Ergüsse, Tumore, Phrenikusparese, Fettsucht, Ileus)
3)
Intrapulmonale Restriktion (Austauschfläche↓)
(z.B. Atelektasen, Pneumonien, Aspiration, Pneumothorax)
4)
Intrapulmonale Obstriktion
(z.B. COLD, akuter Asthmaanfall)
5)
Kardiovaskuläre Ursachen
(z.B. Myokardinfarkt, Lungenembolie, schwere Anämie)
6)
Neuromuskuläre Ursachen
a)
Störungen der neuromuskulären Reizübertragung
(z.B. Myasthenia gravis, CIP)
b)
Verlust der Kontraktionskraft
(z.B. Muskelatrophien, Muskeldystrophien)
7)
Zentrale Ursachen
(z.B. Intoxikationen, SHT, Hirnmassenblutungen, Encephalitis, Meningitis)
8)
Veränderung der Einatemluft
(z.B. CO, Reizgase)
Differenziere:
akutes Ereignis - Verschlechterung einer chronischen
Erkrankung
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin
Chefarzt Dr. med. S. Kljucar
Ltde. Oberärztin Dr. med. F. Liebenschütz
030 / 3035 – 41 55
Telefon:
030 / 3035 – 41 59
Telefax:
[email protected]
Email:
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OA Dr. Santarelli
März 2005
Januar 2006
stop - beatmung
StOP
III.
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
Beurteile Vitalfunktionen im Komplex
Atmung - Kreislauf - ZNS - Organfunktion -Wasser- und Elektrolythaushalt (SBH)
Differenziere:
- Zyanose
- Dyspnoe
- Stridor
- pathologische Atemform
- Schnappatmung
- Atemstillstand
- Atemfrequenz
- Atembewegungen
(Seitendifferenz)
- Atemgeräusche
- Perkussion
- zentrale hypoxische Störungen
Differenziere:
Partialinsuffizienz - Globalinsuffizienz
- Partialinsuffizienz:
PaO2 ↓ PaCO2 normal
- Globalinsuffizienz:
PaO2 ↓ PaCO2 ↑
• „pulmonale Pumpschwäche“, „pulmonales Pumpversagen“
PaCO2 ↑ ≅ Funktion der alveolären Ventilation
• sogen. „Lungenparenchymversagen“
PaO2 ↓ ≅ Funktion der FiO2 und der FRC
IV.
Atemmechanik:
Normalwerte
Atemfrequenz
AZV
Vitalkapazität
inspiratorische Kraft
Compliance
=
=
=
=
=
12-15/Min
6-8ml/kg KG
30-70 ml/kg KG
50-100 mbar
50-100 ml/cm H2O
=
=
>
75-100 mm Hg (10-13 kPa)
35-45 mm Hg
(4,5-6 kPa)
400
Gasaustausch:
PaO2
PaCO2
PaO2/FiO2
Keine Atemhilfe notwendig oder bei leichter Abweichung der Normalwerte
Atemgymnastik + O2-Gabe sinnvoll.
V.
Strategie beim Einsatz von Atemhilfen
Bereich A:
Atemtherapie – Physiotherapie
Folgende Kriterien werden erfüllt:
Af < 40
AZV > 5 ml /kg KG
PaO2 bei FiO2 < 0,4 ≥ 60 mm Hg
PaCO2
< 60 mm Hg (COLD)
> 90 %
SaO2
Patient ist sensorisch nicht wesentlich beeinträchtigt;
die Hämodynamik ist stabil.
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(8 kPa)
(8 kPa)
StOP
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
Bereich B: Af > 40
PaO2 bei FiO2 = 0,5 < 50 mm Hg
PaCO2
> 80 mm Hg
< 90 %
SaO2
(6,5 kPa)
(10,5 kPa)
Patient wird zunehmend zentral beeinträchtigt.
Die Hämodynamik ist beeinflußt.
Hypertonie bei Hyperkapnie.
Die Klinik ist von höherer Bedeutung!
Schritt 1:
Atemhilfe ohne mechanische Ventilationshilfe.
CPAP über Maske, Tubus, Tracheostoma
PEEP = 5 mbar, FiO2 ∼ 0,5 für 20 Min. (abhängig von Klinik).
Wenn keine Besserung der Klinik und der BGA → Schritt 2.
Schritt 2:
Atemhilfe mit mechanischer Ventilationshilfe = augmentierende
Atemhilfe
(z.B. Druckunterstützung + CPAP, BIPAP, SIMV, MMV
für 60 Min. - abhängig von Klinik -)
z.B. Druckunterstützung < 15 mbar
CPAP
+ 5 mbar
Af
< 40 Min.
< 0,5
FiO2
SIMV-Frequenz: 5-10
Ist hierunter keine Stabilisierung zu erreichen → Schritt 3.
Schritt 3:
Kontrollierte Beatmung mit positivem endexspiratorischen
Atemwegsdruck (CPPV, BIPAP).
Bevorzugt drucklimitierte, volumenkontrollierte Beatmung,
da dezellerierter Flow und konstanter Druck (≅ druckkontrollierter
Beatmung) oder druckkontrollierte Beatmung.
Weitere Einstellungen siehe auch unter Konzept der lungenprotektiven Beamtung.
Wenn mit FiO2 > 0,6 PaO2 < 60 mm Hg, dann → Schritt 4.
Schritt 4:
Kontrollierte Beatmung mit Erhöhung des PEEP und
Atemzeitverhältnisses I : E (CPPV + IRV, IR – BIPAP-APRV)
Bevorzugt drucklimitierte, volumenkontrollierte Beatmung,
da dezellerierter Flow und konstanter Druck (≅ druckkontrollierter
Beatmung) oder druckkontrollierte Beatmung.
Weitere Einstellungen siehe auch unter Konzept der Lungenprotektiven Beamtung.
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gleichzeitiger
Veränderung
des
StOP
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
Bereich C: Additive Methoden
- kinetische Therapie
- Hämofiltration
FiO2 > 0,6 über längeren Zeitraum (Tage):
- Ausbildung von Resorptionsatelektasen,
- Depression der mukoziliaren Clearance
- Zerstörung von Surfactant
- vermehrte Bildung von Sauerstoffradikalen,
- Aktivierung von Makrophagen mit Freiwerden von Chemotoxin
und konsekutiver Granolozyteneinschwemmung in die Lunge.
Beatmungstherapie
1.
Psychische Vorbereitung des Patienten.
2.
Präoxygenisierung/Intubation nach Analgosedierung unter laufender Überwachung
(z.B. 20 mg Etomidate, EKG, SaO2, Blutdruck)
3.
Stabilisierung („Optimierung“) der Hämodynamik nach Wegfall des durch Hypoxie,
Hyperkapnie und Azidose erhöhten sympathischen Vasomotortonus.
- Korrektur einer eventuellen Hypovolämie,
Aufrechterhaltung eines effektiven Blutvolumens
- Maßnahmen zur Verbesserung des venösen Rückflusses
- Inotropika
4.
Grundeinstellung des Respirators - KONZEPT der lungenprotektiven Beatmung
obere Druckgrenze = 35 mbar
Pinsp = 20-30 mbar
AZV = 4-8 ml kg KG
AF = 12-20/Min.
PEEP > 5 mbar
Inspirationsdauer ≥ 35 %, Inspirationspause ≥ 10 %
Flowtriggerung
- „Permissive Hyperkapnie“
PaCO2 bis zu 10-12 kPa toleriert (=70-90 mmHg)!
Cave: Kontraindikation:
intracranieller Druck ↑
Krampfleiden
pulmonale Hypertonie ↑
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StOP
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
Veränderungen der Hämodynamik • Spontanatmung - Beatmung
Spontanatmung
RV
Vorlast ↑
Intrathorakales BV ↑
LV
Vorlast =
EF →
____________________________________________________
Kontrollierte Beatmung
CPPV
RV
Nachlast ↑
Vorlast ↓
FRC ↑
PAP, PVR ↑
LV
Vorlast ↓
Nachlast ↓
____________________________________________________
PEEP
PVR ↑↑, FRC ↑
RV-Vorlast ↓, Nachlast ↑
RV-Kontraktilität ↓
LV-Nachlast ↓
Intrathorakales Blutvolumen ↓
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StOP
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
Weitere Indikationen zur Intubation und Beatmung
Die Indikation zur Intubation von Polytraumapatienten muß sehr großzügig gestellt werden.
- Schädel-Hirn-Trauma (GCS < 8), Bewußtseinseintrübung
(Basismaßnahmen des SHT, Aspirationsprophylaxe),
leichte Hyperventilation: 8-10 l/kg KG AMV,
PCO2 30-35 mm Hg.
- ausgeprägter Schock (Schocktherapie zur Verhinderung des Multiorganversagens)
- Thoraxtrauma („Prophylaxe“ des ARDS)
- Gesichtsschädelverletzung (zunehmende Schwellungsgefahr)
- massivste Schmerzen, Analgosedierung, Narkose.
Bei Brandverletzten - Intubation und Beatmung
______________________________________
- Bewußtlosigkeit, schwerer Schock
- schwere Begleitverletzung, Polytrauma (s.o.)
- Dyspnoe bei Inhalationstrauma oder Verbrennung im Gesicht-/Halsbereich
- Verdacht auf CO-Intoxikation bei Bewußtseinsstörung
- Schmerztherapie, Narkose
→ bei Verbrennung > 20 % KOF drittgradig oder über 50 % zweitgradig obligat.
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StOP
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
Entwöhnung vom Respirator (Weaning)
Die Entwöhnung vom Respirator beginnt dann, wenn der erste Schritt zur Verminderung der Invasivität der Atemhilfe eingeleitet
wird.
A.
Voraussetzung für eine erfolgreiche Entwöhnung = Weaningkriterien
- ständige ärztliche Überwachung gewährleistet
- kein Schlafdefizit und klinisch relevanter Überhang an Hypnotika und Opiaten
- stabiler Thorax
- keine Flüssigkeitsretention
- kein Zwerchfellhochstand bei Darmatonie
- Hämostatus, Azidose, BZ und Elektrolyte ausgeglichen
- kein „low output“ Syndrom, keine therapiebedürftigen Arrhythmien
- adäquate respiratorische Situation (Beatmungsmodus, Rö.-Thorax, BGA)
- adäquater cerebraler Funktionszustand (Kooperationsfähigkeit!)
B.
Reihenfolge der Rücknahme der Beatmungsinvasivität
1.
Reduktion der inspiratorischen O2-Konzentration
FiO2 ≤ 0,4
2.
Atemzeitverhältnis I : E von 2 : 1 auf 1 : 2, schrittweise
3.
Reduktion des PEEP auf 5 mbar
4.
Anwendung von augmentierenden Atemhilfen (SIMV, BIPAP, Volumenunterstützung, CPAP, Druckunterstützung)
5.
Reduktion und Anpassung der Analgosedierung
Entwöhnungsstrategie über Atemhilfen SIMV / Druckunterstützung
• SIMV-Frequenz anfangs 6-8/Min. ≅ 50 % Spontanatemfrequenz des Patienten.
Druckunterstützung
15 mbar
PEEP
8 mbar
AZV bei Druckunterstützung sollte so groß wie bei SIMV-Atemzug sein.
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StOP
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
• SIMV-Frequenz 3-5/Min. ≅ 30 % Spontanatemfrequenz des Patienten.
Druckunterstützung
15 mbar
PEEP
8 mbar
• Druckunterstützung
15 mbar
PEEP
8 mbar
• Druckunterstützung in 2 mbar-Schritten reduzieren,
PEEP in 1-2 mbar-Schritten reduzieren.
• Umstellung auf CPAP 5-6 mbar
→ Bei unkomplizierter Entwöhnung können einzelne Stufen übersprungen werden!
→ CPAP-Phasen sollten in der Nacht mit augmentierenden Atemhilfen unterbrochen
werden.
Erholungsphase für den Patienten!
Entwöhnungsstrategie über Atemhilfe BIPAP
Die Entwöhnung findet durch Annäherung der beiden Druckniveaus Phoch und Pniedrig und durch Verlängerung der Zeit Tniedrig
und damit Reduzierung der Beatmungsfrequenz statt, wenn vorhanden wird eine Druckunterstützung von 15 mbar eingestellt:
- Reduktion der FiO2 auf < 0,4 anstreben
- Reduzierung des I : E-Verhältnisses auf ≤ 1 : 1
- Reduzierung des PEEP (Pniedrig) auf 7-9 mbar
- Reduzierung des oberen Druckniveaus in 2 mbar-Schritten bis ∆p von 12-15 mbar
zwischen beiden Druckniveaus erreicht ist.
- Dehnung der Phasenzeiten Thoch und Tniedrig auf 2,5 Sekunden (I : E = 2,5 : 3 sec)
- schrittweise Verlängerung der Phasenzeit Tniedrig bis auf 12 Sekunden bei gleichzeitigem Thoch von 3 Sekunden (entspricht einer maschinellen Atemfrequenz von 4/min)
- Umstellung auf CPAP mit etwa 6-8 mbar.
Extubationskriterien von Seiten der Lungenfunktion
Gasaustausch:
PaO2 bei FiO2 < 0,4
PaO2/FiO2
PaCO2
SaO2
≥
>
≤
>
60 mmHg
(8 kPa)
200
45 mmHg (außer COPD) (6 kPa)
92 %
Atemmechanik:
Af
AZV
insp. Kraft
<
>
≥
35/Min.
5 ml/kg KG
25 mbar
→ Bei Langzeitbeatmung nach Extubation auf jeden Fall CPAP-Maske!
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StOP
Sicherstellung der Oxygenierung
Indikation zur Beatmung
Alarmierende Hinweise für Ermüdung und drohende respiratorische Insuffizienz:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anstieg der Atemfrequenz
Psychomotorische Unruhe
Tachykardie, Herzrhythmusstörungen
Blutdruckanstieg
Sekretionsretention, unproduktives Husten
„Schaukelatmung“
Abbruch der Entwöhnung bei Vorhandensein folgender Symptome:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Tachykardie > 120/Min. oder > 15 % des Ausgangswertes
Anstieg von MAP > 15 mmHg innerhalb 10 Min.
Anstieg des PCWP > 20 mmHg
Atemfrequenz > 40/Min.
Ischämiezeichen im EKG, APS, AV-Block
Bradykardie und Blutdruckabfall
Zunehmende Angst, psychomotorische Unruhe, Dyspnoe
Progressiver Anstieg des PaCO2
Zunehmende Bewußtseinseintrübung!
pH < 7,3
Mögliche Ursachen der schwierigen Entwöhnung vom Respirator
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Inadäquates AMV
Erhöhte Totraumventilation, (COPD)
Gesteigerter O2-Verbrauch (Fieber, Delir, Kältezittern, Krämpfe, Sepsis);
erhöhte CO2-Produktion
Fehlen der hypoxischen Stimulation des Atemzentrums (und der peripheren
Rezeptoren)
Großes intrapulmonales Shuntvolumen
Anämie, Störung des O2-Transportes
Vermehrte Sekretbildung in den Atemwegen
Insuffizienz der Atemmuskulatur (inspiratorischer Sog unter 20 cm H2O)
(CIP)
Verminderte Compliance
Niedriges HZV („low output“)
Opiatentzugsphänomene, Sedativa-Überhang (Clonidin!)
Psychisch bedingte Abhängigkeit vom Respirator
Hypophosphatämie, Hypokaliämie
__________________________________________________________________________
Erstellungsdatum:
Erstellt von:
Nächste Revision:
Verantwortlich für die nächste Revision:
16.11.2000
OA Dr. med. H.-U. Schuhmacher, ITS Köpenick
01.06.2001
OA Dr. med. H.-U. Schuhmacher
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