Störung des Sozialverhaltens
und Angststörung im
Kindes- und Jugendalter:
Ätiologie, Diagnostik und
Intervention
Andrea M. Beetz
Dipl.-Psych., Dr. phil.
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Literatur
• Gasteiger-Klicpera, Julius und Klicpera (Hrsg.) (2008).
Sonderpädagogik der sozialen und emotionalen Entwicklung.
Band 3. Hogrefe Verlag.
• Julius, Schlosser und Goetze (2000). Kontrollierte
Einzelfallstudien. Hogrefe Verlag.
• Suess und Pfeifer (1999). Frühe Hilfen. Psychosozial-Verlag.
• Thurmair und Naggl (2007). Praxis der Frühförderung.
Reinhardt Verlag.
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Literatur
• Essau, C. (2003). Angst bei Kindern und Jugendlichen.
Reinhardt,UTB.
• Hillenbrand, C. (2008). Einführung in die Pädagogik bei
Verhaltensstörungen
• Papousek, Schieche, Wurmser (2004). Regulationsstörungen
der frühen Kindheit. Hans Huber Verlag.
• Heisig, K. (2010). Das Ende der Geduld. Konsequent gegen
jugendliche Gewalttäter. Herder.
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Struktur
Tag 1 und Tag 2
• Angststörungen Übersicht
• Selektiver Mutismus (Maik Herrmann)
• Ätiologie der Angststörung (Entwicklungspsychopathologie)
• Bindung und Caregiving
• Diagnostik der Angststörung
• Prävention und Interventionsprogramme
• Attributionstheorien
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Struktur
Tag 3
• Verhaltensstörung Übersicht
• Ätiologie der Verhaltensstörung
• Diagnostik der Verhaltensstörung
• Prävention und Interventionsprogramme
• Jugendkriminalität
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Störungen in der Kindheit
Kissgen (2008):
• Verhaltensauffälligkeiten und emotionale Störungen
– sind persistent
– ungünstige Prognose
– hohe Kosten
• Intervention:
– Meist gerichtet auf Verhalten des Kindes
– Grund: Belastung der Eltern und Erzieher/Lehrer
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Angst
Erscheinungsbild
• Symptome s. sozial unsichere Kinder
• Unterscheidung: habituelles Persönlichkeitsmerkmal Ängstlichkeit vs.
aktueller Angstzustand (trait vs. state anxiety)
• Angst: eher diffus, wenig spezifisch
• Furcht: eindeutig bestimmbare Gefahr mit der Möglichkeit der
Flucht/Vermeidung
• Entwicklungstypische Ängste: Fremdeln, Trennungsangst, Dunkelangst,
Moster, Gespenster,Verletzungen, Gewitter; später schulbezogene Ängste,
Leistungsangst; gesundheitsbezogene Ängste
• Meist mehrere Ängste gleichzeitig
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Angst
Unterscheidung „normale“ vs. pathologische Angst
•
•
•
•
•
•
•
Angst ohne wahrnehmbare Bedrohung
Der Situation, Dauer, Intensität unangepaßt
Kann nicht von Person unter Kontrolle gebracht werden
Beeinträchtig Befindlichkeit massiv
Nachteiliges Flucht – und Vermeidungsverhalten
Chronischer Verlauf
Behinderung bei den Entwicklungsaufgaben, Probleme in Familie,
Peergroup, Schule
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Angst
ICD-10:
• Emotionale Störung des Kindesalter (phobische Störung, soziale
Ängstlichkeit)
• Phobische Störungen
• Sonstige Angststörungen (Panik, generalisierte Angststörung etc.)
• Zwangsstörung (Zwangsgedanken und -handlungen)
• Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen (akute
Belastungsreaktion, posttraumatische Belastungsstörung)
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Angst
Prävalenz
• 10-15% (Petermann 1999)
• Für 8-Jährige bei 9,5%; für 14-24 Jährige bei 18,6%
Verlauf und Prognose
• Früher Beginn (vor 13. Lebensjahr) : oft chronischer Verlauf
• Je höher der Schweregrad, desto stabiler
Geschlechtsspezifisch:
• Mädchen haben 2-4mal so häufig eine Angststörung (v.a. ab 15.
Lebensjahr)
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Angst - Symptome
Fight – Flight – Reaction:
• Aktivation des sympathischen Nervensystems
• des gesamten Stoffwechsels, Muskelanspannung,
• Ausschüttung von Adrenalin, Noradrenalin und Kortisol
• Suche nach der Gefahrenquelle, Aufmerksamkeit, Anspannung,
• Vermeidung (Flucht) oder Kampf (Aggression)
– Vermeidung auch: Ablenkung, Distanzierung, Beschäftigung mit
Dingen, Starren, Dissoziation; auch weinen, schreien (Essau)
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Angst - Furcht – Phobie - Panik
Angst:
• Gefühlszustand: negative Emotion und körperliche
Anspannung
• Zukunftsorientiert: Befürchtung, etwas nicht bewältigen zu
können
• Normale Angst: natürliches Alarmzeichen, macht Körper bereit
einer Bedrohung gegenüberzutreten oder zu entfliehen
• Diffuser und weniger spezifisch als Furcht und Phobie
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Angst - Furcht – Phobie - Panik
Furcht
• Unmittelbare Alarmreaktion auf gegenwärtige Gefahr
• Gegenwartsbezogen, Fluchttendenzen,
Sympathikusaktivierung
• Kurzlebig
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Angst - Furcht – Phobie - Panik
Phobie
• Intensiver Wunsch die furchtauslösende Situation zu
vermeiden
• Ist den Erfordernissen der Situation nicht angemessen (kleine
Spinnen, etc.)
• Nicht willentlich kontrollierbar
• Fehlangepaßt
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Angst - Furcht - Phobie - Panik
Panik
• plötzliche,
• überwältigende,
• intensive Furcht
• mit körperlichen Symptomen
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Kinder-Zwänge
• Zwangsähnliches Verhalten in der Kindheit häufig
• V.a. im Alter von 2-4
• Teil der normalen Entwicklung
• Dinge richtig machen
• wiederholungsorientiertes Verhalten
• Rituale
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Kulturelle Unterschiede
• Internalisierende/Externalisierende Störungen kulturabhängig
• Z. B. (Weisz et al. 1987) in Thailand mehr internalisierende
Störungen, mit körperlicher Symptomatik
• In USA mehr externalisierende Probleme
• In Thailand mehr Wert auf Respekt und Zurückhaltung
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Anormale Angst
Angst ist anormal wenn:
• Dauer und Intensität nicht angemessen
• Harmlose oder nicht bedrohliche Situation
• Chronisch
• Keine Erklärung, Möglichkeit der Reduktion oder Bewältigung
• Lebensqualität beeinträchtigt
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Agoraphobie
• Deutliche und anhaltende furcht vor oder Vermeidung von
mindestens 2 der folgenden Situationen:
Menschenmengen
Öffentliche Plätze
Alleine Reisen
Reisen mit weiter Entfernung von zuhause
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Agoraphobie
Wenigstens einmal müssen in der Situation zwei Angstsymptome
vorhanden gewesen sein
• Vegetative Symptome (Schweißausbruch, Tremor, Herzklopfen)
• Thorax-Abdomen-beschwerden: Atembeschwerden,
Beklemmung, Übelkeit
• Psychische Symptome: Schwindel, Unsicherheit, Schwäche,
Derealisation, Depresonalisation, Trennungsangst
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Spezifische Phobie
• Entweder: deutliche Furcht vor einem bestimmten Objekt oder
einer bestimmten Situation (nicht soziale oder Agoraphobie)
• ODER deutliche Vermeidung solcher Objekte und Situationen
(s.o.)
• Häufige Objekte: Tiere, Vögel, Insekten, Höhe, Donner, Fliegen,
kleine geschlossene Räume, Blut und Verletzungen,
Injektionen, Arzt oder Krankenhausbesuche
• Angstsymptome in den gefürchteten Situationen (aber darauf
beschränkt)
• Deutliche emotionale Belastung durch Symptome oder
Vermeidung
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Spezifische Phobie
Typen:
• Tiertyp (Spinnen, Hunde, etc.)
• Naturgewalten (Sturm, Wasser)
• Blut-Injektionen-Verletzung
• Situativer Typ (Fahrstuhl, Tunnel, Brücken)
• Andere Typen
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Soziale Phobie
Situationen die gefürchtet werden:
• Prüfung in der Schule
• Vor anderen sprechen
• Mit anderen Menschen sprechen (Angst, nichts zu sagen zu
haben, oder Unsinn zu reden)
• In Gegenwart anderer essen oder trinken, schreiben, reden
• An einer Party, Veranstaltung teilzunehmen
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Soziale Phobie
• Folgende Angstsymptome treten auf
– Erröten oder Zittern
– Angst zu erbrechen
– Miktions-oder Defäkationsdrang oder Angst davor
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Zwangsstörung
• Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen
• Zwangsgedanken (Kinderreime, Lieder, Sätze hören, sexuelle
Vorstellungen
• Zwangshandlungen (Waschen, Kontrollieren, Zählen,
• Die Handlungen lindern zeitweise die Angst, jedoch verfestigen
sie diese auch
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Generalisierte Angststörung
• Sich ständig Sorgen machen über:
z. B. was man anzieht, dass die Welt untergeht, Krieg,
umgebracht zu werden, einen Unfall zu haben etc.
• Unkontrollierbarkeit der Besorgnis
• Körperliche Symptome:
Anspannung, Kopfschmerzen, Übelkeit, Reizbarkeit,
Müdigkeit, Einschlafschwierigkeiten, unruhiger Schlaf
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Posttraumatische
Belastungsstörung
• Wiederkehrende und eindringliche belastende Erinnerungen an
das Ereignis in Form von Bildern, Gedanken oder
Wahrnehmungen
• Wiederkehrende belastende Träume vom Ereignis
• Handeln oder Fühlen, als ob das Ereignis wiederkehren würde,
wiedererleben, Illusionen
• Intensive psychische Belastung
• Körperliche Reaktionen bei Erinnerungen an das Ereignis
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Posttraumatische
Belastungsstörung
Anhaltende Reizvermeidung und mind. 3 Symptome
• Gedanken, Gefühle, Gespräche
• Aktivitäten, Orte, Menschen
• Unfähigkeit, sich an wichtigen Aspekt des Traumas zu erinnern
• Vermindertes Interesse an wichtigen Aktivitäten
• Gefühl der Losgelöstheit oder Entfremdung
• Eingeschränkter Affekt
• Gefühl einer eingeschränkten Zukunft
Insgesamt seitdem erhöhtes Arousal
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Posttraumatische
Belastungsstörung
Arousal:
Ein-oder Durchschlafstörung
Reizbarkeit oder Wutausbrüche
Konzentrationsschwierigkeiten
Hypervigilanz
Erhöhte Schreckhaftigkeit
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Akute Belastungsstörung
Während oder innerhalb eines Monats nach dem extrem
traumatischen Stressor.
Mindestens drei der Symptome:
-
Emotionale Taubheit
-
Derealisierung
-
Verringerte Wahrnehmung der Umgebung
-
Depersonalisation
-
Dissoziative Amnesie
Das Ereignis wird wiedererlebt, man vermeidet Reize die
Erinnerungen auslösen.
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Andere Phobien und Ängste
Schulvermeidungsverhalten
• Weigerung, den Unterricht zu besuchen, dann aber doch gehen
• Zur Schule gehen, aber während des Unterrichts wieder
heimkommen
• Gar nicht zur Schule gehen
Gründe:
• Vermeidung von Reizen die negativen Affekt auslösen
• Ausweichen unangenehmer sozialer oder Prüfungssituationen
• Aufmerksamkeit (zuhause)
• Positive Verstärkung (lieber mit Freunden, als in Schule)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Andere Phobien und Ängste
Prüfungsangst
• Intensive körperliche, kognitive und behaviorale Symptome von
Angst, vor und während einer Prüfungssituation, wodurch die
Leistung beeinträchtigt wird
• Schlechtere Schulleistungen
• Manchmal Fächerspezifisch
• Selbstkonzept: wenig Selbstachtung, mehr Sorgen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Andere Phobien und Ängste
Selektiver Mutismus
• Sprechen mit Personen zuhause (oder enge Freunde) normal,
aber nicht mit Personen außerhalb der Familie
• Ängstlich
• Sprechen nur in Umgebung in der sie sich wohlfühlen
• Beginn oft im Alter 3-5
• Länger als 4 Wochen (z. B. wenn in Kindergarten oder Schule)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Andere Phobien und Ängste
Phobien kulturspezifisch:
s. S. 82/83
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Sozial unsichere Kinder
Erscheinungsbild:
- schüchtern, gehemmt, kontaktscheu
- fallen nicht gleich als problematisch auf
-
Vor allem im Kontext mit anderen und Anforderungen
- Durchsetzen eigener berechtigter Ansprüche
- Kontaktaufnahme mit Gleichaltrigen, Verabredungen
- Äußern eigener Meinung
Eher still, erzählen kaum etwas, sprechen leise und undeutlich, wenig
Emotionsausdruck, wirken apathisch oder weinerlich, kaum
Blickkontakt, zappeln, bewegen sich kaum frei im Raum
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Sozial unsichere Kinder
Häufigkeit
- 15% irgendeine Art von Angststörung
- 3-4% mit Funktionseinschränkung
- 5-6% sozialer Rückzug
- 5% körperliche Beschwerden
- 12,5% der Jungen, 8,6% der Mädchen ängstlich/depressiv
-
Anscheinend eine Zunahme der Störung im Jugendalter
50% komorbid mit depressiven Symptomen (28-75%)
Bereits im Vorschulalter diagnostizierbar – Stabilität (Veränderung zu
anderer Angststörung möglich
Beeinträchtigung im Sozialkontakt; evtl. Panikstörung, Agoraphobie
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Sozial unsichere Kinder
Ursachen
Biologische Faktoren: Irritierbarkeit im Säuglingsalter (limbischhypothalamisches System – erniedrigte Erregungsschwelle)
Psychische Faktoren: verzerrte soziale Wahrnehmung, bedrohliche
Interpretation, weniger sozial kompetent, Erwartung von Ablehnung;
erhöhte Selbstaufmerksamkeit, intensive Sorgen, negative Selbstbewertung,
kein Selbstvertrauen
Soziale Faktoren: Trennungs- und Verlusterfahrungen (Scheidung, Tod,
Umzug), übermäßiges Verwöhnen; Angstniveau der Mutter.
Vermeidungsverhalten wird verstärkt; inkonsistentes Erziehungsverhalten
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Depression
Erscheinungsbild
- Über längeren Zeitraum depressive Symptome (mind. 2 Wochen)
- Major Depression vs. dysthyme Störung (weniger starke Ausprägung)
- „double depression“: dysthyme Störung plus Phasen einer Major
Depression
Symptome:
- Depressive oder reizbare Stimmung
- Verlust von Interesse oder Freude
- Reduzierung der körperlichen Aktivität
- Körperliche Symptome: Müdigkeit, mehr oder weniger Schlaf,
Gewichtsveränderung
- Verlangsamtes Denken, Gefühle der Wertlosigkeit,
Konzentrationsprobleme
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Depression
Komorbidität:
-
Bei 40% auch Angststörungen
Bei 25% expansive Verhaltensstörungen
ADHS/HKS, Essstörungen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Depression
Häufigkeit
-
4,4% bei Kindern im Alter von 8-18 Jahren
Im Kleinkind – und Vorschulalter: ca 1%
Lebenszeitprävalenz bei 14-18 Jährigen: 15-20%
-
Dysthyme Störung: 0-2% im Schulalter, 1-8% der Jugendlichen
Verlauf
- Man wächst nicht einfach heraus, chronischer Verlauf, hohe Rückfallrate,
große Beeinträchtigung
- Risiko für suizidale Handlungen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Essstörungen
Erscheinungsbild
•
•
•
•
•
Essen und Beziehung hängen eng zusammen
Veränderung des modernen Familienlebens
Aussehen, Gewicht: Körperideal des Modells
Fast nur in industriellen Wohlstandsgesellschaften (Habermas 2001)
Suche nach Identität
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Essstörungen
Prävalenz
• Hohe Dunkelziffer
• Frauen: Männer 7:1 bis 10:1
• Frauen: 1% Anorexie, 2-4% Bulimie
• v.a. 13-25 Jahre
• Kaum Zugehörigkeit zur unteren sozialen Schicht
• berufliche Risikogruppen (Models)
• Häufig eine Leistungsthematik; Selbstkontrolle als Leistung
• Wahrnehmung des Körpers gestört
• Oft fehlende Krankheitseinsicht
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Essstörungen
Verlauf
Anorexie:
• 40% fast vollständige Genesung;
• 30% partiell
• Chronifizierung bei 15-20%
• Exitus: 10-15%
Bulimie:
• 40-50% vollständige Genesung
• 20-30% partiell
• 20% Chronifizierung
• 0,5% Exitus
Overeating, binge eating, Adipositas
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Modelle der Angststörung
Klassische Konditionierung
Bsp. Kleiner Albert
- Generalisierung und Diskriminierung
Kritik:
- Betroffene berichten oft kein traumatisches Ereignis am Beginn
der Phobie
- Oft durch Beobachtungslernen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Modelle der Angststörung
Zwei-Faktoren-Theorie der Vermeidung
(Mowrer 1969)
1. Klassische Konditionierung
2. Vermeidung verstärkt (negativer Verstärker)
Kritik (Solomon et al 1953):
- Geht auch ohne Furcht, nur reines Vermeidungsverhalten
- Kein gutes Modell
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Modelle der Angststörung
Lernen durch Beobachtung
Stellvertretende Erfahrungen,
Selbstwirksamkeitserwartung niedrig
Kinder teilen häufig die Ängste ihrer Eltern
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Modelle der Angststörung
Rachmans Modell (1977)
3 verschiedene Wege wie Phobien erworben werden
1) Direkte klassische Konditionierung
2) Modell- Lernen
3) Informationsvermittlung/Wissensvermittlung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Modelle der Angststörung
Krankheits-Vermeidungs-Modell (Matchett/Davey 1991)
Ekelreaktion, Ekel-Sensitivität
adaptiver Nutzen ist die Prävention von Krankheitsübertragungen
Tiere (Ratten, Schnecken, Spinnen), Schmutz (Krankheitserreger)
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Modelle der Angststörung
Kognitive Modelle
Beck and Emery (1985)
Gefahren werden überbewertet
Panikattacken (Clark 1988)
Fehlinterpretation von Körperwahrnehmungen bei normaler
Angstreaktion
- Periode erhöhter Angst (durch Streit etc.) bei Beginn
- Die Angst vor Attacken führt zur Hypervigilanz und Prüfung des
Körpers auf Symptome
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Modelle der Angststörung
Kognitive Modelle:
S. 172-174
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Modelle der Angststörung
Psychoanalytische Theorie
Innerpsychische Konflikte führen zur Angst
Abwehrmechanismen –
Verschiebung oder andere Abwehrmechanismen funktionieren
nicht – dann Angst
Konflikte z. B. Junge begehrt seine Mutter, Angst vor Vater –
Verschiebung der Angst auf Pferd – Pferdephobie
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Modelle der Angststörung
Bindungsmodell: s.u.
Temperamentsmodell:
Physiologische Prädisposition
Verhaltenshemmung (ererbt)
Hohe Erregung (Sympathikus), extreme Reaktionen auf Stress
Persönlichkeitsmerkmal
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Entwicklungspsychopathologie
• Erklärungsmodelle für Entwicklungsprobleme bzw.
Einflußfaktoren der Entwicklung
• Protektive Faktoren und Risikofaktoren – identifiziert in
Einzelfallstudien und quantitativen Studien
• Wirkung der Faktoren in verschiedenen Lebensphasen
bedeutsam (z. B. Empathieentwicklung im Vorschulalter)
• Faktoren aus den Bereichen:
– intraindividuelle, familiär, soziales Umfeld
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Ziel: Phänomene der Kontinuität und des Wandels von Störungen
im Lebenslauf erklären
• Hohe Kontinuität z. B. tiefgreifende Entwicklungsstörung
Autismus, externalisierende Verhaltensstörung, aggressives
Verhalten bei Jungen
• Diskontinuität weniger gut untersucht; z. B.
– Kindliche Depression und Störung des Sozialverhaltens,
die sich nicht mehr im Erwachsenenalter finden
- Frage nach protektiven Faktoren (Lehrerbeziehung,
Partnerschaft; Fürsorge für ein Geschwisterchen)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Prognose:
- Frühe Störung sagt mit einer gewissen Wahrscheinlichkeit
spätere Störungen voraus
- z. B. Versagen bei alterstypischen Anpassungsleistungen –
höchste Vorhersagekraft (Leistungsfähigkeit –
Leistungsfähigkeit)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Probabilistische Betrachtungsweise:
• Entstehung und Entwicklung (Ätiologie) psychosozialer
Probleme durch Zusammenspiel verschiedener personaler und
sozialer Faktoren
• Störung ist nicht unausweichliches Ergebnis;
• die Wahrscheinlichkeit für die Entwicklung einer Störung ist
durch genetische, neurobiologische, psychologische und
soziale Faktoren bedingt
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Risikofaktor:
Eine Variable, die, die statistische Wahrscheinlichkeit für das
Auftreten einer Störung erhöht
- z. B. Lebensereignis, Persönlichkeitsmerkmal,
Verhaltensstil, soziale Umwelt
kumulative Effekte : erst die Häufung von Risiken erhöht die
Wahrscheinlichkeit für das Auftreten einer Störung
Identische Risikofaktoren können zu unterschiedlichen Störungen
führen (Multifinalität)
Verschiedenen Risikofaktoren können zur gleichen Störung
führen (Äquifinalität)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Protektiver Faktor/Schutzfaktor:
Eine Variable, die die statistische Wahrscheinlichkeit für das
Auftreten einer Störung senkt bzw. die Effekte von
Risikofaktoren kompensiert
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Identifikation von protektiven Faktoren über eine Studie auf
der Insel Kauai (Werner &Smith 1989, 1992, 2001).
- Längsschnittstudie über mehrere Jahrzehnte
- 30% der Kinder gehörten einer Hochrisikogruppe an
- 30% von diesen zeigten jedoch keine Auffälligkeit
- Psychische Resilienz (Widerstandsfähigkeit) durch
personale/soziale Schutzfaktoren
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Studie Kauai: Schutzfaktoren:
- Problemlöse- und Kommunikationsfähigkeit
- Selbstwirksamkeitserwartungen
- Planungskompetenzen
- Das Vorhandensein stabiler Bindungspersonen!
Diskusssion: Ambiguität von Schutzfaktoren – daher Forschung
zu kontext- und konstellationsspezifischen
Bewältigungsprozessen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Passung, Goodness-of-Fit
Passung zwischen den Anforderungen der Umwelt und
Bewältigungskapazitäten einer Person
Entwicklung einer Störung: ja/nein
Bsp.: Migrantenkinder: in Ursprungsland/Familie angepaßt, im neuen Land
überfordert
AUCH: man sucht sich bestimmte Umweltbedingungen oder paßt
sich die Umwelt an, kontrolliert sie
Passungen werden ausgehandelt – dies kann bereits zu
übermäßigem Stress führen
Störung;
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Diathese-Stress Modell
Verletzlichkeiten/Vulnerabilitäten in der bio-psychischen Struktur einer
Person (z. B. negative Sozialisationseffekte)
starke Belastungen
Zusammenbruch funktionaler Bewältigungsmöglichkeiten
Störung/dysfunktionale Bewältigung
Chronifizierung der Störung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Veränderung durch Erfahrung (s. auch Epigenetik)
aber begrenzte Verhaltensflexibilität, bei Störung, daher oft
Häufung einer Störung über Generationen hinweg (ähnliche
Genetik und Umwelt)
Genetik
Schicksal
Die Expression von Genen im Sinne von Verhalten unterliegt
vielen Faktoren:
- Umwelterfahrungen (Erziehung, Ernährung etc.)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Beispiel für eine Entwicklungspsychopathologische
Betrachtungsweise: Störung des Sozialverhaltens (Dodge 2000)
Verschiedene Entwicklungsstufen
1. A) neuronale, endokrine, psychophysiologische Merkmale, die
das Risiko erhöhen
B) soziokultureller Kontext: Elternhaus (aggressionsbereit,
niedriger sozioökonomischer Status)
2. Durch 1 bedingte spezifische Lebenserfahrungen in den ersten
Lebensjahren – weiteres Risiko durch strenge Disziplinierung,
emotionale Vernachlässigung, Aggression
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
3. Grundschulzeit: Defizite in der Selbstregulation; mehr soziale
Zurückweisung, Schulleistungsprobleme
negative Entwicklungsspirale
- mehr negative Peerkontakte; mehr feindselige Attribution
- relative Verfügbarkeit aggressiver Verhaltensweisen
- laxer Erziehungsstil zuhause um Konflikte zu vermeiden
jeder Faktor erhöht das Risiko sukzessive
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Intraindividuelle Risikofaktoren
•
Persönlichkeitseigenschaften
•
Stile der Informationsverarbeitung
•
Emotionsregulationsfähigkeit
•
Motivation
•
Strukturelle Eigenschaften der Hirnregulation
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Entwicklungspsychopathologie
Intraindividuelle Risikofaktoren
1.
Neurobiologisch, temperamentsbezogen
-
Bedeutung 3 cerebraler Subsysteme – steuern Verhaltenstendenzen,
bereits in Säuglingen
- Annäherungssystem
- Verhaltenshemmungssystem (hoch: Angststörungen; niedrig: ADHS)
- Kampf/Flucht (fight-flight) System
Deren Balance/Interaktion ist beeinflußbar, z. B. durch Traumata
Temperament (schwieriges Temperament bei Säuglingen: schlechter
Schlaf-Wach-Rhythmus, , Unruhe, Gereiztheit)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Intraindividuelle Risikofaktoren
2. Emotional, motivational
Qualität der Emotionsregulation
-
Einfluss durch den Tonus des Nervus Vagus (niedriger Tonus= risk)
-
Emotionalität (Grundstimmung)
-
Emotionale Reaktivität (risk factor für
externalisierende/internalisierende Vh-Störung)
Risikofaktor: Geringe Impulskontrolle und vermeidende
Emotionsregulationsstrategie
Bindungsstile
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Intraindividuelle Risikofaktoren
3. Kognitive Risikofaktoren
Defizite im Problemlösen und Handlungsregulation
- Wahrnehmung/Interpretation von Situationen
- Generierung von Handlungsalternativen
- Entscheidung für eine Alternative
- Ausführung
- Bewertung der Handlung
SSV: z. B. negative Wahrnehmung, eingeschränkte Handlungsalternativen, niedrige
Kontrollüberzeugung, niedriger IQ, ADHS
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Soziale Risikofaktoren
Familiensystem
Immer Einfluss auf das Kind – Interaktion – Rückkoppelungsschleifen (Kind
beeinflusst auch das Elternverhalten
-
Risikofaktoren z. B. Verlust eines Familienmitglieds, Scheidung,
behindertes Geschwisterkind, finanzielle Probleme, chronische Krankheit,
psychische Störung eines Elternteils, ständiger Streit, Kriminalität,
Bindungsdesorganisation, familiäre Gewalt, Missbrauch,
Sekundäre Vulnerabilität im Diathese-Stress-Modell durch Erfahrungen
Primäre Vulnerabilität: genetische Faktoren, Frühgeburtlichkeit, körperliche
Schädigung, Geburtskomplikationen etc.
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Entwicklungspsychopathologie
Soziale Risikofaktoren
Familiensystem
Übergang zur Elternschaft bereits kritische Phase – Anpassungsleistung:
Weichenstellung für die Entwicklung der Kinder: Prävention/Intervention
bereits in der Schwangerschaft/direkt nach der Geburt
Partnerbeziehung:
- Modellcharakter für den Umgang mit Konflikten/Streitkultur
- Einfluss auf Erziehungsstil (Dimensionen Emotionalität und Kontrolle;
Faktor Inkonsistenz des Erziehungsverhaltens)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Risikofaktoren der Angststörung
Familiäre Faktoren
2 Methoden der Familienforschung:
- Familiäre Häufung
- Was unterscheidet Familien mit einem Angstgestörten von den
Familien ohne jemanden mit einer Angststörung
Top-down-Studien: erwachsene Symptomträger ausgewählt,
Forschung an deren Nachkommen
Bottom-up-Studien: Kinder/Jugendliche mit Störung,
Untersuchung deren Eltern und Verwandten
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Risikofaktoren der Angststörung
Familiäre Faktoren
Untersuchung des Erziehungsverhaltens der Eltern, weitere
Faktoren über:
-
Fragebogen für Eltern
Fragebogen für die betroffenen Kinder
Direkte Beobachtung im Laborsetting
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Risikofaktoren der Angststörung
Familiäre Faktoren
-
Angststörungen treten familiär gehäuft auf
-
34% der Kinder mit Angststörungen berichten von
Angststörungen (und auch anderer Störungen, Depression,
Alkohol, Drogen) der Eltern (Essau 2000)
-
Kinder von Eltern mit Angststörungen haben ein 7-fach
höheres Risiko selbst eine Angststörung (v.a. Trennungsangst)
zu entwickeln
-
Unklar ob genetisch oder Umwelt (!!! Immer eine Interaktion)
Vulnerabilität, Temperament, Erregungsniveau
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Risikofaktoren der Angststörung
Familiäre Faktoren
• Eltern von Personen mit Angststörung sind zurückweisender
und kontrollierender (Bindungsdesorganisation/Vermeidung?!)
• Geringere Bindung an die Eltern, Entfremdung
• Ängstlicher Elternteil
• Inkonsistente Erziehung
• Fördern weniger die kindliche Selbständigkeit
• Mehr psychische Auffälligkeiten der Eltern (v.a. Vater)
• Mütter ängstlicher Kinder schätzen deren
Bewältigungsfähigkeiten geringer ein
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Risikofaktoren der Angststörung
Familiäre Faktoren
• Mutter-Kind Interaktion: kontrollierender
• Inkonsistentes Tadeln
• Übermäßige Fürsorge (Festhalten) – nur bei Kindern mit
gehemmtem Verhalten – Anlage-Umwelt-Interaktion
• Mütter üben mehr aversive Kontrolle aus (Kritik, Strafe)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Risikofaktoren der Angststörung
Temperament
•
•
•
•
•
Schwierig zu regulieren, ängstlich (Baby)
Reizbarkeit (Kleinkindalter)
Vorsichtigkeit und Introversion (Schulalter)
Niedrige Reizschwelle, schnelle Aktivation des Sympathikus
Verhaltenshemmung (Prävalenz 10-15%)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Risikofaktoren der Angststörung
Kognitive Faktoren
• Aufmerksamkeit selektiv auf bedrohliche Signale gerichtet
• Mehrdeutige Situationen werden als bedrohlich eingeschätzt
• Auffällig selbstbezogen – brauchen häufig Rückversicherung
durch andere Menschen
• Wahrscheinlichkeit des Auftretens negativer Ereignisse wird
überschätzt – eigene Fähigkeiten werden unterschätzt
• (S. Studien S. 191-193)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Risikofaktoren der Angststörung
Lebensereignisse und Bewältigungsstrategien
• Mehr kritische Lebensereignisse, z. B. Auseinandersetzungen
mit Eltern, Geschwistern, Umgang mit Peers, schlechte Noten,
Verlust einer Freundschaft, Misshandlungen, chronische
Erkrankungen
• Z. B. auch Scheidung der Eltern, Tod eines Verwandten, gingen
Panikattacken bei Jugendlichen voraus (!!! Einbruch des
Oxytozinsystems????) – weil damit meist die soziale Unterstützung
heruntergefahren wird (weniger Zuwendung)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävalenz der Angststörungen
• Phobien am häufigsten (3-11%)
• Zwangsstörung (0.4-2.1%)
• Panikstörung (1%)
• Generalisierte Angststörung (1%)
• Trennungsangst bei Achtjährigen (2.8%)
• Posttraumatische Belastungsstörung (1.3-6%)
• Kinder mit traumatischen Erfahrungen (40%)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Panikattacken
Situationen in denen Panikattacken auftreten (King et al. 1996; S.
129)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Komorbidität
• Am häufigsten mit Depression: die Angststörung geht meist
voraus
• Komorbiditätsraten 20-70%
• Auch mit anderen Angststörungen
• Und später auch mit Substanzmissbrauch
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Psychosoziale Beeinträchtigung
• Unterschiedliche Ausprägung, im Bereich:
–
–
–
–
Kind
Familie
Peers
Schule, soziale Aktivitäten etc.
–
–
–
–
Wenig enge Kontakte zu Peers
Mehr schulische Schwierigkeiten
Mehr familiäre Schwierigkeiten
Einsam, unbeliebt und vernachlässigt von Peers
(Bsp. Angst vor ausgestopften Tieren)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Psychosoziale Beeinträchtigung
Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten
Keller et al (1992):
76% der Kinder werden nicht behandelt
13% Einzelberatung
5%Familienberatung
5% psychologische Testung aber keine Behandlung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Psychosoziale Beeinträchtigung
Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten
Wittchen et al (1998): am häufigsten bei:
• Panikstörung
81%
• Posttraumatische Belastungsstörung
63%
• Generalisierte Angststörung
58%
Essau 2000: weniger als 20% der Betroffenen bekommen Hilfe
S. 149 (Wege zur Behandlung)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Psychosoziale Beeinträchtigung
Fehldiagnosen:
Die Kinder werden häufig fehldiagnostiziert:
-
Nur körperliche Symptome: körperliche Erkrankung, etliche
Untersuchungen
Ohne Behandlung nimmt die Störung meist einen chronischen
Verlauf – sie wächst sich nicht einfach aus (bis 70%)
43% (Leonard et al 1993) haben trotz pharmakologischer
Behandlung nach 2-7 Jahren immer noch eine Zwangsstörung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Diagnostik
Klinische Interviews
Fragen
Verhaltensbeobachtung während des Gesprächs
Unstrukturierte Interviews
Wenig reliabel
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Diagnostik
Hochstrukturierte Interviews (Forschung)
Halbstrukturierte Interviews (mit Bildern)
Quellen:
• Kind
• Aber unbedingt auch Eltern, evtl. Lehrer
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Diagnostik
Selbstbeurteilungsfragebögen
• Screening
• Z. B. Angstfragebogen für Schüler, CBCL
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
CBCL
Dimensionale Diagnostik:
Child Behavior Checklist – deutsche Version (CBCL) (Achenbach)
-
meist verwendetes Instrument
Frage bögen (Alter 4-18 Jahre; auch englische Version für 1 ½ - 5 Jahre)
1. Teil: Erfragen von Kompetenzen
2. Teil: 120 Einzelsymptome (Verhalten, Emotion, körperliche
Beschwerden)
Antwort auf einer dreistufigen Skala ( nicht zutreffend, manchmal, häufig)
Elternfragebogen und Lehrerfragebogen (TRF, Teacher Report Form)
Auch self-report ab 12 Jahre
8 Problemskalen: die meisten zuordbar zu externalisierend/internalisierend
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Diagnostik
Verhaltensbeobachtung
• In der natürlichen Umgebung (Kamera zuhause oder in der
Schule)
• Im Labor
• Behavioral Avoidance Task
– In vivo, schrittweises dem gefürchteten Reiz aussetzen
Ratingskalen zur Verhaltensbeobachtung
Preschool Observation Scale of Anxiety (30 Verhaltensweisen)
Rollenspieltests
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Diagnostik
Selbstbeobachtung
• Tägliches Tagebuch
manchmal mit strukturierten Vordrucken (wo, wann, was
mußte die Person tun, wie hat sie reagiert)
Rating von Bezugspersonen (TRF Teacher Report Form, der
CBCL, auch von Eltern auszufüllen)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühkindliche Regulationsstörungen
• Bedeutung der Passung von Kind und Umwelt (Eltern):
– Schwieriges, impulsives Kind in toleranter Familie besser als in
zwanghafter Familie
• Unstillbares Schreien oder wenig Responsivität beeinflußt sehr
schnell die mütterliche Reaktionsbereitschaft
• Folge/Ursache?: Überschätzung des Grades der Absichtlichkeit
(Hinde 1979) im kindlichen Verhalten durch die Eltern (Teufelskreis,
falsche Wahrnehmung, Überschätzung des Problemverhaltens
• Hineininterpretieren von Bedeutung (mein Kind mag mich nicht):
meist Projektionen eigener elterlicher Repräsentationen (S. 42 Fall)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühkindliche Regulationsstörungen
3 Wege wie psychische Störungen in der Kindheit entstehen:
1) Bereits angeboren: Autismus, Störung der Kommunikation (z. B.
Behinderung)
2) Seelische Verletzung: Traumatisierung: Kind wird in besonderer
Weise bedroht und verunsichert, ohne dass Hilfe von Erwachsenen
erfolgt
3) Störung der Eltern-Kind-Interaktion in der Feinabstimmung, durch
kindliche, elterliche und situative Faktoren. Nicht extremes Trauma,
sonder alltägliche Situationen zementieren diese Formen der
Kommunikation
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühkindliche Regulationsstörungen
• Auch genetische Vulnerabilitäten
• Prävention: kleiner Eingriff (oft nur 4 Sitzungen, intermittierende
Beratungsgespräche) mit großer Wirkung
• Durchbrechen der eskalierenden Teufelskreise (keine Engelskreise:
s. Aktivierung/Stress des Caregivings, gemeinsame Interaktion,
Deaktivierung, Oxytocin, Entspannung, happiness bei Mutter und
Kind ….)
• Früherkennung und frühe Intervention
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühkindliche Regulationsstörungen
Arten der frühkindlichen Regulationsstörung:
•
•
•
•
•
Exzessives Schreien (29,4%)
Schlafstörungen (62,8%)
Fütterstörungen (40,4%)
Dysphorische Unruhe (30,1%)
Exzessives Klammern und Trotzen (20%)
• 1991: Münchner Sprechstunde für Schreibabies (N>1000
Familien 1994-1997)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühkindliche Regulationsstörungen
• Kinder kamen im Alter von 0-55 Monaten
• Tabelle S. 53 (soziodemographische Daten)
• Zusammenhang zwischen exzessivem Schreien und späteren
Verhaltensauffälligkeiten (Fütterproblemen; Shaver 1974;
Schlafstörungen, erhöhte Ängstlichkeit
• Vorgestellt mit 7 Monaten: nur 10% hatten vorher KEINE Symptome
• Durchschnittlich verstreichen 9 Monate mit Symptom bis zum
Erstkontakt zur Schreisprechstunde
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühkindliche Regulationsstörungen
Pränatale Risikofaktoren (S. 64/66) (69%)
• Stress in der ersten Hälfte der SS (Cortisol dringt noch durch
Placentaschranke), Angst, Depressionen (zusammen 46%)
• Schwere Hyperemesis
• Vorzeitige Wehen mit Tokolyse
• Schwangerschaftsdepression
Perinatale Risikofaktoren (38,8%)
• Sectio
• Mangelgeburt (Gewicht)
Postnatal (85,4%)
• Familiäre und kindliche Atopie (Hautprobleme)
• Neurologische Auffälligkeiten
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühkindliche Regulationsstörungen
Intuitive elterliche Kompetenzen (intuitive Parenting) (Papousek)
-
Vertrauen darin wird durch schwieriges Kind durchbrochen:
Teufelskreis)
Negatives feedback versträrkt Belastung im Übergang zur
Elternschaft, Gefühl der Hilflosigkeit, Depression, geringes
Selbstwertgefühl; Unfähigkeit
-
Frühe Orchestrierungsphase (S. 96)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention
Ziele:
• Risiko für eine negative Entwicklung minimieren
• Verbesserung der Erziehungskompetenz der Eltern, soziale
Unterstützung der Eltern, Verbindung/Kontakt Eltern –
Kindergarten – Schule
• Verbesserung der sozialen/kognitiven Kompetenz des Kindes
• Ausbau kind- und familienbezogener Resilienzfaktoren
• Ausbau der Beziehung zu Gleichaltrigen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention
Im Vorschulalter
• Ca 20% aller Kinder zeigen klinisch relevante
Verhaltensauffälligkeiten, Aggressionen, Trotzverhalten, Ängste
oder Depression
• Diese Kinder sind stärker gefährdet, Misshandlungen durch
Eltern und Geschwister und Lernschwierigkeiten zu erfahren
• Später mehr gefährdet für ungeschützten Geschlechtsverkehr,
Trunkenheit, Verkehrsunfälle, Arbeitslosigkeit, Delinquenz
• Nur 1 aus 6 betroffene Familien nehmen Hilfe an
• Verhaltensstörung zeigt eine hohe Stabilität
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention
Caplan (1964)
Primärprävention:
Strategie um das Auftreten einer psychischen Störung zu reduzieren
Sekundärprävention:
Reduzierung der Dauer bestimmter Störungen
Tertiärprävention:
Strategie, um die Beeinträchtigungen durch die Störung zu
minimieren
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention
Munoz, Mrazek & Haggerty (1996)
• Universelle präventive Intervention:
• Gesamte Bevölkerungsgruppe (Vorsorgeuntersuchungen etc.)
• Selektive präventive Intervention:
• Individuen oder Gruppen die bestimmte Risikofaktoren oder
bereits Symptome haben (Frühgeborene, allein Erziehende,
psychisch kranke Eltern)
• Indizierte präventive Intervention:
• Hochrisikogruppen: Personen, die Symptome zeigen, und
Risikofaktoren aufweisen, Eskalation und weitere negative
Konsequenzen verhindern
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Präventionsprogramme
Ziele:
Bedingt durch Ansatzpunkt:
- Durchführungsort (gute Erreichbarkeit; home based, school
based, community based)
- Adressaten (Kind oder Eltern, oder Lehrer)
- Je jünger das Kind, desto eher Ansatz über die Eltern
- Je älter das Kind und je ausgeprägter die Symptome,
eher kindzentriert (Vermittlung von Wissen und
Fertigkeiten)
- Multi-Komponenten-Programme (Kind/Eltern)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Präventionsprogramme
Ziele:
Meta-Analysen zur Präventivintervention:
Unterschiedliche Wirksamkeit:
• Zeitpunkt des Effekts (wann messen) (oft erst Monate später)
• Rekrutierung der Stichprobe (v.a. bei universeller Prävention,
kontinuierliche Teilnahme, Motivationsprobleme)
• Dropout-Problem
• Erfolgsmaße: multidmodal (kognitiv, emotional, behavioral),
daher multimethodal (Vh-beobachtung, Fragebogen, Test,
Interview)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Präventionsprogramme
Ziele:
Lösel & Beelmann (2003): Meta-Analyse:
höchste Effekte bei kognitiv-behavioral (selektiv und indiziert
besser als universelle Prävention)
Primärprävention (z. B. Kriminalität) (Tremblay and Japel 2003)
- z.T. bereits während Schwangerschaft, z. T. im Alter von 4
- Prävention inadäquates Elternverhalten
- Effekte: weniger Folge-SS, bessere familiäre Kommunikation,
positivere Einstellung der Eltern, weniger Haftstrafen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Präventionsprogramme
Ziele:
Kognitive Fähigkeiten
– Sehr stabil, daher frühe Intervention; gekoppelt mit Vh-Problemen
– Delinquenz:
– Beginn vor 3. Geburtstag; am besten Beginn in Schwangerschaft plus
day-care-Angebote
– Bei mehrfachbelasteten Hochrisikokindern – kontinuierliche Betreuung
anstatt einer Maßnahme
– Auswirkung auf kognitive und soziale Fähigkeiten, und
Erziehungskompetenz der Eltern
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühförderung und Bindung
Sarimski (2001):
- prognostisch bedeutsamste Variable: Reponsivität der Mutter
d.h. Initiativen des Kindes aufgreifen und unterstützen
- z. B. bei geistig behinderten Kindern, Frühgeborenen,
cerebrale Bewegungsstörung
- Leyendecker (1997): Beziehung=Wirkung (von Eltern, aber
auch Durchführende der Frühförderung)
- Sensibilität und geeignete Theorie!!!
- Feinfühligkeit: kindliche Signale 1) wahrnehmen 2) richtig
interpretieren 3) angemessen und 4) prompt reagieren
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Frühförderung und Bindung
Studie von van den Boom (1994, 1997):
- Risikostichprobe (N=100): hoch irritierbare Kinder aus
sozioökonomisch schwachen Familien
- Intervention: 3 Hausbesuche (7.-9. Lebensmonat) mit Training
der Feinfühligkeit
- Interventionsgruppe: 72% sicher gebunden
- Kontrollgruppe: 32% sicher gebunden
- Bindungssicherheit ist ein protektiver Faktor (Kissgen und
Suess 2005)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention im Vorschulalter
• Ca. 20% aller Kinder haben klinisch relevante Auffälligkeiten
wie Aggressionen, Trotzverhalten, Ängste, Depressionen (z. B.
Ihle und Esse 2002)
• Gefährdet:
• Misshandlung durch Eltern zu erfahren
• Lernschwierigkeiten
• Ungeschützten Geschlechtsverkehr
• Alkohol am Steuer
• Verkehrsunfälle
• Arbeitslosigkeit
• Delinquenz
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention im Vorschulalter
• Weniger als 15% der Familien, die Hilfe bräuchten, suchen
Hilfen auf
• Universelle Präventionsprogramme:
• Kindzentriert:
• Präventionsprogramm zur Verhütung von sexuellem
Missbrauch (Eck & Lohaus 1993)
• Interpersonal Cognitive Problem-Solving (Shure &
Spivack 1982)
• Good behavior Game (Kellam et al 1998)
• Second Step (Faustlos) (Grossmann et al 1997)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention im Vorschulalter
• Universelle Präventionsprogramme:
• Elternzentriert:
• Triple P (Gruppentraining, Sander 1999)
• Multikomponenten-Programm:
• Seattle Social Development Project (Hawkins et al. 1992)
• Lehrerzentriert:
• Promoting Alternative Thinking Strategies (PATH,
Greenberg &Kusche 1998)
• Incredible Years Series (IYS) (Webster-Stratton et al.
2001)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Fragebogen zum Kind
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Bindung und Caregiving
Beschrieben in der Bindungstheorie von J. Bowlby (und M.
Ainsworth)
• Bindung und Caregiving (Pflegeverhalten) sind komplementäre
Verhaltenssysteme
• Biologisch angelegt, mit Hormonen und Stressregulation eng verknüpft
• Wichtige Funktion im gesamte Lebenslauf
• Bindung und Caregiving auch im Erwachsenenalter
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungstheorie
John Bowlby: Bindungstheorie (1960)
• basierend auf Beobachtungen von Mutter-Kind Dyaden zuhause
und Kindern in Heimen
• Basierend auf Forschung von Harlow und Zimmerman (1958)
 ursprünglich: Mutter-Kind-Bindung
 Seit den 1990ern: Erwachsenenbindung (adult attachment),
Partnerbindung
 Bindung zwischen Mensch und Tier
Bindung ist ein wichtiger Aspekt eines gesunden emotionalen und
sozialen Lebens von der Wiege bis zum Grab.(Bowlby 1969/1982)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Verhaltenssysteme
Verhaltenssystem (George and Solomon 2000):
“ist ein biologisches System das die Regeln und Verhaltensweisen, die
mit einem bestimmten Ziel in Verbindung stehen.”
-
Bindungssystem im Kind
Pflegeverhaltenssystem beim Elternteil
Bindung und Caregiving sind komplementäre Systeme
Sie stehen in Konkurrenz zu anderen Verhaltenssystemen:
- affiliatives System (soziale Beziehungen)
- sexuelles System
- Exploration
- Angst (bei Kind und Mutter)
- Stressregulation
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungsverhaltenssystem
Ziel des Bindungsverhaltenssystems:
-
Schutz: durch das Herstellen oder Aufrechterhalten von Nähe zur
Bindungsfigur (Elternteil, jemand der mehr Ressourcen hat)
- (auch der Erhalt von Nahrung, Pflegeverhalten, und Trost )
-
Aktivierung des Systems wenn das Kind in Gefahr ist oder Stress
erlebt
-
Ziel : Schutz des Nachwuchses (reproductive fitness)
Weiteres Ziel: Stressreduktion im Kind – soziale Unterstützung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Soziale Unterstützung
4 Formen sozialer Unterstützung:
-
Instrumentale Unterstützung
Unterstützung durch Information
Vor allem in engen und vertrauensvollen Beziehungen:
-
Emotionale Unterstützung
Physischer Kontakt (Ditzen et al. 2007)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungsverhalten
Bindungsverhaltensweisen beinhalten:
Alle Aktionen die darauf abzielen, Nähe herzustellen und aufrecht zu
erhalten
-
Augenkontakt,
-
weinen,
-
rufen,
-
Hände ausstrecken,
-
sich auf jemanden zubewegen,
-
sich am Elternteil festhalten, Widerstand gegen Trennung leisten
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungssystem - Aktivierung
Das Bindungsverhaltenssystem wird aktiviert durch :
Internale Reize:
– Krankheit,
– Müdigkeit
– Hunger
– Schmerz
– Angst
– negative Emotionen
Externale Reize:
Situationen die Stress und
Angst auslösen (weil potentiell
gefährlich)
- Trennung von Pflegeperson
- physische Gefahr
- Anwesenheit von Fremden
- unbekannte Umgebung
– Hormone (Oxytozin)
- Sturm mit Blitz und Donner
- Dunkelheit
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungssystem Deaktivierung
Das Bindungsverhaltenssystem wird deaktiviert durch:
-
Nähe zur Bezugsperson (Körperkontakt)
-
Adäquates Pflegeverhalten
-
Reduktion von Stress,
-
Gefühl der Sicherheit
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Pflegeverhalten
Das Ziel des Pflegeverhaltenssystems ist der Schutz der Nachkommen
Pflegeverhalten beinhaltet:
Alle Aktionen die darauf abzielen, Nähe des Kindes herzustellen und
aufrechtzuerhalten und Fürsorge zu zeigen, die Stress beim Kind
reduzieren (Hunger, Schmerz etc)
-
e.g. Blickkontakt, Zurückholen, Rufen, Hochheben, hingehen,
berühren,
-
Füttern, umsorgen, beruhigen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Pflegeverhalten - Aktivierung
Pflegeverhalten wird aktiviert durch:
Situationen, die Eltern als angstauslösend, gefährlich, oder
stressauslösend für das Kind wahrnehmen
Internale Reize/Auslöser:
– Hormonspiegel(Oxytozin)
– Kulturelle Ansichten über richtiges Pflegeverhalten
(Fütterzeiten, Alleinschlafen etc)
– Müdigkeit, Krankheit des Elternteils (sich versichern, dass das
Kind nah ist, da man weniger Aufmerksamkeit aufbringen
kann)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Pflegeverhalten - Aktivierung
Pflegeverhalten wird aktiviert durch :
Externale Reize/Auslöser:
• Situationen die Stress und Angst auslösen und
gefährlich für das Kind sind
• S. die externalen Auslöser beim Kind (attachment)
• Kindliche Merkmale: Kindchenschema (auch bei Tieren, see e.g.
Füttern von Tieren im Zoo, oder fremde Hunde)
• Beeinflust durch eigene Bindung der Mutter
Aktivierung hängt von der Sensitivität (korrekte Wahrnehmung von
Bindungssignalen ab (Responsivität= adäquates Pflegeverhalten)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Pflegeverhalten - Deaktivierung
Das Bindungsverhaltenssystem wird deaktiviert durch:
-
Nähe des Kindes zur Bindungsperson (Körperkontakt)
-
Deaktivierung des kindlichen Bindungsverhaltens
-
Erfolgreiche Stressreduktion beim Kind
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungssystem - Emotionen
Die erfolgreiche Deaktivierung von Bindung und Pflegeverhalten wird
von starken Empfindungen von Freude und Zufriedenheit begleitet.
Erfolgloses Bindungs- und Pflegeverhalten (Aktivierung ohne
Deaktivierung) ist verbunden mit Stress, Angst, Verzweiflung und
Gefühlen der Hilflosigkeit, Ärger, Depression
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interaktion von Verhaltenssystemen
Bindung und Exploration:
Die Bindungsfigur dient als:
- Sicherer Hafen bei Stress
- Sichere Basis für Exploration wenn das Bindungssystem deaktiviert
ist und ein Gefühl der Sicherheit vorherrscht (s. playground
behavior)
-
Balance zwischen den beiden Systemen bei sicheren Kindern –
Fähigkeit zu lernen (intellektuell und sozial)
- Bindung steht auch in Konkurrenz mit dem affiliativen System, nach
den ersten beiden Lebensjahren
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interaktion von Verhaltenssystem
Pflegeverhalten:
Das Pflegeverhaltenssystem steht in Konkurrenz mit weiteren
Verhaltenssystemen: Balance ist wichtig für gesunde Mutter-Kind
Beziehung
- Das Sexualverhaltenssystem
- Eigenes Bindungssystem (Eltern, Partner)
- Pflegeverhalten für ein weiteres Kind
- Affiliatives System (Freunde)
- Explorationssystem (Arbeit)
- Die Wichtigkeit des Pflegesystems verschiebt sich gemäß der
Entwicklung des Kindes (z. B. Trennungen über mehrere Stunden
sind erträglich)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Internales Arbeitsmodell (IWM)
-
Internale kognitive Repräsentation
-
durch diese werden bindungsrelevante Erfahrungen evaluiert,
emotional beurteilt und organisiert
-
Beinhaltet Erwartungen über sich selbst (Selbstwert, Kompetenz)
und die Pflegeperson (verläßlich, vertrauenswürdig, adäquat,
sensitiv)
-
Das IWM von Bindung entwickelt sich im ersten Lebensjahr durch
wachsende Erfahrung mit den Bindungspersonen
-
IWM von Pflegeverhalten ist verbunden mit den eigenen
Erfahrungen von erhaltener Fürsorge, eigenem Bindungssystem,
und Selbstkonzept (als gute Pflegeperson)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Internales Arbeitsmodell (IWM)
-
Funktion des IWM (Bowlby 1980):
...soziales Verhalten anderer und sich selbst in echten Beziehungen
zu antizipieren und zu simulieren um dem Individuum
antizipatorisches Verhalten zu ermöglichen
-
Unbewußt in der Kindheit
Bewußtseinsfähiger im Erwachsenenalter (aber nicht ganz)
Beobachtbar bei Kindern (Verhalten, Strange Situation Test,
Experimente zur Wiedervereinigung)
Nur teilweise durch projektive Tests erfaßbar (Adult Attachment
Projective), Interviews,(Adult attachment interview), oder
Fragebögen
-
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Sichere Bindung
Primärstrategie: zielt auf sichere Bindung ab
Konditionale Sekundärstrategien entwickeln sich, wenn das
Bindungsverhalten des Kindes nicht adäquat und konsistent
beantwortet wird. Dann entwickelt sich unsichere Bindung:
Die unsichere Bindung dient immer noch einer organisierten Strategie:
Schutz und Fürsorge von einer suboptimalen Pflegeperson und
Umwelt zu bekommen
Sichere Bindung:
Vertrauen in die Verfügbarkeit einer Bindungsfigur; wird beruhigt durch
die Nähe einer Bindungsfigur, zeit Trennungsschmerz, und zeigt
offen Bindungsverhalten bei Stress/Gefahr/ Trennung.
Exploration; Offenheit für eigene Gefühle und die anderer, gute
Emotionsregulation ;
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Unsichere Bindung
Sekundärstrategien: Unsichere Bindung
Unsicher-vermeidend (auch „abwertend“ bei Erwachsenen)
Zeigt bei Stress (z. B. Trennung) kein Bindungsverhalten, hat aber
physiologisch hohen Stress (cortisol, Spangler and Schieche 1998)
versucht sich selbst zu beruhigen oder abzulenken durch Exploration,
Herunterregulieren von Emotionen, Abwehrstrategie= Deaktivierung,
negative Emotionen werden nicht adäquat reguliert
Anpassung an eine Pflegeperson die nicht sensitiv und repsonsiv ist
wenn Bindungsverhalten gezeigt wird. Keine Offenheit für Gefühle
(selbst und andere), wenig Selbstwert.
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Unsichere Bindung
Sekundärstrategien: Unsichere Bindung
Unsicher-ambivalent (auch „verwickelt“ bei Erwachsenen)
Kind ist sehr anhänglich, bleibt immer nah bei Bindungsfigur, wenig
Exploration, BF ist als unzuverlässig und unvorhersehbar
hinsichtlich Responsivität und Verfügbarkeit abgebildet
Im Schulalter immer noch anhänglich/klettenhaft, wehrt sich gegen
Trennung, dauernde Aktivierung des Bindungssystems
Ärger gegenüber BF wegen wahrgenommenen Mangels an
Aufmerksamkeit
Negative Emotionen sind nicht adäquat reguliert, eher ein Mangel an
Regulation
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungsdesorganisation
Sichere, aber auch unsichere Bindung sind organisierte
Strategien – die Pflegeperson gibt immerhin noch Fürsorge, die
„gut genug“ ist
Verlust der Organisation = Desorganisation (Main & Solomon, 1986)
Zusammenbruch des Bindungsverhaltenssystems
- Das Kind sieht sich als hilflos und verletzlich in angstauslösenden
Situationen an, die Bindungsfigur gibt keine Sicherheit
-
Verletzende Erfahrungen können nicht in das IWM integriert werden,
werden in einem extra, segregiertem System abgebildet (nicht
bewußt zugängig)
-
Angst im Bindungskontext – emotionale
Ausbrüche/Aggression/Einfrieren -kontrollierendes Verhalten
gegenüber Pflegeperson
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungsdesorganisation
Bindungsdesorganisation ist wie eine hoch-unsichere Bindung
Ursachen
- Vernachlässigung oder Zurückweisung durch Eltern
- Missbrauch durch Eltern
- Drohungen das Kind zu verlassen
- Verlust einer Pflegeperson (ohne adäquate Fürsorge einer anderen
Bindungsperson)
Kontinuum von Bindungskategorien:
Vermeidend ………………...Sicher ………………Ambivalent
Zusätzlich: Bindungsdesorganisation: ja/nein (Schweregrad)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindung und psychische Gesundheit
Eine unsichere Bindung, v.a. eine Desorganisation, ist ein Risikofaktor
für die sozio-.emotionale Entwicklung
Bindung in der Normalbevölkerung (see Hartmann 2005)
Sicher:
60-70%
Unsicher:
30% (mehr vermeidend als ambivalent)
Desorganisation:
10-15%
Wahrscheinlich mehr unsichere heute!!!
Höhere Prävalenz unsicherer/desorganisierter Bindung in
klinischen Stichproben:
Sichere Bindung ist ein protektiver Faktor für die Entwicklung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindung und psychische Gesundheit
Höhere Prävalenz unsicherer/desorganisierter Bindung in
klinischer Population :
– Angststörungen
- Psychosomatische Störungen
- Depression
Ungefähr 90% der Kinder in Schulen für Erziehungshilfe haben eine
unsichere Bindung, ungefährt 60-70% eine desorganisierte Bindung
Eine sichere Bindung ist ein protektiver Faktor für die Entwicklung
(Werner &Smith 1989, 1992, 2001)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Caregiving – flexible Integration
George und Solomon 2008:
Caregiving das mit sichere Bindung einhergeht:
-
flexibel, balanciert, integriert
Wissen über Selbst und das Kind,
Kooperation zwischen Mutter und Kind
commitment (Verbindlichkeit)
joy of parenting (Freude an der Elternschaft)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Caregiving – Unsichere Bindung
George und Solomon 2008:
Mütter unsicher gebundener Kinder geben immer noch Schutz und
Fürsorge, aber brauchen Abwehrmechanismen, um zurecht zu
kommen – Sekundärstrategie
Caregiving in Verbindung mit unsicher-vermeidender Bindung:
-
Deaktivierung, um bindungsbedingten Stress aus dem Bewußtsein
zu entfernen
-
Umgeht die Aktivierung des Caregiving Systems
-
Wichtigkeit von Caregiving ist erniedrigt (andere Verhaltenssystems
sind vorrangiger)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Caregiving – unsichere Bindung
Caregiving in Verbindung mit unsicher-vermeidender Bindung :
-
„distanced protection“ ( distanziertes Beschützen) : das Kind aus der
Distanz überwachen, die Pflege anderen übertragen
-
Ablehnung der kindlichen Bindungsbedürfnisse
-
Keine Freude am Elternsein
-
Betonung der Disziplin
-
Mangel an Intimität
-
Stärkere Aktivierung von Exploration und Affiliations
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Caregiving – unsichere Bindung
Caregiving in Verbindung mit unsicher-ambivalenter Bindung :
-
Kognitive Abtrennung als Abwehrmechanismus (Abtrennung der
Emotion und Information von der Quelle) – nur Teile, nicht das
Gesamtbild werden wahrgenommen
-
Erhöhte Aktivierung des Pflegesystems
-
„close protection“ – nahes Beschützen (das Kind in der Nähe halten)
-
Positive Einstellung und Wahrnehmung von Kind und Elternsein
-
Ständige Sorge, Gefühl der Schuld über eigene Ineffektivität Gefühl
der Unzulänglichkeit
-
Wenig Exploration und Affiliation
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Caregiving – Desorganisierte Bindung
Ein deaktiviertes/funktionsuntüchtiges Pflegeverhaltenssystem
-
Verzicht auf Pflegeverhalten(selten vollständig, s.
Vernachlässigung)
-
Gefühl der Hilflosigkeit, des Misslingens von Schutz, eigene
Bindungsdesorganisation
-
Verfehlt potentiell das Ziel des Pflegeverhaltenssystems
-
Pflegeperson selbst löst Angst beim Kind aus
-
Kind wird als kleiner Teufel wahrgenommen, der die Mutter zum
Kontrollverlust bringt
-
Einschränkung des Pflegeverhaltens (verläßt die Wohnung)
-
Rollenumkehr, Kind als kleiner Engel
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Ontogenese
Das Bindungssystem existiert von Geburt an
- Entwickelt sich inhaltlich während der ersten Lebensjahre, 1. Jahr ist
am wichtigsten
- Nach 6-8 Monaten ist eine echte Bindung aufgebaut
(Bindungsperson wird bevorzugt)
Das Pflegeverhaltenssystem ist bereits in der Kindheit vorhanden
- Inkomplett und nicht stabil
- Entwickelt sich in der Pubertät und vollends mit der eigenen
Elternschaft
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Transmission
Transmission von Bindungsrepräsentationen auf andere
Bindungsfiguren, aber auch alle anderen langfristigeren und
engeren Interaktionspartner (Freunde, Partner)
Unsichere/desorganisierte Bindung wird zementiert, wenn keine
konstanten neuen Erfahrungen, die nicht ins vorhanden Bild
assimiliert werden, vorhanden sind – erst dann wird akkommodiert;
z. B. Therapie, Lehrer-Beziehung, bindungsgeleitete Intervention .
Caregiving: keine Studien: aber es ist wahrscheinlich dass das eigene
Caregiving System auf andere Personen (z. B. Partner) übertragen
wird
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindung, Stress und Soziale Unterstützung
Maunder & Hunter (2001)nehmen folgende Effekte unsicherer Bindung
auf Stressreaktionen an:
• Wahrnehmung von erhöhtem Stress
• Reduzierte Wirksamkeit von sozialer Unterstützung hinsichtlich des
Abpufferns von Stress
• Abnahme adäquater physiologischer Stressreaktionen
Personen mit unsicherer/desorganisierter Bindung können emotionale
Unterstützung und Körperkontakt einer anderen Person nicht zur
Stressregulation nutzen - die andere Person kann sogar den Stress
erhöhen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Kriterien für Bindung
Achtung: Nicht jede Beziehung ist eine Bindung!!!
Kriterien (Ainsworth (1991) :
1. Bindungsfiguren müssen eine verläßliche Quelle von Trost und
Beruhigung sein, die auch Exploration erlaubt (sichere Basis)
2. Bindungsfiguren werden bei emotionalem Stress aufgesucht um
Nähe und Sicherheit zu erhalten ( sicherer Hafen)
3. Die Nähe zur Bindungsfigur ist mit positiven Emotionen verbunden
(Aufrechterhalten von Nähe)
4. Trennungen von der Bindungsfigur sind mit negativen Emotionen
assoziiert (Trennungsschmerz, Vermissen, Sehnsucht)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
VIDEO
• Supernanny Mädchen Chantal
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindungstheorie und Tiere
Bindung auch bei
nichtmenschlichen Tieren
Mutter-Kind Bindung
Paarbindung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindung in Mensch-Tier-Beziehung
Mensch-Tier Beziehungen können die Kriterien erfüllen (e.g. Kurdek
2008)
1. Sichere Basis
2. Sicherer Hafen
3. Aufrechterhalten von Nähe und positive Emotionen
4. Trennungsschmerz
Aspekte von Pflegeverhaltenssystem im MTB : Rollenwechsel wie
auch in Partnerbindung
- z.B. Füttern, pflegen, rufen (schon bei Kindern)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Bindung zu Tieren
Bindung zu Tieren:
 Nicht jede MTB ist eine Bindung!!!
• Tiere können nicht aktiv Emotionen, Ärger oder Angst, beim
Menschen regulieren: ABER subjektiv wird das Tier als soziale
Unterstützung wahrgenommen
• Verhalten des Tieres entspricht menschlichen Emotionen und
Verhalten direkt (no double-bind)
• Tiere geben Trost und Gefühl der Sicherheit und Liebe
Kurdek (2008, 2009): keine Transmission unsicherer Bindung auf Tiere
– daher als sozialer Unterstützer für unsicher gebundene möglich
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Mensch Tier Bindung
• Subjektiv können Tiere Bindungsbedürfnisse und
Caregivingbedürfnisse befriedigen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Interventionen bezogen auf:
Das Kind:
• Verringerung der Symptome (Angst und komorbide Störung)
• Verringerung der Beeinträchtigung
• Förderung der Kompetenzen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Interventionen bezogen auf:
Die Familie:
• Abbau der familiären Dysfunktion
• Verbesserung der Interaktionen
• Stressreduktion
• Lebensqualität
• Familiäre Unterstützung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Interventionen bezogen auf:
Die Gesellschaft:
• Verbesserung der Teilnahme an schulischen Aktivitäten
• Förderung geistiger und körperlicher Gesundheit
• Verringerung von Hospitalisierung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Verhaltensbezogen:
• Expositionsverfahren:
dem Reiz aussetzen, auf Habituierung warten (denn starke
körperliche Angstreaktionen können nicht über lange Zeit
aufrecht erhalten werden) – neue Erfahrung, Angst und
Vermeidung werden reduziert
• Systematische Desensibilisierung
am häufigsten angewandte Technik
allmähliches der Situation aussetzen
Überlagerung der Angst durch Entspannung/pos. Emotion
1. Entspannungstraining, 2.Angsthierarchie, 3.Desensibilisierung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Systematische Desensibilisierung
1. Entspannungstraining: meist Progressive Muskelentspannung
2. Aufstellen einer Angsthierarchie:
Bsp: Hundephobie:
1= Film ansehen, in dem Kinder mit Hund spielen
4= in einen Laden von außen sehen, in dem jemand Hund an
der Leine hat
8= einen großen Hund streicheln
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Systematische Desensibilisierung
3. Systematische Desensibilisierung
• Koppelung von Entspannung mit dem Item der Angsthierarchie
• In der Vorstellung
• oder in echt= in vivo ( wirksamer)
• Je älter, desto besser geht es auch in der Vorstellung
• Selbstverstärkungssätze
• Bsp. S. 209
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Kontingenzmanagement
• Positive Verstärkung mutigen Verhaltens (Lob, Privilegien)
• Ignorieren des ängstlichen Verhaltens des Kindes
• Einschränken der Vermeidung gefürchteter Aktivitäten
Lerntheoretische basiert, z. B. auch Shaping, Löschung
Funktioniert nur bedingt
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Emotive Vorstellungsübung
Lazarus & Abramovitz (1962)
Anstatt Entspannungstraining – eine positive aufregende
Geschichte mit Lieblingsheld
Items der Angsthierarchie werden in die Geschichte eingearbeitet,
Kind trifft mit Helden schrittweise auf angstauslösende Reize
(s. auch Hypnose)
S. 214
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Modell-Lernen
• Symbolisch (z. B. Film)
• Stellvertretend (anderer in vivo)
• Teilnehmend ( erst Modell beobachten, dann selbst machen)
Einsatz von Token
Sekundäre Verstärker (Token, Geld)
Primärer Verstärker (Süßigkeit, oder Geld?)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Kognitive Techniken:
Selbstinstruktionstraining (Meichenbaum 1975)
• Negative Selbstgespräche durch positive ersetzen
a) Therapeut setzt sich Reiz aus und führt positives
Selbstgespräch
b) Kind führt Verhalten aus und gibt sich laut Anweisung
c) Kind führt Verhalten aus und gibt sich leise Anweisung
d) Kind führt Verhalten aus und gibt sich verdeckt Anweisung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Kognitive Verhaltenstherapie
• Selbstgespräche, positive Verstärkung, Modell-Lernen
von Peers, Exposition
• Beispiele auf S. 220-221
• FEAR-Plan
–
–
–
–
Fühlst Du Dich ängstlich?
Erwartest Du das schlimmes passiert?
Aktionen, die man unternehmen kann
Resultate und Belohnung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Kognitive Verhaltenstherapie
Barrett et al 1996:
Intervention bei 7-14 Jährigen mit Angststörung (soziale Phobie,
Überängstlichkeit)
Ohne Elterntraining 70% nach einem Jahr ohne Diagnose
Mit Elterntraining 96% nach einem Jahr ohne Diagnose
Dadds et al (1997):
Präventionsprogramm für Kinder mit Symptomen:
Kontrollgruppe ohne Intervention: nach 6 Monaten: 58% eine Störung
Interventionsgruppe : nach 6 Monaten: 16% eine Störung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Das FREUNDE Programm: (Prävention)
Prävention mit Elterntraining und Training für das Kind
Die Detektiv-Technik:
1. Was ist das Problem – ERKENNEN
2. UNTERSUCHEN: Lösungsmöglichkeiten suchen
3. LÖSEN: Plan zur Ausführung der Lösung
s. Weitere Trainings S. 250
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Systemische Ansätze
-
Therapeutische Richtlinien (z. B. distanzierten Elternteil mehr
einbeziehen)
-
Weg des geringsten Widerstands (keine Machtkämpfe)
-
Paradoxe Interventionen (Symptomkontrolle nachweisen)
-
Restraining (was sind die negativen Folgen von Veränderung,
Rückfall vorhersagen, Rückfall verschreiben)
-
Strategische Distanzierung
-
Aus dem Gleichgewicht bringen
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Spieltherapie
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Angststörung
Bindungsbasierte Interventionen und
Prävention
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention - Bindung - STEEP
Steps towards effective, enjoyable parenting
Hochrisikofamilien – bindungsbasierte Intervention (Egeland und Erickson
2004)
Ansatz beim Kind und Bezugsperson
Minnesota Parent Child Project (MPCP; 1975):
• aufwändige prospektive Längsschnittstudie
• 267 Schwangere mit mehreren Risikofaktoren (kein Schulabschluss,
unterhalb der Armutsgrenze, Alter 12-34; ungewollt schwanger, oft kein
fester Partner; Drogenerfahrung, Gewalt, sexueller Missbrauch etc.)
• Mehrere Untersuchungen in der Kindheit bis heute
• 15% hatten bis zum 4. Lebensjahr eine Traumatisierung erfahren
• 66% der misshandelten Frauen misshandelten ihre Kinder NICHT!
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Prävention - Bindung - STEEP
• 66% der misshandelten Frauen misshandelten ihre Kinder NICHT!
Schutzfaktoren:
Emotional unterstützende Personen (Eltern, Pflegeeltern)
Stabile und intakte Partnerschaft
Intensive, mind. 6 Monate Beratung oder Psychotherapie
Eigene Erfahrungen der Mutter sind weniger bedeutend, als ihre Einstellung
und Integration früherer Erfahrungen für die Umsorgung des eigenen
Kindes
Bindungsklassifikation des Kindes im Altern von 1 Jahr sagt
Problemlöseverhalten mit 3-4 voraus
Sicher gebundene Kinder haben besseres Selbstwertgefühlt, Selbstvertrauen,
Ego-Resilienz, Impulskontrolle etc.
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung - STEEP
Unsicher gebundene Kinder sind abhängiger und anlehnungsbedürftiger im
Kindergarten. Oft hilflos oder indirekte Art der Kontaktaufnahme.
Weniger im Spiel mit Gleichaltrigen.
Eine sichere Bindung ist in jedem Fall die günstigste für die Entwicklung
verschiedener Kompetenzen.
Prinzipien von STEEP
• Unterstützung von Mutter-Kind Paaren, Bindungssicherheit fördern
• Sozial-ökologische Ausrichtung (Einbezug des sozialen Umfeldes)
• Individualisierte Vorgehensweise, angemessene Wahrnehmung des
eigenen Kindes
• Jede Familie, jede Mutter, jedes Kind hat Stärken
• Veränderung geschieht in bedeutsamen Beziehungen
• 8 Ziele
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung - STEEP
8 Ziele von STEEP
1.
Förderung gesunder sowie realistischer Einstellung und Erwartung
bezüglich Schwangerschaft, Geburt, Erziehung und Eltern-KindBeziehung
2.
Vermittlung von Grundlagenwissen zur kindlichen Entwicklung und
Förderung realistischer Erwartungen bezüglich kindlichen Verhaltens
3.
Förderung feinfühliger und vorhersagbarer Reaktionen der Eltern auf die
Signale des Kindes
4.
Befähigung der Eltern zur Perspektivenübernahme (seeing is believing;
Videoaufnahmen besprechen)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung - STEEP
8 Ziele von STEEP
5. Bereitstellung einer Sicherheit vermittelnden und entwicklungsförderlichen
häuslichen Umgebung (Spielsachen, Sicherheit)
6. Hilfestellung für die Eltern bei der Etablierung sozialer Hilfen für sich und
ihr Kind (Gruppentreffen)
7. Hilfestellung für Eltern bei der Etablierung angemessener
Handlungsstrategien im Alltag (staatliche/städtische Hilfen)
8. Aufbau und Stärkung der Kompetenzen und des Selbstbewusstseins der
Eltern
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung - STEEP
Umsetzung im Alltag
•
•
•
•
Gut ausgebildete und feinfühlige Beraterinnen
Laufzeit etwas über 2 Jahre mit Beginn in Schwangerschaft
Hausbesuche (90 min)
Gruppensitzungen alle 2 Wochen
Evaluation
Interventionsgruppe (N=80), Kontrollgruppe (N=74)
STEEP:
• Besseres Verständnis für die Entwicklung des Kindes, mehr Kompetenz
im Lebensalltag, weniger depressive Symptome
• Seltener Folgeschwangerschaft innerhalb 2 Jahre
• Höhere Feinfühligkeit
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung - STEEP
Evaluation
Interventionsgruppe (N=80), Kontrollgruppe (N=74)
STEEP:
• Besseres Verständnis für die Entwicklung des Kindes, mehr Kompetenz
im Lebensalltag, weniger depressive Symptome
• Seltener Folgeschwangerschaft innerhalb 2 Jahre
• Höhere Feinfühligkeit
• Keine Unterschiede bei Bindungsstatus
• Weniger Desorganisation als in Kontrollgruppe
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Bindungsgeleitete Intervention in der schulischen Erziehungshilfe
•
Hohe Prävalenz von Gewalt - , Verlust-, Vernachlässungserfahrunge bei
Kindern in Settings der Erziehungshilfe im Vgl. zur Regelschule
•
Unsichere Bindungsmuster (ca 90 %; ca 60% desorganisiert)
•
Unsichere Bindung: Geringere Sozialkompetenz, mehr Symptome
•
Transformierbarkeit der Bindungsrepräsentation (von sicher zu unsicher z.
B .durch Scheidung der Eltern)
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Bindungsgeleitete Intervention in der schulischen Erziehungshilfe
•
Am ehesten korrigierende Beziehungserfahrungen im
therapeutischen/pädagogischen Setting
•
Problem: Transfer der pathologischen Beziehungsstrategien auf die
Lehrer-Schüler Beziehung; von beiden Parteien
•
Lehrer verbringen viel Zeit mit den Kindern
•
Vermittlung einer Diskontinuitätserfahrung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Pädagogische Strategien
•
Neue Bindungserlebnisse ermöglichen, damit sich das Kind von alten
Bindungsmustern lösen kann – andere als responsiv und fürsorgend, sich
selbst als wertvoll und liebenswert
•
Feinfühligkeit der Lehrer steigern
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Pädagogische Strategien
•
Neue Bindungserlebnisse ermöglichen, damit sich das Kind von alten
Bindungsmustern lösen kann – andere als responsiv und fürsorgend, sich
selbst als wertvoll und liebenswert
•
ZIEL: Feinfühligkeit der Lehrer steigern
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Ambivalent unsichere Kinder:
• Bindungsfiguren sind unzuverlässig und inkonsistent im Verhalten
•
Bindungssystem ist chronisch/sehr häufig aktiviert – abhängiges
Verhalten gegenüber Bezugsperson, wenig Exploration
•
Entgegenwirken: viel Regelmäßigkeit und Konsistenz in der LehrerSchüler Beziehung
•
Z. B. an jedem Schultag oder festen Termin Zeit für das Kind nimmt, oder
feste Begrüßungsrituale
•
Terminabsagen: Wut des Kindes
•
Ferien: Übergangsobjekte (Winnicott) – Postkarte, Gegenstand
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Ambivalent unsichere Kinder:
Probleme im Schulsetting:
• Beziehungsunterbrechungen (Ferien)
• Lehrer kann die massiven Bindungsbedürfnisse so nicht befriedigen – Wut
des Kindes und Provokationen
• komplementäres Verhalten des Lehrer (Zurückweisung) (diesem ist durch
Training entgegenzuwirken)
• Verbalisieren der Emotionen durch nicht erfüllte Bindungsbedürfnisse
(zeigt Feinfühligkeit)
• Schwierig: diese Kinder warten lange Zeit nur darauf, wieder enttäuscht
zu werden, zur Bestätigung ihre Beziehungsschemas
• In Verhaltensmodifikation: keine Aufmerksamkeit auf störendes
Verhalten. In Bindungsgeleiteter Intervention: Verbalisieren
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Unsicher - vermeidende Kinder:
• Angst vor Zurückweisung oder Misshandlung
• Meiden Augenkontakt zu Lehrer und physischem Abstand
• Weigerung, Beziehung einzugehen
• Überkontrollierende und omipotent
Strategien
• Lehrer sollte Vermeidung akzeptieren
•
Feinfühlig auf Kontrollbedürfnisse reagieren (Freiheit über Lernmaterial )
•
Dyadische Aktionen (Spiel, v.a. von Versorgungssituationen) von Lehrer
und Kind
•
Sachorientierte Beziehung
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Probleme bei unsicher-vermeidender Bindung
•
Beziehung ist dann erst etabliert, wenn das Kind wieder beginnt alte
Beziehungserfahrungen in dieser Dyade auszuagieren
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Desorganisiert gebundene Kinder
•
Sie selbst sind vulnerabel und hilflos in angstauslösenden Situationen
•
Bindungsfigur bietet keine Sicherheit in solchen Situationen
•
Schmerzvolle _Bindungserfahrungen werden in einem abgetrennten
System gespeichert
•
Unkontrollierte Durchbrüche des segregated systems
•
Zeigen kontrollierendes (strafend oder fürsorglich) Verhalten gegenüber
der Bindungsfigur
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Intervention auf Verhaltenseben und Repräsentationsebene
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Integration von segregated systems in Psychotherapie
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Desorganisiert gebundene Kinder
Intervention auf Verhaltensebene:
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Kinder dissoziieren während Unterricht, oder Durchbruch von Emotionen
bei Bindungsstress (mit altem Trauma assoziiert, z. B. Trennung)
•
In sichere Situation mit Kind gehen
•
Kontrollierendes Verhalten des Kindes: wenn Bezugspersonen in
Situationen von Stress selbst außer Kontrolle geraten (schlagen etc.)
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Kind übernimmt aggressives Modell der Bindungsfigur
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Konfrontation des Kindes mit inkompatiblen Beziehungserfahrungen
(nicht strafend, wie so oft zu beobachten) – Metaphern mit Tieren
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Desorganisiert gebundene Kinder
Intervention auf Verhaltensebene:
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Lehrer als sichere Basis/safe haven
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Kindliche Bedürnisse erst einmal verbalisieren,sobald Identifikation mit
Tier in Geschichte, dann feinfühlig reagieren
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Alternative Strategien der Ärgerregulation
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Fürsorglich-kontrollierend: Verstärkung durch Rückzug der
Bindungsperson/Elternteil
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Lehrer darf die Rolle des zu Versorgenden nicht annehmen, sondern zeigt,
dass er der Verantwortliche ist
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Metapherngeschichten;
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Lehrer zeigt Fürsorgeverhalten
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Interventionen - Bindung
Verabschiedung
• Wenn Kind an Regelschule zurückkehrt oder Ende der Schulzeit
• Reaktivierung von Trennungstraumata
• Erklären, wieso und warum: weil Kind so viele Fortschritte gemacht hat,
nicht weil der Lehrer es nicht mehr mag
Primat der Beziehung (Hillenbrand 1999) bei Intervention mit
verhaltensgestörten Kindern
Pilotstudie (Taumer 2004): Multiple-Baseline-Design
• Ambivalente: mehr Exploration, weniger Abhängigkeit
• Weniger externalisierende Symptome
Sicher gebundenen Lehrern fallen bindungsgeleitete
Interventionen/Feinfühligkeit leicht – unsichere Bindung beim Lehrer ist
problematisch
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
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Andrea M. Beetz – Angststörung und Verhaltensstörung – WS 2010/2011 - November
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Skript zum Seminar Störung des Sozialverhaltens u. Angststörung