ZNS-Metastasen beim Mammakarzinom - AGO

Diagnostik und Therapie primärer
und metastasierter Mammakarzinome
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in der DGGG e.V.
sowie
in der DKG e.V.
Guidelines Breast
Version 2014.1D
ZNS-Metastasen beim
Mammakarzinom
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ZNS-Metastasen beim Mammakarzinom
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Guidelines Breast
Guidelines
Breast
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
Versionen 2003–2013:
Bischoff / Diel / Friedrich / Gerber / Lück
/ Maass / Nitz / Jackisch / Jonat /
Junkermann / Rody / Schütz

Version 2014:
Maass / Müller
ZNS-Metastasen beim
Mammakarzinom – Inzidenz
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
Das Mammakarzinom ist zweithäufigste Ursache von
ZNS-Metastasen

In Autopsie-Kollektiven:
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
Parenchymale ZNS Metastasen:

Leptomeningeale ZNS-Metastasen:

Stetig steigende Inzidenz (10 %  40 % )

Anstieg der Inzidenz verursacht durch:

~30 - 40 %
5 - 16 %

Effektivere Behandlungsoptionen der extrazerebralen
Metastasen

Vermehrter Einsatz der MR-Diagnostik
Datenlage für Behandlung von ZNS-Metastasen des Mammakarzinoms
ist unbefriedigend, da Studien meist nicht Mammakarzinom-spezifisch.
Teilnahme an der deutschen Registerstudie zu ZNS-Metastasen
Mammakarzinom empfohlen.
ZNS-Metastasen beim
Mammakarzinom – Risikofaktoren
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Primärtumor:

Negativer Östrogenrezeptor-Status (Basalzell-Typ / triple
negativ)

Hohes Grading, hohes Ki-67

HER2 und / oder EGFR (HER1) Überexpression
Vorbehandlung
mit
Trastuzumab
in
der metastasierten
Situation
ZNS-Metastasen sind häufiger Östrogenrezeptor-neg. und
überexprimieren häufiger HER2 und / oder EGFR
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Keine Evidenz für Hirnmetastasen-Screening bei
asymptomatischen Patientinnen
Graded Prognostic Assessment (GPA)
Arbeitsblatt zur Abschätzung des
Mortalitätsrisikos bei Hirnmetastasen (BM)
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0
0.5
1
1.5
2
Score
KPS
50
60
70-80
90-100
n/a
____
Subtype
Basal
n/a
LumA
HER2
LumB
____
Age, years
> 60
< 60
n/a
n/a
n/a
____
Prognostic Factor
Sum total
____
Median survival by GPA:
GPA 0-1.0 = 3.4 months
GPA 1.5-2.0 = 7.7 months
GPA 2.5-3.0 = 15.1 months
GPA 3.5-4.0 = 25.3 months
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Subtype: Basal: triple negative; LumA: ER/PR positive, HER2 negative; LumB: triple positive;
HER2: ER/PR negative, HER2 positive. ECM, extracranial metastases;
ER, estrogen receptor; HER2, human epidermal growth factor receptor 2; KPS, Karnofsky
performance score; LumA, luminal A; LumB, luminal B; PR, progesterone receptor.
Sperduto PW: J Clin Oncol 2012, 30:419-425.
Unabhängige Prognosefaktoren bei
Hirnmetastasen eines Mammakarzinoms
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Multivariate analyses of significant factors associated with
survival after WBRT
• OS in 1, 2 and 3 years was 33.4 %, 16.7%, and 8.8 %
• Median survival time by Recursive partitioning analysis (RPA) class in
months: Class I: 11.7, class II: 6.2 and class III: 3.0
VARIABLE
P
HR
<0.0001
4.34
2.5
7.14
SINGLE METASTASES
0.14
1.08
0.97
1.21
KPS >= 70
0.55
1.31
0.55
3.23
BRAIN MET SCORE (BS-BM) 0.58
0.63
0.12
3.29
RPA
<0.0001
1.64
1.32
2.04
0.66
0.92
0.63
1.34
<0.0001
2.38
1.63
3.44
SURGICAL RES
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CONTR PRIM TU
NO EXCRANIAL MET
(95%-confidence interval)
Viani GA et al. BMC Cancer 2007, 7:53
Hirnmetastasen (1–3 Läsionen)
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LoE / GR
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WBRT + SRS Boost oder Neurochirurgie (vs. WBRT) 2a
B ++
Verbessert lokale Kontrolle, aber nicht Überleben
SRS (<3 cm) oder Neurochirurgie +/- WBRT*
2b
B ++
WBRT**
2b
3b
B +
B +/-
Stereotactic fractionated RT (SFRT)
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* In Einzelfällen kann auf die zusätzliche WBRT verzichtet werden.
Zusätzliche WBRT erhöht die lokale Kontrolle und
Sypmtomkontrolle, nicht aber das Überleben in allen Kohorten.
Eine kombinierte Behandlung wird vor allem bei Patientinnen mit
singulären Metastasen und gutem Allgemeinzustand empfohlen.
** Bei Patientinnen mit ungünstiger Prognose und / oder
Allgemeinszustand
SRS = stereotactic radiosurgery
WBRT = whole brain radiotherapy
Mögliche Entscheidungsfaktoren
Neurochirurgie versus Stereotaktische
Radiochirurgie
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Factors in favor of neurosurgery:
• Histological verification e.g. after a long recurrence-free interval
need for immediate decompression, life-threatening symptoms
• Tumor size >  3cm not allowing stereotactic radiosurgery
• Surgically favorable location
Factors in favor of primary radiotherapy:
• No need for rapid decompression
• No need for histological verification
• Tumor location poorly amenable to surgery
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Adjuvant Whole-brain Radiotherapy Versus Observation After
Radiosurgery or Surgical Resection of One to Three Cerebral
Metastases: Results of the EORTC 22952- 26001 Study
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2-year relapse rate after whole-brain radiotherapy (WBRT) versus
observation after surgical resection or radiosurgery
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after surgical resection
(n=160)
after radiosurgery
(n=199)
WBRT
observation
WBRT
observation
Local recurrence
27%
59%
(p<0.001)
19%
31%
(p=0.040)
New lesions
23%
42%
(p=0.008)
33%
48%
(p=0.023)
•Only 12% of the patients had brain metastases from breast cancer.
•Overall survival was similar in the WBRT and observation arms
(median, 10.9 vs. 10.7 months, respectively; P = .89).
•Intracranial progression caused death in 44% patients in the OBS
arm and in 28% patients in the WBRT arm.
Kocher M. J Clin Oncol 2011, 29:134-141
Multiple Hirnmetastasen
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LoE / GR
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 WBRT (supportiv Steroide*)
 Prolongierte RT ( 1 Woche)
 Radiochemotherapie
1a
3b
3b
A
B
C
++
++
+/-
 Chemotherapie allein
3a
D
+/-
 Corticosteroide allein
3a
B
+/-
 Chemotherapie allein
3a
D
+/-
 Lapatinib +/- Capecitabin (HER2-pos. Fälle)
2b
B
+
 Erneute Strahlentherapie (falls möglich)
3a
D
+/-
Bei Radioresistenz / Rezidiv:
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*symptomadaptiert
Mögliche Behandlungsstrategie für
Hirnmetastasen eines Mammakarzinoms
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1-3 Hirnmetastasen (BM)
Guter
Allgemeinzustand
und Prognose
(KPS>70)
Neurochirugie
oder SRS
+ WBRT*
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Multiple BM
Schlechter
Allgeleinzustand
und Prognose
(KPS<70)
WBRT oder
SRS
WBRT
* In Einzelfällen kann auf die zusätzliche WBRT verzichtet werden.
Zusätzliche WBRT erhöht die lokale Kontrolle und Symptomkontrolle,
nicht aber das Überleben in allen Kohorten. Ein agressiverer
Behandlungsansatz wird vor allem bei Patientinnen mit gutem
Allgemeinzustand, singulären Metastasen und guter Prognose
empfohlen.
SRS = stereotactic radiosurgery
WBRT = whole brain radiotherapy
Systemische und symptomatische
Therapie von Hirnmetastasen
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LoE / GR
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
Fortsetzung der anti-HER2-Therapie im Falle einer
extrakranialen Remission
2c
C
+
Lapatinib + Capecitabin als initiale Behandlung
(HER2 positiv)
1b
B
+/-

Chemotherapie als alleinige Primärbehandlung
3
D
-

Routinemäßiger Einsatz von Antikonvulsiva
3
C
-

Glucocorticoide (nur wenn Symptome und / oder
3
C
++

Verdrängungseffekt)
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LANDSCAPE: An FNCLCC Phase II Study with Lapatinib (L) and
Capetitabine (C) in Patients with Brain Metastases (BM) from
HER2-positive (+) Metastatic Breast Cancer
(MBC) before Whole-brain Radiotherapy (WBRT)
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Nr. of eligible patients
N=45
CNS- ORR
67%
Median TTP
5.5 Mo.
Median time to WBRT
8.3 Mo.
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Bachelot T, Lancet Oncology 2013, 14:64-71
Leptomeningeosis carcinomatosa
Lokale Therapie
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Intrathekale oder intraventrikuläre Therapie
MTX
10-15 mg 2-3x/ Woche (+/- Folsäure-Rescue)
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LoE / GR
2b B ++

Liposomales Cytarabin 50 mg, q 2w
3b C ++

Thiothepa
3b C +

Steroide
4
D +/-

Trastuzumab
4
C +/-
Radiotherapie
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
Fokal (bei größerem Tumorvolumen)
4
D +

WBRT
4
D +

Neuroaxe (disseminierte spinale Herde )
4
D +/-
Aufgrund der schlechten Prognose einer Leptomeningeosis carcinomatosa
sollte auch rein symptomatische Therapie erwogen werden, insbesondere
bei Patientinnen mit schlechtem Allgemeinzustand