Sebészi onkológia
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CHIRURGISCHE ONKOLOGIE Transplantation und Chirurgische Klinik Semmelweis Universität, Budapest EPIDEMIOLOGIE Onkologische Mortalität von Ungarn in der Welt Jahr 1970. Männer 10. Platz Frauen 5. Platz 1980. 1. Platz 4. Platz 1990-2000. 1. Platz 2. Platz EPIDEMIOLOGIE Onkologische Inzidenz von Ungarn Neuer Tumor, gesamt (2010) Männer Frauen Fallzahl 67 398 34 514 32 884 Onkologische Mortalität, gesamt (2009) Männer Frauen 32 536 18 177 14 359 EPIDEMIOLOGIE Männer Ungarn (2009) – Onkologische Mortalität Tumor Zahl 1. Lunge-Bronchus 5687 2. Kolorektal 2762 3. Lippen-Mundhöhle 1245 4. Prostata 1193 5. Magen 1002 Änderung stagniert, nimmt ab stagniert stagniert, nimmt ab stagniert nimmt ab EPIDEMIOLOGIE Onkologische Mortalität der Frauen in Ungarn 2009 Tumor Lunge Kolorektal Brust Zahl 2766 2187 2169 Lymphatisch/Hämatol. 820 Männer 822 Änderung nimmt zu stagniert nimmt leicht ab nimmt leicht ab stagniert ÄTIOLOGIE Endogene Faktoren - Tumorsuppressorgene Gen RB-1 p53 WT-1 DCC FAP (APC) BRCA-1 BRCA-2 Tumor Retinoblastom Brust, Kolon, etc. Wilms-Tumor Dickdarm Dickdarm (familiäre Polypose) Brust, Ovarium Brust (weiblich, männlich) BRCA (BREAST CANCER) 1, 2 GENMUTATION BRCA-1: - Brustkrebsrisiko 70-80% - Ovariumkrebsrisiko 25-40% BRCA-2: - Brustkrebs Bei familiärer Häufung daran denken! Vorbeugen: 1. Chemoprevention: Östrogenhemmung 2. Chirurgische Prevention: bilaterale Mastektomie, Adnexektomie FAMILIÄRE HÄUFUNG Retinoblastom: 40% Medulläres Schilddrüsenca: 25% Prostata: 10% Dickdarm Ovarium Brust 0 20 40 60 80 100 DIAGNOSTIK Anamnese Physikale Untersuchung Bildgebende Verfahren: Konv. Rtg. Aufnahmen, Rö-Thorax, Knochen, Mammographie etc. Ultraschall: transcutan, endoskopisch, intracavital, intraoperativ, Doppler etc. CT, MR PET/CT Nuklearmedizin Angiographie ERCP, PTC CT-angio, CT(MR)-cholangio etc. RAUMINHALTKALKULATION TLV: total liver volume TFLV: total functional liver volume = TLV– tumor volume FRLV: future remaining liver volume FLVR: functional liver volume ratio FRLV/TFLV (>30%) DIAGNOSTIK Endoskopie: Rachen-Kehlkopf, gastrointestinal, bronchial, Ureter, Scheide, Uterus etc. Histologie Laboruntersuchungen, (Tumormarker) Operative Exploration (offen, laparoskopisch, thorakoskopisch etc.) DIAGNOSTIK - BIOPSIE 1. FNAC (fine needle aspiration cytology): Brust, Schilddrüse, Leber, Lunge, Pankreas, Lymphknoten etc. 2. Core biopsy: dicke Nadel 3. Inzisionale Biopsie: wegen der Tumorstreuung möglicherweise nicht, nur für inoperable Tumoren für Chemotherapieoption 4. Excisionale Biopsie: den ganzen Tumor intakt zu entfernen 5. Endoskopische Biopsie: mit endoskopischen Zangen 6. Exfoliative Zytologie: - Gebärmutterkrebs 7. Körperflüssigkeiten: Auswurf, Blut, Urin, Aszites, Thoraxflüssigkeit für Zytologie 8. Mark: Sternumpunktion, Cristabiopsie / INTRAOPERATIVE DIAGNOSTIK • • • • Ultraschall: offen oder laparoskopisch Endoskopie Vitale Farben oder Isotope z.B. sentinel Lymphknoten Histologie: Tumor nachweisen/ausschließen, Dignität, intakte Resektion nachzuweisen • Körperflüssigkeit - Zytologie • Angiographie, Cholangiographie etc. • Labor, z.B.: PTH Bestimmung KOMPLEXE TUMORBEHANDLUNG • • • • • • Chirurgische Behandlung Bestrahlung Chemotherapie Hormontherapie Biologische Therapie Hemmung der Angiogenese – antimetastatische Behandlung • Rehabilitation • Psychotherapie • Supportive Behandlung KOMPLEXE TUMORBEHANDLUNG ONKOLOGISCHES TEAM Onkologe Bestrahnlungstherapeut Chirurg (Urologe, Gynekologe etc.) Pathologe, Zytologe Radiologe Psychiater Logoped Rehabilitationsexperte Onkologische Fachpfleger Stomatherapeut Turnlehrer Zivilorganisationsvertreter INDIKATION UND KONTRAINDIKATION • Indikation: • Ästhetisch, funktionell: Rekonstruktive-plastische Chirurgische Eingriffe: Kopf-Hals, Brust, Weichteile etc. • Relative Indikation: benigne Geschwülste • Absolute Indikation: maligne Geschwülste • Vitale Indikation: wegen der Geschwulst verursachte Komplikation (Obstruktion, Blutung, Perforation) • Kontraindikation (relativ und absolut): • Inoperabilität (der Patient ist untauglich) • Inkurabilität (die Geschwulst ist irresekabel oder disseminiert) OPERABILITÄT - RESEKABILITÄT PROPHYLAKTISCH - KURATIV – PALLIATIV (BYPASS, DEBULKING) RADIKALITÄT (R0, R1, R2) TNM (p, r, y) DOWNSTAGING PRIMÄRTUMOR • • • • • • Exzision im Gesunden (Organabhängig z.B. Melanom) Um die Tumorstreuung zu vermeiden: „no-touch" Technik mono-block Prinzip (Tumor und regionale Lymphknoten) Frühe Ligation der Venen Ausdehnung der Operation wenn notwendig LYMPHKNOTEN • BLOCKDISSECTION • Hilft der Bestimmung der Stadien und damit der Prognose • Notwendigkeit der adjuvanten Therapie? • Prophylaxe der Tumorstreuung • Überlebenszeit wird in manchen Fällen verlängert • Therapeutisch bei positivem Befund • SENTINEL CHIRURGIE DER METACHRONEN METASTASEN Voraussetzungen: • Der Primärtumor soll korrekt entfernt worden sein • Kein Lokalrezidiv • Keine andere Metastasen • Metastase solitär und nicht disseminiert • Metastase resekabel • Patient operabel, man erwartet Lebensverlängerung FORTPFLANZUNG DER TUMOREN Lokal • Kontinuärlich • Diskontinuärlich (Satelliten) • Lymphinvasion, Gefäßinvasion, perineural Metastasen • Lymphogen • Hämatogen • Implantation (intracaval, intraluminal, iatrogen) LEBERMETASTASEN • Im Falle von kolorektalen Geschwülsten oder Karzinoidtumoren am meisten empfehlenswert • Bei der Operation: (intraoperativ US, Lymphknotenbiopsie) • Resektion: atypisch, Segmentektomie, Bisegmentektomie, Hemihepatektomie • Kryodestruktion • RFA • Alkoholinfiltration • Kanüle in die Arteria hepatica für eine Chemotherapie LUNGENMETASTASEN • Kolorektal, Karzinoid, Knochen-Weichteil und Nierentumore geben am häufigsten Metastasen in die Lunge • Operativ: • Atypische Resektion • Segmentektomie • Lobektomie • Pneumonektomie nicht mehr! KNOCHEN- UND HIRNMETASTASEN Knochen • Pathologische Frakturen vorzubeugen: Stabilisieren, Fixieren, Resektion (z.B.: Wirbel) Hirn • Lunge und Brust gibt am häufigsten • Meistens nur symptomatische Behandlung • Solitäre Hirnmetastasen können individuell behandelt werden: Metastasektomie und/oder Bestrahlung • Multiple Hirnmetastasen: Bestrahlung ENDOSKOPIE IN DER ONKOLOGIE • Diagnostik, Biopsie • Therapeutisch: • Bei gewissen Frühstadien: z.B: T1a,b Kehlkopfkrebs - endoskopische Chordektomie, T1 Speiseröhre und Magentumoren – endoskopische Mukosektomie, Ta, Tp, T1 Urinblasenkrebs -TUR, etc. • Thorakoskopie, Laparoskopie
