Vom Gefühl zum Argument –

Vom Gefühl zum Argument –
Weshalb medizinethische Konflikte im Film ein guter Ausgangspunkt für die Diskussion sind
Aspekte aus dem Workshop
Kurt W. Schmidt
Der herzkranke Rabbi Tobler wird ins Krankenhaus eingeliefert. Nur eine Transplantation kann sein Leben
retten und ein Spenderherz ist vorhanden. Die Situation im Behandlungsteam ist angespannt; der Patient selbst,
Rabbi Tobler, strahlt hingegen Ruhe aus. Er weiß sich geborgen, weiß sich gerade auch in diesem Krankenhaus
in guten Händen, denn die jüdische Krankenschwester Camille, die er vor Jahren selbst getraut hat, wird beim
Eingriff als Operationsschwester mitwirken.
Doch bei der Transplantation geschieht ein Mißgeschick: Während in Operationssaal 1 dem hirntoten Spender
das Herz entnommen wird und Camille dieses Herz in den Operationssaal 2 trägt, wo die Chirurgen dem
Rabbiner das kranke Herz bereits entnommen haben und nun ein tiefe Höhle im Brustkorb klafft, läßt sie die
Schale mit dem zu transplantierenden Herz zu Boden fallen. Das Herz liegt nun auf dem Kachelboden des
Operationssaals und es scheint als bliebe die Zeit stehen. Niemand bewegt sich, alle halten vor Schreck inne, bis
schließlich der Operateur mit fester Stimme die Anweisung gibt, das Herz vom Boden aufzunehmen, gründlich
zu spülen, um es schließlich dem Patienten einzusetzen. Alle wissen: ohne dieses Herz wird Rabbi Tobler
sterben.
Die Transplantation wird weitergeführt und die mit Spannung erwartete entscheidende Phase der Transplantation
verläuft gut: das Herz beginnt im Körper des Empfängers selbständig zu schlagen. Somit scheint noch einmal
alles gut verlaufen zu sein, doch Camille ist in höchstem Maße beunruhigt. Mehrfach muß der Chirurg die OPSchwester dahingehend beruhigen, dass dieses Mißgeschick keine negativen Auswirkungen auf den weiteren
Transplantationserfolg haben werde. Zugleich wird mit allen Anwesenden im Operationssaal vereinbart, über
diesen Zwischenfall Stillschweigen zu bewahren.
Und dennoch, Camille quält der Gedanke, dass sie Schuld hat, wenn irgendetwas den Behandlungserfolg
beeinträchtigen sollte. Zwar wurde sie selbst durch ein aus dem Regal herunterstürzendes OP-Tuch so
erschreckt, dass die Schale mit dem Herzen fallen ließ, aber sie läßt dies nicht als schicksalhaft gelten. Sie fühlt
sich schuldig. Auch die Worte eines Arztes, das Herz sei “ein starker Muskel, nichts weiter” vermögen sie nicht
zu beruhigen.
Und so als solle sie mit ihrer dunklen Vorahnung recht behalten, gerät Rabbi Tobler einige Zeit später auf der
Wachstation in eine kardiale Krise. Das Herz beginnt zu flimmern, alle Versuche der Ärzte, diesen
lebensbedrohlichen Zustand zu überwinden, scheitern. Rabbi Tobler stirbt. Obwohl es keine sicheren Hinweise
dafür gibt, dass der Zwischenfall im OP mit dem Tod des Patienten in Verbindung steht und trotz aller
beruhigenden Worte des ärztlichen Umfeldes fühlt sich die Op-Schwester schuldig. Sie fragt sich nun, ob sie
verpflichtet ist, die Frau des Rabbiners über den Zwischenfall im Operationssaal zu unterrichten. Sie hat das
Gefühl, dass sie es den Beteiligten schuldig ist, zugleich ist sie sich unsicher, was in dieser Situation zu tun ist.
Und in der Tat können wir fragen: Muß, soll oder darf die Schwester die Angehörigen informieren? Gibt es eine
moralisch begründete Verpflichtung zu diesem Handeln? Oder müßte sie nicht, um noch größeren Schaden zu
vermeiden, schweigen und den Angehörigen nichts mitteilen?
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Realität und Fiktion
Diese Fallgeschichte ist der US-amerikanischen Krankenhausserie CHICAGO HOPE entnommen.1 Geschildert
wird ein Konflikt, bei der die Hauptfigur nicht weiß, wie sie sich angemessen zu verhalten hat.
Interessanterweise ist es kein Konflikt, der im Rahmen des Themenfeldes ›Transplantationsmedizin‹
üblicherweise diskutiert wird. Hier geht es vor allem um die gerechte Verteilung der wenigen Organe oder um
die Frage, ob der Hirntod “den Tod” des Menschen darstellt. Die Szene spielt vor dem Hintergrund der
modernen High-Tech-Medizin, knüpft jedoch an eine Alltagserfahrung an: das Erleben von Schuld und der
Umgang mit ihr, - was am Ende nicht weniger heißen wird als die Suche nach Vergebung.
Für die Besprechung derartiger Konflikterfahrungen ist es nicht entscheidend, ob sich ein solcher Fall einmal
‚wirklich‘ genau so ereignet hat. Film ist kein Abbild der Realität. Jeder Film ist eine Inszenierung. Selbst ein
Dokumentarfilm, der Ereignisse und Entscheidungskonflikte im Krankenhaus so realistisch und ‘objektiv’ wie
möglich abfilmen möchte, schreibt dem Zuschauer eine ausgewählte (Kamera)Perspektive vor, durch die bereits
darüber entschieden wurde, wie der Zuschauer den Konflikt wahrnehmen soll. Beim Fernsehfilm herrscht in der
Regel beim Betrachter über den Grad der Inszenierung kein Zweifel: Als Zuschauer wissen wir, dass kein echtes
Herz zu Boden fällt und dass der Patient nicht ‚wirklich‘ verstirbt. Trotzdem muß die Geschichte und die
schauspielerische Leistung jene Qualität besitzen, dass der Spannungsbogen für den Zuschauer nicht zerbricht,
dass er/sie erschrickt, mitfühlt und betroffen ist, - anderenfalls würde sich der Zuschauer vom Fernsehgeschehen
bzw. von der Handlung auf der Kinoleinwand distanzieren und die Sequenz wäre als Fallgeschichte nur bedingt
tauglich. Ein guter Film (ebenso wie gute Literatur) wird uns Zuschauer in die evozierte Welt hineinnehmen und
dabei seine Gefühle direkt ansprechen. Wir werden selbst zu den Handelnden und werden selbst überrascht und
erschreckt, wir freuen uns oder empfinden Trauer.
Diese Evokation von Welt, diese gefühlsmäßige Erregung ist eine der Stärken der Kunst. Sie schlägt damit eine
formale Brücke zur Realität, da wir auch hier in einer Konfliksituation nicht nur etwas denken, sondern vorerst
etwas fühlen. Fallbesprechungen im Krankenhaus zeigen, dass die Wahrnehmung von ethischen Konflikten oft
mit einem Gefühl des Unwohlsein und der Erregung verbunden ist. Ein ethischer Konflikt kann dem Betroffenen
buchstäblich ‚auf den Magen‘ schlagen und innere Unruhe auslösen. Den eigenen Körper hier als Seismograph
wahr- und ernstzunehmen, wenn im Stationsalltag ein Konflikt entstanden ist, verdient besondere Betonung, da
gerade der Aspekt der Gefühle in der Ethik-Literatur wenig Berücksichtigung findet. Um so wichtiger erscheint
es als einen ersten Schritt auf dem Weg zur ethischen Reflexion diese Gefühle als Indikator für innere Konflikte
wahrzunehmen, sie zu verbalisieren, die zugrundeliegenden ethischen Konflikte zu benennen und Argumente für
die Lösung zu entwickeln. Vom Gefühl zum Argument kann verkürzt diese Schrittfolge zusammengefaßt werden.
Damit soll jedoch nicht behauptet werden, dass ethische Konflikte stets mit (unguten) Gefühlen einhergehen. Für
die Ethik kann es gerade eine wichtige Aufgabe sein, für ethische Aspekte zu sensibilisieren und auf die
Verletzung von Werten, Pflichten und Normen hinzuweisen, wo diese Verletzungen nicht “erlebt” werden. Dies
ist einer der Gründe, warum Ethikberatung und Ethik-Konzile von Personen durchgeführt werden sollten, die
nicht in der Situation selbst stehen, sondern von außen hinzukommen. Ihnen stellt sich die Situation anders, d.h.
unverstellter dar, es können Fragen nach dem langfristigen, übergeordneten Ziel der Handlung gestellt werden,
die den im Fall direkt Involvierten gar nicht mehr bewußt sind. Dennoch, das gilt für die Ethik-Beratung
allgemein, bleibt die ethische (und auch juristische) Verantwortung beim jeweiligen Entscheidungsträger und
kann nicht auf ein Team oder ein Ethik-Konzil abgewälzt werden. Es entspricht dabei dem Verständnis
evangelischer Ethik und der Gewissensentscheidung des Einzelnen, dass der einzelne Arzt, die einzelne
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Staffel 1, Folge 9, Titel: “Gebroche Herzen” Die 141 Folgen der Serie CHICAGO HOPE liefen in den
USA von 1994 bis 2000 und wurden auch in Deutschland mehrfach ausgestrahlt.
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Schwester in ihrer Verantwortungsentscheidung verbleibt. Von daher ist es eine unbegründete Furcht, mit der
Einführung von Ethik-Komitees oder Ethik-Konzilen werde dem Arzt oder der Schwester
Entscheidungskompenz beschnitten. Vielmehr geht es darum, diese zu achten und bewußt herauszustellen; den
Verantwortlichen wird das Angebot gemaht, ihnen bei ihrer Entscheidungsfindung zu helfen, so dass sie selbst
am Ende einer ethischen Beratung gut begründen können, warum sie selbst sich zu dieser oder jener Handlung
entschlossen haben.
II.
Manche Filme fokussieren auf einen einzigen zentralen Konflikt und entwickeln diesen Konflikt – wir könnten
fast sagen – gemeinsam mit dem Zuschauer in behutsamen Abwägen der Vor- und Nachteile einer Handlung.
Die unterhaltsame Spannung erwächst dabei vielfach aus dem Aufzeigen der Komplexität: eine klare Lösung
bietet sich nicht an, es fällt uns als Zuschauer schwer, uns zu entscheiden und so verfolgen wir ergriffen, wie
sich die Hauptfigur wohl entscheiden wird. Andere Filme lassen einen ethischen Konflikt bewußt in
Sekundenschnelle entstehen und bringen die Hauptfigur – ebenso wie uns Zuschauer – in eine Notsituation der
Entscheidungsfindung, wie im folgenden Fall:
Zwei Rettungssanitäter bringen eilig Mrs. O’Brian auf einer Trage in die Notfallaufnahme, den
Emergeny Room.2 Ihr Ehemann und ihre beiden Kinder folgen ihr und wir erfaren, dass der
Ehemann die Sanitäter gerufen hatte, als seine Frau plötzlich Atemnot entwickelte und zu
ersticken drohte. Mrs. O’Brian ist sehr blass und trägt eine Sauerstoffmaske.
In der Notaufnahme kann der Zustand von Mrs. O‘Brian stabilisiert werden. Der Ehemann fordert
aufgeregt und zutiefst beunruhigt von den Schwestern und Ärzten, dass ‚alles‘ getan wird. Da Mrs.
O’Brian ansprechbar ist, spricht die Chefärztin mit ihr die Situation offen durch. Dabei erfährt sie,
dass Mrs. O’Brian seit langem bei einem Onkologen in Behandlung ist und an einem unheilbaren
Ovarialcarcinom leidet. Da ihr Leben zuende geht hat sie vorsorglich eine Patientenverfügung
unterzeichnet, in der sie alle intensivmedizinischen Maßnahmen ablehnt.
Dass sie sich jetzt in ihrem Zustand im Krankenhaus wiederfindet, beunruhigt sie sehr, denn sie
will auf keinen Fall ‚an Maschinen‘ angeschlossen sein. Auf direkte Anfrage der Ärztin erklärt sie,
dass sie so schnell wie möglich wieder nach Hause möchte. Ihr Ehemann war zwar über die
Patientenverfügung und den Willen seiner Ehefrau informiert, wußte sich aber bei der plötzlichen
Atemnot seiner Frau nicht anders zu helfen als den Notarzt zu rufen. Dies ist für die Ärztin
verständlich, die weiß, welche Unsicherheit und Ängste ausgelöst werden, wenn Angehörige
miterleben müssen, wie Patienten um ihr Leben ringen. Auch noch so gute Absprachen und
Regelungen, was im ‚Notfall‘ zu tun und zu unterlassen sei, können durch diese emotionale
Erfahrung überrolt werden.
Die Chefärztin spricht einfühlend mit Mr. O’Brian und bestätigt ihm, dass sie verstehen könne,
warum er so gehandelt habe. Doch jetzt, wo seine Frau wieder einigermaßen stabil und ohne
Schmerzen sei, möge er doch dem Wunsch seiner Ehefrau folgen und ihr ein Sterben zu Hause
ermöglichen. “Meinen Sie nicht, ihre Frau hat es verdient, zu Hause zu sterben, wie sie es sich
gewünscht hat?” Mr. O’Brian kann dies jetzt auch annehmen und so bespricht die Chefärztin mit
der Stationsschwester Carol, dass keine weiteren Maßnahmen an der sterbenskranken Patientin
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Die geschilderte Sequenz aus EMERGENCY ROOM ist der 6. Staffel, Folge 134 (‚Such sweet sorrow‘)
entnommen (Erstausstrahlung: 11. Mai 2000)
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unternommen werden sollen. Carol, selbst junge Mutter, hat im Blick, dass die beiden kleinen
Kinder ihre Mutter verlieren werden, und versucht deshalb die Chefärztin zu überreden, doch noch
eine weitere Versorgung anzubieten. Aber Dr. Weaver, die Chefärztin, erklärt klipp und klar, dass
die Patientin kompetent sei und ihren Willen unmißverständlich geäußert habe. Sie wünscht auch
keine weitere Diskussion und verläßt die Notaufnahme.
Als der Zustand der Patientin stabil erscheint, geht eine Krankenschwester mit den Kindern in die
Cafeteria. Mr. O’Brian und Schwester Carol bleiben bei der Patientin zurück. Eindrücklich erzählt
Mr. O’Brian, dass er seine Frau veranlässigt habe, stets habe für ihn die Arbeit im Vordergrund
gestanden... – Da meldet der Monitor plötzlich Herzstillstand. Wird jetzt nicht sofort eingegriffen,
stirbt die Patientin. “Die Kinder!” ruft der verzweifelte Vater, “die Kinder sind nicht da! Sie hatten
noch keine Zeit sich zu verabschieden! ... Tun sie alles!” fleht der Ehemann Schwester Carol an.
Der Schwester bleibt wenig Zeit zum Überlegen. Auch dem Zuschauer nicht, er wird mitgerissen im Strom der
Handlung. Er kann jedoch später – parallel zu den Akteuren im Film – die Situation reflektieren. Der Film selbst
zielt nämlich nicht unbedingt auf eine “richtige” Lösung (Filme, die dies versuchen, stehen in der Gefahr vom
Publikum wegen ihrer missionarischen Botschaft abgelehnt zu werden), das Anliegen des Film ist es auch
keineswegs, einen ethischen Konflikt verantwortlich zu lösen. Der Film führt uns eine (dramaturgisch, nicht
unbedingt ethisch geeignete) Lösung und die Reaktionen auf diese Lösung vor. Im vorliegenden Fall bedeutet
dies:
Trotz der Warnung einer anderen Schwester, dass die Anweisung der Chefärztin lautete, nichts zu
unternehmen, ruft Stationsschwester Carol einen jungen Assistenzarzt hinzu und verlangt von ihm
die Wiederbelebung der Patientin. Sie verschweigt ihm bewußt die Anordnung der Chefärztin, sich
in einem solchem Notfall passiv zu verhalten.
Es gelingt dem Arzt, die Patientin zu reanimieren. Kurze Zeit später erscheint die Chefärztin und
stellt zornig die Stationsschwester und den überraschten Assistenzarzt zur Rede. Nicht nur, dass
sich die Schwester ihren ärztlichen Anordnungen widersetzt hat, zugleich hat sie auch den
unwissenden Assistenzarzt in eine schwierige Lage gebracht.
Das Beispiel macht vor allem zwei Dinge deutlich, die zugleich für die medizinethische Fallbesprechung
bedeutsam sind:
(1) Ethische Konflikte sind keine einfachen Ja / Nein – Entscheidungen, die Kriterien Ja / Nein sind imgrunde
ungeeignete Kategorien für medizinethische Probleme. Mit Recht hat Dietrich Ritschl vorgeschlagen, in
Konfliktsituationen danach zu fragen, was das “Bleibend Wichtige”– und was das “Jetzt Dringliche” ist. Dies
kann etwa bedeuten, grundsätzlich dem Patienten, der dies möchte, die Wahrheit in vollem Umfang zu sagen,
aber in einer sehr speziellen und konkreten Situation diese ihm vorzuenthalten und erst später mitzuteilen, etwa
wenn die Gefahr besteht, dass diese Mitteilung großen Schaden anrichten sollte.
(2) Die Grundfrage für jede Fallbesprechung lautet: Was ist das ethische Problem? Legen wir beispielsweise die
ethischen Prinzipien der mittleren Ebene, die Beauchamp und Childress in ihrem einflußreichen Werk Principles
of Biomedical Ethics beschrieben haben, zugrunde, dann sehen wir, dass im oben geschilderten Fall der
Wiederbelebung die ethischen Prinzipien Selbstbestimmung und Fürsorgepflicht im Widerstreit liegen. Die
Patientin wollte nicht wiederbelebt werden, die ärztliche Anordnung hat dies bekräftigt, doch die Schwester
handelt aufgrund der Fürsorgepflicht, die sie gegenüber dem Ehemann und den Kindern verspürt. Konflikte
zwischen diesen Prinzipien Selbstbestimmung und Fürsorgepflicht sind im Krankenhausalltag wohl die
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häufigsten. Deshalb ist es sinnvoll, über die Grenzen der Selbstbestimmung sowie der Fürsorgepflicht eingehend
zu reflektieren, um im Sinne einer präventiven Ethik mit derartigen Konfliktsituationen im Krankenhausalltag
angemessen umgehen zu können.
Literatur
Beauchamp TL, Childress JL. (1989) Principles of Biomedical Ethics. 3. Aufl., New York: Oxford University
Press.
Igersky, S.; Schmacke, N. (2000) ‚Und wo bleiben die Patienten...? Eine Analyse von Arzt- und
Krankenhausserien im deutschen Fernsehen‘, in: Jazbinsek, D. (Hrsg.) Gesundheitskommunikation.
Westdeutscher Verlag: Wiesbaden, S. 129-147.
Maio, G. (2000) ‚Zur fernsehmedialen Konstruktion von Bioethik‘, in: Ethik in der Medizin, Heft 3, S. 122-138
Nelson, H.L. (Hrsg.) Stories and their Limits. Narrative Approaches to Bioethics. Routledges: New York,
London, 1997.
Schmidt, K. W. (2003) ‚Harte Prüfung. Krebs im Spielfilm’, in: Stefan Heiner, Enzo Gruber (Hrsg.)
Bildstörungen. Kranke und Behinderte im Spielfilm, Mabuse-Verlag: Frankfurt/M., S. 55-63.
Schmidt, K. W. (2000) ”Herr Doktor, sagen Sie mir die Wahrheit!”, in: Ethik in der Medizin, Heft 3, S. 139-153
Dr. theol. Kurt W. Schmidt
Zentrum für Ethik in der Medizin
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