Chirurgie des Lungenkrebs Behandlung aus Sicht des
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Chirurgie des Lungenkrebs Behandlung aus Sicht des Thoraxchirurgen Dietmar Kraus Sektion Thoraxchirurgie Lungenkarzinom • > 40000 Todesfälle in Deutschland 2004 • Häufigste Krebstodesart in Deutschland Männer: Platz 2 (ca. 12 %) Frauen: Platz 3 (ca. 6 %) • Durchschnittliche 5-JÜL: 5,5-15,7 % NSCLC (Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom) UICC-Tumorstadium bei Erstvorstellung I/II 30 % III 30 % IV 40 % Therapie des NSC-Lungenkarzinom Strahlentherapie Multimodal potentiell kurativ palliativ Chirurgie UICC III Chemotherapie Kuratives Potential UICC I-II UICC IV Multimodal Palliativ NSCLC (Nichtkleinzelliges Lungenkarzinom) Chirurgie: Therapieoption erster Wahl mit größter Aussicht auf Heilung UICC I A: 70-90 % 5-JÜL-Rate Sienel, Passlick et al. 2005 Koike et al. 2003 Chirurgie des Lungenkarzinom • Diagnostisch (VATS, Mediastinoskopie) • Kurativ • Palliativ (Lobektomie, Pleurodese) Leitlinienkonforme Chirurgie des Lungenkarzinom Leitliniengerechte Therapie = stadiengerechte Therapie Leitliniengerechte Chirurgie = stadiengerechte Chirurgie Welches Stadium ? Leitlinienkonforme Chirurgie des Lungenkarzinom Stadienbezogenes Langzeitüberleben nach kurativer Chirurgie UICC I+II Kurative OP UICC-Stadium 1-Jahr-ÜLR T? I II III A III B 88 % 79 % 65 % 57 % 57 % 41 % 25 % 20 % UICC III OP ? 5-Jahr-ÜLR UICC IV Keine OP N? M? Nach Dienemann, 2005 Ergebnisse der Chirurgie des NSCLC Stadienbezogenes Langzeitüberleben nach kurativer Chirurgie UICC-Stadium I II III A III B 1-Jahr-ÜLR 88 % 79 % 65 % 57 % 5-Jahr-ÜLR 57 % 41 % 25 % 20 % Nach Dienemann, 2005 Ergebnisse der Chirurgie des NSCLC Stadienbezogenes Langzeitüberleben nach kurativer Chirurgie UICC-Stadium I II III A III B 1-Jahr-ÜLR 88 % 79 % 65 % 57 % 5-Jahr-ÜLR 57 % 41 % 25 % 20 % III A/N2: 8-19 % 5 JÜL Kurative Chirurgie des NSCLC • Ist der Tumor onkologisch (radikal) operabel (Ausschluß Fernmetastasen) • Ist der Patient funktionell operabel ? (Lungenfunktion, allgemeine Operabilität) • Ist der Tumor technisch operabel ? (Lokale Resektabilität) Präoperative Diagnostik: Tumorausdehnung, Stadium • Computertomographie Auskunft über T-Stadium N-Stadium M-Stadium T 3 Tumor Peripher Zentral Präoperative Diagnostik: Tumorausdehnung, Stadium • Computertomographie Kriterien eines positiven N-Befundes: LK> 1cm im kürzesten Durchmesser mehrere kleinere LK Präoperative Diagnostik PET-CT One-Stop-Shopping für N und M: - Hohe Sensitivität/Spezifität bez. mediastinalem LK-Status - Aufdeckung von Fernmetastasen Seit Mai 2010 : Standardverfahren bei Allen operablen NSCLC im Klinikum Nürnberg Präoperative Diagnostik Präoperative Diagnostik Thorakoskopie (VATS) Abklärung peripherer Rundherd Ausschluß Pleuracarcinose Mediastinales Staging Kurative Chirurgie des NSCLC Prinzip der onkologiegerechten Tumoroperation Anatomische Resektion des tumortragenden Lungenlappen inkl. En-bloc Resektion tumorinfiltrierter Nachbarstrukturen mit interlobärer, hilärer und mediastinaler Lymphadenektomie Rationale: - Maximales N-Staging - Additives kuratives Potential ? - Anzahl der entfernten LK in Nürnberg: median 23 - BTS, ESTS: mindestens 6 LK Additives kuratives Potential der systematischen Lymphadenektomie ? Morbidity, Survival, and Site of Recurrence After Mediastinal LymphNode Dissection Versus Systematic Sampling After Complete Resection for Non-Small Cell Lung Cancer Didier Lardinois, MDa,*, Hans Suter, MDb, Hassan Hakki, MDb, Valentin Rousson, PhDd, Daniel Betticher, MDc, Hans-Beat Ris, MDe Ann Thorac Surg 2005;80:268-275 100 Patienten mit histologisch gesichertem NSCLC, aufgeteilt nach kompletter mediastinaler Lymphdissektion (median 17,3) oder Lymphknotensampling (median 7,2) jeweils 50 Patienten Postoperative Histologie: N0: 50 N1: 23 N2: 19 Lymphdissektion erforderte mehr OP-Zeitaufwand (179 38 min versus 149 37 min, p < 0.001). Kein signifikanter Überlebensvorteil je Gesamtgruppe, jedoch signifikanter Vorteil in der Dissektionsgruppe mit postoperativem Stadium I bez. tumorfreiem Überleben (60.2 7 versus 44.8 8 months, p < 0.03) und Lokalrezidivrate (12.5% versus 45%, p = 0.02) und allen Patienten mit postoperativem N0/1 (46% versus 13%, p = 0.004). - Lymphadenektomie erhöht lokale Radikalität - Will-Rodgers Effekt Ausmaß der Lungenparenchymresektion • Standardresektion: Lobektomie (Oberlappen, Mittellappen, Unterlappen) • Rechts: Bilobektomie • Pneumektomie Erweiterte Resektionen En-Bloc-Resektion von • Thoraxwand • Mediastinalstrukturen - Perikard, intraperikardiale Gefäße - Cava, Vorhof - Phrenikus, Vagus • Zwerchfell • Pancoast-Tumor Ausmaß der Lungenparenchymresektion • Standardresektion: Lobektomie (Oberlappen, Mittellappen, Unterlappen) Rechts: Bilobektomie • Pneumektomie • Manschettenresektionen Anatomische Lungenresektion unter en-bloc-Mitnahme und Rekonstruktion eines zentralen Abschnitts des Bronchial-/Pulmonalisrohrs Parenchymsparende Lungenresektion Gute Indikation für Parenchymsparende Resektion • Überwiegend intrabronchiales Tumorwachstum • Infiltrierende LK-metastase peribronchial • Histologisch Plattenepithelkarzinom Pneumektomie Nachteile der Pneumektomie • perioperative Letalität bis zu 11 % • postoperative Morbidität: Bronchusstumpfinsuffizienz bis zu 10 % ( re>li.) Postpneumektomie-Empyem Kardiale Ereignisse: Arrhythmien Rechtsherzinsuffizienz • Dauerhafte deutliche Reduktion der Leistungsreserve Rationale der parenchymsparenden Lungenresektion Parenchymsparende Resektion ermöglicht • Vermeidung der Pneumektomie • Resektionen bei eingeschränkter Lungenfunktion • Realisierung einer Pneumektomie (bei intrabronchialen T3,4Tumoren) Parenchymsparende Lungenresektion Parenchymsparende Lungenresektion Bronchiale Anastomose Parenchymsparende Lungenresektion Parenchymsparende Lungenresektion Rationale der parenchymsparenden Lungenresektion (Manschettenresektion) Autor Jahr n N Pneumektomie Manschettenresektion P/MR 5-JÜL Lokalrezidiv 5-JÜL Lokalrezidiv Deslauriers et al. 2004 1230 1046/184 50 % 45 % Ludwig 2005 310 194/116 27 % 39 % Kim 2005 98 49/49 59,5 % 8,5 % 53,7 % 32,6 % Takeda et al. 2006 172 110/62 33 % 10,9 % 54 % 9,7 % Ma et al. 2007 2984 876/2108 30,6 % 27,8 % 50,3 % 16,1 % Deslauriers et al. 2007 1346 1046/300 31 % 35 % 54 % 16 % Yildizeli et al. 2007 218 -/218 53 % 14,4 % Ann Thorac Surg Ann Thorac Surg Ann Thorac Surg Eur J Cardiothor Surg Eur J Cardiothor Surg Metaanalyse 12 Stud. J Thorac Oncol Eur J Cardiothor Surg Rationale der parenchymsparenden Lungenresektion (Manschettenresektion) Autor Jahr n Pneumektomie Manschettenresektion 5-JÜL 5-JÜL Okada et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2000 120 28 % 48 % Ghiribelli et al. J Cardiovasc Surg 2002 165 25 % 28 % Deslauriers et al. Ann Thorac Surg 2004 1230 50 % 45 % Ludwig et al. Ann Thorac Surg 2005 310 27 % 39 % Takeda et al. Eur J Cardiothorac Surg 2006 172 33 % 54 % Therapiestrategien beim NSCLC IA T1a+b N0 IB T2a N0 IIA T1a+b N1 T2a N1 T2b N0 T2b N1 T3 N0 T3 N1 T4 N0-1 T1-3 N2 jedes T N3 T4 N2 jedes T jedes N IIB IIIA IIIB IV Primäre OP In ausgewählten Fällen: Primäre OP i.d. Regel: Nichtchirurgische Therapie Therapiestrategien beim NSCLC IA T1a+b N0 IB T2a N0 IIA T1a+b N1 T2a N1 T2b N0 T2b N1 T3 N0 T3 N1 T4 N0-1 T1-3 N2 jedes T N3 T4 N2 In ausgewählten Fällen: jedes T jedes N Primäre OP + Metastasentherapie IIB IIIA IIIB IV Therapiestrategien beim NSCLC Stadium I T 1,2 N0 Stadium II T 1,2 N1 T 3 N1 peripher Primäre OP T 3 N1 zentral Evtl.:Neoadjuvante Therapie T 1-3 N2 Neoadjuvante Therapie Jedes T N3 T4 Jedes N Jedes T Jedes N Stadium III A Stadium III B Thoraxchirurgische Begutachtung: Stadium IV Im Einzelfall neoadjuvante RCT Primär chirurgische Therapie Therapiestrategien beim NSCLC Stadium I T 1,2 N0 Stadium II T 1,2 N1 T 3 N1 peripher Primäre OP T 3 N1 zentral Evtl.:Neoadjuvante Therapie T 1-3 N2 Neoadjuvante Therapie Stadium III A Primär chirurgische Therapie Jedes T N2-Metastase: N3 Bei solitärer resektabler Primäre OP Stadium III B T4 Jedes N Jedes T Jedes N Standard: Nürnberger Konzept: Stadium IV -Sicherung der N2-Metastasen (EBUS, Mediastinoskopie) -Simultane Radiochemotherapie (Cis-Eto, 45 gy) - 4 Wochen post RT: Restaging: wenn CR oder PR - 6 Wochen post RT: OP Therapiestrategien beim NSCLC Sonderfall: Pancoasttumor Pancoast-Tumoren im Stadium II–IIIB: neoadjuvante Radiochemotherapie mit anschließender Resektion Chirurgie des NSCLC bei eingeschränkter Lungenfunktion • Funktionswerte sind keine absolute Kontraindikation • Operabilität abhängig von - Klinischer Status, Kooperativität - Lungenpathomorphologie, Emphysemverteilung K.H. 58 Jahre, m. Plattenepithelkarzinom OL rechts FEV1 43% DLCO 51% Postoperativ: pT2 pN0 pM0 Entlassung 9.postop. Tag Chirurgie des NSCLC im Alter • Alter ist keine chirurgische Kontraindikation • Therapieerfolg abhängig von - Tumorstadium - Komorbidität Chirurgie des NSCLC im Alter Autor Sirbu et al. DominguezVentura et al. Bölükbas et al. Dillman et al. Jahr 2005 2007 2007 2009 N 273 A>70 294 Mortalität 5,4 % 35,6,% 6,3 % 34 % L: 42% P: 11 % A>80 157 5-J-ÜR 3,8 % A>75 222 A>80 62 % Ergebnisse der Chirurgie des NSCLC Perioperative Letalität • Pneumektomie • Lobektomie, Bilobektomie 6-11 % 1-3 % • Parenchymsparende Lobektomie • Erweiterte Resektionen 3-5 % 9% Dienemann et al., 2002 Ponn R., 2005 Ergebnisse der Chirurgie des NSCLC Nürnberg Eingriffsanteil Letalität 2005-2008 Lobektomie 74,5 % 2,4 % SleeveLobektomie 17,2 % 2,1 % Pneumektomie 16,3 % 6,2 % Palliative Chirurgie • Resezierende Chirurgie - therapieresistente Hämoptysen - einschmelzender Tumor • Nichtresezierende Chirurgie - Maligner Pleuraerguß Take Home Message • Lungenkrebs: häufiger Tumor mit weiterhin hoher Letalität • Chirurgie des Lungenkrebs ist - Standardtherapie in Frühstadien (UICC I+II) - Teil einer multimodalen Therapie bei UICC IIIA bei ausgewählten Patienten - sinnvolle Option bei ausgewählten Fällen UICC IIIB+IV • Die Therapie des Lungenkrebs erfordert heute regelmäßig interdisziplinäre Betreuung Vielen Dank
