Parenterale Ernährung: Doch nicht obsolet!?
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Erscheinungsort: Wien; Verlagspostamt: A-8600 Bruck/Mur – GZ 05Z036253 M Jahrgang 10, Ausgabe 1/13 Endlich ist diese Schweizer Zwei-Zentrum-Studie aus Lausanne und Genf erschienen, deren Ergebnisse schon seit mehr als eineinhalb Jahren auf internationalen Kongressen diskutiert wurden und die ein ganz anderes Licht auf die parenterale Ernährung (PE) wirft, als das die EPaNIC-Studie getan hat (Heidegger C; Lancet 2013; 381:385). In dieser gerade publizierten Untersuchung wurde der Einfluss einer parenteralen Zusatzernährung (Supplemental Parenteral Nutrition – SPN) ab Tag 4 bei Intensivpatienten, bei denen nach drei Tagen eine enterale Ernährung (EE) nicht ausreichend (= < 60% der Ziel-Infusionsrate) aufgebaut werden konnte, gegenüber keiner parenteralen Zusatzernährung auf Infektionsrate, Beamtungs- und Liegedauer bzw. Mortalität untersucht. Die Ergebnisse dieser neuen Untersuchung sind zu jenen der EPaNIC-Studie diametral entgegengesetzt: Der primäre Studienendpunkt, die Rate an nosokomialen Infektionen (Blut, Lunge, Harn, Abdomen, andere) wurde unter einer SPN von 38% auf 27% (p < 0,034) gesenkt, die Zahl der Infektionen pro Pa- INHALT ISSN 2227-8524 Parenterale Ernährung: Doch nicht obsolet!? tient vermindert (p < 0,025). Auch war die Anzahl der Antibiotikatage niedriger, die der Antibiotika-freien Tage erhöht (p < 0,001 bzw. p > 0,02). Die Beatmungsdauer von Patienten ohne nosokomiale Infektionen wurde vermindert (p < 0,003). Liegedauer und Mortalität (Intensivsta- tion/Spital) waren nicht unterschiedlich (mit einem deutlichen Trend zur Besserung unter SPN). Nahrungsmittel-Allergien bei Kindern • Immunonutrition in der Abdominalchirurgie Stuhltransplantation • Gewichtszunahme bei Jugendlichen • Pankreatitis-Prävention Ernährungsbeirat Innsbruck • Mitteilungen der AKE, DGEM und SSNC/GESKES • Kongresse www.nutrition-news.cc | Archiv: www.medicom.cc Parenterale Ernährung: Doch nicht obsolet!? Optimisation of energy provision with supplemental parenteral nutrition in critically ill patients: A randomised controlled clinical trial. Heidegger CP, Berger MM, Graf S, et al. Lancet 2013; 381:385-93 Service of Intensive Care, Geneva University Hospital, Geneva, Switzerland. BACKGROUND: Enteral nutrition (EN) is recommended for patients in the intensive-care unit (ICU), but it does not consistently achieve nutritional goals. We assessed whether delivery of 100% of the energy target from days 4 to 8 in the ICU with EN plus supplemental parenteral nutrition (SPN) could optimise clinical outcome. METHODS: This randomised controlled trial was undertaken in two centres in Switzerland. We enrolled patients on day 3 of admission to the ICU who had received less than 60% of their energy target from EN, were expected to stay for longer than 5 days, and to survive for longer than 7 days. We calculated energy targets with indirect calorimetry on day 3, or if not possible, set targets as 25 and 30 kcal per kg of ideal bodyweight a day for women and men, respectively. Patients were randomly assigned (1:1) by a computer-generated randomisation sequence to receive EN or SPN. The primary outcome was occurrence of nosocomial infection after cessation of intervention (day 8), measured until end of follow-up (day 28), analysed by intention to treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number Dagegen wurde in der im Sommer 2011 erschienenen „Early Parenteral Nutrition in Intensive Care“ (EPaNIC) Studie aus Belgien gefunden, dass bei Intensivpatienten eine frühe gegenüber einer nach einer Woche begonnenen parenteralen Zusatzernährung zu einer Erhöhung der Rate an infektiösen Komplikationen, der Beatmungs- und Nierenersatzdauer und auch der Therapiekosten führt (Casaer MP; N Engl J Med 2011; 365:506; siehe auch Nutrition-News Heft 3/11). Nach Erscheinen der EPaNIC-Studie war die PE bei Intensivpatienten massiv in Diskussion gekommen, wurde eine PE von vielen Intensivisten an sich als „toxisch“ angesehen, mögliche Indikationen wurden weitgehend beschränkt bzw. ist die PE von einigen Intensivstationen überhaupt verbannt worden. NCT00802503. FINDINGS: We randomly assigned 153 patients to SPN and 152 to EN. 30 patients discontinued before the study end. Mean energy delivery between day 4 and 8 was 28 kcal/kg per day (SD 5) for the SPN group (103% [SD 18%] of energy target), compared with 20 kcal/kg per day (7) for the EN group (77% [27%]). Between days 9 and 28, 41 (27%) of 153 patients in the SPN group had a nosocomial infection compared with 58 (38%) of 152 patients in the EN group (hazard ratio 0·65, 95% CI 0·43-0·97; p=0·0338), and the SPN group had a lower mean number of nosocomial infections per patient (-0·42 [-0·79 to -0·05]; p=0·0248). INTERPRETATION: Individually optimised energy supplementation with SPN starting 4 days after ICU admission could reduce nosocomial infections and should be considered as a strategy to improve clinical outcome in patients in the ICU for whom EN is insufficient. FUNDING: Foundation Nutrition 2000Plus, ICU Quality Funds, Baxter, and Fresenius Kabi. Zurück bleiben wir wohl etwas ratlos: Wie sollen wir diese Ergebnisse werten, wie ist es möglich, dass zwei prospektive kontrollierte Studien zu einem sehr ähnlichen Thema zu so unterschiedlichen Ergebnissen kommen können? Der Teufel liegt wohl im Detail, man muss sich die Studien-Designs beider Untersuchungen genau ansehen, um mögliche Gründe für die unterschiedlichen Resultate zu erkennen. Die möglichen Limitationen der EPaNICStudie wurden international mehrfach diskutiert, hier sollen kurz die Unterschiede zwischen diesen Untersuchungen angesprochen werden, um mögliche Erklärungen für die differierenden Ergebnisse zu finden (Tabelle). Ich denke, dass die neue SPN-Studie ein für die klinische Routine wesent- Nr. 1, 2013 lich relevanteres Studiendesign aufweist und eine korrektere Patientenselektion und Indikationsstellung zu einer künstlichen Ernährung bzw. einer PE vorgenommen hat und auch die Ernährungsziele leitlinienkonform definiert hat. Waren in der EPaNIC nach drei Tagen schon > 50% der meist kardio-chirurgischen Patienten von der Intensivstation entlassen (hatten also nach internationalen Richtlinien keine Indikation für eine künstliche Ernährung), so wurden in die SPN-Studie nur Patienten mit mindestens fünf Tagen Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation eingeschlossen. In der EPaNIC-Studie haben Patienten in der „früh-parenteralen“ Gruppe in den ersten beiden Tagen eine hohe (durch keine internationale Empfehlung gedeckte) parenterale Glukosezu- Parenterale Ernährung: Doch nicht obsolet!? fuhr erhalten. Das vor allem für Patienten mit niedrigem BMI überhöhte Energieziel (da nach idealem Körpergewicht berechnet) wurde schon am 3. Tag erreicht – was einen zu raschen Ernährungsbeginn darstellt. In der EPaNIC-Studie haben also viele Patienten in der früh-parenteralen Gruppe zu früh eine kalorisch überhöhte Ernährung erhalten, während die Kontrollgruppe sehr hypokalorisch ernährt wurde. Das Proteinziel, von dem wir heute wissen, dass es ebenso wichtig ist wie das Energieziel, wurde in beiden Gruppen bei weitem verfehlt. Insgesamt bestehen also gravierende Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungen, die die differierenden Ergebnisse zumindest zum Teil erklären können (Tabelle). Die „externe Validität“, also die Relevanz für die klinische Routine, der SPN-Studie ist sicherlich wesentlich höher einzuschätzen als jene der EPaNIC-Studie mit ihren schwerwiegenden Limitationen. Was sind nun mögliche Folgerungen für die klinische Praxis? Ich denke, diese sind nicht sehr grundlegend, da die Ergebnisse dieser Studie mehr oder weniger die ErnährungsEmpfehlungen der ESPEN oder auch der DGEM/AKE stützen: ■ Bei Intensivpatienten sollte mit der Ernährung früh (innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme), und zwar enteral mit niedriger Infusionsrate begonnen werden. ■ Der Ernährungsaufbau sollte – je nach gastrointestinaler und metabolischer Toleranz – schrittweise erfolgen. ■ Wenn dieser Ernährungsaufbau enteral (unter Maßnahmen zur Verbesserung der gastrointestinalen Toleranz, wie der Gabe von Prokinetika, Anlegen einer Jejunalsonde) nach etwa drei Tagen nicht möglich ist und Tabelle: Wesentliche Unterschiede der EPaNIC- und SPN-Studien EPaNIC SPN fraglich < 3 Tage klar definiert > 9 Tage vorwiegend (herz-) chirurgisch 100 Tag 1, 200 Tag 2 25 – 35 Tag 2 – 3 ca. 0,6 80 - 110 11 gemischt keine 25 – 30 Tag 4 – 5 ca. 1,2 < 150 17 Indikation für PE ICU-Aufenthaltsdauer (> 50% der inkludierten Patienten) Patienten Extra i.v.-Glukose-Zufuhr (g) Energieziel (kcal/kgKG/Tag) Energieziel erreicht Proteinzufuhr (g/kgKG/Tag) Glukose-Kontrolle (mg/dL) Mortalität (%) der Patient länger eine künstliche Ernährung benötigen wird, sollte eine ergänzende PE vorgenommen werden. Zwei Punkte verdienen besondere Beachtung: 1. Die in dieser Studie implizierte Forderung - wie auch in der TICACOS-Studie von Pierre Singer dass bei Intensivpatienten der tatsächliche Energieumsatz gemessen und die Ernährungstherapie dementsprechend adaptiert werden muss, halte ich nicht für realistisch, auch sachlich für fragwürdig und nicht gerechtfertigt. Ob diese Messung in der SPN-Studie tatsächlich zu einer Änderung der Energiezufuhr oder der Prognose beigetragen hat, geht aus der Publikation nicht hervor. Sicherlich wird ein Vergleich jener Patienten, bei denen der Energieumsatz gemessen wurde, gegenüber jenen ohne Messung bald verfügbar sein. 2. Auch die Einführung eines neuen Ernährungsdogmas „PE ab Tag 4“ für eine mögliche parenterale Zusatzernährung halte ich für problematisch. Bei malnutrierten PatienNr. 1, 2013 ten (mit vorbestehenden Defiziten), bei Patienten unter Nierenersatztherapie mit therapiebedingten Verlusten, bei stoffwechselstabilen Patienten kann diese früher, bei elektiven, gut-ernährten Patienten oder aber instabilen Intensivpatienten mit wechselndem Katecholaminbedarf auch später notwendig werden. Ich plädiere damit für eine individualisierte Vorgehensweise beim Ernährungsaufbau und der Indikationsstellung zu einer möglichen parenteralen Zusatzernährung Eines hat diese neue Studie aber eindrücklich belegt: Das Faktum, dass eine adäquat geplante, sorgfältig durchgeführte und überwachte PE weder toxisch noch mit spezifischen Komplikationen verbunden ist, sondern in definierten Situationen die optimale Maßnahme darstellt, eine quantitativ und qualitativ ausreichende Ernährung bei kritisch-kranken Patienten sicherzustellen. Interessenskonflikte: Der Autor hat Forschungsförderungen und Vortragshonorare von verschiedenen Ernährungsfirmen erhalten. Prof. Dr. Wilfred Druml Abteilung für Nephrologie Medizinische Universität Wien [email protected] Nahrungsmittel-Allergien bei Kindern Nahrungsmittel-Allergien: Fehler und Fallen bei pädiatrischen Patienten Allergic reactions to foods in preschool-aged children in a prospective observational food allergy study. Fleischer DM, Perry TT, Atkins D, et al. Pediatrics 2012; 130: e25-32 National Jewish Health, Denver, Colorado 80206, USA. OBJECTIVE: To examine circumstances of allergic reactions to foods in a cohort of preschool-aged children. METHODS: We conducted a prospective, 5-site observational study of 512 infants aged 3 to 15 months with documented or likely allergy to milk or egg, and collected data prospectively examining allergic reactions. RESULTS: Over a median follow-up of 36 months (range: 0-48.4), the annualized reaction rate was 0.81 per year (367/512 subjects reporting 1171 reactions [95% confidence interval: 0.76-0.85]). Overall, 269/512 (52.5%) reported >1 reaction. The majority of reactions (71.2%) were triggered by milk (495 [42.3%]), egg (246 [21.0%]), and peanut (93 [7.9%]), with accidental exposures attributed to unintentional ingestion, label-reading errors, and cross-contact. Foods were provided by persons other than parents in 50.6% of reactions. Of 834 reac- Vor allem im Kindesalter stellen Nahrungsmittel-Allergien ein immer häufiger auftretendes Gesundheitsrisiko dar. Obwohl bislang nur wenige Studien existieren, die ähnliche Patientenpopulationen zu verschiedenen Zeitpunkten auf die Prävalenz von Allergien gegen Nahrungsmittel untersucht haben, sprechen die verfügbaren Studien eine deutliche Sprache: So konnte in einer chinesischen Klinik zwischen den Jahren 1999 und 2009 ein Anstieg der Nahrungsmittel-Allergien bei Kindern von 3,5 auf 7,7% festgestellt werden (Hu Y; Pediatr Int 2010; 52:820). US-amerikanische Datenbanken verzeichneten einen 18-prozentigen Anstieg der Nahrungsmittel-Allergien bei Kindern zwischen den Jahren 1997 und 2007 (Bra- tions to milk, egg, or peanut, 93 (11.2%) were attributed to purposeful exposures to these avoided foods. A higher number of food allergies (P < .0001) and higher food-specific immunoglobulin E (P < .0001) were associated with reactions. Of the 11.4% of reactions (n = 134) that were severe, 29.9% were treated with epinephrine. Factors resulting in undertreatment included lack of recognition of severity, epinephrine being unavailable, and fears about epinephrine administration. CONCLUSIONS: There was a high frequency of reactions caused by accidental and nonaccidental exposures. Undertreatment of severe reactions with epinephrine was a substantial problem. Areas for improved education include the need for constant vigilance, accurate label reading, avoidance of nonaccidental exposure, prevention of cross-contamination, appropriate epinephrine administration, and education of all caretakers. num AM; Pediatrics 2009; 124:1549). Da Nahrungsmittel-Allergien mit sehr gravierenden, potentiell lebensbedrohlichen Symptomen einhergehen können (Bock SA; J Allergy Clin Immunol 2007; 119:1016), ist für die adäquate Versorgung der pädiatrischen Patienten neben einer frühen Diagnose auch die entsprechende Aufklärung der Eltern und weiterer Aufsichtspersonen sowie deren Schulung im Verabreichen der Notfallmedikation entscheidend. Die Frage, die sich allerdings in diesem Zusammenhang stellt, ist, ob die Beratung und Schulung der Patienten und/ oder ihrer Angehörigen sowie Aufsichtspersonen in ihrer derzeitigen Form ausreicht, um weitere allergische ReakNr. 1, 2013 tionen zu verhindern und, falls solche doch auftreten sollten, ob die notwendigen therapeutischen Maßnahmen ergriffen werden. An genau diesem Punkt setzt die vorliegende Arbeit von Fleischer DM und Co-Autoren an. Die Autoren untersuchten an fünf verschiedenen pädiatrischen Zentren in den Vereinigten Staaten in einer prospektiven Beobachtungsstudie den klinischen Verlauf und die Ausprägung bei Nahrungsmittel-Allergien gegen Milch und/oder Ei. Neben der demografischen Datenerhebung wurde vor allem großes Augenmerk auf die Untersuchung gelegt, warum und über welche Route es zu erneuten allergischen Reaktionen bei den Kindern Nahrungsmittel-Allergien bei Kindern gekommen ist und wie deren Behandlung erfolgt ist. Insgesamt wurden 512 Kinder, die zu Beginn zwischen 3 und 15 Monaten alt waren, über einen mittleren Zeitraum von drei Jahren mit der Studie erfasst. Einschlusskriterien waren eine positive Reaktion im Hauttest gegen Milch und/oder Ei und überzeugende klinische Soforttyp-Reaktionen oder atopische Dermatitis. Kinder mit bekannter Erdnuss-Allergie wurden nicht in die Studien aufgenommen, da ein weiteres Ziel der Studie die Untersuchung der Neuentwicklung von Erdnuss-Allergien bei diesen Kindern war. Patienten und Eltern wurden sowohl schriftlich als auch mündlich über die Notwendigkeit der Allergenvermeidung aufgeklärt. Anhand eines Fragebogens wurden Symptome, Zeitverlauf und Auslöser der allergischen Reaktion, die Route und die Umstände der Exposition erfragt. Alle Reaktionen, die innerhalb von zwei Stunden nach Konsum des allergenen Nahrungsmittels auftraten und als IgEvermittelt (beispielsweise Urtikaria, Angioödem, Atemschwierigkeiten, etc.) angenommen werden konnten, wurden in der Studie berücksichtigt. Des Weiteren wurde die Schwere der Reaktion, wie bereits publiziert (Perry TT; J Allergy Clin Immunol 2004; 114:1164), in drei Schweregrade eingeteilt und auf eine Aggravierung der Symptomatik geachtet. Bei über 70% der pädiatrischen Patienten kam es trotz Diagnose und Aufklärung zu erneuten allergischen Reaktionen Insgesamt wurde im Zeitraum der Studie bei 367 von 512 Kindern angegeben, dass eine erneute Nahrungsmittelallergische Reaktion aufgetreten ist, über 50% der Patienten hatten sogar mehr als eine Reaktion. Die Evaluierung der demografischen Daten ist nur mit Vorbehalt von Interesse und zeigt offensichtliche Assoziationen (z. B. erneut Abb. 1: Gründe für unbeabsichtigten Allergenkontakt bei pädiatrischen Patienten. auftretende allergische Reaktionen und eine höhere Anzahl von bekannten Nahrungsmittel-Allergien), beziehungsweise ist nur mit Einschränkungen auf Europa übertragbar. Auch bezüglich des Neuauftretens von Erdnuss-Allergien sind die Studiendaten nur mit großen Einschränkungen konklusiv, da fast 70% der inkludierten Kinder bereits bei Studienbeginn gegen Erdnuss sensibilisiert waren. Gründe für erneute allergische Reaktionen trotz bekannter Milch-/Ei-Allergie Unbeabsichtigte Exposition (Abbildung 1) wurde in 87% der Fälle als Ursache für die erneut auftretenden allergischen Reaktionen angegeben. Meist wurden die Fehler von den Eltern gemacht, allerdings wurden hier sowohl die Kinder selbst wie auch andere Verwandte oder weitere Aufsichtspersonen als Verursacher genannt. Für die insgesamt 93 beabsichtigten Einnahmen von allergenen Nahrungsmitteln, die bei den pädiatrischen Patienten zu Reaktionen führten, waren Nr. 1, 2013 am häufigsten die Eltern verantwortlich. Interessant ist auch, dass bei den Milch-allergischen Patienten eine Aggravierung der Symptomatik nach wiederholtem Allergenkontakt beschrieben wurde. Es waren nicht genug Ei-allergische Patienten oder Kinder mit neuaufgetretener Erdnuss-Allergie verfügbar, um auch für diese Allergene eine statistische Aussage betreffend Schweregrad verglichen mit der jeweiligen ersten Reaktion machen zu können. Interessant ist auch, dass der Großteil der Reaktionen nach oraler Aufnahme erfolgte und somit die Bedeutung des Hautkontaktes oder der Allergeninhalation als Auslöser der allergischen Reaktion bei diesen Kindern gering war. Warum wurde bei mehr als 50% der schweren Reaktionen nicht entsprechend mit Adrenalin therapiert? Die rasche und korrekte (Auto-)Injektion von Adrenalin ist gerade bei schweren Nahrungsmittel-Allergien von zentraler Bedeutung, um die allergische Reaktion rasch und adäquat zu behandeln. Aus diesem Grund werden allergische Nahrungsmittel-Allergien bei Kindern Patienten und Angehörige oder Aufsichtspersonen geschult, eine allergische Reaktion zu erkennen und die Adrenalin-Injektion durchzuführen. Die vorliegende Studie zeigt jedoch, dass trotz entsprechenden Trainings die Aufsichtspersonen in über 50% der schweren Reaktionen Adrenalin nicht verabreicht haben. Die Ursachen hierfür reichen von Nichterkennen der allergischen Reaktion über Nichtverfügbarkeit der Medikation bis zu Angst vor der Verabreichung (Abbildung 2). Was kann aus dieser Studie gelernt werden? Diese Studie ist für alle, die in die Versorgung von pädiatrischen Nahrungsmittel-Allergikern involviert sind, insofern hilfreich, als sie mögliche Mängel bei der Information und Schulung von Nahrungsmittel-allergischen Patienten und deren Angehörigen im klinischen Alltag aufzeigt. Mit dem entsprechenden Wissen könnten nun die Beratungsgespräche adäquat verbessert werden. Obwohl die Studienpopulation sicher keinen repräsentativen Bevölkerungsquerschnitt darstellt und Daten einer US-amerikanischen Studie nicht ohne Abstriche auf europäische Zentren übertragen werden können, sollten folgende Fakten berücksichtigt werden: Trotz Information wird die bei Nahrungsmittel-Allergien essentielle strikte Allergenkarenz ungewollt oder auch mit Absicht nicht eingehalten. Eltern und Aufsichtspersonen muss klar abge- Abb. 2: Ursachen für fehlende Adrenalingabe bei schweren allergischen Reaktionen. raten werden, ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt die AllergieAuslöser wieder in die Ernährung der Kinder aufzunehmen. Darüber hinaus sollte vermittelt werde, dass bei wiederholtem Kontakt die Schwere der klinischen Reaktion zunehmen kann. Letztendlich geht aus der Studie auch hervor, dass die herkömmliche Schulung in der Verwendung der Adrenalin-Injektoren nicht ausreicht und hier besonders Wert auf wiederholtes Training gelegt werden sollte. Bei all diesen Schulungen sollte bedacht werden, dass nicht nur Eltern und Angehörige entsprechend informiert und trainiert werden müssen, sondern dass auch alle anderen Aufsichtspersonen eingeschlossen werden müssen. Allerdings darf man bei der Interpretation der Studiendaten nicht außer Acht lassen, dass diese mittels Fragebogen erhoben wur- den und dass hier ein Bias in der Beantwortung der Fragen anzunehmen ist. Zusammenfassend ergibt die nunmehr vorliegende Studie wichtige Hinweise auf mögliche Fehler und Mängel in der Patienten- und vor allem der Angehörigen-Beratung, die im klinischen Alltag vermehrt berücksichtigt werden sollten, um eine optimale Betreuung von Nahrungsmittel-allergischen Kindern zu gewährleisten. Interessenskonflikte: Keine Priv. Doz. DDr. Eva Untersmayr-Elsenhuber Institut für Pathophysiologie und Allergieforschung Medizinische Universität Wien [email protected] Immunonutrition in der Abdominalchirurgie Immunonutrition in der Abdominalchirurgie A meta-analysis of the effect of combinations of immune modulating nutrients on outcome in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Marimuthu K, Varadhan KK, Ljungqvist O, et al. Ann Surg 2012; 255:1060-8 Division of Gastrointestinal Surgery, Nottingham Digestive Diseases Centre National Institute for Health Research Biomedical Research Unit, Nottingham University Hospitals, Queen's Medical Centre, Nottingham, United Kingdom. BACKGROUND: Immune modulating nutrition (IMN) has been shown to reduce complications after major surgery, but strong evidence to recommend its routine use is still lacking. OBJECTIVE: The aim of this meta-analysis was to evaluate the impact of IMN combinations on postoperative infectious and noninfectious complications, length of hospital stay, and mortality in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. METHODS: Randomized controlled trials published between January 1980 and February 2011 comparing isocaloric and isonitrogenous enteral IMN combinations with standard diet in patients undergoing major open gastrointestinal surgery were included. The quality of evidence and strength of recommendation for each postoperative outcome were assessed using the GRADE approach and the outcome measures were analyzed with RevMan 5.1 software (Cochrane Die so genannte „Immunonutrition” ist mit dem Ziel einer „günstigen“ Immunmodulation und Anti-Inflammation gerade für Patienten mit großen Tumoroperationen seit 20 Jahren ein immer wieder kontrovers diskutiertes Thema. Nicht viele klinische Interventionen sind bei chirurgischen Patienten vergleichbar intensiv in prospektiv randomisierten klinischen Studien bearbeitet worden. Immer wieder kritisiert worden ist der immunmodulierende „Cocktail“ ohne klare Evidenz für die Wirksamkeit der Einzelsubstanzen. Mit dem Anspruch an eine Pharmakonutrition sind feste Kombinationen mit Dosis-Wirkungs-Beziehungen zu fordern. In den ESPEN-Leitlinien 2006 wurde basierend auf vier Metaanalysen die immunologische Konditionierung für fünf bis sieben Tage perioperativ bei Patienten mit Ösophagusresektion, Collaboration, Copenhagen, Denmark). RESULTS: Twenty-six randomized controlled trials enrolling 2496 patients (1252 IMN and 1244 control) were included. The meta-analysis suggests strong evidence in support of decrease in the incidence of postoperative infectious [risk ratio (RR) (95% confidence interval [CI]): 0.64 (0.55, 0.74)] and length of hospital stay [mean difference (95% CI): -1.88 (-2.91, -0.84 days)] in those receiving IMN. Even though significant benefit was observed for noninfectious complications [RR (95% CI): 0.82 (0.71, 0.95)], the quality of evidence was low. There was no statistically significant benefit on mortality [RR (95% CI): 0.83 (0.49, 1.41)]. CONCLUSIONS: IMN is beneficial in reducing postoperative infectious and noninfectious complications and shortening hospital stay in patients undergoing major open gastrointestinal surgery. Gastrektomie, partieller Duodenopankreatektomie und großen Resektionen wegen Kopf-Hals-Tumoren empfohlen (A). Die Empfehlung galt auch für Patienten nach Polytrauma. In den ASPEN-Leitlinien von 2009 und einem aktuellen Kommentar 2012 wird diese Empfehlung für mangelernährte Tumorpatienten, ebenso wie für chirurgische Hochrisikopatienten bestätigt. In den letzten Jahren sind neben einigen weiteren Studien drei Metaanalysen erschienen, die erneut Vorteile der Immunonutrition im Hinblick auf eine Verminderung der Rate infektiöser Komplikationen und auch eine Verkürzung der Intensivstations- und Krankenhausverweildauer gezeigt haben. Diese Metaanalysen wurden im Rahmen der Aktualisierung der Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e.V. (DGEM) der Ärztlichen Nr. 1, 2013 Zentralstelle für Qualitätssicherung (ÄZQ) in Berlin zur methodologischen Bewertung vorgelegt. Hier bestanden zur methodischen Durchführung der Metaanalysen keine Einwände. Kritisiert wurde jedoch die Inhomogenität und Inkonsistenz der einzelnen in die Metaanalyse eingegangenen Studien. Dies betrifft vor allem die teils unterschiedliche Zusammensetzung und Durchführung der ernährungsmedizinischen Intervention prä-, peri- oder nur postoperativ, sowie die Zeitdauer der Gabe. Nicht einheitlich definiert wurden die Komplikationen und die Kriterien zur Entlassung von Patienten aus der stationären Behandlung. So erscheint aus Sicht der Methodiker trotz neuer Studien und Metaanalysen die Evidenz für eine A-Empfehlung bislang nicht ausreichend zu sein. Jetzt haben Marimuthu et al. eine weitere Metaanalyse von 26 PRCT mit ins- Immunonutrition in der Abdominalchirurgie gesamt 2.496 eingeschlossenen Patienten vorgelegt. Sehr sorgfältig und gut reproduzierbar wurde die Auswahl der Studien vorgenommen. Die methodische Bewertung der Einzelstudien erfolgte mit dem GRADE-Instrument, das eine systematische Kritik in der Analyse von fünf Domänen vorsieht: Einschränkungen in Studiendesign und -durchführung, Inkonsistenz, Indirektheit, fehlende Präzision bei der Darstellung der Ergebnisse und Publikationsbias über alle Studien. Außerdem wurde für die Beurteilung der Qualität der technischen Studiendurchführung der JADAD-Score bestimmt und anschließend die Bewertung der vorhandenen Evidenz in sehr weich, weich, mäßig und stark vorgenommen. Ausgewertet wurden Studien mit Produkten von fünf verschiedenen Anbietern in teils unterschiedlicher Zusammensetzung und Dosierung. Eingeschlossen wurden auch Studien, die Surrogatparameter als primäre Endpunkte hatten. Ausgeschlossen wurden Studien, die lediglich eine immunmodulierende Komponente (z. B. Glutamin), sowie solche, die keine Supplementierung in der Kontrollgruppe enthielten oder vom Design auf die Frage nach dem besten Zeitpunkt und der Dauer der Intervention ausgelegt waren. Untersuchte Parameter waren postoperative infektiöse und auch nicht-infektiöse Komplikationen, Krankenhausverweildauer und Letalität. Die Metaanalyse zeigt erneut eine Evidenz für die immunmodulierende Intervention mit Verminderung postoperativer infektiöser Komplikationen, der Intensivstations- und Krankenhausverweildauer. Diese wird in der Literaturbewertung durch die Autoren als „mäßig“ eingestuft. Für die nicht-infektiösen Komplikationen bestanden ebenfalls Vorteile. Jedoch war hier die Evidenz gering. Keinen Einfluss wies die immunmodulierende Supplementierung auf die Letalität auf. Während bisher vor allem die präoperative Gabe als entscheidend angesehen wurde, fanden die Autoren einen hochsignifikanten Einfluss der alleinigen postoperativen Supplementierung im Hinblick auf das Auftreten infektiöser, nicht- infektiöser Komplikationen und auch daraus resultierend die Verkürzung der Krankenhausverweildauer. Dies dürfte vor allem auf dem Ausschluss der Studie von Gianotti L (Gastroenterology 2002; 122:1763) beruhen, der bei der Literaturbewertung für die ESPENLeitlinie 2006 hohe Relevanz eingeräumt wurde. Diese Studie verglich die Dauer einer Immunonutrition mit ausschließlich präoperativer (fünf Tage) vs. perioperativer Gabe (fünf Tage davor und danach) mit einer Kontrollgruppe ohne jegliche Supplementierung. Hier hatten sich signifikante Vorteile für die Krankenhausverweildauer bereits bei präoperativer Gabe gezeigt. Diese konnten bei postoperativer Fortsetzung nicht weiter verbessert werden. An der Studie von Gianotti et al. wurde zu Recht das Fehlen einer Kontrollgruppe mit enteraler Supplementierung ohne immunmodulierende Substanzen kritisiert. Mehrere Studien aus den letzten Jahren haben bei ausschließlich postoperativer Gabe keine Vorteile gezeigt. So ist an der Metaanalyse von Marimuthu zu kritisieren, dass Studien zum „Timing“ einer Immunonutrition ausgeschlossen wurden, jedoch eine Subgruppenanalyse vor allem zu dieser Frage durchgeführt wurde. Nur in drei der eingeschlossenen Studien wurde eine konsequente perioperative Immunonutrition durchgeführt. Die Autoren diskutieren auch die wichtige Frage nach dem Ernährungsstatus bei der Indikationsstellung. In die meisten Studien wurden Patienten unabhängig vom Ernährungsstatus eingeschlossen, in manchen jedoch nur mangelernährte Patienten. In der Annahme einer besseren Wirksamkeit der immunmodulierenden Intervention bei mangelernährten Patienten wäre dann das Gesamtergebnis mit potenziellem Bias Ausdruck der Zahl an eingeschlossenen Patienten mit Mangelernährung. In einer aktuellen, nicht in die Metaanalyse eingegangenen PRCT von Hübner M (Eur J Clin Nutr 2012; 66:850), erhielten nur Patienten mit einem NRS > 3 die immunmodulierende Supplementierung für fünf Tage vor großen elektiven gastrointestinalen Eingriffen. Hier konnten keine signifikanten Unterschiede bezügNr. 1, 2013 lich Komplikationsrate, Intensivstationsund Krankenhausverweildauer festgestellt werden. Im eigenen Vorgehen wird die ESPEN-Definition des hohen metabolischen Risikos mit Zutreffen eines der Faktoren BMI < 18,5kg/m², Gewichtsverlust > 10-15% und S-Albumin < 30 g/L (Ausschluss einer Leber- oder Niereninsuffizienz) bevorzugt. Trotz vieler methodischer Schwächen und Kritikpunkte der Einzelstudien bestätigt auch diese gut durchgeführte Metaanalyse bei Patienten mit großen abdominellen gastrointestinalen Operationen den Nutzen einer immunmodulierenden oralen/enteralen Supplementierung zur Verringerung der Rate infektiöser Komplikationen. Zusammenfassend kann die Immunonutrition perioperativ auch zukünftig für abdominalchirurgische Risikopatienten empfohlen werden, wobei das DGEMLeitlinien-Update in der Empfehlungsstärke die methodischen Einwände berücksichtigen wird. Marimuthu et al. schließen nicht überraschend wie schon viele andere Autoren vor und wohl auch nach ihnen mit der Folgerung: „Robustly designed RCT`s are still needed to evaluate the benefits of preoperative over postoperative supplementation and well nourished over malnourished patients... Future research could take a more focused approach to identify specific mechanisms by which IMN improves the host defense in humans and to determine the optimal dose of IMN to promote these mechanisms”. Offen bleibt die Frage nach der finanziellen Machbarkeit und Durchführung dieser nicht mehr wirklich innovativen Studien. Offen ist auch, ob und wie für ernährungsmedizinische Interventionen der „heilige Gral“ einer starken A-Empfehlung überhaupt erreichbar ist. Interessenskonflikte: Vortragshonorare Baxter, B. Braun, Fresenius, Nestlé, Nutricia; beteiligt an einer multizentrischen Studie bei Nutricia Chefarzt Prof. Dr. med. Arved Weimann M.A. Klinik für Allgemein- und Visceralchirurgie Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig [email protected] Stuhltransplantation Stuhltransplantation bei rezidivierenden Clostridium difficile -Infektionen Duodenal Infusion of Donor Feces for Recurrent Clostridium difficile. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. N Engl J Med 2013; 368:407-415 From the Departments of Internal Medicine, Microbiology, Gastroenterology, and Cardiology and the Clinical Research Unit, Academic Medical Center, University of Amsterdam, Amsterdam. BACKGROUND: Recurrent Clostridium difficile infection is difficult to treat, and failure rates for antibiotic therapy are high. We studied the effect of duodenal infusion of donor feces in patients with recurrent C. difficile infection. METHODS: We randomly assigned patients to receive one of three therapies: An initial vancomycin regimen (500 mg orally four times per day for 4 days), followed by bowel lavage and subsequent infusion of a solution of donor feces through a nasoduodenal tube; a standard vancomycin regimen (500 mg orally four times per day for 14 days); or a standard vancomycin regimen with bowel lavage. The primary end point was the resolution of diarrhea associated with C. difficile infection without relapse after 10 weeks. RESULTS: The study was stopped after an interim analysis. Of 16 patients in the infusion group, 13 (81%) had resolution of C. difficile–associated diarrhea after the first infusion. The 3 remaining Clostridium difficile-Infektionen (CDI) gehen zu 15 bis 25% mit Antibiotikaassoziiertem Diarrhoe einher und werden weltweit zu einem zunehmenden Gesundheits-Problem, insbesondere bei älteren hospitalisierten Patienten (Kelly CP; N Engl J Med 2008; 359:1932). Die Epidemiologie der Clostridium diff icile-Infektionen veränderte sich vor allem in den letzten zehn Jahren: Sie treten häufiger und stärker auf und sind immer schwieriger zu behandeln. In Österreich ist die Rate von C. difficileInfektionen im Krankenhaus seit 2002 um das 3-fache angestiegen (www. ages.at; 2009). Besonders der hochvirulente Ribotyp 027 verursacht schwere Krankheitsverläufe mit erhöhter Sterblichkeit und häufigen Rezidiven. patients received a second infusion with feces from a different donor, with resolution in 2 patients. Resolution of C. difficile infection occurred in 4 of 13 patients (31%) receiving vancomycin alone and in 3 of 13 patients (23%) receiving vancomycin with bowel lavage (P<0.001 for both comparisons with the infusion group). No significant differences in adverse events among the three study groups were observed except for mild diarrhea and abdominal cramping in the infusion group on the infusion day. After donor-feces infusion, patients showed increased fecal bacterial diversity, similar to that in healthy donors, with an increase in Bacteroidetes species and clostridium clusters IV and XIVa and a decrease in Proteobacteria species. CONCLUSIONS: The infusion of donor feces was significantly more effective for the treatment of recurrent C. difficile infection than the use of vancomycin. Standardisierte Therapien, wie die Verabreichung von Antibiotika (Metronidazol, Vancomycin, Rifaximin oder Fidaxomicin) oder eine toxin-gezielte Immun-Therapie (aktive Impfung, intravenöse Immunglobuline) gegen Antibiotika-assoziierte Diarrhoe (AAD) und C. diff icile-assoziierte Diarrhoe (CDAD) sind in ihrer Effektivität limitiert und führen zu rezidivierenden Erkrankungen bei bis zu 50% der Patienten. Das immer wieder auftretende Problem der AAD oder CDAD lässt darauf schließen, dass diese „Krankheiten einer veränderten Darm-Mikrobiota“ sind. Alternative und vielleicht vorerst abwegig erscheinende Behandlungsmethoden wie eine fäkale Mikrobiota-ZuNr. 1, 2013 fuhr, auch bekannt als „Stuhltransplantation“, können dabei möglicherweise eine effektive Lösung bieten. Bei dieser Methode werden die fäkalen Bakterien (= native Flora) eines gesunden Spenders in den Empfänger mittels Klistier, Kolonoskopie oder durch eine nasogastrale oder -duodenale Sonde verabreicht, um seine physiologische Darmflora wiederherzustellen. Diese Methode zum Wiederaufbau einer normalen Darmflora wurde bereits 1958 (Eiseman B; Surgery 1958; 44:854) beschrieben. Die Effektivität dieses therapeutischen Ansatzes bei rezidivierender C. difficile-Infektion wurde nun von van Nood et al. in einer kürzlich publizierten prospektiven Studie aus den Niederlanden eindrucksvoll bestätigt. Stuhltransplantation P < 0,001 P < 0,001 P = 0,008 P = 0,003 93,8 100 90 Prozent geheilt ohne Rezidiv Bei dieser randomisierten kontrollierten Studie wurden 42 Patienten (im Alter von 52 bis 86 Jahren; 43% weiblich) mit rezidivierender CDI (nach mindestens einmaliger erfolgloser Antibiotika-Gabe über 10 Tage) drei verschiedenen Therapien zugeordnet. In den zwei Kontrollgruppen erhielten die Patienten entweder nur eine orale Gabe von Vancomycin (500 mg viermal täglich über zwei Wochen) oder Vancomycin und eine Darmspülung am vierten oder fünften Tag der Behandlung. Für die Stuhlinfusionsgruppe wurden freiwillige Spender (unter 60 Jahre) mittels Fragebogen auf potentiell übertragbare Krankheiten und der Spenderstuhl auf C. difficile, pathogene Darmbakterien und Parasiten gescreent. Die 16 Patienten der Stuhlinfusionsgruppe, welche die duodenale Stuhltransplantation (über eine nasoduodenale Sonde) nach einer kurzen oralen Vancomycin-Kur (500 mg viermal täglich für vier Tage) und Darmspülung am vierten Tag der Antibiotika-Gabe erhielten, wurden mit den Patienten der Kontrollgruppen verglichen und über einen Zeitraum von zehn Wochen nachverfolgt. Das Ergebnis zeigte, dass bei 13 (81%) der 16 Studienteilnehmer in der Infusionsgruppe die erste Stuhltransplantation bereits erfolgreich war und die untersuchten Patienten eine erhöhte fäkale Bakteriendiversität (mehr Bacteroidetes und weniger Proteobakterien), ähnlich der des gesunden Spenders, aufwiesen. Die drei verbliebenen Patienten erhielten eine zweite Infusion von anderen Stuhl-Spendern, welche bei zwei Patienten die Symptome nachweislich beseitigte. In der ersten Kontrollgruppe (nur Vancomycin) konnten hingegen nur 31% bzw. in der zweiten Kontrollgruppe (Vancomycin und Darmspülung) 23% der Patienten vorübergehend geheilt werden. Beinahe alle Patienten der beiden Kontrollgruppen erlitten erneute Infektionen innerhalb des Beobachtungszeitraumes von zehn Wochen. Alles in allem konnte die Infusion von ge- 81,3 80 70 60 50 40 30,8 23,1 30 20 10 0 Erste Infusion von Spender-Fäzes (N = 16) Infusion von SpenderFäzes gesamt (N = 16) Vancomycin (N = 13) Vancomycin plus Darm-Lavage (N = 13) Abb.: Rezidiv-freie Heilungsrate von rezidivierenden Clostridium difficile-Infektionen. Anteil der Patienten in den Gruppen, die mit einer Infusion von Spender-Fäzes (erste Infusion bzw. Gesamtgruppe), die mit einer Vancomycin-Standard-Therapie und die mit einer Vancomycin-Therapie plus Darm-Lavage behandelt wurden. sundem Spenderstuhl 94% der Patienten in der Infusionsgruppe von ihren Symptomen befreien (Van Nood E; N Engl J Med 2013; 368:407). Nach einer Interims-Analyse wurde diese Studie frühzeitig beendet, da die Autoren es als unethisch angesehen haben, weiteren Patienten eine derart effektive Therapie mit einer so hohen Heilungsrate vorzuenthalten. In einer größeren, jedoch retrospektiven Studie konnten kürzlich Mattila et al. ebenfalls eine Heilungsrate von über 90% bei C. difficile-Infektionen durch Stuhltransplantation demonstrieren (Mattila E; Gastroenteraology 2012; 142:490). 70 Patienten (im Mittel 73 Jahre) mit rezidivierender CDI (im Mittel 133 Tage nach der Diagnose von CDI und nach mehrmaliger erfolgloser Antibiotika-Gabe) wurden mittels Stuhltransplantation behandelt und über ein Jahr beobachtet. In dieser Studie wurde der Stuhl koloskopisch verabreicht. Während der ersten zwölf Wochen nach der Stuhltransplantation waren jene Patienten, bei denen der hochviruNr. 1, 2013 lente Stamm 027 nicht nachgewiesen werden konnte, beschwerdefrei. Von den 36 (51%) Patienten mit 027 C. diff icile-Infektionen zeigten 32 (89%) ebenfalls einen guten Heilungsprozess. Während des ersten Jahres nach der Stuhltransplantation hatten vier Patienten einen Rückfall, nachdem sie Antibiotika gegen diverse andere Erkrankungen eingenommen hatten; die eine Hälfte wurde erfolgreich mit erneuter Stuhltransplantation behandelt und die andere mit Antibiotika gegen CDI. Direkte Komplikationen im Zusammenhang mit der Stuhltransplantation wurden auch hier nicht beobachtet. Gründe, weshalb die Anwendung der Stuhltransplantation auch nach über 50 Jahren noch auf Kritik stößt, sind – neben den emotional-psychologischen und logistischen „Herausforderungen“ bzw. Barrieren – die wissenschaftlich noch unklaren Screening-Methoden (ohne einheitliche Protokolle) zur Auswahl der Stuhl-Spender als auch zum sicheren Ausschluss der unbeabsichtigten Übertragung von Viren und pathoge- Stuhltransplantation nen Keimen durch den Spender-Stuhl. Daher ist die Frage der Patientensicherheit dieser eigentlich einfachen Behandlungsmethode derzeit nicht gelöst (El-Matary W; Gastroenterology 2012; 143:e19). ■ Könnte eine synthetische Mischung ausschließlich probiotischer Stuhlbakterien die fäkale Transplantation ersetzen? Eine weitere Form der fäkalen Bakterientherapie könnte deren Akzeptanz erhöhen. Bei dieser Methode wird eine Stuhlprobe vom Patienten selbst vor medikamentöser Behandlung – gekühlt aufbewahrt. Sobald der Patient eine C. diff icile-Infektion entwickelt, wird das Filtrat aus der Probe gefriergetrocknet und in magensaftresistente Kapseln eingebracht. Die Einnahme solcher Patienten-freundlicher Kapseln könnte damit zum Wiederaufbau der Patienten-eigenen Originalflora führen (Martin WJ; British Patent Application 2009; GB0916335.3). Petrof EO und Allen-Vercoe E isolierten Bakterienstämme aus SpenderStuhl und untersuchten, welche Schlüsselbakterien benötigt werden, um vor einer C. difficile-Infektion zu schützen (Petrof EO, Microbiome 2013; 1:3). In der kürzlich publizierten Pilotstudie verblieben nur 33 definierte probiotische Bakterien, die für die Transplantation mittels Kolonoskopie in einem sogenannten „Robogut“ aufbereitet wurden. Feststoffe wurden entfernt und ausschließlich die nützlichen Bakterienstämme transplantiert. Die beiden in dieser Studie untersuchten älteren Patientinnen wurden innerhalb von 72 Stunden von ihren Symptomen befreit und galten auch während der gesamten Beobachtungszeit von sechs Monaten als geheilt. Das mikrobielle Profil im Stuhl passte sich dauerhaft mit bis zu 25% dem der verabreichten probiotischen Bakterienmischung an. Ein „synthetischer Stuhl für das Regal“ (Bakterientherapie) würde wesentliche Vorteile aufweisen: ■ Die exakte Zusammensetzung der verabreichten Bakterien ist bekannt und kontrollierbar. ■ Die Mischung ist reproduzierbar und immer verfügbar. ■ Synthetischer Stuhl ist stabiler als natürlicher Stuhl. ■ Gewährleistung der Patientensicherheit: Keine Viren und andere pathogenen Keime in der verabreichten Mischung, kein Screening notwendig. Das wenig erfreuliche, psychologische/soziologische Stigma „Stuhl“ wird umgangen. „Stuhl-Autotransplantation“: Autologer Wiederaufbau der gastrointestinalen Flora Zusammenfassend hat die Therapie mit Fäkalkeimen also Zukunft. Neben der C. difficile-Infektion und der Antibiotika-assoziierten Diarrhoe wurde sie auch bei anderen Formen der Kolitis und dem Reizdarmsyndrom erfolgreich eingesetzt. Ob diese Therapie sich allerdings in der derzeit praktizierten Form der „Stuhltransplantation“ mit Spenderstuhl durchsetzen wird, bleibt zu bezweifeln. Alternative, industriell weiterentwickelte Systeme, die eine standardisierte, kontrollierte, der Patientensicherheit Genüge leistende, Anwender- und Patienten-freundliche – am ehesten in Form von Kapseln – Therapie ermöglichen, könnten die Praktikabilität und Akzeptanz dieser Therapiemethode schon bald verbessern und zu einer weiteren Verbreitung führen. Interessenskonflikte: Keine Mag. Elisabeth Mayer AKE-Geschäftsstelle [email protected] Nr. 1, 2013 Gewichtszunahme bei Jugendlichen Süßgetränke verstärken Gewichtszunahme bei übergewichtigen Jugendlichen A randomized trial of sugar-sweetened beverages and adolescent body weight. Ebbeling CB, Feldman HA, Chomitz VR, et al. N Engl J Med 2012; 367:1407-16 New Balance Foundation Obesity Prevention Center, Boston Children's Hospital, Boston, Massachusetts 02115, USA. BACKGROUND: Consumption of sugar-sweetened beverages may cause excessive weight gain. We aimed to assess the effect on weight gain of an intervention that included the provision of noncaloric beverages at home for overweight and obese adolescents. METHODS: We randomly assigned 224 overweight and obese adolescents who regularly consumed sugar-sweetened beverages to experimental and control groups. The experimental group received a 1-year intervention designed to decrease consumption of sugarsweetened beverages, with follow-up for an additional year without intervention. We hypothesized that the experimental group would gain weight at a slower rate than the control group. RESULTS: Retention rates were 97% at 1 year and 93% at 2 years. Reported consumption of sugar-sweetened beverages was similar at baseline in the experimental and control groups (1.7 servings per day), declined to nearly 0 in the experimental group at 1 year, and remained lower in the experimental group than in the control group at 2 years. The primary outcome, the change in mean body-mass index (BMI, the weight in kilograms divided by the square of the height in meters) at 2 years, did not differ significantly between the two groups (change Leider waren bisher Strategien zur langfristigen Verminderung des Körpergewichts meistens erfolglos und in der Regel wurde versucht, die Gewichtskontrolle auf mehreren Ebenen (Ernährung, Verhalten, Bewegung) gleichzeitig anzugehen, um einen möglichst maximalen Effekt zu erreichen. In der vorliegenden Studie wurde nur ein Ziel angestrebt, nämlich der verminderte Konsum von Süßgetränken. Dabei wurden 224 Jugendliche in den USA im Alter von 14 bis 16 Jahren eingeschlossen, wenn sie übergewichtig waren und gewohnheitsmäßig mindes- in experimental group minus change in control group, -0.3; P=0.46). At 1 year, however, there were significant between-group differences for changes in BMI (-0.57, P=0.045) and weight (-1.9 kg, P=0.04). We found evidence of effect modification according to ethnic group at 1 year (P=0.04) and 2 years (P=0.01). In a prespecified analysis according to ethnic group, among Hispanic participants (27 in the experimental group and 19 in the control group), there was a significant between-group difference in the change in BMI at 1 year (-1.79, P=0.007) and 2 years (-2.35, P=0.01), but not among non-Hispanic participants (P>0.35 at years 1 and 2). The change in body fat as a percentage of total weight did not differ significantly between groups at 2 years (-0.5%, P=0.40). There were no adverse events related to study participation. CONCLUSIONS: Among overweight and obese adolescents, the increase in BMI was smaller in the experimental group than in the control group after a 1-year intervention designed to reduce consumption of sugar-sweetened beverages, but not at the 2-year follow-up (the prespecified primary outcome). tens 3 dL Süßgetränke oder Fruchtsäfte pro Tag tranken. Sie wurden in eine Interventions- und eine Kontrollgruppe randomisiert, und erhielten für zwei Jahre entweder mit Zucker gesüßte Getränke nach ihrer Wahl oder nicht-kalorische Getränke (Mineralwasser oder Diet-Soft-Drinks) alle zwei Wochen nach Hause geliefert. Die Teilnehmer und ihre Eltern wurden monatlich telefonisch kontaktiert, um einerseits Daten zu erheben, andererseits, um sie zu motivieren, weiterzumachen. Sie wurden zudem dreimal zu Hause besucht, um sicherzustellen, Nr. 1, 2013 dass sie keine anderen Getränke als die abgegebenen tranken. Mit diesen Kontrollen war die Ausfallsrate von Teilnehmern sehr klein (5%). Der Konsum von Zucker nahm in der Interventionsgruppe nach einem Jahr von 133 g pro Tag (!) auf 57 g ab, im Vergleich zu einer Abnahme von 132 auf 96 g pro Tag in der Kontrollgruppe - dieser geringere Zuckerkonsum in der Interventionsgruppe nach einem Jahr war hochsignifikant (p < 0,001). Die Interventionsgruppe nahm anstelle von Süßgetränken etwa zu gleichen Anteilen mehr Wasser und mehr künst- Gewichtszunahme bei Jugendlichen lich gesüßte Getränke zu sich. Die Ernährungsanamnese zeigte, dass mit der Umstellung der Getränke auch die Gesamtkalorienzufuhr abnahm, und zwar um 278 kcal pro Tag mehr bei der Interventions- als bei der Kontrollgruppe. Wahrscheinlich als Folge dieser verminderten Energieaufnahme nahm die Interventionsgruppe nach einem Jahr 1,9 kg weniger Gewicht zu als die Kontrollgruppe. Auch die Körperfettmasse, die mit bioelektrischer Impedanz gemessen wurde, nahm in der Interventionsgruppe relativ weniger zu als bei der Kontrollgruppe. Die von den Studienteilnehmern berichtete körperliche Aktivität veränderte sich nicht unterschiedlich. Die Zeit vor dem Fernseher betrug zu Beginn bei beiden Gruppen drei Stunden pro Tag (!) - sie nahm bei allen in ähnlichem Ausmaß ab, vermutlich durch die Informationseinflüsse infolge der Studienteilnahme. Nach zwei Jahren waren die Gewichtsunterschiede zwischen Interventionsund Kontrollgruppe nicht mehr signifikant - mit Ausnahme der Studienteilnehmer hispanischer Herkunft. Bei diesen war der Effekt über zwei Jahre anhaltend. Verminderte Zufuhr von Süßgetränken hat wesentlichen Einfluss Diese Studie zeigt, dass eine einfache und relativ leicht umsetzbare Maßnahme, nämlich die verminderte Zufuhr von Süßgetränken, einen wesentlichen Einfluss auf das Körpergewicht von übergewichtigen Jugendlichen hat. Die Resultate sind im Einklang mit einer holländischen Studie bei 5 bis 12jährigen Kindern, die ebenfalls durch eine Abgabe von nicht gesüßten Getränken eine verminderte Gewichtszunahme innerhalb von 18 Monaten beobachtete (De Ruyter JC; N Eng J Med 2012; 367:1397). © Alexander Klaus - Pixelio.de Diese beiden qualitativ hochstehenden Studien befürworten Maßnahmen zur Vermeidung des Konsums von Süßgetränken durch Kinder und Jugendliche, z. B. Informationskampagnen und durch Verbote von Süßgetränken in Schulen oder öffentlichen Räumen. Die Resultate nach zwei Jahren zeigten keine signifikanten Unterschiede der beiden Gruppen mehr - eventuell deshalb, weil sich der Konsum von Getränken bei den beiden Gruppen mit der Zeit anglich, d. h., der Konsum an Süßgetränken nahm in der Interventionsgruppe wieder zu und in der Kontrollgruppe weiter ab. Die Beobachtung, dass Jugendliche hispanischer Herkunft mehr und länger (zwei Jahre) von der Zuckereinschränkung profitierten, könnte auf genetische Unterschiede der Sensibilität zur Gewichtszunahme hinweisen (siehe auch dazu eine Studie zu diesem Thema im gleichen Heft des Journals von Qi Q; N Engl J Med 2012; 367:1387). Unterschiede in der körperlichen Aktivität oder des sozioökonomischen Status konnten bei den Teilnehmern verschiedener ethnischer Gruppen in der Studie von Ebbeling et al. nicht festgestellt werden. Nr. 1, 2013 Die Studie ist auch pathophysiologisch von Interesse. Die verminderte Energiezufuhr durch weniger Süßgetränke wurde nicht durch vermehrte Einnahme anderer Kalorienquellen ausgeglichen; zudem führte der vermehrte Konsum von künstlich gesüßten Getränken nicht zu einem Kompensationsverhalten - wie dies in Kurzzeitversuchen beobachtet wurde (Review in: Bellisle F; Europ J Clin Nutr 2007; 61: 691). Die gesundheitliche Bedeutung von wirksamen Maßnahmen zur Senkung des Adipositasproblems bei Kindern und Jugendlichen ist enorm. Diese Menschen sind häufig das ganze Leben lang übergewichtig und haben damit ein erhöhtes Risiko an Folgeerscheinungen der Adipositas, wie Diabetes und Atherosklerose, frühzeitig zu erkranken. Interessenskonflikte: Keine Prof. Dr. med. Ulrich Keller Basel, Schweiz [email protected] Pankreatitis-Prävention Akute Pankreatitis: Prävention durch Gemüse aber nicht durch Obst? Vegetables, fruit and risk of non-gallstone-related acute pancreatitis: A population-based prospective cohort study. Oskarsson V, Sadr-Azodi O, Orsini N, et al. Gut 2012 [Epub ahead of print] Institute of Environmental Medicine, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden. OBJECTIVE: To examine the association of vegetable and fruit consumption with the risk of non-gallstone-related acute pancreatitis. DESIGN: A population-based prospective cohort of 80.019 women and men, aged 46-84 years, completed a food-frequency questionnaire at baseline and was followed up for incidence of non-gallstonerelated acute pancreatitis from 1 January 1998 to 31 December 2009. Participants were categorised into quintiles according to consumption of vegetables and consumption of fruit. Cox proportional hazards models were used to estimate RRs and 95% CIs. RESULTS: In total, 320 incident cases (216 men and 104 women) with non-gallstone-related acute pancreatitis were identified during 12 years of follow-up (891.136 person-years). After adjustment for potential confounders, the authors observed a significant inverse linear dose-response association between vegetable consumption and Die Pathogenese der akuten Pankreatitis ist nur ungenügend verstanden. Am Anfang der Krankheit steht immer die unkontrollierte Aktivierung des proteolytischen Enzyms Trypsin, welches zu einer Selbstverdauung (Autodigestion) des Pankreas führt. Im weiteren Verlauf werden durch Sauerstoffradikale und Ansammlung entzündlicher Zellen unterschiedliche antioxidative Moleküle verbraucht (zum Beispiel Vitamin C). Schon früh wurden deshalb randomisierte Studien durchgeführt, welche einen Effekt von Antioxidantien wie N-Acetylzystein/Selen/Vitamin C auf die akute (nicht biliäre) Pankreatitis untersuchten (Siriwardena AK; Gut risk of non-gallstone-related acute pancreatitis; every two additional servings per day were associated with 17% risk reduction (RR=0.83; 95% CI 0.70 to 0.98; p=0.03). Among participants consuming >1 drink of alcohol per day and among those with body mass index =25 kg/m(2), the RR for the highest compared with the lowest quintile of vegetable consumption was 0.29 (95% CI 0.13 to 0.67) and 0.49 (95% CI 0.29 to 0.85), respectively. Fruit consumption was not significantly associated with the risk of non-gallstone-related acute pancreatitis; the RR comparing extreme quintiles of consumption was 1.20 (95% CI 0.81 to 1.78). CONCLUSIONS: Vegetable consumption, but not fruit consumption, may play a role in the prevention of non-gallstone-related acute pancreatitis. 2007; 56:1439; Sateesh J; Trop Gastroenterol 2009; 30:201). Diese Studien zeigten zwar einen Effekt auf den oxidativen Stress, jedoch waren beide Studien zu klein, um Antioxidantien als definitive Therapie bei akuter Pankreatitis zu empfehlen. Deshalb wurde postuliert, dass der Verzehr von Gemüse und Obst, welche reich an Antioxidantien sind, theoretisch ein optimales Redoxgleichgewicht herbeiführen und damit auch protektiv gegen die Krankheit wirken könnte. Dies wurde in einer kleinen Fallkontrollstudie für Früchte gezeigt (Segal I; Int J Pancreatol 2000; 28:169). Nahrungsmittel wie Obst und Gemüse sind reich an Antioxidantien. In der Nr. 1, 2013 nun vorliegenden großen schwedischen populationsbasierten prospektiven Kohortenstudie bei 80.019 Männern und Frauen wurde untersucht, ob der Konsum von Früchten und Gemüse zu einem verminderten Risiko einer akuten Pankreatitis führen kann. Die Resultate waren sehr eindeutig: Der Verzehr von Gemüse reduzierte das Risiko einer akuten Pankreatitis mit einer deutlichen Dosis-Wirkungsbeziehung. Überraschenderweise konnte für den Verzehr von Früchten alleine kein protektiver Effekt aufgezeigt werden. Das heißt, für die Entstehung der akuten Pankreatitis gilt nicht der populäre Spruch „an apple a day keeps the doctor away“. Pankreatitis-Prävention Die Studie ist sehr gut gemacht, prospektiv, in einer großen Studienpopulation und mit einem guten Followup. Ein großes Manko der Studie ist jedoch in meinen Augen, dass die Diagnose der nicht-biliären Pankreatitis nicht ganz so einfach ist wie in dieser Studie suggeriert. In einer viel beachteten Studie konnte gezeigt werden, dass bei idiopathischer Pankreatitis sehr häufig doch eine biliäre Genese zugrunde liegt (Frossard JL; Am J Med 2000; 109:196), sodass die Diagnose „nicht-biliäre Pankreatitis“ mit Vorsicht gestellt werden muss. Zusammenfassend bestätigt diese Studie, was meine Großmutter schon immer gesagt hatte: „Kindchen iss das Gemüse auf, damit Du gesund bleibst und iss den ganzen Teller, dann scheint morgen auch die Sonne“. Sie war schon eine weise Frau, meine Großmutter. Interessenskonflikte: Keine PD Dr. med. Stephan Vavricka Gastroenterologie und Hepatologie, Stadtspital Triemli, Schweiz [email protected] Ernährungsbeirat Innsbruck Der Ernährungsbeirat des Landeskrankenhauses Universitätsklinik Innsbruck Das Landeskrankenhaus Innsbruck (LKI)-Universitätskliniken bildet mit 1.594 systemisierten Betten (Stand 2011) zusammen mit den Bezirks- und Landeskrankenhäusern das Rückgrat der Krankenversorgung Tirols und umfasst im Rahmen von 38 Universitätskliniken, 91 Stationen (davon 16 Intensivstationen), 62 Ambulanzen und 19 OP-Fächern (62 OP-Säle) alle Fachgebiete der Medizin. Die Ernährungsmedizin ist in Innsbruck organisatorisch in der Ärztlichen Direktion (Ärztliche Direktorin Dr. Alexandra Kofler, MSc.) angesiedelt und wird im Erwachsenenbereich seit 2011 durch den Vorsitzenden des Ernährungsbeirates Prof. Dr. Michael Joannidis geführt, den Leiter des Gemeinsamen Bereiches Internistische Intensiv- und Notfallmedizin der Innsbrucker Univ.-Klinik für Innere Medizin, der sich als stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Arbeitsgemeinschaft Klinische Ernährung (AKE) auch österreichweit für die Anliegen der klinischen Ernährung engagiert. Der Beirat für Ernährungsfragen ist ein interdisziplinäres Forum, das Beratung, Information und Ernährungsstandards anbietet. Er wurde im November 2001 am Landeskrankenhaus Innsbruck gegründet und setzt sich aus Vertretern folgender Berufsgruppen zusammen: Ärztinnen und Ärzte (Innere Medizin, HNO, Allgemeine Chirurgie, Neurologie, Kinder, Unfallchirurgie, Anästhesie), DiätologInnen und Ernährungsmedizinische Beratung, Pflegepersonal, KrankenhausapothekerInnen sowie VertreterInnen der Ärztlichen Direktion, der Pflegedirektion und des FH-Bachelor-Studienganges Diaetologie des Stellvertretend für alle Mitglieder des Ernährungsbeirates v. l . n. r.: Mag. pharm. Martina Jeske, MSc, PD Dr. Ronny Beer, Prof. Dr. Daniela Karall, OA Dr. Reinhold Kafka-Ritsch, PD Dr. Josef Rieder, Dr. Nicola Lechner, Prof. Dr. Michael Joannidis, Barbara Wallnöfer, Diätologin, Mag.phil. Anna-Elisabeth Purtscher, Stefanie Rainer, BSc, DGuKS Mag. Aloisia Angermair, BSc, DGuKS Beate Steixner-Bartl, Dr. Alexandra Kofler, MSc fhg-Zentrums für Gesundheitsberufe Tirol GmbH. Der Ernährungsbeirat fungiert als beratendes Organ der Arzneimittelkommission. Zu seinen Aufgaben gehören: ■ ■ ■ ■ ■ ■ Information der Kliniken zum Thema „enterale und parenterale Ernährung“ Erstellung von klinikweiten Ernährungsstandards Beratung in speziellen Fragen der enteralen und parenteralen Ernährung Erstellung von Vorschlägen für die Arzneimittelliste zu den Kapiteln Sonden- und Trinknahrung, parenterale Ernährung (Fertigmischpräparate), Wasser- und Elektrolythaushalt Evaluierung von (neuen) Produkten und Hilfsmitteln (Sonden, Applikationssysteme, usw.) Qualitätssicherung Die Mitglieder des Beirates unterstützen die Ernährungsteams vor Ort an Nr. 1, 2013 den einzelnen Kliniken und Stationen. Themenschwerpunkte sind weiters im Bereich Pädiatrie „Adipositas bei Kindern und Jugendlichen“, „klinische Ernährung im Rahmen der Intensivmedizin“ sowie „Mangelernährung“, hier insbesondere das Screening der Mangelernährung. Die Ernährungsmedizin im Bereich der Pädiatrie wird medizinisch durch PD Dr. Sabine SchollBuergi geleitet. Die Kollegiale Führung des Landeskrankenhauses Innsbruck hat 2005 in Anlehnung an die Vorschläge des Europarates und der Europäischen Gesellschaft für parenterale und enterale Ernährung (ESPEN) die Notwendigkeit zum Screening des Ernährungszustandes aller Patienten bei Aufnahme ins Krankenhaus beschlossen. Zu beachten war hier vor allem, dass zur Einführung und Durchsetzung eines ScreeningInstrumentes im klinischen Alltag neben einer Prüfung der Zuverlässigkeit auch ein Maximum an Praktikabilität in Abhängigkeit von vorhandenen Ressourcen unabdingbar ist. Ernährungsbeirat Innsbruck Nach einer klinikweiten Validierungsstudie an 1.000 Patienten, bei der verschiedene Tools (NRS 2002, SGA, MUST, INST) verglichen wurden, hat sich die Kollegiale Führung entschlossen, das empfohlene Nutrition Risk Screening 2002 als Screening Tool einzusetzen. Wesentliche Entscheidungsgrundlage dafür war das Ergebnis der Studie, dass Screening-Instrumente, welche die Krankheitsschwere nicht berücksichtigen, bei der Anwendung auf ein unselektioniertes Patientengut geringere Trennschärfe als der NRS 2002 aufwiesen. Weitere Schlüsselelemente für ein erfolgreiches Screening sind ein exaktes, standardisiertes Vorgehen bei der Befragung im Rahmen der Aufnahme der Patienten sowie ein genau festgelegter interdisziplinärer Arbeitsablauf und die funktionierende Kommunikation zwischen Ärztinnen und Ärzten, DiaetologInnen und Pflegepersonal. Beim Versuch, die Arbeitsabläufe zu standardisieren, hat sich im Rahmen der oben genannten Studie gezeigt, dass ei- ne automatische Warnung bezüglich eines bestehenden Malnutritionsrisikos in der Patientenakte allein nicht ausreicht, um eine substantielle Verbesserung der Ernährungstherapie zu erzielen. Daher wurde nun ein Projekt initiiert, über das unter Einbeziehung eines EDV-gestützten Screenings ein standardisierter und alle Berufsgruppen einbeziehender Arbeitsablauf etabliert werden soll. Das EDV-gestützte Screening wird im Rahmen des in der Routine durchgeführten Aufnahmegespräches vom Pflegepersonal vorgenommen. Voraussetzung für eine Implementierung des Screenings war deshalb die erfolgte Einführung der Pflegedokumentation in einer Klinik, welche ein automatisiertes Screening ermöglicht und den interdisziplinären Workflow unterstützt. Nach Durchführung des NRS-Vortestes muss erfahrungsgemäß die Hälfte aller gescreenten Patienten dem Haupttest zugeführt werden, d. h., bei ca. 50% aller Patienten muss die Krankheitsschwere genauer festgestellt wer- den. Bei erhöhten Werten des Ernährungsscores werden die Ergebnisse dieser Patienten mit den betreuenden Ärztinnen und Ärzten bei der nächsten Visite besprochen. Ein weiteres wichtiges Anliegen ist die entsprechende Abbildung der Mangelernährung, aber auch anderer ernährungsrelevanter Probleme bzw. Erkrankungen im Rahmen der Diagnosen bzw. der ICD-10-Codierung; Zusatzdiagnosen werden wahrscheinlich ab 2016 LKF-relevant. Dadurch soll nicht nur eine Leistungserfassung, sondern vor allem der Informationsfluss abteilungs- und institutionsübergreifend sichergestellt werden. Mag. pharm. Martina Jeske M.Sc., aHPh Geschäftsführerin des Ernährungsbeirates Krankenhausapotheke TILAK - Tiroler Landeskrankenanstalten GmbH [email protected] Impressum Herausgeber: Prof. Dr. Wilfred Druml, AKE; Prof. Dr. Stephan C. Bischoff, DGEM; Prof. Dr. Peter E. Ballmer, SSNC/GESKES E-Mail: [email protected], www.ake-nutrition.at Erscheinungsort: Wien Verbreitung: Deutschland, Österreich, Schweiz Für den Inhalt verantwortlich: Prof. Dr. Wilfred Druml, Priv. Doz. Dr. Karin Schindler, AKH Wien, Währinger Gürtel 18-20, 1090 Wien Der Inhalt namentlich gekennzeichneter Beiträge spiegelt die Meinung der Verfasser wider und muss nicht mit jener der Redaktion und dem Verlag übereinstimmen. Bei Beiträgen mit der Kennzeichnung Pharma- bzw. Med. Tech.-Forum haftet für den Inhalt der Auftraggeber (Wirtschaft). Beirat: Priv. Doz. Dr. Michael Adolph, Prof. Dr. Peter E. Ballmer, Prof. Dr. Stephan C. Bischoff, Prim. Doz. Dr. Peter Fasching, Prof. Dr. Michael Hiesmayr, Dr. Klara Jadrna, Prof. Dr. Berthold Koletzko, Prof. Dr. Herbert Lochs, Prof. Dr. Christian Madl, Prof. Dr. Erich Roth, Dr. Luzia Valentini Ziele der Nutrition-News: Interdisziplinäres Diskussionsforum und Informationen zu aktuellen Themen der klinischen Ernährung. Kommentare und Zuschriften erbeten an: AKE, E-Mail: [email protected]; DGEM, E-Mail: [email protected]; SSNC/GESKES, E-Mail: [email protected] Heftpreis: EUR 10,-, Jahresabonnement EUR 40,- (exkl. Versandkosten) Copyright & allgemeine Hinweise: Mit der Annahme eines Beitrags zur Veröffentlichung erwirbt der Verlag vom Autor alle Nutzungsrechte, insbesondere das Recht der weiteren Vervielfältigung und Verbreitung zu gewerblichen Zwecken mit Hilfe fotomechanischer oder anderer Verfahren sowie im Internet. Die Zeitschrift sowie alle in ihr enthaltenen einzelnen Beiträge und Abbildungen sind urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen schriftlichen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen sind anhand anderer Literaturstellen oder der Packungsbeilage auf ihre Richtigkeit zu überprüfen. Der Verlag übernimmt keine Gewähr. Aus Gründen der Lesbarkeit wurde im Text die männliche Form gewählt, nichtsdestoweniger beziehen sich die Angaben auf Angehörige beider Geschlechter. Verleger/Anzeigen/Layout: Medicom Verlags GmbH, A-8600 Bruck/Mur, Koloman-Wallisch-Platz 12, PF 1, Tel.: +43 (3862) 56 400-0 Fax.: +43 (3862) 56 400-16, E-Mail: [email protected] Medicom Schweiz Verlags GmbH, Baarerstrasse 86a, CH-6300 Zug NUTRITION-News-Archiv unter: www.medicom.cc Nr. 1, 2013 Mitteilungen der AKE, DGEM und SSNC/GESKES Ernährung 2013 in Zürich „Patientenzentriert, wirksam und effizient“ Von Herzen heißen wir Sie willkommen zur Dreiländertagung der AKE, der DGEM und der GESKES vom 6. bis 8. Juni 2013 an der Eidgenössischen Technischen Hochschule (ETH) in Zürich. Selbstverständlich gibt es ermäßigte Anmeldegebühren für Mitglieder der AKE, DGEM und der GESKES. Der beliebte ESPEN-LLL-Kurs, in diesem Jahr zum Thema „Leber- und Pankreaserkrankungen“, findet am Donnerstag, den 6. Juni von 13:00 bis 17:00 Uhr statt. „Ernährung 2013“ integriert gleichzeitig den Jahreskongress des SVDE (Schweizerischer Verband diplomierter ErnährungsberaterInnen). Wir freuen uns, Sie in Zürich, in den Gebäuden der ehrwürdigen Eidgenössischen Technischen Hochschule (ETH), begrüßen zu dürfen. Liebe Kolleginnen und Kollegen! Das vorläufige dreitätige Programm ist auf der Webseite www.nutrition2013.ch bzw. www.ernaehrung2013.ch erhältlich. Die Anmelde-Deadline (Frühanmeldungen) ist der 17. April 2013. Mit freundlichen Grüßen, Beatrice Conrad Frey, Co-Kongresspräsidentin, Präsidentin SVDE Rémy Meier, Kongresspräsident, Past-Präsident GESKES Peter E. Ballmer, Co-Kongresspräsident, Präsident GESKES 35. ESPEN-Kongress in Leipzig Liebe Mitglieder der AKE, DGEM und GESKES, sehr geehrte Damen und Herren, Da die Teilnehmerzahl auf 50 Personen begrenzt ist, bitte rechtzeitig zu den Kursen anmelden. die Programmplanung für den 35. ESPENKongress, der vom 31.8. bis 3.9.2013 in Leipzig stattfinden wird, ist weitgehend abgeschlossen. Sie finden die vielfältigen Themen der wissenschaftlichen und Forbildungs-Sessions sowie alle Informationen und Anmeldung („register here“) unter www.espen.org/congress/leipzig-2013 Bis zum 15. Mai können Sie sich zum günstigeren Frühbucherpreis für den Kongress anmelden. Zusätzlich werden drei LLL-Module (Life Long Learning) auf Deutsch angeboten. Die Kurse mit den Arbeitstiteln ■ „Ernährungsassessments und Anwendungen“, ■ „Orale und enterale Ernährung“ und ■ „Ernährungstherapie bei Leber- und Pankreaserkrankungen“ stehen allen an der Ernährungstherapie beteiligten Berufsgruppen offen. Sie umfassen fünf Unterrichtsstunden und schließen mit einem Testat ab. Als Gastgeber hoffen wir auf viele Abstracts von deutschsprachigen Wissenschaftlern. Abstracts können Sie bis zum 4. April 2013 online einreichen. Wir freuen uns schon jetzt auf Sie! Herzlich, Prof. Dr. Stephan C. Bischoff DGEM-Präsident Prof. Dr. Arved Weimann Kongresspräsident Als Mitglied einer Ernährungsmedizinischen Gesellschaft haben Sie die Möglichkeit der kombinierten ESPEN-Blockmitgliedschaft. Sie sichert Ihnen neben dem günstigeren Kongressbeitrag auch die Zeitschrift Clinical Nutrition (IF 3.8). Nr. 1, 2013 Mitteilungen der Gesellschaft für klinische Ernährung der Schweiz (SSNC/GESKES) Zertifikatskurs Klinische Ernährung (ZKE) „Certificate of Advanced Studies in Clinical Nutrition“ (CASCN) An der Jahresversammlung der GESKES vom 21. September 2012 konnten erfolgreich drei Urkunden “Certificate of Advanced Studies in Clinical Nutrition” übergeben werden. Frau Daniela Stehrenberger, dipl. Ernährungsberaterin HF, Frau Michèle Weibel, dipl. Ernährungsberaterin HF und Dr. med. Adam Ogna haben mit Erfolg alle Zertifikatsbedingungen erfüllt, und zwar mit anerkannten Modulkursen, interprofessionellen Sitzungen (Fallbesprechungen) und Fallberichten. Die GESKES gratuliert allen Diplomanden herzlich zu diesem Erfolg (siehe Bild). Für weitere Informationen über den ZKE besuchen Sie die Webseite: www.GESKES.ch / www.ssnc.ch. Erste Ergebnisse zum 6. nutritionDay Das Projekt „nutritionDay“ verfolgt das Ziel, Mangelernährung in Krankenhäusern und Pflegeheimen mit Hilfe von Fragebögen zu erheben und Anreize für Massnahmen zu dessen Bekämpfung zu setzen. Der nutritionDay ist am 8. November 2012 zum sechsten Mal über die Bühne gegangen. Erstmalig wurde 2012 zusätzlich der „Onkologie nutritionDay“ als erster nutritionDay mit krankheitsbezogenem Fokus erfolgreich durchgeführt. Die Dateneingabe ist bereits voll im Gange und bei- nahe abgeschlossen. Nach Ablauf der Frist für „outcome Dateneingabe“ werden die Ergebnisberichte erstellt und für Teilnehmer auf der Homepage www.nutritionday.org zur Verfügung gestellt. Am 7. November 2013 findet der nutritionDay worldwide für alle interessierten Krankenanstalten und Pflegeheime wie auch der „Onkologie nutritionDay“ wiederholt statt. Wir freuen uns auf eine erneute Teilnahme. GESKES-Kurse / Veranstaltungen Gerne möchten wir Sie auf die nächsten Veranstaltungen der GESKES aufmerksam machen. Die Liste wird laufend aktualisiert. Weitere Informationen zu den Veranstaltungen und Anerkennungen finden Sie unter www.geskes.ch / www.ssnc.ch Mit freundlichen Grüßen, Prof. Dr. med. Peter E. Ballmer, Präsident GESKES Datum Ort Thema Organisation 19.03.2013 (½ Tag) Bern Ernährungsmanagement im Spital – Modul I Z. Stanga, A.B. Sterchi und Team 21.03.2013 (1 Tag) Genf Journée de nutrition C. Pichard und Team 21.03.2013 (½ Tag) Zürich Viertes Zürcher Adipositassymposium K. Berneis und Team 04.04.2013 (½ Tag) St. Gallen Klinische Ernährung – Modul II HCARE-KSSG-Gastro 11.04.2013 (1 Tag) Liestal Aktuelles zur Heimernährung R. Meier, S. Mühlebach und Team 25.04.2013 (½ Tag) Zürich Zweites Ernährungssymposium Klinische Ernährung – Modul III S. Nicca und Team 28.-30.05.2013 (3 Tage) Genf Oncologie et Nutrition – Modules I-II-III C. Pichard und Team 19.-21.06.2013 (3 Tage) Genf Soins intensifs, chirurgie, nutrition – Modules I-II-III C. Pichard und Team Nr. 1, 2013 Kongresse und Veranstaltungen ■ 50. Wissenschaftlicher Kongress der DGE 20. – 22. März 2013 ■ 45. Gemeinsame Jahrestagung der DGIIN und ÖGIAIN „Der chronisch kritisch kranke Patient“ BONN, Deutschland 19. – 22. Juni 2013 Information: www.dge.de/wk50 BERLIN, Deutschland Information: www.aey-congresse.com/dgiin2013 ■ Geriatrie-Kongress Alter(n) – Chance und Herausforderung ■ 18th World Congress of International Federation 21. – 23. März 2013 for the Surgery of Obesity & Metabolic Disorders WIEN, Österreich 28. – 31. August 2013 Information: www.geriatriekongress.at www.geriatrie-online.at ISTANBUL, Türkei ■ Interdisziplinäres Hohenfreudenstädter Seminar Dialogorientierte Ernährungsberatung Information: www.ifso2013.com/en ■ 35. ESPEN-Congress 2013 31. August – 3. September 2013 5. – 6. April 2013 LEIPZIG, Deutschland FREUDENSTADT, Schwarzwald Information: www.espen.org Information: www.ernaehrung.de/termine/ files/hfds-seminare-2013.pdf ■ Jahrestagung des Verbands der Oecotrophologen e.V. (VDOE) ■ Ernährungsmedizin in der Onkologie 6. – 7. September 2013 (40 Stunden-Kurs) verteilt auf zwei Wochenenden (Fr - So) BONN, Deutschland 19. – 21. April und 11. – 13. Mai 2013 Information: www.vdoe.de/jahrestagung.html FREIBURG, Deutschland Information: www.tumorbiologie-freiburg.de ■ 9. VEÖ - Jahrestagung 2013 Food News and Food Trends 25. – 26. April 2013 ■ Seniorenernährung 20. – 21. September 2013 HAMBURG, Deutschland Information: www.weiterbildung-ernaehrung.de/ ?page=seniorenernaehrung2 WIEN, Österreich Information: www.veoe.org ■ 29. Jahrestagung der Deutschen Adipositas-Gesellschaft e.V. ■ Diabetes Kongress - 48. Jahrestagung der 3. – 5. Oktober 2013 Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) HANNOVER, Deutschland 8. – 11. Mai 2013 Information: www.adipositas-gesellschaft.de LEIPZIG, Deutschland Information: www.diabeteskongress.de ■ AKE-Herbsttagung 2013 (mit Infusionskurs) ■ Ernährung 2013: 12. Dreiländertagung der AKE, der DGEM und der GESKES, Jahrestagung des SVDE „Patientenzentriert, wirksam und effizient“ 6. – 8. Juni 2013 ZÜRICH, Schweiz Information: www.ernaehrung2013.ch ■ 46. Jahrestagung mit 24. Fortbildungskurs der Österr. 17. – 19. Oktober 2013 ST. WOLFGANG, Österreich Information: www.ake-nutrition.at ■ 27. Irseer Fortbildungsveranstaltung der DGEM 25. – 26. Oktober 2013 IRSEE (Bayern), Deutschland Information: www.dgem.de Gesellschaft für Gastroenterologie & Hepatologie 13. – 15. Juni 2013 GRAZ, Österreich WEITERE VERANSTALTUNGSHINWEISE: Information: www.oeggh.at www.ake-nutrition.at, www.dgem.de, www.geskes.ch Nr. 1, 2013 ©Andres Rodriguez - Fotolia.com Nutrition-News ab sofort auf allen Symbolbild, ©Fotolia.com Tablet-PCs * *) iPad Samsung Galaxy Tab Sony Tablet S Acer Iconia Tab Acer Transformer Google Nexus HTC Flyer Motorola Xoom Amazon Kindle Fire RIM Blackberry Playbook TABLET APP APP jetzt kostenlos abholen: www.medicom.cc AppStore GooglePlayStore os s ko l ten
