Referat - Spitalverbund Appenzell Ausserrhoden
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Appenzeller Suchtsymposium – Sucht und Alter Opioidsubstitution bei älteren Patienten Appenzell, 18. September 2014 Kenneth M. Dürsteler Zentrum für Abhängigkeitserkrankungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel Inhalt › Einleitung und Epidemiologie › Somatik › Neurokognition › Psyche › Fragen und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 2 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 3 SZ, 7.7.2012 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 4 Ein alterndes Kollektiv 100 90 80 Patients (%) 70 60 50 40 30 20 20-29 years 30-39 years 40-49 years >= 50 years 10 0 1996 1997 1998 2000 2001 2002 2003 Year Durchschnittsalter aller Substitutionspatienten in Basel stieg zwischen 1996 und 2003 von 30.3 auf 38 Jahre; 2003 waren 39% älter als 40 und 4.6% älter als 50; gleichzeitig sank der Anteil der jüngsten Altersgruppe (< 30 Jahre) deutlich. Dürsteler-MacFarland, Vogel, Wiesbeck & Petitjean (2011). SATPP, 6:9 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 5 «Älter» im Kontext der Opioidsubstitution › keine Standarddefinition von «älter» oder «alt» › EBDD schlägt in Anlehnung an europäische Studien Trennwert von 40 Jahren vor (z.B. Beynon et al., 2010; Vogt et al., 2010) › US-amerikanische Studien benutzen einen Cut-off-Wert von 50 Jahren oder mehr (z.B. Lofwall et al., 2005; Rajaratnam et al., 2009) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 6 «Die Drogenproplematik kennt keine Altersgrenzen» (EBDD, 10.11.2010) › «Daten spezialisierter Drogenbehandlungseinrichtungen und zur Opioidsubstitution zeigen, dass ältere Drogenkonsumierende inzwischen einen wesentlichen Anteil ihrer Patienten ausmachen, wobei dieser in vielen Ländern weiter wächst» › «Insbesondere zeigen die Daten zur Substitutionsbehandlung, dass in manchen Ländern über 50% der Patienten älter sind als 40 Jahre» › 2009 waren in NL bereits 75% und in GR 61% > 40 Jahre alt Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 7 Altersentwicklung des Substitutionskollektivs des ADS der UPK Basel 2001 lag das Durchschnittsalter bei 36.1 Jahren, 2010 bei 42.1 Jahren. Im März 2010 waren etwa 65% der PatientInnen über 40 Jahre und 16,5% bereits über 50 Dürsteler-MacFarland, Schmid & Vogel (2010). VPP, 42:611-22 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 8 Altersentwicklung des heroingestützten Behandlungskollektivs (UPK Basel) 2001 lag das Durchschnittsalter bei 36.5 Jahren, 2010 bei 41.8 Jahren. Im März 2010 waren rund 64% der PatientInnen über 40 Jahre alt und 15% bereits über 50 Dürsteler-MacFarland et al. (2010) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 9 Alterung des Patientenkollektivs des ADS 45.03 37.06 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | Mögliche Ursachen › gestiegene Lebenserwartung in Substitutionsbehandlung (z.B. van den Brink & Haasen, 2006) › schadensmindernde Massnahmen (zur Prävention von Infektionen und Überdosierungen) › HIV- und HCV-Behandlung › sinkende Inzidenz des Opiatkonsums, zumindest in gewissen Ländern (Nordt & Stohler, 2006) › Alterstrend der Allgemeinbevölkerung › mehr Ältere in Erstbehandlung (Arndt et al., 2011; Maffli & Delgrande Jordan, 2010) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 11 Ältere Opiatabhängige in Erstbehandlung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 Arndt et al. (2011) | 12 Ältere opioidsubstituierte Patienten im Vergleich zu jüngeren › weniger Therapieabbrüche (Anderson & Warren, 2004; Burns et al., 2009; Davstad et al., 2007; Magura, Nwakeze & Demsky, 1998; Mancino et al., 2010) › weniger Opiatbeikonsum (Firoz & Carlson, 2004; Rajaratnam et al., 2009) › höhere Dosierungen des Substituts, weniger Dosisänderungen und weniger Totalentzüge (Gurnack, Atkinson & Osgood, 2001; Hiltunen et al., 1995) › schlechterer AZ und häufiger medizinische Probleme (Lofwall et al., 2005; Rajaratnam et al., 2009) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 13 Inhalt › Einleitung und Epidemiologie › Somatik › Neurokognition › Psyche › Fragen und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 14 Somatische Aspekte in der Behandlung (vorzeitige) Alterserscheinungen Folgen von Konsum und Leben in der Illegalität Pharmakologische Bedingungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 Polypharmazie, Wechselwirkungen | 15 „Vorzeitige“ Alterserscheinungen bei substituierten Patienten › vorzeitiges Auftreten typischer Alterserscheinungen und entsprechender Erkrankungen (z.B. Arthritis, Demenz, Diabetes, Gangunsicherheit, Hypertonie, kardiale Probleme, Osteoporose, Veneninsuffizienz; vgl. Chesher et al., 2012; Maruyama et al., 2013; O„Toole et al., 2014; Reece et al., 2010) › bei chronischer Aktivierung des Immunsystems und mit Illegalität assoziierten Lebensumständen (Reece, 2007; Bossong, 2007) › nur geringer Teil älterer Substituierter hat rglm. Kontakt mit einem somatischen Arzt (Rajaratnam et al., 2009) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 28. September 2011 | 16 Somatische Komorbidität Patienten von Rosen et al. (>50 J.; 54±4 J.) Somatische Störungen (letzte 12 Mt.) Stichprobe (N=140) Gelenkbeschwerden 54.3% Hepatitis C 49.3% Bluthochdruck 44.9% Chronische Lungenerkrankung 22.1% Magengeschwür/Reizdarm 21.4% Herzprobleme 17.9% Leberzirrhose 14.3% Diabetes 11.4% Rosen et al. (2008). Am J Geriatr Psychiatry, 16:488-97 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 17 Somatische Komorbidität ADS-Patienten > 45 J. (N=83) › chronische Hepatitis C 46% (ausgeheilt 25%) › HIV 13% › chronische Lungenerkrankungen 13% › Leberzirrhose 11% › Blutbildveränderungen 11% › Neurologische Erkrankungen 10% › Gastrointestinale Erkrankungen 9% › Kardiale Erkrankungen 5% › Demenz/MCI 5% › andere schwere Erkrankungen 30% Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 18 Verminderte Knochendichte 70 60 Patienten (%) 50 40 30 20 Normal Osteopenie Osteoporose 10 0 Kim et al. Dürsteler-MacFarland et al. (N=92; 42, 20-66 J.) (N=19; 33.9 ± 5.4 J.) Kim et al. (2006). DAD, 85:258-62; Dürsteler-MacFarland et al. (2011). Drug Alcohol Rev, 30:577-82 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 19 Alterung und Polypharmazie Substanzen 3.55 2.71 Patienten wirken vorgealtert3 Infektionskrankheiten, somatische und psychiatrische Begleiterkrankungen Polypharmazie!! (3) Beynon, McVeigh, Hurst et al., Int J Drug Policy, 2010, Rosen, Smith & Reynolds, Am J Geriatr Psychiatry, 2008 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 20 Polypharmazie und Wechselwirkungen › 44% älterer Substituierter (> 50 Jahre) nehmen drei oder mehr Medikamente zusätzlich zum Substitut vgl. mit 4% der jüngeren (< 34 Jahre) (Lofwall et al., 2005) › im ADS der UPK Basel 48% > 50 J. › webbasierte Interaktionssoftware (z.B. www.mediq.ch oder www.epocrates.com) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 21 Pharmakologische Bedingungen › allgemein im Alter geringerer Wasser- und erhöhter Fettgehalt des Körpers › Abnahme der Nieren- und Leberfunktion, insbesondere des FirstPass-Effektes › verzögerte Entwicklung der Opioidtoleranz bei alten Ratten (Nozaki et al., 1975; Wang et al., 2005) und älteren Schmerzpatienten (Buntin-Mushock et al., 2005) › fehlende Daten zur Substitutionsbehandlung › keine Daten zum Verlust bzw. Abnahme der Toleranz Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 22 Pharmakotherapie bei älteren Substitutionspatienten › Start low, go slow: niedrige Anfangsdosis, langsame Dosissteigerung › Vermeidung unnötiger Polypharmazie › einfache Dosierungsschemata › Anpassung des Bezugsmodus › Medikamentenkarten › Wochendosierer und andere Compliance-Hilfen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 23 Sturzgefahr und Immobilität › erhöhtes Sturzrisiko bei alters- und substanzbedingter Gangunsicherheit, evtl. geringer unter Buprenorphin als Methadon oder Morphin (Vestergaard et al., 2006) › verminderte Knochendichte bei substituierten Patienten (Arnsten et al., 2007; Dürsteler-MacFarland et al., 2010 Kim et al., 2006) › erhöhtes Frakturrisiko › vorzeitige Immobilität, z.B. durch Gefässerkrankungen der Beine nach intravenösem Konsum (Pieper et al., 2010) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 24 Immobilität und Pflegebedürftigkeit › › Anpassung des Settings bei zu Hause lebenden Patienten › längere Mitgaben (z.B. Harris et al., 2006) › gemeinnützige Fahrdienste › Aktivierung sozialer Netzwerke › aufsuchende Pflege durch die substituierenden Institutionen Zusammenarbeit mit (und Schulung von) ambulanten Pflegediensten › Eintritt in «normale» Pflegeheime oder spezialisierte Institutionen wie betreute Wohngruppen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 25 Inhalt › Einleitung und Epidemiologie › Somatik › Neurokognition › Psyche Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 26 Neurokognitive Störungen › Opiatabhängige Patienten offenbaren gehäuft neurokognitive Funktionseinbussen (Block, 2002; Darke, 2000; DürstelerMacFarland et al., 2005; Yücel et al., 2007 ) › Je nach Patientengruppe, Setting und Erhebungsmethode finden sich bei 33-80% Defizite in mind. einem Teilbereich › Gruppenmittelwerte liegen in den meisten Studien jedoch nicht im “defizitären” Bereich; keine Studien bei älteren Substituierten › Neurokognitive Störungen sind therapierelevant (z.B. Beziehung, psychotherapeutische Interventionen, Compliance, Medikamenteneinnahme) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 27 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | Mild Cognitive Impairment 63,3% einer Zufallsstichprobe (n=30, 53,6±3.2 J,) erreichte gegenüber der Norm auffällige MoCA-Summenwerte (17-25 Pkt.); bei 33,3% lagen die Werte im Bereich eines Mild Cognitive Impairment (Brogle, 2014). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 29 Mögliche Ursachen und Risikofaktoren › substanzbedingt (insb. bei multiplem Substanzgebrauch), nur teilweise reversibel (Anthony et al., 2010; Ersche & Sahakian, 2007; Gruber et al., 2007) › Hinweise auf höhere Vulnerabilität des alternden Gehirns für substanzbedingte Einschränkungen (Dowling, 2008; Ersche et al., 2012) › chronische Infektionskrankheiten (HIV, HCV; Dürsteler- MacFarland et al., 2005; Gonzalez & Cherner, 2008) › Opioidbedingte Hypoxämien (Dürsteler-MacFarland et al., 2005; Yücel et al., 2007) › ätiologische Unterscheidung oft schwierig, meist Folge mehrerer Faktoren Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 30 Neurokognitive Funktionseinbussen › betroffen sind v.a. exekutive Funktionen, Aufmerksamkeit, Merkfähigkeit, Psychomotorik › Neurokognitive Reserve- bzw. Kompensationskapazität ist evtl. reduziert (Fein & Di Sclafani, 2004) › regelmässige neuropsychologische Verlaufsuntersuchungen (z.B., MoCA, DemTect) können frühzeitige Erkennung erleichtern und therapeutische Missverständnisse vermeiden helfen › insb. bei leichter kognitiver Störung (MCI) oder beginnender Demenz: Anpassung der Medikation, Reduktion von BZD Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 31 Inhalt › Einleitung und Epidemiologie › Somatik › Neurokognition › Psyche › Fragen und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 32 Psychische Komorbidität › 24-57% psychische Erkrankung, 17-33% schwere Depression (Vogt et al., 2010; Rosen et al., 2011) › Hohe Prävalenz an Angststörungen und Posttraumatischen Belastungsstörungen (Rosen et al., 2008) › Persistierende Störungen › Neuauftreten/Akzentuierung bei zunehmender psychosozialer Belastung und Vereinsamung sowie körperlicher Leistungs- einbusse und Erkrankung › Studienlage mager, eher keine quantitativen Unterschiede zu jüngeren Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 33 Psychische Komorbidität Patienten von Rosen et al. (>50 J.; 54±4 J.) Psychische Störungen (letzte 12 Mt.) Stichprobe (N=140) Schwere depressive Episode 32.9% Generalisierte Angststörung 29.7% Spezifische Phobie 26.4% Soziale Phobie 16.9% Agoraphobie 13.6% Posttraumatische Belastungsstörung 27.8% mind. eine psychische Störung 57.1% verschriebene Psychopharmaka 47.1% Rosen et al. (2008). Am J Geriatr Psychiatry, 16,488-97 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 34 Psychosoziale Belastungsfaktoren › Verlust von Partner oder Freunden › Konfrontation mit dem eigenen Lebensende und damit verbundene Ängste › Fehlende Beziehungsnetze, Isolation, Vereinsamung › Langeweile › Insuffizienzgefühle › Fehlende ökonomische Ressourcen, finanzielle Probleme › Verstärkerverlust (Hobbies, soziale Kontakte, beruflich etc.) › Körperliche Einschränkungen/Erkrankungen, Verlust der Selbständigkeit und Selbstbestimmung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 35 Psychotherapie bei älteren Substituierten › kaum Untersuchungen zur Wirksamkeit bei älteren Substituierten › suchtspezifische Interventionen im Allgemeinen mindestens gleich gute Wirksamkeit (Lemke & Moos, 2002, Oslin et al., 2002, Satre et al., 2003) › evtl. besseres Outcome der Substitution (Firoz & Carlson, 2004) › noch höhere Wirksamkeit „massgeschneiderter“ Interventionen? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 36 Psychotherapeutische Interventionen › alters- und störungsspezifisch (z.B. Maercker et al., 2004) › vorhandene Verfahren können angepasst werden, z.B. › bewusstes Fokussieren auf ein Thema › Anpassen von Geschwindigkeit, Inhalten, Sitzungszahl, Wiederholungen › multimodale Interventionen › Einbau von Gedächtnishilfen › aufmerksamkeitserhaltende Strategien › unkonventionelle Settings (z.B. aufsuchend) › geriatrisches Grundwissen › explizite Berücksichtigung vorhandener Kompetenzen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 37 Grundsätze für die Behandlung älterer Substitutionspatienten › Ältere Substitutionspatienten sollten wie alle anderen Personen entsprechend ihrem Alter und ihrer gesundheitlichen Probleme behandelt werden › Substitut sollte vorbehaltlos als Medikament für das Wohlergehen solcher Patienten betrachtet werden › Behandlungsvoraussetzung ist eine von Respekt getragene, professionelle, nicht-wertende und empathische Haltung › «Es kommt nicht darauf an, wie ALT man wird, sondern WIE man alt wird» (Werner Mitsch, 1936 - 2009) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 38 Zur Lektüre empfohlene Literatur / Infos › Irmgard Vogt: Auch Süchtige altern, fh-Verlag, 2011 › Dirk K. Wolter: Sucht im Alter – Altern und Sucht, Kohlhammerverlag, 2011 › SuchtMagazin, 2010 (3) › SuchtMagazin, 2013 (1) › Suchttherapie, 2014, 15 (3), Sucht und Alter › http://www.alterundsucht.ch Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 39 Inhalt › Einleitung und Epidemiologie › Somatik › Neurokognition › Psyche › Fragen und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 40 HERZLICHEN DANK FÜR IHR INTERESSE UND IHRE AUFMERKSAMKEIT [email protected] www.upkbs.ch Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel | www.upkbs.ch | 6. Oktober 2014 | 41
