Symptommanagement bei exulzerierenden Tumoren

Symptommanagement bei
exulzerierenden Tumoren
Doris von Siebenthal, APN
Leiterin Wundberatung Kantonsspital Baden AG
Co-Präsidentin SAfW
20. 10.2015, Wundfachgruppe Zürich
Interessenkonflikte
•  Aktuell kein Sponsoring durch die Industrie
•  Letzte: 2011 Übernahme Weiterbildungskosten 3 Tage
durch FA Coloplast
•  Honorare im Rahmen von Referaten
Agenda
•  Allgemeine Übersicht Patienten mit onkologischen Wunden
•  Spezifische Herausforderungen exulzerierende Tumoren
•  Zielgerichtete-Therapie
–  Neue Therapie-Ansätze; neue Nebenwirkungen
…denk daran!
Bei chronischen, nicht heilenden Wunden an Karzinom denken!
Bildquelle: http://www.dermis.net/
Hier Plattenepithelkarzinome
Übersicht Exulzerierende Tumore
•  Primäre Hautkarzinome
(Spinaliom, Basaliom, Melanom)
•  Direkte Tumorinfiltration
(durch direkt unter der Haut liegenden Tumor)
z.B. Mammakarzinom)
•  Hautmetastasen
(durch Streuung eines primären Tumors)
Hautveränderungen bei Tumoren
•  Tumorbedingte Ursachen
•  Therapiebedingte Ursachen
•  Infektionsbedingte Ursachen
•  Auswirkungen von Tumorerkrankung
Symptomprävalenz
bei Pat. mit nicht heilbarem
Krebs
Teunissen S, Wesker W., Kruitwagen C. et al. (2007)
Symptom Prevalence in Patients with Incurable Cancer: A Systematic Review
Journal of Pain and Symptom Management Vol. 34 No. 1
Exulzerierende Hauttumore: Probleme
–  Ulcerationen
–  Geruch
–  Starke Exsudation
–  Akute / chronische Blutungen
–  Schmerz
–  Infektion
–  Wundumgebung
–  Lymphödeme
–  Emotionaler Stress
–  Körperliche Integrität
–  Soziale Beziehungen
Im Referat wurde hier anhand von Bildern Themen in
Bezug zu exulzerierenden Tumoren besprochen.
Zielsetzungen:
•  Lokale pflegerische Strategien
•  Wahrnehmen der Patientensituation
•  Bilder in dieser Präsentation sind reduziert auf Bilder, die
bereits veröffentlicht wurden.
Hinweis zur Evidenz-Lage
•  Die meisten pflegerischen Interventionen beruhen auf
Empfehlungen aufgrund klinischer Erfahrung von
Experten und Expertinnen. Es liegen ihnen keine RCTs
zugrunde.
(Margulies, 2011, Haut und -Nagelveränderungen in Margulies et al. Onkologische Krankenpflege)
•  Die Patientenpräferenz und die Lebensqualität der
Betroffenen ist ein wesentlicher Teil der
Entscheidungsgrundlage zur Intervention.
Blutung
Blutung (Risiko) Quantifizieren
kapillär
Gering
Moderat
Hochrisiko
Lokale
Wundversorgung
Labor
+/(Transfusion?)
Hospitalisation?
Sedation?
Ambulanz?
Therapie?
(Chirurgie, Radiologie)
Besprechen
Team, Patient,
Angehörige
Patient über Blutungsrisiko informieren, um Panik vorzubeugen
Sicherheit geben durch Handlungsmöglichkeiten
Fromantin I., Copel L., 2009
Blutung
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Debridement / Wundreinigung anpassen
Leichter Druck
Hämostatische Auflagen
–  Alginate / Kollagene
–  Tabotamp ® / Spongostan ®
–  Belassen dieser blutstillenden Produkte beim nächsten VW
Topisches Adrenalin cave: ischämische Nekrosen durch Vasokonstriktion
Kauterisation oder Ligatur
Orale Antifibrinolytika Tranexamsäure (Cyklokapron®) lokal verwenden*
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Thrombozyten-Kontrolle (http://www.ons.org/Research/PEP/Topics)
Patient / Angehörige Schulen / Informieren!
Dunkle Wäsche, Licht dimmen, Notfallset bereitgestellt
Koscielny Jürgen et al. (2008) 1 Tbl à 500mg Cykrokapron in mind 10 ml NaCl 0,9% auflösen bei nicht chir Blutungen im
Mund, bei Mucosablutungen bei Thrombopenie, Vascular care 2/2008
Zernikow B: (2008) 5%Lsg 10ml für 2 Min Mund spülen (4tgl), Palliativversorgung bei Kindern, Jugendlichen und jungen
Erwachsenen, 2008, Springer
Wannenmacher M. (2006) Zervikale Blutung Tamponade die mit Fibrinolysehemmer (Cyclocapron, Anvitoff, Ugurol) getränkt
sind einlegen (auch bei Bestrahlen möglich) Strahlentherapie, Springer
Einschätzen der Geruchsintensität
Limbisches System = Emotionen
Wer krank ist riecht übel / Ekel / Erinnerung
Im Team (Patient/Angehörige) definieren
Einschätzung nach Haughton W, Young T (1995)
Stark:
Geruch merkbar beim Eintreten in den Raum (2-3m Patientenentfernung) bei
intaktem Verband
Moderat:
Geruch merkbar beim Eintreten in den Raum (2-3m Patientenentfernung) ohne
Verband
Leicht:
Geruch merkbar nahe am Patienten ohne Verband
Kein Geruch:
Kein Geruch merkbar nahe am Patienten und ohne Verband.
Geruchsverminderung
Allgemein
•  Intervall der Wundreinigung verkürzen (alle 6-8 Std.)
•  Verbandmaterial sofort luftdicht verschliessen /
entsorgen (zB Windel-Abfall-System verwenden)
•  Zimmer lüften, Ventilator verwenden
•  Aktivkohlefilter aufstellen
•  Rasierschaum, Gefriergetrockneter Kaffee
•  Katzenstreu (Katsan)
•  Wattetupfer mit desodorierenden Mitteln tränken und im
Zimmer aufstellen (Zitrusdüfte, Teebaum, Pfefferminz,
Zedernholz, Eukaliptusblätter, „Südwind“ von Farfalla)
•  Glycin (Apparative Geruchsneutralisation) Airomex®
Geruchsverminderung
Lokal
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Wundreinigung
Umschläge mit Ringer Lsg. / NaCl 0,9% oder Trink-Wasser
Antiseptika lokal verwenden
Naszierende Sauerstoff, Steralyte
Aktivkohle in den Verband integrieren
Metronidazol verabreichen oder applizieren z.B. Rozex Gel
–  anaerobe Keime, resp. deren Stoffwechselprodukte sind verantwortlich für einen
Teil der Gerüche, der andere Teil wird durch Dimethyl Trisulfide (DMTS)
verursacht
(Metronidazol wirkt nicht gegen DMTS!).
• 
Fetthaltige, imprägnierte Gazen vermeiden
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• 
Evtl. Ph-neutrales Seifenwasser um Exsudat abzuwaschen
Evtl. Reinigung mit H2O2 1-3%, (cave Granulationsgewebe)
Evt. Proteolytische Enzyme, (cave Blutung)
Evtl. frisches nature Joghurt
(nur bei oberfl. Wunden und muss abgewaschen werden können)
Exsudation
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Wunde
Blutung
Fisteln
Ödeme
Infekt
•  Quantität
•  Qualität
Erysipelas Carcinomatosum vs Infektion
•  Im Zusammenhang mit
einem Tumor kann es zu
einem erysipel-ähnlichen
Bild kommen:
Abgegrenzte Rötung,
Überwärmung,
Schwellung, Schmerzen.
Infekt Port à Cath
•  Wichtig ist ein sorgfältiger Umgang mit
dem Port
•  Dieser ist sozusagen die Nabelschnur
für die Therapie für den Patienten.
Ein Infekt kann nehmen schwerwiegenden
Gewebeschädigungen auch den Unterbruch
der Therapie bedeuten.
Therapie Nebenwirkung
•  zB Taxotere: Nagelablösungen an Fingern und Zehen
•  zB Extravasation: Reizung, Nekrose des umliegenden
Gewebes
Früh und Spätkomplikationen
zB. Sklerodermiforme GvH
Graft versus Host Disease
Nach Knochenmarktransplantat
Dermatologische Symptome unter Behandlung
mit EGFR-Inhibitoren
A
B
C
D
E
A Typische Beteiligung der seborrhoischen Areale des oberen Stammes (3.
Therapiewoche, Erlotinib).
B Erythematöse Plaques mit follikulären Papeln nach Involution der pustulösen
Komponente
(3. Therapiewoche, Erlotinib).
C Erosive Dermatitis im oberen Thoraxbereich, 4. Behandlungswoche unter Cetuximab.
D Hypergranulierende EGFR-Paronychie mit dem Bilde eines Granuloma pyogenicum
(20. Behandlungswoche, Erlotinib)
E Trichomegalie der Zilien in der 12. Behandlungswoche mit Erlotinib
Quelle: Dermatologica 5/2009
Zielgerichtete-Therapie
–  Neue Therapie-Ansätze; neue Nebenwirkungen
Nebenwirkung als Biomarker
•  Nebenwirkungen (dokumentiert bei Sunitinib) als Hinweis
auf effektive Wirkung des Medikamentes.
•  Vor Therapie vorhandene Hyperkeratose =
Prädisposition für HandFussSyndrom
(Schmerzen und Funktion)
Kollmannnsberger C., Soulieres D., Wong R., Scalera A., Gaspo G.,
Bjarnason G. (2007) Sunitinib therapy for metastatic renal cell carcinoma:
recommendations for management of side effects, Canacian Urological
Association Journal CUAj 1, 2 suppl, S41-S54.
Images courtesy of Laura Wood RN and Ronald Bukowski MD,
Cleveland Clinic Taussig Cancer Center.
(Schmidinger M., Lerkin J., Ravaud A. (2012) Experience with sunitinib in the treatment of
metastatic renal cell carcinoma, Therapeutic Advances in Urology 4 (5), 253-265.
Kutane Nebenwirkungen
von neuen Therapieansätzen
Targeted Therapies
• Viele Patienten mit medikamentösen, zielgerichteten
Therapien entwickeln kutane Nebenwirkungen
• Wichtig sind Aufklärung, gezielte Prophylaxe und eine
engmaschige dermatologische Begleitung.
• Als obsolet geltende Therapieformen werden wieder
von internationalen Expertengremien empfohlen für
diese Patientengruppe.
Gutzmer R., Hassel J.C., Kähler K.C., Loquai C., Mössner R., Ugurel., Zimmer L.: 2014,
Kutane Nebenwirkungen der medikamentösen Tumortherapie mit BRAF- und MEKInhibitoren, Der Hautarzt65, 582- 589
Gutzmer, R., Wollenberg, A., Ugurel, S., Homey, B., Ganser, A., Kapp, A. 2012, Kutane
Nebenwirkungen
von neuen medikamentösen Tumortherapien, deutsches Ärzteblatt, 109, 8, 133-140
Kutane Nebenwirkungen zielgerichteter Therapien
Chronologischer Verlauf – Hautveränderungen
Kutane Nebenwirkung der EGFR-Inhibitoren
Chronologischer verlauf bezüglich dem Auftreten von Hautveränderungen
Quelle: Van Cutsem, 2006
Bild: Gutzmer et al. 2012
http://www.oncology.tv/
SymptomManagement/tabid/67/articleType/
ArticleView/articleId/7/Cutaneous-SideEffects-Associated-With-TargetedTherapy.aspx
Gutzmer, R., Wollenberg, A., Ugurel, S., Homey, B., Ganser, A., Kapp, A. 2012, Kutane Nebenwirkungen
von neuen medikamentösen Tumortherapien, deutsches Ärzteblatt, 109, 8, 133-140
Zielgerichtete Therapien
Behlendorf T., Lange D., Jordan K.: Sicherung des onkologischen Therapieerfolgs durch Supporttivtherapie,
Im Fokus Onkologie, 2012,15, 1-2
http://www.onkosupport.de/e974/e1743/e2190/e3804/ifo1201_56.pdf
http://www.aerzteblatt.de/archiv/123454/Kutane-Nebenwirkungen-von-neuen-medikamentoesen-Tumortherapien-Klinikund-Management?src=search
Hautpflege / prävention bei Zielgerichteten
Therapien
Interdisciplinary management of EGFR-inhibitorinduced skin reactions: a German expert opinion (2011)
K. Potthoff, R. Hofheinz, J. C. Hassel, M. Volkenandt, F. Lordick, J. T. Hartmann,
M. Karthaus, H. Riess, H. P. Lipp, A. Hauschild, T. Trarbach & A. Wollenberg, Annals of Oncology 22, 524-535
Fazit
•  Ohne wirksame Tumortherapie ist auch bei optimaler
Wund-Pflege die Heilung eines malignen Hautinfiltrates
nicht zu erwarten.
(Margulies, 2011, Haut und -Nagelveränderungen in Margulies et al. Onkologische Krankenpflege)
•  Hautveränderungen und exulzerierende Tumoren
bedeuten unterschiedliche Problemstellungen und
bedingen individuelle Therapieansätze.
•  Die neuen zielgerichteten onkologischen Therapien haben
teilweise massive kutane Nebenwirkungen, die spezielle
und interdisziplinäre /interprofesionelle Therapieansätze
verlangen.
Schlussgedanke
Auf Grund der sich neu etablierenden Therapiekonzepte
wird „Krebs“ auch zu einer chronischen Erkrankung.
Wie bei anderen chronischen Erkrankungen sind hier
Chronic-Care-Ansätze nötig um den neuen
Herausforderungen gewachsen zu sein.
Literaturhinweise
Gutzmer, R., Wollenberg, A., Ugurel, S., Homey, B., Ganser, A., Kapp, A. 2012, Kutane Nebenwirkungen
von neuen medikamentösen Tumortherapien, deutsches Ärzteblatt, 109, 8, 133-140
J. Lübbe, M. Anliker, J. Bernier, M. Borner, R. Dummer, D. Helbling, D. Hohl, T. Hunziker, P. Itin, D. Köberle, B.
Pestalozzi, D. Rauch, C. Surber (2009) Konsensusbericht, Kutane Nebenwirkungen der Therapie mit EGFRInhibitoren Klinische Einteilung und Behandlung, Update
K. Potthoff, R. Hofheinz, J. C. Hassel, M. Volkenandt, F. Lordick, J. T. Hartmann,
M. Karthaus, H. Riess, H. P. Lipp, A. Hauschild, T. Trarbach & A. Wollenberg, (2011) Interdisciplinary management of
EGFR-inhibitorinduced skin reactions: a German expert opinion, Annals of Oncology 22, 524-535
Evidenz der Hautpflege bei Zielgerichteten Therapien:
https://www.ons.org/practice-resources/pep/skin-reactions
Wiedmer S. (2011) Hautreaktionen und Pflegehinweise bei biologischen Antitumortherapie:
http://www.onkologiepflege.ch/fileadmin/onkologiepflege/onkologiepflege_user/pdf/tagungen/DGHO/
Hautreaktionen_bei_biologischen_Antitumortherapien_DGHO_def..pdf