Präsentation
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Unser Angebotsportfolio Allgemein- und Viszeralchirurgie Schwerpunkte onkologische Chirurgie (HSM) und minimal-invasive Chirurgie • Ösophagus, Magen • Dick- und Enddarm, Proktologie • Leber, Pankreas, Gallenwege • Endokrine Chirurgie • Bariatrische Chirurgie Gefässchirurgie Aneurysmen der Bauchaorta und peripherer Arterien Carotisstenosen Periphere arterielle Verschlusskrankheit Varizen Diabetischer Fuss Shuntchirurgie Thoraxchirurgie Tumore der Lunge und des Brustfells, Lungenmetastasen Lungenemphysem Pneumothorax Pleuraempyem Wissenschaftlicher Werdegang • 120 Publikationen, 363 Impact Factors und 89 Vorträge • Gutachter chirurgischer und onkologischer Zeitschriften • 2007 Major Fellowship der European Society of Surgical Oncology • 2011 von-Langenbeck-Preis der Dt. Gesellschaft für Chirurgie Unsere Ziele 1. Interdisziplinäres Arbeiten ist uns wichtig. 2. Unsere Patienten stehen im Mittelpunkt unserer Arbeit. 3. Höchste Behandlungsqualität ist unser täglicher Anspruch. 4. Wir wollen unseren Zuweisern den besten Service bieten. INFORMATIONSFLUSS (Eintrittsrapport, Austrittsbericht) 5. Wir lernen aus Fehlern und arbeiten an kontinuierlicher Verbesserung. Schwerpunktbildungen am KSBL • Bauchzentrum • Hernien • Herzerkrankungen • Gefässzentrum • COPD und schwere Lungenerkrankungen • Tumorkompetenz Baselland • Beckenbodenzentrum für Mann und Frau • Fuss, Knie, Hüfte • Schulter, Ellenbogen, Hand Hochspezialisierte Medizin Ziel: bedarfsgerechte, qualitativ hochstehende und wirtschaftliche medizinische Versorgung der HSM 10.7.2013 Leistungsaufträge für grosse viszeralchirurgische Eingriffe KSBL Standort Liestal • Ösophaguschirurgie • Pankreaschirurgie • Leberchirurgie • Tiefe Rektumchirurgie Qualitätsstrategie Durch stetes Lehren und Lernen und aufmerksames Überwachen von Struktur, Prozess und Ergebnis sichern und entwickeln wir unsere Qualität. Bauchzentrum KSBL Komplexe Behandlung von Tumorpatienten Abklärung Therapie Chirurgie Tumorboard Chemotherapie Bestrahlung Therapieoptionen beim Ösophaguskarzinom Endoskop. Resektion Stents CHIRURGIE Multimodale Therapie Alleinige R-CTX Ösophaguskarzinom - Staging Patientenselektion Onkologisches Staging T-Kategorie Resektabilität Metastasen EUS Multi-Slice CT CT (FDG-PET) Therapeutische Stratifizierung (cT1/2 vs. cT3/4 oder N+) Vorbehandlung? Ja / nein Reduktion der Mortalität Patientenselektion Risikoprofil: Kardial Pulmonal Renal Alter Hepatisch Alkoholabusus Compliance Operatives Vorgehen Ösophaguskarzinom Standardisierung Plattenepithelkarzinom Adenokarzinom (AEG I) suprabifurkal infrabifurkal Transthorakale Ösophagektomie, Schlauchmagen, cervikale Anastomose Abdominothorakale Ösophagektomie, Schlauchmagen, intrathorakale Anastomose Karzinome des ösophagogastralen Übergangs AEG I = Adenokarzinom des distalen Ösophagus AEG II = Kardiakarzinom AEG III = subkardiales Magenkarzinom I II III I II III Resektionsausmaß – abhängig von der LK-Metastasierung AEG I Abdominothorakale Ösophagektomie AEG II / III Transhiatal erweiterte Gastrektomie Individualisierung : T1 Barrett- oder Kardiakarzinom Limitierte Kardiaresektion MERENDINO Hochgradige Neoplasie pT1a pT1b pT2 Mukosa Lamina Propria Muskularis Mukosae Submukosa Muskularis Propria Frühkarzinom Lokal fortgeschrittenes Karzinom Invasive Cancer in Patients with „HGIEN“ 40 Patients Referred with ‘HGIEN’ Re-Endoscopy with Extensive Biopsies + Review of External Biopsies Invasive Cancer, n=26 Resection: n=26 - pT1 Tumor, n=23 - pT2 Tumor, n=3 ‘HGIEN’, n=14 Resection: n=12 - no cancer, n=8 - cancer, n=4 EMR/PDT: n=2 - no cancer on 18/42 months F/U - R0-Resektion: 100% - ‘en bloc’: 100% - Lymphadenektomie: 28 LK - Rezidive: 0% - Barrett Persistenz: < 2% - Reflux Persistenz: 15 % - Mortalität: 3 % - Morbidität: 35 % - Lebensqualität: mässig Therapie Optionen Endoskopische Mukosa Resektion Radikale Ösophagektomie und Lymphknoten Dissektion Vermeidung von Morbidität Radikalität / Heilung Tumor Rezidive nach EMR Rezidivrate in % 50 40 30 20 10 0 Follow Up 15 Monate Follow up 28 Monate Follow up 40 Monate Ell et al 2000, May et al 2002, Ell et al 2003 Therapie Optionen Endoskopische Mukosa Resektion Limitierte Resektion Heilung mit Vermeidung von limitierter Morbidität Morbidität Radikale Ösophagektomie und Lymphknoten Dissektion Radikalität / Heilung Limitierte Resektion (mit Lymphadenektomie wenn erforderlich) und Jejunum Interposition - Maßgeschneiderte Resektion - - R0-Resektion: 100% n=83 - ‘en bloc’: 100% - Lymphadenektomie: 20 LK - Rezidive: 0% - Mortalität: 0 % - Morbidität: 16 % - Barrett Persistenz: < 5% - Reflux Persistenz: < 10 % - Lebensqualität: gut TU München 2005 Limitierte Resektion, n=83 1,0 0,8 Ösophagektomie, n=102 Überleben 0,6 0,4 0,2 0,0 0,00 12,00 24,00 36,00 Monate 48,00 60,00 TU München 2005 Vergleich der Behandlungsalternativen Radikale Resektion Limitierte Resektion Endoskop. Mukosektomie R0-Resektion +++ +++ + Lymphadenektomie +++ ++ --- Geringe Invasivität --- - +++ Geringe Morbidität -- + ++ Prävent. Rezidiven +++ +++ -- +++ - Entfernung des Barrett +++ Therapie des Refluxes - ++ Gute Lebensqualität -- ++ +++ : sehr effektiv ...... - - - : sehr ineffektiv --- +++ enokarzinom staler Ösophagus 4% 89% 7% Plattenepithelkarzinom Distaler Ösophagus Plattenepithelkarzinom Proximaler Ösophagus 14% 62% 73% 18% 13% 20% Onkologisches Therapiekonzept des kolorektalen Karzinoms Primärtumor 3% 5% 3% 2,5% 10 % 7,5 % 26 % 0,5 % 1. Vollständige Resektion des Primärtumors in Abhängigkeit der Gefässversorgung 2. En-bloc-Resektion mit Lymphadenektomie 42 % 2,5 % synchron Lymphknoten 3. „no touch“ Technik Prognosefaktor Lymphknoten Je mehr Lymphknoten reseziert werden, desto besser die Prognose! Je mehr Lymphknoten reseziert werden, desto mehr positive Lymphknoten! Chang et al., J Natl Cancer Inst 2007 Empfehlungen der UICC: pN0 ≥ 12 Lymphknoten. Einfluss des LK-Quotienten (N=3026): pN0 1,0 0,8 87.1 ± 1.9 % 0 87.1 ± 1.9 % pN1 0,6 1 – 17% 57.8 ± 2.2 % 60.6 ± 2.3 % 0,4 0,2 42 – 69% 17.6 ± 3.0 % 5.3 ± 2.5 % 0,0 0 24 48 72 96 Time (months) pN2 18 – 41% 34.4 ± 2.8 % ≥ 70% 120 24.5 ± 1.9 % p < 0.001 p < 0.001 144 168 Time (months) Rosenberg et al.; Ann Surg 2008 Totale mesorektale Exzision (TME) Professor Bill Heald Chairman of the Cancer Centre, Basingstoke, Hampshire Anatomie des Rektums „Holy plane“ Einhaltung der anatomischen Strukturen unter Präparation entlang der viszeralen Faszie des Rektums “ Quality assessment of mesorectal excision MERCURY criteria Hermanek et al., Int J Colorectal Dis 2003 Good (grade 1) Moderate (grade 2) Poor (grade 3) Der zirkumferentielle Resektionsrand korreliert mit dem Auftreten eines Lokalrezidivs Nagtegaal et al., JCO 2008 Fallbeispiel – Was tun? • 76-jähriger Patient • Routineuntersuchung (09/2006): leicht erhöhtes CA 19-9 (59 U/ml) • CT Pankreas: keine Pathologie • Gastro/Koloskopie: keine Pathologie • 4 Monate später CA 19-9 Kontrolle Fallbeispiel – Was tun? Nach 4 Monaten (01/2007) • CA 19-9: 202 U/ml • CT Pankreas: keine Pathologie • Endosonographie: keine Pathologie • 2 Monate später CA 19-9 Kontrolle Fallbeispiel – Was tun? Nach 6 Monaten (03/2007) • CA 19-9: 285 U/ml • MRT Pankreas: keine Pathologie • PET-CT Pankreas: keine Pathologie • Endosonographie: keine Pathologie • Kapselendoskopie: keine Pathologie 2 Monate später CA 19-9 Kontrolle, …… Fallbeispiel – Was tun? Nach 14 Monaten (12/2007) • CA 19-9: 777 U/ml • CT Pankreas: keine Pathologie • Endosonographie normal, kleiner zystischer Prozess im Pankreaskopf Zuweisung in Chirurgie Fallbeispiel – Was tun? Nach 15 Monaten (01/2008) CA19-9: 1149 U/ml (< 37 U/ml) Diffusions-MRT, MRCP Fallbeispiel – Was tun? CT 09/2006; 01/2007, 03/2007 und 12/2007 o.p.B. Fallbeispiel – Was tun? konventionelles MRT u. MRCP v. 17.12.2007 o.p.B. T2 MRCP Fallbeispiel - Pankreaskarzinom 1.5 cm Tumor CT 11.12.2007 Diffusions-MRT 17.12.2007 Fallbeispiel - Pankreaskarzinom cm 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Fallbeispiel - Pankreaskarzinom • Pankreaslinksresektion mit Splenektomie • Komplikationsloser postOP Verlauf • Histologie: T1, N+ (!) PankreasadenoCa ausgeprägte perineurale Invasion Pankreaskarzinom: klinische Probleme • Lokales Wachstum • Invasion / Infiltration (retroperitoneal, Nerven) • Metastasierung • Therapie-Resistenz Aggressivität 5 Jahres-Überleben 26% 25% 24% 41% N0/N1 N0/N1 N0/N1 N0 Yeo et al., Ann Surg 1995 Richter et al., World J. Surg. 2003 Wagner et al., Br J Surg 2004 Cameron et al., Ann Surg 2006 Pankreaskarzinom Was bestimmt das Ergebnis? Kurative Resektion Gefässinfiltration, perineurale Infiltration, N+, Grading Prognosefaktoren Wagner et al., Br J Surg 2004 Pankreaskarzinom (n=366) Multivarianz-Analyse Wagner et al., Br J Surg 2004 Kurative Operation wichtigster Prädiktor für das Überleben! Truncus coeliacus Gallengang Pfortader A. mes. sup. V. mes. sup. Lymphadenektomie 4 randomisiert kontrollierte Studien Pedrazzoli et al., Ann Surg 1998 Yeo et al., Ann Surg 2002 Farnell et al., Surgery 2005 Nimura et al., HPB 2004 Meta-Analyse: Lymphadenektomie Farnell Yeo Pedrazzoli Farnell Yeo Pedrazzoli Morbidität Überleben KEINE Unterschiede bzgl. M&M und Überleben! Michalski et al., Br J Surg 2007 Pedrazzoli et al., Ann Surg 1998 Yeo et al., Ann Surg 2002 Farnell et al., Surgery 2005 Minimal-invasive Chirurgie Minimierung des Operationstraumas Offene Chirurgie Zusammenfassung Moderne onkologische Therapie gastrointestinaler Karzinome umfasst: • Interdisziplinäres Management / Tumorboard • Stadiengerechtes Vorgehen mit zunehmender Individualisierung • Unabdingbare Voraussetzung zur Heilung: in der Regel radikale Resektion • Geringe Morbidität / Letalität – Case load / Hospital volume • Enge Zusammenarbeit mit mit- / weiterbehandelnden Niedergelassenen Der Patient steht im Mittelpunkt unserer Arbeit! • Gute Medizin und Pflege (nat. / internationale Standards) • Hohe Qualität • Schnelle Abklärung, kurze Wege und Wartezeiten • „Massgeschneiderte Chirurgie“ • Intensive postoperative Betreuung • Enger Kontakt zur Familie und zu den Zuweisern • Nachbetreuung, Reha, Spitex Umfassende Patientenbetreuung
