(Microsoft PowerPoint - Diabetes und Steroide f\374r pdf)

2/7/2015
Diabetes und Steroide
Emanuel Christ, MD, PhD
Poliklinik für Endokrinologie, Diabetologie
und Klinische Ernährung
Inselspital, Universitätsspital Bern
Klassifikation
1. Type 1 Diabetes
B-Zell-Destruktion, welche zum absoluten
Insulinmangel führt
2. Typ 2 Diabetes mellitus
Acromegaly
Cushing‘s syndrome
Phaeochromocytoma
(Insulinresistenz +/- sekretorischen Defekt )
Hyperaldosteronisms
Dysthyroidism
Hyperparathyroidism
3. Andere
NET (Somatostatinoma, Glucagonoma)
A. Genetische Defekte der Insulinsekretion F. Infektion
B. Genetische Defekte der Insulinwirkung
G. Seltene Form eines
immunvermittelten Diabetes
C. Krankheiten des exokrinen Pankreas
H. Andere gen. Syndrome
D. Endokrinopathien
Cortison
E. Medikamente
4. Gestationsdiabetes
1
2/7/2015
Häufigkeit des sek. Diabetes bei
Endokrinopathien und RF
Endocrinopathie Sekundärer Diabetes oder GIntoleranz
Hypercortisolismus
20-50%, whs. mehr
Akromegalie
20-50%
Hyperaldosteronismus
14-20 % (vs 8-10 essentielle Hypertonie)
Phaeochromocytom
35 % (vs 21% essentielle Hypertension)
Hyperparathyroidismus
8%
Dysthyroidismus
10-15 %;
Assoziiert mit T1D (PAS)
RF: Ausmass der sekretorischen Krankheit, Dauer der Krankheit,
FA für T2D, (BMI)
Hypercortisolismus
Insulin
Resistenz, aber nicht nur
+ Myopathie
+ Haut
+ Knochen
Psychiatrie
Auge
GI-Blutungen
opp. Infektionen
SMR
2-4
2
2/7/2015
Regelkreis Cortisol
ACTH-Test
(ACTH)
ACTH Suppression mit nur langsamer Erholung bei pharmakologischer exogener
Steroidzufuhr > 10 d (6 Wo)
ACTH: trophische Funktion auf NN
NEJM 1994; 330: 1651-62
GC –Ersatz –Therapie: Dosis-Äquivalenz
Substitutionsdosis Potenz
(relativ)
(mg)
MCAktivität
Cortisol
20
1
Ja
Cortisone
25
0.8
Ja
Prednison
5
4.0
Wenig
Prednisolone
5
4.0 – 5.0
Wenig
Dexamethason
0.75
30-150
Nein
3
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Metabolische Wirkung von GC
STRESS Katabolismus
RUHE Anabolismus
Glucocorticoide
Insulin
Wachstumshormon
Glucagon
Katecholamine
Anti-Proteolyse
Proteolyse
Diab. SWlage
Lipolyse
Gluconeogenese
Anti-Lipolyse
Anti-Glycogenolyse, AntiGluconeogenese
Hypercortisolismus – Entstehung des sek. Daibetes
Effects on beta cells
Cortisol:
•Duration of exposure
•Dosage
•Susceptibility
Direct effects
(Ins signalling)
Direct effects
(Ins signalling)
Cortisol direct
Indirect effects
„Randle“ cycle
Cortisol +
Direct effects (Ins
signalling)
Indirect effects
Cortisol +Lipolyse
Indirect effects
Cortisol:
Gluconeogenesis
and precursor
availability (Amino
acids, glycerol) +
4
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Nebenwirkungen und Dosis
OR
Fraktur: 3.9
Infektion: 8.0
GI (Ulcera): 3.3
Saag KG et al, 1994
Daten von Pat. mit RA
GC-Therapie und antidiabetische Therapie
Risiko für OAD/Insulin
12
10
8
6
4
2
0
all
<40 mg
40-80 mg 80-120 mg >120 mg
HC-Dosis (Aequivalenz)
Gurwitz J et al. 1994
5
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GC-Therapie, CV Ereignisse und Dosis
topical
<7.5 mg PRD
>7.5 mg PRD
Wei L et al, 2004
Steroid-Diabetes: Therapie
GC
Insulin
Resistenz
Tageszeit
00:00
06:00
12:00
18:00
6
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Therapie mit oralen Antidiabetica (1)
Präparat
+
Metformin
+
Anti-gluconeogenese
Glitazone
-
Knochen, Blase, Oedeme, HerzInsuffizienz
SU (Gliclazid)
(+)
Gliptine
+
Wirkung auf pp Blutzucker
DPP-IV Antagonisten
(+)
GLP-1:
Anti-Glucagon-Wirkung
Verminderte Magenentleerung
Van Raalte,D. 2011
Therapie mit anderen Antidiabetica Exenatide (2)
Van Raalte, D. 2011
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Essens-Insulin: am Sichersten, am
Flexibelsten
INSULIN-Therapie
NACHSPRITZSCHEMA
7
13
19
22
3
Endogenes Insulin zur Inhibierung der
Gluconeogenese nachtsüber häufig noch ausreichend
Cave: Bedtime-Insulin
Insulin-Therapie
• Dosis am höchsten präprandialen Glukosewert abschätzen
• Misch-Insulin mit NPH Insulin (Inshuman, Huminsulin,
Insulatard) (Humalog-Mix 25%, 50%, Novomix 30%)
• Ernährungsgewohnheiten erfragen (kein Morgenessen etc.)
• Verzicht auf Zwischenmahlzeiten
Capraro J und Wiesli P, SMF 2012
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2/7/2015
Cortisol und Diabetes: Publikationen
van Raalte, D, 2014
van Raalte, D, 2014
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2/7/2015
Take home message
• Der Blutzuckeranstieg beim Steroiddiabetes tritt
vorwiegend postprandial auf
• Verzicht auf Zwischenmahlzeiten
• Blutzuckerwerte <12–15 mmol/l können versuchsweise
mit Lifestyle Modifikation und oralen Antidiabetika
therapiert werden, Blutzuckerwerte >12–15 mmol/l
bedürfen meist einer Insulintherapie.
• Die Insulintherapie muss der Pharmakodynamik der
Glukokortikoide angepasst werden (instabile Insulin
Resistenz tagsüber)
• Die Insulindosis muss der Steroiddosis angepasst
werden.
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