Beispiele aus der täglichen chirurgischen Arbeit - Thüringen
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Sommersymposium 04.06. 2016 Beispiele aus der täglichen chirurgischen Arbeit – Falldemonstrationen, Leistungsspektrum H. Helfritzsch Klinik für Allgemein – Viszeral – und Thoraxchirurgie Thüringen-Kliniken "GEORGIUS Agricola" Saalfeld-Rudolstadt- Pößneck gGmbH Gliederung Leistenhernie – unser täglich Brot Video TAPP Ileus – immer eine Herausforderung – Beispiele aus dem klinischen Alltag Highlights – Pankreas, Leber, GIST Fall-­‐ und Videobeispiele Leistungsspektrum -­‐ was machen wir eigentlich in Saalfeld Gliederung Leistenhernie – unser täglich Brot Video TAPP Ileus – immer eine Herausforderung – Beispiele aus dem klinischen Alltag Highlights – Pankreas, Leber, GIST Fall-­‐ und Videobeispiele Leistungsspektrum -­‐ was machen wir eigentlich in Saalfeld Leistenhernie – aktuelle Aspekte Eingriffe pro Jahr: ca. 125 000 Operationen in Deutschland Saalfeld 2015: 327 Operationen Saalfeld 2015 n= 327 Offen chirurgisch ohne Netz n= 23 (7%) n= 67 (21%) Laparoskopisch transabdominell mit Netz(TAPP) n= 237 (72%) Offen chirurgisch mit Netz (Lichtenstein) Leistenhernie – Vorgehensweise in Saalfeld Alter unter 30 Jahre Primäre Hernie abdominelle Voroperation/Scrotalhernie Offen chirurgisch– Shouldice OP nach Lichtenstein Alter über 30 Jahre, oder schwere körperliche Arbeit jüngerer Patient TAPP Leistenhernie – Vorgehensweise in Saalfeld Rezidivleistenhernie Art der Voroperation Offen chirurgisch offen mit Netz Minimal invasiv TAPP/TEP TAPP TAPP Lichtenstein Laparoskopische Hernienreparation TAPP – Vorteile Sehr geringe Schmerzen postoperativ Schnelle Rekonvaleszenz Keine Wundinfektionen Zusatzgewinn durch diagnostische Laparoskopie -­‐ Detektion asymptomatischer Befunde im Abdomen Standardisierter Eingriff mit guter Übersicht im OP Gebiet auch bei stark adipösen Patienten Operation beidseitiger Leistenhernien ohne zusätzliche Inzision in gleicher Sitzung Auch bei Inkarzeration anwendbar – Vorteil: sichere Beurteilung des betroffenen Darmabschnittes durch die Laparoskopie Gliederung Leistenhernie – unser täglich Brot Video TAPP Ileus – immer eine Herausforderung – Beispiele aus dem klinischen Alltag Highlights – Pankreas, Leber, GIST Fall-­‐ und Videobeispiele Leistungsspektrum -­‐ was machen wir eigentlich in Saalfeld Ileus Definition: Behinderung der Darmpassage Unterscheidung nach : - Ausmaß komplett inkomplett (Subileus) - Äthiologie mechanischer Ileus (Tumor, Gallenstein, Fremdkörper, Bride, Invagination, Hernie, Volvulus) paralytischer Ileus (Peritonitis, Vasculär, Toxisch, Metabolisch) spastischer Ileus (Schwermetallvergiftung, Urämie, Porphyrie) Mischformen - Lokalisation Dünndarmileus (ca.2/3) - proximal - distal Dickdarmileus: (ca.1/3) - Verlauf akut (z.B. Volvulus), chronisch (z.B. Verwachsungen, Peritonealkarzinose) Ileus Äthiologie mechanischer Ileus - Intraluminale Ursache (z.B., Gallenstein, Fremdkörper, Invagination) - Extraluminale Ursache (z.B. Bride, Verwachsungen, Hernieneinklemmung, Volvulus) - Intramurale Ursache (Tumorwachstum, Striktur, z.B. bei Mb. Crohn, Endometriose) Ileus Äthiologie mechanischer Ileus Dünndarm - Adhäsionen ≈ 60% - bösartige Tumore (v.a. Peritonealkarzinose) ≈ 20% - Hernie ≈ 10% - chron. entzündliche Darmerkrankungen ≈ 5% - Volvulus ≈ 3 % - verschiedene Ursachen (Gallenstein, Bezoar) ≈ 2% Dickdarm (in ca. 2/3 der Fälle linker Dickdarm betroffen) - Kolonkarzinom ≈ 70% - Stenosierende Divertikulitis - Hernien - Koprostase - Stenose durch Mb..Crohn - Postischämisch oder postaktinisch - Sigmavolvulus Ileus Diagnostik Röntgen Abdomen (Im Stehen oder Linksseitenlage) -mechanischer Dünndarmileus (Dünndarmspiegel, leerer Kolonrahmen) -Dickdarmileus -Paralyse -Begleitbefunde (intramurale Gaseinschlüsse, Ureterstein, dislozierter Gallenstein, Aerobilie, freie Luft) Sonografie -Flüssigkeitsgefüllte weite Darmschlingen -Darmwandödem, Pendelperistaltik, poststenotisch kollabierter Darm, -bei Paralyse fehlende Peristaltik -ggf. freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen -ggf. Nachweis eines Tumors, einer pathologischen Kokarde, einer pathologischen Doppelkokarde bei Invagination, eines obstruierenden Gallensteines -Doppler-/ Duplexsonografische Darstellung eines Mesenterialvenenverschlusses Ileus Diagnostik Röntgen Abdomen (Im Stehen oder Linksseitenlage) -mechanischer Dünndarmileus (Dünndarmspiegel, leerer Kolonrahmen) -Dickdarmileus -Paralyse -Begleitbefunde (intramurale Gaseinschlüsse, Ureterstein, dislozierter Gallenstein, Aerobilie, freie Luft) Sonografie -Flüssigkeitsgefüllte weite Darmschlingen -Darmwandödem, Pendelperistaltik, poststenotisch kollabierter Darm, -bei Paralyse fehlende Peristaltik -ggf. freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen -ggf. Nachweis eines Tumors, einer pathologischen Kokarde, einer pathologischen Doppelkokarde bei Invagination, eines obstruierenden Gallensteines -Doppler-/ Duplexsonografische Darstellung eines Mesenterialvenenverschlusses Ileus Diagnostik Röntgen Abdomen (Im Stehen oder Linksseitenlage) -mechanischer Dünndarmileus (Dünndarmspiegel, leerer Kolonrahmen) -Dickdarmileus -Paralyse -Begleitbefunde (intramurale Gaseinschlüsse, Ureterstein, dislozierter Gallenstein, Aerobilie, freie Luft) Sonografie -Flüssigkeitsgefüllte weite Darmschlingen -Darmwandödem, Pendelperistaltik, poststenotisch kollabierter Darm, -bei Paralyse fehlende Peristaltik -ggf. freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen -ggf. Nachweis eines Tumors, einer pathologischen Kokarde, einer pathologischen Doppelkokarde bei Invagination, eines obstruierenden Gallensteines -Doppler-/ Duplexsonografische Darstellung eines Mesenterialvenenverschlusses Ileus Diagnostik Röntgen Abdomen (Im Stehen oder Linksseitenlage) -mechanischer Dünndarmileus (Dünndarmspiegel, leerer Kolonrahmen) -Dickdarmileus -Paralyse -Begleitbefunde (intramurale Gaseinschlüsse, Ureterstein, dislozierter Gallenstein, Aerobilie, freie Luft) Sonografie -Flüssigkeitsgefüllte weite Darmschlingen -Darmwandödem, Pendelperistaltik, poststenotisch kollabierter Darm, -bei Paralyse fehlende Peristaltik -ggf. freie Flüssigkeit zwischen den Darmschlingen -ggf. Nachweis eines Tumors, einer pathologischen Kokarde, einer pathologischen Doppelkokarde bei Invagination, eines obstruierenden Gallensteines -Doppler-/ Duplexsonografische Darstellung eines Mesenterialvenenverschlusses Ileus Diagnostik Kontrastmitteluntersuchung -Verwendung von wasserlöslichen Kontrastmitteln -Haüfig hyperosmolares Gastrografien -Gabe über die Magensonde zur Unterscheidung zwischen kompletten und inkompletten Ileus, -nebenbefundlich durch Hyperosmolarität Flüssigkeitseinstrom ins Darmlumen und Anregung der Peristaltik (cave: Elektrolytverschiebung, schwere Koliken , bei Aspiration schwere Lungenschäden) Computertomografie -Möglichst mit i.v.- Kontrastierung -Abklärung des Vorhandenseins von Tumoren, Abszessen -Lokalisation der Dünndarmverschlüsse, Strangulation, Darmwanddurchblutung, Invagination Ileus Diagnostik Kontrastmitteluntersuchung -Verwendung von wasserlöslichen Kontrastmitteln -Haüfig hyperosmolares Gastrografien -Gabe über die Magensonde zur Unterscheidung zwischen kompletten und inkompletten Ileus, -nebenbefundlich durch Hyperosmolarität Flüssigkeitseinstrom ins Darmlumen und Anregung der Peristaltik (cave: Elektrolytverschiebung, schwere Koliken , bei Aspiration schwere Lungenschäden) Computertomografie -Möglichst mit i.v.- Kontrastierung -Abklärung des Vorhandenseins von Tumoren, Abszessen -Lokalisation der Dünndarmverschlüsse, Strangulation, Darmwanddurchblutung, Invagination Ileus Diagnostik Kontrastmitteluntersuchung -Verwendung von wasserlöslichen Kontrastmitteln -Haüfig hyperosmolares Gastrografien -Gabe über die Magensonde zur Unterscheidung zwischen kompletten und inkompletten Ileus, -nebenbefundlich durch Hyperosmolarität Flüssigkeitseinstrom ins Darmlumen und Anregung der Peristaltik (cave: Elektrolytverschiebung, schwere Koliken , bei Aspiration schwere Lungenschäden) Computertomografie -Möglichst mit i.v.- Kontrastierung -Abklärung des Vorhandenseins von Tumoren, Abszessen -Lokalisation der Dünndarmverschlüsse, Strangulation, Darmwanddurchblutung, Invagination Ileus Operative Therapie Dünndarmileus Dünndarmresektion bei z.B. pathologischen Veränderungen, Durchblutungsstörung notwendig In der Regel einzeitig mit primärer Anastomose Beurteilung Vitalität der Darmschlinge nach Farbe, auslösbarer Peristaltik, vorhandener arterielle Pulsation ggf. Einhüllen der Darmschlinge in warme Tücher (ca. 10 min) Second Look Operation (nach 24 bis 48 Stunden) bei großen zweifelhaft durchbluteten Darmabschnitten (Kurzdarmsyndrom) Ileus Operative Therapie Dünndarmileus Dünndarmresektion bei z.B. pathologischen Veränderungen, Durchblutungsstörung notwendig In der Regel einzeitig mit primärer Anastomose Beurteilung Vitalität der Darmschlinge nach Farbe, auslösbarer Peristaltik, vorhandener arterielle Pulsation ggf. Einhüllen der Darmschlinge in warme Tücher (ca. 10 min) Second Look Operation (nach 24 bis 48 Stunden) bei großen zweifelhaft durchbluteten Darmabschnitten (Kurzdarmsyndrom) Ileus Operative Therapie Dickdarmileus Operation entsprechend der onkologischen Richtlinien bei malignem Verschluss Obstruktion rechtes Hemikolon: (erweiterte) Hemikolektomie rechts Obstruktion linkes Hemikolon:Hemikolektomie links, ggf. subtotale Kolektomie Dreizeitiges Vorgehen – kaum noch indiziert primäre Stomaanlage (Dekompression) Resektion des Tumors Versorgung des Stomas Zweizeitiges Vorgehen – häufig Diskontinuitätsresektion nach Hartmann oder Resektion mit primärer Anastomose und protektivem Stoma Rückverlegung des Stomas (nur in ca. 60 % der Fälle) Einzeitige Vorgehen – selten, z.B. bei subtotaler Kolektomie (hohe Anastomosensicherheit durch komplette Entfernung des dilatierten Dickdarms) Ileus Operative Therapie Dickdarmileus Operation entsprechend der onkologischen Richtlinien bei malignem Verschluss Obstruktion rechtes Hemikolon: (erweiterte) Hemikolektomie rechts Obstruktion linkes Hemikolon:Hemikolektomie links, ggf. subtotale Kolektomie Dreizeitiges Vorgehen – kaum noch indiziert primäre Stomaanlage (Dekompression) Resektion des Tumors Versorgung des Stomas Zweizeitiges Vorgehen – häufig Diskontinuitätsresektion nach Hartmann oder Resektion mit primärer Anastomose und protektivem Stoma Rückverlegung des Stomas (nur in ca. 60 % der Fälle) Einzeitige Vorgehen – selten, z.B. bei subtotaler Kolektomie (hohe Anastomosensicherheit durch komplette Entfernung des dilatierten Dickdarms) Ileus Operative Therapie Dickdarmileus Operation entsprechend der onkologischen Richtlinien bei malignem Verschluss Obstruktion rechtes Hemikolon: (erweiterte) Hemikolektomie rechts Obstruktion linkes Hemikolon:Hemikolektomie links, ggf. subtotale Kolektomie Dreizeitiges Vorgehen – kaum noch indiziert primäre Stomaanlage (Dekompression) Resektion des Tumors Versorgung des Stomas Zweizeitiges Vorgehen – häufig Diskontinuitätsresektion nach Hartmann oder Resektion mit primärer Anastomose und protektivem Stoma Rückverlegung des Stomas (nur in ca. 60 % der Fälle) Einzeitige Vorgehen – selten, z.B. bei subtotaler Kolektomie (hohe Anastomosensicherheit durch komplette Entfernung des dilatierten Dickdarms) Ileus Besondere Ileusformen Volvulus des Zökum oder Colon transversum Indikation zur Notfalloperation Colon transversum-volvulus Intaoperativer Befund “coffee-bean sign”, Zökumvolvulus Intaoperativer Befund World J Gastroenterol. 2009 May 28; 15(20): 2547-2549 “a beak sign” Ileus Besondere Ileusformen Gallensteinileus selten Inkarzeration eines großen Gallensteins (>2,5 cm) Pat. Meist >70 Jahre Ursache Biliodigestive Fistel durch akute Cholezystitis oder Drucknekrose über impaktierten Gallenstein Gedeckte Perforation in Gastrointestinaltrakt (meist Duodenum) Einklemmung vorwiegend im englumigen Ileum Diagnostik Abdomenübersicht: Trias: Dünndarmspiegel, Aerobilie, dystoper verkalkter Gallenstein Sonografie: fehlende Darstellbarkeit der Gallenblase, Aerobilie, Ileuszeichen Therapie Laparotomie, Enterolithotomie, ggf. Versorgung der biliodigestiven Fistel Zusammenfassung Ileus: Ileus ist ein einheitliches Phänomen von Symptomen bei unterschiedlichen Grundproblemen Klinische Untersuchung, Anamnese und zielführender Einsatz von bildgebender Diagnostik sind die Grundvoraussetzungen für eine rasche und indikationsgerechte Klärung der Situation Im Zweifel ist eine explorative Laparotomie/ - skopie besser für den Patienten als ein zu langes Abwarten mit Auslösung der Sepsiskaskakde !!! Die Operation beim Ileus ist eine dem Einzelfall anzupassende Situationsentscheidung, die insbesondere onkologische Gesichtspunkte nicht vernachlässigen darf. Gliederung Leistenhernie – unser täglich Brot Video TAPP Ileus – immer eine Herausforderung – Beispiele aus dem klinischen Alltag Highlights – Pankreas, Leber, GIST Fall-­‐ und Videobeispiele Leistungsspektrum -­‐ was machen wir eigentlich in Saalfeld Multiviszerale Resektion Neuroendokrines Duodenalkarzinom mit subtotaler Lumenobstruktion Resektat bestehend aus re. Niere, Duodenum, Pankreaskopf, Gallenblase und rechtem Hemikolon en bloc Tumorstadium pT4 pN1 CM0 Verlauf: Heilungsstörung der Hepaticojejunostomie(Drainageeinlage) sonst unkompliziert Procedere: PET nach 3 Monaten, je nach Befund ggf. Chemotherapie oder weiter Nachsorge Patientin 57 Jahre alt GIST – Tumor des Magens pT4 M1 Peritoneum Magenkeilexcision mit Omentektomie und Peritonektomie OP gut überstanden – postoperativ Therapie mit Glivec Patn. 47 Jahre 2012 Rektumkarzinom ypT3 ypN0 M0 R0 neoadjuvante RCTX und OP 2013 Lebermetastase Thermoablation 2013 Chemotherapie FOLFOX 2015 2 Lungenmetastasen R0 reseziert 2016 erneute Lebermetastase Hemihepatektomie links Echinokokkus multilocularis der Leber 68 – jähriger Patient Ein Leben lang viel im Wald, Jäger Isst immer Beeren ungewaschen Unspezifische Beschwerden im Oberbauch Gliederung Leistenhernie – unser täglich Brot Video TAPP Ileus – immer eine Herausforderung – Beispiele aus dem klinischen Alltag Highlights – Pankreas, Leber, GIST Fall-­‐ und Videobeispiele Leistungsspektrum -­‐ was machen wir eigentlich in Saalfeld Therapiespektrum der Klinik für Allgemein – Viszeral – und Thoraxchirurgie Basischirurgie Eingriffe/Jahr Hernien aller Art Cholecystektomie Schilddrüsen -­‐ und Nebenschilddrüsenoperation Appendektomie „Akutes Abdomen“ Proktologische Operationen N 500 330 150 100 450 230 1760 35 20 40 35 40 175 Spezielle Chirurgie Minimal invasive Eingriffe Sleeve Gastrektomie Fundoplikatio/Hiatusplastik Sigma-­‐/Kolonresektion Lap: OP Nebenniere, Magen, Leber Thorakoskopische OP(Pneumothorax,Erguss,Empyem) N Therapiespektrum der Klinik für Allgemein – Viszeral – und Thoraxchirurgie Onkologische Chirurgie Eingriffe/Jahr Lunge Oesophagus Leber ( mit Thermoablation) Magen Pankreas Kolon Rektum Multiviszerale Eingriffe Explorative Laparotomie/Palliation 85 15 55 20 25 100 55 35 120 N 550 Alle Patienten werden im wöchentlich stattfindenden interdisziplinären Tumorbord besprochen Zusammenfassung Leistenhernienchirurgie ist inzwischen eine Domäne der minimal invasiv netzbasierten Operationen. Die Diagnostik und Therapie der Ileuserkrankung benötigt immer wieder klinische Erfahrung, aber auch zeitnahes entschlossenes Handeln für den Patienten. Unsere Klinik in Saalfeld ist onkologisch sehr gut aufgestellt. Auch spezialisierte Eingriffe an Leber, Pankreas und anderen Organen sowie multiviszerale umfangreiche Tumorresektionen sind sowohl operativ, als auch vom anästhesiologisch – intensivtherapeutischen Spektrum hier in sehr guter Qualität durchführbar.
