Physikalische Zeichen der Magen- und Darmerkrankungen. Das

Physikalische Zeichen der Magen- und
Darmerkrankungen. Das akute
Abdomen.
Veronika Papp
Physikalische Zeichen der Magen- und Darmerkrankungen
Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes
•
Erkrankungen von Magen und Zwölffingerdarm:
o
o
o
Reizmagen (funktionelle Dyspepsie)
Akute Gastritis
Chronische Gastritis:



Ménétrier-Krankheit: (hypertrophische Gastropathie Ménétrier, Ménétrier-Riesenfaltengastritis) erhebliche Vergrößerung der Schleimhautfalten (10-20
mm) und Verbreiterung des schleimbildenden Epithels, die Haupt- und Belegzellen bilden sich zurück, Hypo- bis Anazidität, die vermehrte
Schleimproduktion führt zu einem Eiweißverlust
o Peptische Ulzera
• Erkrankungen des Dickdarms:
o Gutartige Magentumoren
o Kolondivertikel
o Bösartige Magentumoren
 Divertikulose
 Divertikulitis
o Akute Appendizitis
Krankheiten des Dünndarms:
o Colitis ulcerosa
o Malassimiliationssyndrome
o Kolon- und Rektumpolypen
 Einheimische Sprue/Zöliakie
o Kolorektales Karzinom
 Tropische Sprue
o Proktologische Erkrankungen
 Laktoseintoleranz
 Innere Hämorrhoiden
 Hypertrophe Analpapillen
 Proteinverlierende Enteropathie
 Analfissur
 Bakterienüberwucherung des Dünndarms
 Analekzem
 Whipple-Krankheit (Tropheryma whipplei aus der Gruppe der Aktinomyzeten)
 Pruritus ani
o Dünndarmdivertikel
 Analprolaps
 Duodenaldivertikel
 Periproktitischer Abszess
 Jejunaldivertikel
o
Analkarzinom
 Meckel-Divertikel
o Megakolon
o Enteritis regionalis (Morbus Crohn)
 Kongenitales Megakolon (Morbus Hirschsprung)
o Dünndarmtumoren (benigne, maligne)
 Erworbenes Megakolon
o
•
Autoimmungastritis (Typ A)
Helicobacter-pylori-positive Gastritis (Typ B)
Chemisch-induzierte Gastritis (Typ C)
Allgemeine Symptomatik – Schmerzen – 1.
• die Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren) des Magen-Darm-Trakts können größtenteils
nicht durch mechanische und thermische Stimuli aktiviert werden (z.B.
Polypektomie is auch schmerzfrei)
• Entzündung des parietalen Peritoneums:
o Stechender, lokalisierter Schmerz mit Druckempfindlichkeit und reflektorischer
Abwehrspannung verbunden
o Schmerzintensität hängt von der Art und Menge des Materials ab, das in die Peritonealhöhle
gelangt (wenigere Säure bei Magenperforation löst intensiver Schmerz aus, als eine gleich
große Menge neutraler Fäzes bei Perforation)
• Obstruktion:
o intermittierend oder kolikartig, hängt mit der Hyperperistaltik zusammen
o die Wanddilatation proximal der Stenose kann zum Dauerschmerz führen
o ist nicht so genau lokalisiert
• Ischämie:
o diffuser kontinuierlicher Schmerz ohne Abwehrspannung und mit Druckempfindlichkeit
o bei arterieller Embolie oder Thrombose der A. mesenterica superior kann der Schmerz gleich
sehr intensiv sein; bei Stenose (z.B. Arteriosklerose) ist der Schmerz chronisch, langsam
anschwellend und tritt nach der Ernährung auf
o bei V. mesenterica Thrombose lagsam anschwellender Schmerz
o diffuser abdominaler Schmerz bei extremer Exsikkose (Erbrechen, Diarrhöen, entgleister
Diabetes mellitus)
Allgemeine Symptomatik – Schmerzen – 2.
• Ausgehend von der Bauchwand:
o durch Hämatome oder Entzündungen in der Muskulatur
• Fortgeleiteter Schmerz:
o heftige Schmerzen im oberen Abdomen können ihre Quelle im Thorax haben
(Hinterwandinfarkt, Lungeninfarkt, Pneumonien mit basaler Begleitpleuritis und
Erkrankungen des intrathorakalen Ösophagus)
o Druckschmerzhaftigkeit und Abwehrspannung fehlen!
• Metabolische Ursachen:
o diffuse abdominale Schmerzen
o bei akuter intermittierender Porphyrie, Koliken bei Bleivergiftung, selten
angioneurotisches Ödem bei C1-Inhibitormangel
• Neurogene Ursachen:
o Schmerzausstrahlung ins Abdomen bei Wirbelsäulenerkrankungen mit Läsionen der
Spinalnerven oder Nervenwurzeln, bei Herpes zoster
o abdominale Schmerzen oder Missempfindungen verbunden mit Stuhlunregelmäßigkeiten:
Reizdarmsyndrom (irritable bowel syndrome)
Allgemeine Symptomatik
• Appetitlosigkeit:
o häufiges Symptom bei chronische Gastritis, Magenkarzinom, dem Initialstadium
der Hepatitis etc.
o abzugrenzen ist die Angst vor dem Essen wegen nachfolgender Beschwerden
(Sitophobie) bei peptischem Ulkus, Dumping-Syndrom oder Angina abdominalis
o plötzliche Appetitlosigkeit im Vorstadium von Übelkeit und Erbrechen
o Begleiterscheinung vieler anderer Krankheitszustände: Herzinsuffizienz,
Digitalisintoxikation, Urämie, Malignomen (Tumorkachexie), Zytostatika- und
Strahlentherapie, dekompensiertem Diabetes mellitus, Morbus Addison,
Hyperparathyreoidismus, Hypophysenvorderlappeninsuffizienz, etc.
o Nebenwirkung bei zahlreichen Medikamenten
o psychogen bedingter Appetitverlust bei Angstzuständen, Neurosen,
Depressionen und Psychosen
Allgemeine Symptomatik - Übelkeit und
Erbrechen
• ERBRECHEN: ein motorischer Akt, der durch retrograde Dünndarmkontraktionen, Magenerschlaffung und
Relaxation des unteren Ösophagussphinkters den Mageninhalt durch den Mund nach außen befördert, mit
intraabdominellen Druckerhöhung (Bauchpresse, Zwerchfellkontraktion) und Begleitsymptome
(Speichelfluss, Zittern, vasomotorische Reaktionen)
• ÜBELKEIT: im Hals oder Epigastrium lokalisiertes Gefühl eines unterschwelligen Brechreizes
o Steigerung zum Erbrechen oder Abklingen ohne Erbrechen
o häufige vegetative Begleiterscheinungen: Speichelfluss, Schwitzen, Bradykardie, Hypotonie, Ohnmachtsnähe
• Ätiologie und Pathogenese:
o Die Stimulation des medullären Brechzentrums ist auf 3 Wegen möglich:
 afferente Sympathikus- und Vagusfasern aus den Eingeweiden
 afferente Bahnen aus höheren zerebralen Zentren
 Impulse aus der Chemorezeptorentriggerzone am Boden des 4. Ventrikels (bei Erbrechen durch Toxine)
• Ursachen sind:
o
o
o
o
Erkrankungen der Verdauungsorgane (Entzündungen, Passagestörungen), des Urogenitalsystems, des Herzens
zerebromedullär: intrakranielle Prozesse mit Hirndrucksteigerung, Durchblutungsstörungen (ischämische Insulte,
Migräne), starke Sinnesreize, intensiver Schmerz, emotionale Reaktionen, psychische Erkrankungen
toxisch: Stimulation der Chemorezeptorentriggerzone durch Pharmaka (Apomorphin, Digitalis, Zytostatika),
Metaboliten (Urämie, diabetische Ketoazidose, Leberkoma) oder lokale Reizung des oberen Gastrointestinaltrakts
durch Salizylate, toxische Allgemeininfektionen, Lebensmittelvergiftung, konzentrierte Kochsalzlösung
vestibulär: Menière-Krankheit, Neuronitis vestibularis, Kinetosen
viszeral:
• Komplikationen: Gewichtsverlust, Exsikkose, hypochlorämische und hypokaliämische Alkalose mit
Azotämie, Mallory-Weiss-Syndrom, Boerhaeve-Syndrom, Aspirationspneumonie
Gastrointestinale Blutung - Klinik
• bei oberer GI-Blutung (kaffeesatzartiges) Bluterbrechen (Hämatemesis),
Erbrechen von hellem Blut, Teerstühle (Meläena) oder rote Darmblutung
(Hämatochezie) bei massiver Blutung
• bei unterer GI-Blutung Hämatochezie oder Teerstühle bei langsamer
Darmpassage
• bei Rektumblutungen Auflagerung hellroten Blutes auf dem Stuhl
• bei Kolonblutungen evtl. dunkelrote, geleeartige Blutbeimischungen im
Stuhl
• Blutungsanämie mit Blässe, Schwäche, Schwindel, Tachykardie
• Komplikation: hypovolamischer Schock (Blutverlust >1000 ml/24 h)
• Differenzialdiagnose: nahrungsabhängige (z. B. Heidelbeeren, rote Bete)
oder medikamentöse (z. B. Kohle, Eisen) Verfärbung des Stuhls
Obere intestinale Blutung
(proximal des Treitz-Bandes)
• Blutungsquellen:
o
o
o
o
o
o
o
o
Ulcus duodeni
Peptische Ulzera (35–62 %)
Varizen (4–31 %)
Mallory-Weiss-Risse (4–13 %)
Gastroduodenale Erosionen (3–11 %)
Erosive Ösophagitis (2–8 %)
GAVE-Syndrom (gastrale antrale vaskuläre Ektasie) (1–3 %)
Malignome (1–4 %)
Nicht identifiziert (7–25 %)
Mallory-Weiss Risse
•
http://pictures.doccheck.com/de/photo/6173-mallory-weiss-blutung
Erosiv bulbitis
http://www.medicoconsult.de/Gastritis/
Erosive Ösophagitis
http://www.gastrointestinalatlas.com/english/esophagitis.html
http://www.endoskopiebilder.de/endoskopie-bilder/magen/ulcusventriculi/ulcus-blutung-magen/
GAVE-Syndrom
Varixblutung
http://www.endoskopiebilder.de/endoskopiebilder/magen/varizen-magen/cardia-varizen/
Magenkarzinom
http://www.praxis-zschaler.de/ausdrucken.html?&FORM%5Baid%5D=140
Untere intestinale Blutung
(distal des Treitz-Bandes)
• Ursachen:
M. Crohn
Colitis ulocerosa
M. Crohn
Colitis ulcerosa
infektiose Kolitis
Proktitis
Hämorrhoiden
Divertikulose, Diverticulitis
Polypen
Karzinome
Angiodysplasien
Mesenterialinfarkt
ischämische Kolitis
Meckel-Divertikel (Ausstülpung des Leerdarms, Rest des embryonalen Dottergangs (Ductus
omphaloentericus)
o Endometriose
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o
o
o
http://zentralklinik.de/unsere-medizin/unsere-fachbereiche/klinik-fuer-innere-medizingastroenterologie-und-endokrinologie/patienteninformationen/chronisch-entzuendliche-darmerkrankungen.html
Extraintestinale Symptomatik von Magen- und
Darmerkrankungen – 1.
•
Morbus Crohn:
o
o
chronische granulomatöse Entzündung aller Wandschichten des Darmes mit diskontinuierlich segmentalem Befall des gesamten Gastrointestinaltraktes
(vor allem betroffen sind terminales Ileum und proximales Kolon)
Extraintestinal:





o
•
Komplikationen: Fisteln, anorektale Abszesse, (Sub-)Ileus, freie Perforation, Peritonitis, erhöhtes Karzinomrisiko, Kurzdarmsyndrom nach Ileumresektion
Colitis ulcerosa:
o
o
diffuse, chronisch schubweise verlaufende Entzündung der Kolonschleimhaut mit Ulzerationen
selten extraintestinale Symptomatik:




o
•
primär sklerosierende Cholangitis (häufiger vergesellschaftet mit Colitis ulcerosa als mit M. Crohn)
Arthritis, Spondylitis ankylosans
Iritis, Episkleritis, Uveitis
Aphthen, Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum
Komplikationen: massive Blutung, toxisches Megakolon, Perforation, Peritonitis, erhöhtes Risiko für kolorektale Karzinome (korreliert mit Kolonbefall
und Erkrankungsdauer), selten Amyloidose
Zöliakie (einheimische Sprue):
o
o
o
•
Arthritis, Spondylitis ankylosans
Iritis, Episkleritis, Uveitis, Keratitis
Erythema nodosum, Pyoderma gangraenosum, Akrodermatitis enteropathica (durch Zinkmangel)
primär sklerosierende Cholangitis
Anämie, Osteoporose
Unverträglichkeitsreaktion gegenüber Gliadin (einer Fraktion des Glutens, ein Getreideprotein) mit Zottenatrophie und konsekutivem
Malabsorptionssyndrom
extraintestinale Symptome, z. B. Dermatitis herpetiformis Duhring mit Erythem, Plaques und herpetiformen Bläschen
Komplikationen: intestinale T-Zell-Lymphome, evtl. sekundärer Laktasemangel
Helicobacter-pylori-Gastritis:
o
o
Typ B gastritis
chronische idiopathische Urtikaria oder idiopathische thrombozytopenische Purpura
Extraintestinale Symptomatik von Magen- und
Darmerkrankungen – 2.
Pyoderma gangrenosum (M. Crohn)
Aphtosus Ulzera im Mund (M. Crohn)
Dermatitis herpetiformis (Zöliakie)
Erythema nodosum (M. Crohn)
https://en.wikipedia.org/wiki/Crohn%27s_disease
Akutes Abdomen
Leitsymptome
• Starke abdominelle Schmerzen
• Abwehrspannung
• Störung der Peristaltik
• Störung der Kreislaufregulation
Mit möglicherweise lebensbedrohlichen Folgen
Betreuung
frühzeitige interdisziplinäre konsiliarische
Häufige Arbeitsdiagnosen des akuten Abdomens:
•
•
•
•
•
Perforation (z. B. Ulkus, Divertikulitis)
Entzündung (z. B. Appendizitis, Cholezystitis)
Kolik (z. B. Nieren-, Gallenkoliken)
Blutung/Schock (z. B. Bauchaortenaneurysmaruptur, Extrauteringravidität)
Obstruktion (z. B. Bridenileus - mechanischer Darmverschluss, der durch bindegewebige
Verwachsungen (Briden) in der Peritoneal/Bauchhöhle) entsteht - , inkarzerierte Hernie)
Klinik
• Akuter heftiger abdomineller Schmerz mit Schmerzausstrahlung (Head-Zonen)
• Peritonismus (Druckschmerz mit Abwehrspannung) mit vegetativer Begleitsymptomatik
(Nausea, Schwitzen, Blässe), z. B. manifeste Abwehrspannung (≫brettharter Bauch≪) bei
generalisierter Peritonitis nach Perforation eines Hohlorgans
• Kontralateraler Loslassschmerz bei peritonealer Reizung
• Murphy-Zeichen (bei Inspiration schmerzhaft palpable Gallenblase): Hinweis auf Cholezystitis
• Courvoisier-Zeichen (schmerzlos palpable Gallenblase): Hinweis auf malignen Verschluss des
Ductus choledochus
• Gummibauch: bei akuter Pankreatitis ( durch die beginnende peritonitische Irritation und
den Meteorismus hat das Abdomen bei der Palpation eine prall-elastische Konsistenz – wie ein
Gummischlauch)
• Hochgestellte, klingende Darmgeräusche: mechanischer Ileus
• Totenstille und Tympanie: paralytischer Ileus
• Pulsierender Mittelbauch: Bauchaortenaneurysma
• Begleitsymptome: Fieber (Entzündung, Tumor), Nausea/Erbrechen, Unruhe, Dyspnoe, Miserere
(Dünndarmileus), Stuhl- und Windverhalt (Dickdarmileus), Bewusstseinseintrübung (Schock,
Blutung, Exsikkose)
Anamnese – 1.
• Vorerkrankungen:
o Steinleiden/Z. n. Cholezystektomie → Nieren-/Gallengangskoliken, akute Pankreatitis
o Absolute Arrhythmie, Thrombophilie oder Gefässerkrankungen → intestinale Ischämie
o Stoffwechselerkrankungen → Diabetes mellitus (Pseudoperitonitis), Porphyrie (Z.n.
mehrfachen Laparotomien), Myxodem (intestinale Pseudoobstruktion)
o Kardiale Vorgeschichte → akutes Koronarsyndrom, Stauungsleber, Darmischämie
o Zustand nach Laparotomie oder intestinale Malignome → mechanischer Ileus
o Entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa) toxisches Megakolon,
Perforation
o Abdominaltrauma (stumpfe Bauchtrauma, häufig Milzruptur)
o Schlagartiger Schmerzbeginn mit nachfolgendem beschwerdefreiem Intervall →
Hohlorganperforation, Pneumothorax oder Aortenaneurysmaruptur
o Immunsuppression (angeboren oder erworben/medikamentös): Abstossungsreaktion,
intraabdominelle Infekte, Abszesse oder Darmperforationen mit mitigierter Symptomatik
o Immunsuppression unter Chemotherapie bei Aplasie → neutropenische Ileokolitis
o Hämatologische Erkrankungen, hämolytische Krisen z. B. bei Sichelzellenanämie
(vasookklusive Krisen mit Organinfarkten)
o Niereninsuffizienz → urämische Gastritis, Darmischämie
Anamnese – 2.
• Medikamentenanamnese: NSAID (Ulkusleiden), Coumarin
(Darmwandeinblutung), Opiate, Anticholinergika, Trizyklika
(intestinale Pseudoobstruktion)
• Allergien, Unverträglichkeiten: Laktoseintoleranz, Sprue,
Favismus
• Drogen: Alkoholkonsum (Pankreatitis, Zieve-Syndrom,
Entzugssyndrom), Kokain (intestinaler Vasospasmus)
• Reiseanamnese: Leberabszess, Lambliasis
• Familienanamnese: familiäres Mittelmeerfieber, Morbus Behcet
• Bei Frauen: Zyklusanamnese bzw. bei Vorliegen einer
Schwangerschaft Präeklampsie, HELLP-Syndrom
Spezielle Schmerzanamnese – 1.
• Schmerzintensität: grosse individuelle Schwankungen
• Differenzierung durch Schmerzbeginn (plötzlich oder langsam progredient), Schmerzdauer,
Schmerzauslösung
• Schmerzausstrahlung:
o Rechtsseitiger Schulterschmerz: Gallenwegserkrankungen
o Linksseitiger Schulterschmerz: Milzerkrankungen
o Rückenschmerz: Pankreaserkrankungen
o Leisten- oder Genitalschmerzen: Erkrankungen der Harnwege
• Schmerzcharakter:
o Viszeraler oder kolikartiger Schmerz (viszerales Peritoneum):





Diffuse Schmerzen (multisegmentale Innervation), schlecht lokalisierbar
Durch Spasmen und Organüberdehnung (Kolikschmerz)
Gleichbleibende Intensität
Ausgeprägte vegetative Symptome (Nausea, Schwitzen, Blasse) und Motorische Unruhe
Ständiger Lagewechsel: epigastrisch (Magen-Darm-Trakt proximal des Treitz-Bandes sowie hepatobiliäres System und Milz); periumbilikal (Dünn- und Dickdarm
bis zur rechten Flexur); unterhalb des Bauchnabels (Dickdarm distal der rechten Flexur)
o Somatischer oder peritonitischer Schmerz (parietales Peritoneum):
 Lokalisierte Schmerzen von zunehmender Intensität




Stechend-brennender, schneidender, scharfer Schmerz
Besserung durch Schonhaltung (Abwehrspannung)
Intensivierung durch Bewegung, Husten, Pressen oder Palpation
Projizierter Schmerz: Ausdehnung abdomineller Prozesse auf paravertebrale Regionen
Spezielle Schmerzanamnese – 2.
• Schmerzkinetik:
o plötzlicher Beginn mit maximalem Schmerz: Hohlorganperforation (z. B.
Ulkus-, Gallenblasenperforation), Aortenaneurysmaruptur,
Mesenterialinfarkt bzw. Mesenterialarterienembolie, Pneumothorax, Ruptur
einer Extrauteringravidität
o Schmerzsymptomatik mit regelmässigen Maxima und intermittierenden
Pausen (Koliken): Passage- und Motilitätsstörungen viszeraler Hohlorgane (z.
B. Ileus, Gallen-, Nierenkoliken)
o langsam zunehmender Schmerz: entzündliche Prozesse (Appendizitis,
Cholezystitis, Pankreatitis), distale Darmverschlüsse oder
Mesenterialvenenthrombose
Was fragen wir?
• Erstmaliges Auftreten oder ähnliche Episode bereits erlebt?
• AMPEL-Schema (A = Allergien; M = Medikation; P = persönliche
Anamnese; E = Ereignis, das zur aktuellen Situation geführt hat; L =
letzte Mahlzeit)
• Besteht Fieber? → Hinweis für eine entzündliche Genese
• Bestehen typische gastrointestinale Symptome, wie Durchfall, Übelkeit
und Erbrechen?
• Stuhlgangsanamnese, z. B. Melaena und Hamatemesis
• Bestehen Beschwerden bei der Defäkation? → anale/rektale Pathologien
• Urin-/Miktionsanamnese: Dysurie und/oder Hämaturie
• Ingestion/Verschlucken von Fremdkörpern
Differenzialdiagnosen des akuten Abdomens
http://timbangrasaclinic.blogspot.hu/2011/09/pemeriksaan-fisik-abdomen.html
Physikalische Untersuchung - Inspektion
• Extrem unruhiger, ungeduldiger Patient, ständiger Lagewechsel → Kolik
• Liegender Patient in Schonhaltung (unnatürliche Körperhaltung, die der
menschliche Körper spontan und oft unbewusst einnimmt,
um Schmerzen zu vermeiden) → Peritonitis
• Ikterus → Gallengangsverschluss bei Cholelithiasis (evtl. zusätzlich
acholischer Stuhl und bierbrauner Urin), biliärer Leberabszess, biliäre
Pankreatitis
• Kachektischer Patient, ggf. sichtbare Darmperistaltik →
fortgeschrittenes Tumorleiden mit Darmobstruktion
• Haut-/Laparotomienarben → Darminkarzerationen, Bridenileus,
Porphyrie mit Zustand nach mehrfachen abdominellen Eingriffen
Physikalische Untersuchung - Palpation
• alle 4 Quadranten mit Beobachtung des Patienten, mit flach aufgelegter (warmer) Hand, mit
Dokumentation des Punctum maximum
• Abwehrspannung → unwillkürlich: brettharter Bauch bei diffuser Peritonitis, willkürlich:
emotionale Reaktion
• Druckschmerz → Peritonitis, Pankreatitis, Koprostase (Bildung von Kotballen ‚Skybala’)
• Pathologische Resistenz mit Druckschmerz → Abszess, Passagehindernis,
Leberkapselschmerz
• Pathologische Resistenz ohne Druckschmerz → Tumor, Parenchymschäden von Leber oder
Milz
• Gummibauch → Pankreatitis
• Rippenbogenklopfschmerz und Murphy-Zeichen (schmerzhafte tastbare Gallenblase)
Cholezystitis
• Druck- und Loslassschmerz im rechten Unterbauch → Appendizitis
• Closed-Eyes-Sign (Patient hält die Augen bei Palpitation geschlossen) → eher nicht organische
Ursache
• Positiver Carnett-Test (unveränderter oder zunehmender Schmerz bei Palpation während
willkürlicher Anspannung der Bauchmuskulatur) → von der Bauchwand ausgehenden Prozess
Physikalische Untersuchung - Auskultation
• alle 4 Quadranten für mind. 1 Min.
• unauffällig: kein Ileus
• Hyperperistaltik bis normal klingende Darmgeräusche → Gastroenteritis
(Normalbefund: ca. 5–10 Darmgerausche/min)
• Gesteigerte, hochgestellte, spritzende, metallisch klingende
Darmgeräusche, einhergehend mit Koliken, evtl. äusserlich sichtbare
Hyperperistaltik → mechanischer Ileus
• ≫Totenstille≪ mit Dauerschmerz oder Schmerzlosigkeit → paralytischer
Ileus, Mesenterialischämie (Mesenterialarterienembolie oder
Mesenterialvenenthrombose) in fortgeschrittenem Stadium
Rektal digitale Untersuchung
• bei jedem Patienten!
• Befunde:
o Koprostase (Nachweis von Stuhl/Kotballen)
o Prostatitis (Schmerzen)
o obstruierende Prozesse/tiefsitzende Rektumkarzinome (palpable Resistenz)
o Blutung (peranale/rektale Blutung [Hämatochezie] oder Teerstuhl
[Melaena])
 Blut hat eine stark laxierende Wirkung, flüssige Teerstühle weisen auf eine
Blutung proximal der rechten Kolonflexur hin (Mindestblutmenge von ca. 100
ml, Mindestverweildauer: 4–6 Stunden)
o Douglas-Abszess (druckschmerzhafter Douglas-Raum)
Labor
• Blut:
•
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•
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Elektrolyte (Na, K, Ca, Mg)
Blutbild mit Differenzialblutbild und Retikulozyten
Lipase, Amylase
Leber-/Cholestaseparameter: Transaminasen, alkalische Phosphatase, γ-GT, Bilirubin direkt und indirekt
Herzenzyme: CK, CK-MB, LDH, Troponin
Retentionswerte: Kreatinin, Harnstoff
Glukose
Triglyzeride, Cholesterin
Haptoglobin
Entzündungswerte: CRP, Procalcitonin, BSG, Laktat
pH
Gerinnung: INR, PTT, D-Dimer
TSH
• Urin:
•
•
•
•
•
pH
Lekozytenzahl, Protein, Blutkörperchen
Ketonkörper
zusätzliche Bestimmung von 5-Aminolavulinsäure plus Porphyrine bei V.a. Porphyrie
β-HCG bei V.a. Schwangerschaft
Ruhe-EKG
• Nachweis einer akuten Ischämie
• SIQIIITIII-Typ (McGinn-White-Zeichen) als Hinweis auf
Lungenembolie
• Vorhofflimmern als Hinweis auf mögliche Embolie
Bildgebende Verfahren – 1.
• Abdomensonographie: Beurteilung von Gallenwegen, Pankreas, Nieren,
Leber, Hohlvenen, Nachweis von freier Flüssigkeit; ggf. Punktion zur
differenzialdiagnostischen Abklärung Blut versus Aszites
• Röntgen-Thorax in 2 Ebenen: Ausschluss Pneumonie, Pleuraerguss,
Pneumothorax, freie Luft unter dem Zwerchfell bei Perforation
• Röntgen-Abdomenleeraufnahme im Stehen (und in Linksseitenlage)
• Gastrografinbreipassage: Nachweis eines Kontrastmittelstopps wegen
der propulsiven Wirkung; therapeutische Wirkung bei Subileuszustanden
• CT-Thorax/Abdomen mit oder ohne Kontrastmittel
Bildgebende Verfahren – 2.
CT Aufnahme von einer
traumatischen Leberkapseleinblutung
Freie Flüssigkeit im kleinen Becken
http://www.tugendheim.de/stammweb/diagnostik/sonographie.html
http://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/verletzung-nach-paintball-raetselhafter-patie
mit-leberhaematom-a-1095471.html
Gastrografin Magen-Passage
mit kranialem Leck im
gastroduodenalen Übergang
(https://megru.ch/j3/plain/pat/pat_ID43_m0.html)
Sonografischer Befund mit Kokarde
bei Appendizitis
https://www.newikis.com/de/books/Sonographie:_Darm
Freie abdominelle Luft bei V.a.
Hohlorganperforation
http://www.mysurgery.de/elearning/akutes-abdomen-appendizitismesenterialischaemie/
Duodenumperforation, CT Bild
(https://megru.ch/j3/plain/pat/pat_ID43_m0.html)
Differenzialdiagnostik – 1.
• Akute Appendizitis:
o initialer periumbilikaler Schmerz, mit Wanderung in den rechten Unterbauch (typischer primär viszeraler und
sekundär peritonitischer Schmerz) und zunehmender Intensität
o Schmerzpunkte (McBurney [zwischen Bauchnabel und rechter Spina iliaca anterior superior], Lanz [zwischen
rechter und linker Spina iliaca anterior superior])
o Indirekte Zeichen:
 Loslassschmerz
 positives Blumberg-Zeichen (linksseitig ausgelöster Loslassschmerz mit Schmerzausstrahlung in den rechten
Unterbauch)
 Douglasschmerz bei rektaler Untersuchung
 Psoasschmerz bei Anhebung des gestreckten rechten Beines
 Rovsing-Zeichen: Schmerzen bei retrogradem Ausstreichen des Kolons
o wichtige Differenzialdiagnose Pseudoappendizitis bei Y. pseudotuberculosis
• Akute Cholezystitis:
o Koliken (viszeraler Schmerz)
o ausstrahlender Schmerz in die rechte Schulterregion
o dumpfer abdomineller Druckschmerz mit Nausea/Erbrechen und Fieber
• Dünndarm-/Bridenileus :
o plötzlich eintretende Koliken im Mittelbauch
o pathologische Darmgeräusche
o häufig nach abdominalchirurgischen Eingriffen (postoperative Adhäsionen) oder bei inkarzerierter Hernie
Differenzialdiagnostik – 2.
• Hohlorganperforation:
o plötzlicher Schmerzbeginn mit konsekutivem freien Intervall und konstant zunehmendem
somatischen Schmerz
• Akute Pankreatitis:
o plötzlicher Schmerzbeginn mit dauerhaft anhaltenden Oberbauchbeschwerden und
gürtelförmiger Ausstrahlung bis in den Rücken
o häufig mit Nausea und Unruhe, Gummibauch, Darmparalyse
o prognostisch ungünstige Zeichen: blaulich-grünliche Ekchymosen (Hautblutungen)
paraumbilikal (Cullen-Zeichen), an den Flanken (Grey-Turner- Zeichen) oder inguinal
(Fox-Zeichen)
• Akute Mesenterialischämie:
o Beginn mit krampfartigen abdominellen Schmerzen (1–2 h), gefolgt von einer
schmerzfreien Phase (infolge Wandnekrose), welche nach ca.12 h von peritonitischen
Zeichen abgelöst wird (paralytischer Ileus, Durchwanderungsperitonitis)
o Hinweiszeichen: chronische Herzinsuffizienz, bekannte KHK, Vorhofflimmern,
Mitralvitium, allgemeine Zeichen der Arteriosklerose (insbesondere ältere, multimorbide
Patienten)
Differenzialdiagnostik – 3.
• Nicht okklusive mesenteriale Ischamie (NOMI):
o zunehmende Bauchschmerzen mit Erbrechen, Obstipation und blutig-schleimigen
Durchfällen
o Ursachen: Linksherzinsuffizienz, ausgeprägter Hypotonie oder Hypovolämie, häufig nach
kardiochirurgischen Eingriffen oder Therapie mit Vasokonstriktoren (z. B. Katecholamine,
Digitalis)
o laborchemische Parameter, wie z. B. Leukozytose, Anstieg von Laktat und Phosphat
o therapeutisches Zeitintervall: 3–6 Stunden
• Intestinale Pseudoobstruktion:
o Zeichen der Obstruktion ohne Nachweis eines mechanischen Hindernisses
o idiopathische Kolondilatation [Ogilvie-Syndrom], akut intermittierende Porphyrie, Morbus
Parkinson, Myxodem, Hypoparathyreoidismus, Phaochromozytom, verschiedene
Medikamente
o ausgeprägte abdominelle Schmerzsymptomatik, Erbrechen bis klingende Darmgeräusche
• HELLP-Syndrom mit oder ohne Zeichen der Präeklampsie:
o meist rechtsseitige Oberbauchbeschwerden oder epigastrische Schmerzen durch Dehnung
der Glisson-Leberkapsel mit Nausea und/oder Hypoglykamie
Differenzialdiagnostik – 4.
• Bauchaortenaneurysma:
o pulsierender Bauchtumor
• Extraabdominelle Erkrankungen:
o Kardiopulmonal: akutes Koronarsyndrom, Perikarditis, basale Pneumonie,
Pleuritis, Lungeninfarkt, Pleuraempyem
o Vaskulär: z. B. Aortendissektion, Vaskulitiden, Purpura Schönlein-Hennoch,
Morbus Behcet, angioneurotisches Ödem
o Vertebragen: z. B. Spondylarthropathie, Osteomyelitis, Diskusprolaps
o Metabolisch/toxisch → Pseudoperitonitis: Diabetes mellitus, akute
intermittierende Porphyrie, Bleiintoxikation (berufliche Exposition),
hämolytische Krisen (Sichelzellenanämie), Zieve-Syndrom (alkoholische
Fettleberhepatitis mit Ikterus, hämolytische Anämie, Hyperlipoproteinämie),
systemische Mastozytose, Morbus Fabry, Karzinoidsyndrom, Morbus Addison,
Lues, Drogenentzug
o Funktionell: Dyspepsie, Reizdarmsyndrom, Sphinkter-Oddi-Dysfunktion,
funktionelles abdominelles Schmerzsyndrom
Therapie
• Allgemeine Massnahmen:
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Aufrechterhaltung und Stabilisierung der Vitalfunktionen
Lagerung: Knierolle (Entlastung des M. iliopsoas)
O2-Gabe über Nasensonde
i.v.-Zugang: Volumensubstitution
Medikamente:
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Analgesie (metamizol, tramadol, pethidin, EDA-Kanüle)
Empirische antibiotische Therapie (ceftriaxone/ciprofloxacin und metronidazol)
Spasmolytika, z. B. bei Choledocho-, Nephrolithiasis (butylscopolamin, drotaverin, papaverin)
Antiemetika bei vegetativer Begleitsymptomatik (metoclopramid, dimenhydrinat)
Prokinetika (neostigmin)
o Intubation und Beatmung, wenn notwendig: Ileuseinleitung, da Patienten hochgradig aspirationsgefährdet
sind
• Spezielle Massnahmen:
o Geriatrische Patienten: weniger spezifische Symptomatik und längere Latenzzeit, schwerwiegende
Ursachen, wie z. B. Aortendissektion, mesenteriale Ischamie (abdominale Angina), Mesenterialinfarkt,
Hinterwandinfarkt
o HIV-Patienten: seltene Erreger (atypische Mykobakterien, Kryptosporidien), schwere Diagnosefindung
(Enterokolitis, Darmperforation bei CMV, Ileus bei Kaposi-Sarkom oder Lymphomen
o Frauen: letzte Menstruation, mögliche Extrauteringravidität oder Gravidität
o Kinder: allgemeines Krankheitsgefühl mit Bauchschmerzen (Differenzialdiagnosen: Gastroenteritiden,
Infekte, Otitis media, Obstipation, Lymphadenitis mesenterialis, Invagination, passagerer Sigmavolvulus,
Hodentorsion)
Therapie bei speziellen Krankheitsbildern
Krankheitsbild
Massnahmen
Perforation von Hohlorganen, akute Appendizitis, Peritonitis, mechanischer Ileus
Notfall-Laparotomie, antibiotische Therapie, evtl. perkutane Spuldrainagen bei lokalen
Exsudaten
akute Mesenterialischamie (Mesenterialarterienembolie oder Mesenterialvenenthrombose),
NOMI
bei Peritonitis Notfalllaparotomie (Embolektomie bis Darmresektion), unmittelbare
Antikoagulation bei Mesenterialvenenthrombose ohne Peritonitis, PTA
Intraabdominelle Blutung
grosslumige periphervenöse Zugänge: Kristalloide und Kolloide
Akute gastrointestinale Blutung
ÖGD, Pantoprazol (80 mg uber 1 h, dann 160 mg/Tag fur 3 Tage), Somatostatin-Perfusor (3
mg auf 36 ml uber 12 h – insgesamt 72 h)
Toxisches Megakolon
antibiotische Abdeckung, Detension des Dickdarms, Notfalloperation (Kolektomie)
Divertikulitis
Antibiotische Therapie, Operation bei kompliziertem Verlauf (Perforation, Abszess, Fisteln)
Pankreatitis
Stabilisierung der Hämodynamik, hoher Volumenbedarf, Schmerztherapie, Antibiotika bei
infizierten Nekrosen (antibiotische Prophylaxe nicht eindeutig gesichert), frühzeitige
enterale Ernährung via Jejunalsonde
Cholangitis, biliäre Pankreatitis
bei Fieber und Cholestase ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion innerhalb von 24 h,
sonst innerhalb von 72 h
Cholezystitis
konservativ oder operativ
Paralytischer Ileus, Intestinale Pseudoobstruktion
Prokinetika, Entlastung durch endoskopische Absaugung und Kolondekompressionssonde,
nasogastrale Ablaufsonde
Akute intermittierende Porphyrie
Volumensubstitution, Glukoseinfusion, Hämarginat
Pseudoperitonitis diabetica
Therapie des Diabetes mellitus
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
Literatur
Guido Michels, Matthias Kochanek: Repetitorium Internistische Intensivmedizin.
2. Auflage. Springer
Wolfgang Piper: Innere Medizin. 2. Auflage . Springer
W. Karges, S. Al Dahouk: Innere Medizin … in 5 Tagen 2. Auflage. Springer