Optische Biometrie - Augenpraxis
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Gemeinschaftspraxis Ι Facharztpraxis für Augenheilkunde Dr. med. Andreas Meyer-Rößler Ι Dr. med. Christoph Wehner Gemeinschaftspraxis Ι Facharztpraxis Augenheilkunde Ernst-Bode-Straße 17 für Ι 27432 Bremervörde Dr. med. Andreas Meyer-Rößler Telefon Ι Dr. med. Christoph Wehner : + 49 (0) 47 61 / 22 60 Ernst-Bode-Straße 17 Ι 27432 Bremervörde Telefon : + 49 (0) 47 61 / 22 60 Name und Anschrift des Patienten Augenarzt Vereinbarung über gewünschte Privatbehandlung Durchführung einer Optischen Biometrie Ich habe die Patienteninformation zur Optischen Biometrie gelesen. O Ich wünsche die Durchführung einer Optischen Biometrie. Die Optische Biometrie gehört nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung. Ich vereinbare daher eine Abrechnung nach der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten wurde ich hingewiesen. GOÄ-Nr. Optische Biometrie Leistungslegende AA 0052.1 (A 7015.1) Optische und sonographische Messung der Vorderkammertiefe und/oder der Hornhautdicke des Auges, analog GOÄ 410 AA 0052.2 Optische und sonographische (A 7015.2) Messung der Vorderkammertiefe und/oder der Hornhautdicke des anderen Auges, analog GOÄ 420 AA 0053 Berechnung einer intraokularen (A 7016) Linse, je Auge, analog GOÄ 1212 Rechnungsbetrag in € GOÄ Abschlag Rechnungsbetrag neue Bundesländer ..................................... Datum €-Betrag, Einfachsatz Neue Bundesländer Faktor €-Betrag 11,66 2,3 26,81 € 4,66 2,3 10,72 € 7,69 2,3 17,70 € 55,23 € 0,23 5,73 € 55,00 € 49,50 ............................................. .......................................................... Unterschrift Patient/Patientin Unterschrift Arzt/Ärztin Formular Nummer: Biometrie-IGeL-3 Formular hat Gültigkeit für die neuen Bundesländer Stand: Jan 2014
