Röntgen Kontrastmittel Anamnesebogen
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Röntgen Kontrastmittel Anamnesebogen Patienten-Etikette Gewicht:______kg nein ja TSH Kreatinin GFR Laborwerte Anamnese: nein ja Schwangerschaft Nierenerkrankung welche: Schilddrüsenerkrankung welche: Zuckerkrankheit Blutzucker-Medikament: abgesetzt: Ja/Nein Jod-Allergie nein ja Raucher Stück Zig./Tag: wie viele Jahre: HIV - Infektion Hepatis - Infektion Welche: Unfall in Untersuch.region Wann: OP in Untersuch.region Was: OP geplant Nur bei bekanntem Tumor (Krebs): nein ja Datum Operation Chemo Bestrahlung Vorbefunde mitgebracht Vorbilder mitgebracht Krankengeschichte (von Assistentin auszufüllen): Unterschrift Patient: Arzt / RT: Bitte wenden
