Leitlinie Diabetisches Fußsyndrom Karlsruhe 2012
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33. Roundtable des Wundverbund Südwest e.V.
Neue Aspekte der S3-Leitlinie
„Lokaltherapie chronischer Wunden“
für das Diabetische Fußsyndrom
Farzin Adili
Klinik für Gefäß- und Endovascularchirurgie
Klinikum Darmstadt GmbH
© Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.›
Übersicht
§ Leitlinie Lokaltherapie chronischer Wunden
§ Empfehlungen zum Diabetischen Fußsyndrom
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‹Nr.›
Was ist eine Leitlinie?"
§ Systematisch entwickelte Feststellungen, um die
Entscheidungen von Ärzten, Angehörige anderer
Gesundheitsberufe und Patienten über angemessene
Gesundheitsversorgung für spezifische klinische
Umstände zu unterstützen – nicht bindend"
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‹Nr.›
Medizinische Leitlinien"
§
S1-Leitlinie (Expertenmeinungen)!
§
S2e-Leitlinie (formale Evidenzrecherche)!
§ S2k-Leitlinie (formale Konsensfindung)!
- Leitlinien werden aus formal (evidence level) bewerteten Aussagen der
wissenschaftlichen Literatur entwickelt"
- formales Konsensusverfahren mit repräsentativer Beteiligung aller
betroffenen Fachgebiete"
- Nominaler Gruppenprozess oder Konsensuskonferenz oder
Delphikonferenz"
§ S3-Leitlinie!
– Die Leitlinienentwicklung der Entwicklungsstufe 2 wird auf
folgende 5 Komponenten erweitert"
- Logikanalyse"
- Formales Konsensusverfahren (repräsentativ)"
- Evidence-based medicine"
- Entscheidungsanalyse"
- Outcome-Analyse"
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‹Nr.›
Kritik an Leitlinien
§ Ärztliches Handeln sollte sich primär am Patienten
orientieren
§ Mangelhafte Umsetzung von LL in der Praxis
§ Einengung ärztlicher Entscheidungsspielräume
§ Hochqualitative (S3- oder NVL-) Leitlinien nur für
häufige Krankheitsbilder
§ Wissenschaftliches Konsensverfahren bei der
Erstellung von Leitlinien führt dazu, dass nur wenige
der als relevant erachteten Behandlungsschritte in
die Leitlinien aufgenommen werden
§ Evidenzbasierte Medizin führt zu Publikationsbias –
bevorzugte Veröffentlichung positiver Ergebnisse
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‹Nr.›
Ziele der LL „Lokaltherapie
chronischer Wunden“
§ Auf Evidenz und Konsens basierender
Behandlungsalgorithmus zur Optimierung der
Lokaltherapie chronischer Wunden bei CVI,
PAVK, DM
§ Integration der Basiskonzepte beteiligter
Berufsgruppen
§ Definitionen und Begriffe
§ Qualitätsziele und Messgrößen zur Überprüfung
der Auswirkung auf die Versorgungsqualität
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‹Nr.›
LL Lokaltherapie chronischer
Wunden – CVI, PAVK, DFS
§ LL nur unter Berücksichtigung der
Empfehlungen zur Diagnostik und
Kausaltherapie der Grunderkrankung sinnvoll
und zielführend
– S3-LL (PAVK). Herausgeber: DGA (056/003)
– NVL Typ-2-Diabetes: Präventions- und
Behandlungsstrategien für Diabetes Typ-2
Fußkomplikationen. Herausgeber: BÄK, AWMF, KBV,
(NVL 001/c)
– S3-LL Diagnostik und Therapie des Ulcus cruris
venosum. Herausgeber: DGP (037/009)
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‹Nr.›
LL Lokaltherapie chronischer Wunden
Beteiligte Fachgesellschaften/ Organisationen"
§
Herausgeber: DGFW
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
§
Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF)
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM)
Deutsche Gesellschaft für Angiologie/ Gesellschaft für Gefäßmedizin e.V. (DGA)
Deutsche Gesellschaft für Chirurgie e.V. (DGCh)
Deutsche Dermatologische Gesellschaft e.V. (DDG)
Deutsche Diabetes-Gesellschaft e.V. (DDG)
Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. (DNEbM)
Deutsche Gesellschaft für Geriatrie e.V. (DGG)
Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie/ Gesellschaft für Geriatrische Medizin e.V. (DGGG)
Deutsche Gesellschaft der Plastischen Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen e.V. (DGPRÄC)
Deutsche Gesellschaft für Phlebologie e.V. (DGP)
Deutsche Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGFW)
Gesellschaft für Tauch- und Überdruckmedizin e.V. (GTÜM)
Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft e.V. (DGP)
§
Bundesarbeitsgemeinschaft Selbsthilfe von Menschen mit Behinderung und chronischer Erkrankung und
ihren Angehörigen e.V.
Patientengruppe
Externe Gutachter
§
§
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‹Nr.›
Evidenz und Empfehlung
Studienqualität Evidenzstärke Beschreibung Empfehlung Systema(sche Übersicht (Metaanalyse) oder RCT (Therapie) Hoch „soll A Starke Empfehlung RCT mit miClerem Risiko für systema(sche Fehler Mäßig „sollte B Empfehlung RCT hohes Risiko für systema(sche Fehler Schwach „kann 0 Empfehlung offen GCP Statement Keine experimentelle Erforschung möglich oder angestrebt Gute klinische Praxis im Konsens Darlegung/Erläuterung ohne Handlungsaufforderung © Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.›
Empfehlungen der LL
Definitionen
§ Chronische Wunde
– Integritätsverlust der Haut und darunter liegender
Strukturen mit fehlender Abheilung innerhalb von 8
Wochen (UCA, UCV, UCM, DFS)
§ Abheilung
– Vollständig epithelisierte Wundfläche
§ Exsudat
– Durch Entzündung bedingter Austritt von Flüssigkeit und
Zellen aus den Blut- und Lymphgefäßen
– höheres spezifische Gewicht (>1,015) im Vergleich zu
Transsudat
– Qualitäten: serös, serös-eitrig, fibrinös, hämorrhagisch
oder jauchig
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‹Nr.›
3.4. Übersicht der Empfehlungen und Statements
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NVL – Typ 2-Diabetes Sensomotorische
diabetische Polyneuropathie
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Basisuntersuchungen
Empfehlungsgrad
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© Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.›
NVL Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter
Kurzfassung
April 2012, Version 1.0
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NVL
– Typ 2-Diabetes
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Empfehlungsgrad
Empfehlungen/Statements
3-3
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Klinische
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Organ
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2012
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© Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.›
Empfehlungen der LL
PEDIS-Klassifikation der Infektionen des
Diabetischen Fußes
Perfusion
Extent (Ausdehnung der Läsion)
Depth (Tiefe der Läsion, Ausmaß des Gewebsverlustes)
Infektion
Sensation (Neuropathie)
Schweregrad der Infektion
Grad 1 Wunde ohne Infektzeichen
Grad 2 Infektion des Subkutangewebes
Grad 3 Infektion tieferer Gewebeschichten
Grad 4 Schwere Infektion mit systemischer inflammatorischer Reaktion
Stevens DL et al. CID. 2005; 41: 1373-1406
© Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.›
Empfehlungen
der LL
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© Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.›
Empfehlungen der LL
Stadiengerechte Therapie bei DFS mit Infekt
ambulant/
stationär
Chirurgische
Maßnahmen
Antibiose
Grad 1
ambulant
lokale Wundbehandlung,
oberflächliches
Débridement
nein
Grad 2
ambulant/stationär
lokales
Wunddébridement
oral
Grad 3
stationär
Abszessspaltung,
Nekrosektomie,
Drainage
initial i. v.
Grad 4
stationär, ggf. ICU
wie bei Grad 3, ggf
Guillotine-Amputation
hochdosiert i. v.;
Kombi-AB
PEDIS
Köck, FX. Operative Infektsanierung in „Diabetisches Fußsyndrom, Thieme, 2007"
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‹Nr.›
Empfehlungen der LL
DFS-bezogene Klassifikationen
§ Wagner-Armstrong
§ Sanders-Levin
§ PAVK
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‹Nr.›
Aktuelles Risiko: _______
Aktuelle Läsionen : ____ ____
(vergleiche auch Rückseite zur evtl. Höherbewertung)
(Ort/ggf. Einzeichnen!), Wagner-Armstrong-Stadium:
* Das Risiko ist jenseits von Wagner 0 immer erhöht (1 oder 2) oder hoch (3)!
Fußbefund rechts
links
Vibrationsempfinden:
Schuhe:
Temperaturempf:
Reflexe:
Klassifikation nach Wagner
keine Läsion, ggf. Fußdeformation oder
0
Zellulitis
Komb. Wagner-Armstrong-Klassifikation
Wagner-Grad 0
1
2
3
4
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" Armstrong –
Stadium
A keine Infektion,
keine Ischämie
Wagner-Armstrong-Klassifikation
1
2
3
4
5
oberflächliche Ulzeration
tiefes Ulkus bis zur Gelenkkapsel, zu
Sehnen oder Knochen
tiefes Ulkus mit Abszedierung,
Osteomyelitis, Infektion der Gelenkkapsel
begrenzte Nekrose im Vorfuß- oder
Fersenbereich
Nekrose des gesamten Fußes
5
B Infektion
C Ischämie
D Infektion +
Ischämie
Gelb: Grundversorgung, Orange: Problembezogene Versorgung (ambulante Fußbehandlungseinrichtung), Rot:
Kompetenzzentren o.ä. ( z.B. stationäre Behandlung, siehe auch Langfassung der NVL).
www.diabetes.versorgungsleitlinien.de
Wagner. Foot and Ankle 1981; 2: 64
Armstrong et al. Diabetes Care 1998; 21: 855
©
© Klinikum Darmstadt GmbH
2007
‹Nr.›
Empfehlungen der LL
Diabetische Osteoarthropathie
Charcot, 1893
© Klinikum Darmstadt GmbH
‹Nr.›
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Verlaufsstadien nach Levin Tabelle 11: Verlaufsstadien der diabetischen Neuroosteoarthropathie (n. Levin) (2)
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‹Nr.›
Empfehlungen der LL
Stadien der PAVK
"
Stadien"
Fontaine-Ratschow!
Symptome"
I"
IIa"
IIb"
"
III"
"
IV"
Asymptomatisch (ABI < 0,9)"
Geringe Claudicatio (> 200 m)"
Moderate Claudicatio (< 200 m)"
Schwere Claudicatio (< 10 m)"
Ruheschmerzen"
"
Ulzeration/ Gangrän"
Fontaine R 1954 und Ratschow M 1950
Rutherford et al. 1997; J Vasc Surg 26: 517-538
Circulation Suppl IV 1991
"
Grad"
0"
I"
I"
I"
II"
III"
IV"
Rutherford!
Kategorie Symptome"
0
1
2
3
4
5
6
Asymptomatisch"
Gering Claudicatio"
Moderate Claudicatio"
Schwere Claudicatio"
Ruheschmerz"
Geringe Nekrosen"
Ausgedehnte Nekrosen"
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‹Nr.›
Empfehlungen der LL
Kausaltherapie
§ Diagnostik und Therapie der PAVK gemäß S3Leitlinie PAVK
§ NVL Typ-2-Diabetes: Präventions- und
Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen
der Bundesärztekammer, AWMF und KBV
§ Lokaltherapie gemäß allgemeiner Therapieziele
und individueller Präferenzen
§ Hyperbare Sauerstofftherapie bei DFS
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‹Nr.›
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Empfehlungen
der LL
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Kodierung
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Tabelle 4: Kodierung chronischer Wunden
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‹Nr.›
Fazit
LL Lokaltherapie chronischer Wunden
§ Keine neuen Erkenntnisse, jedoch
§ Zusammenfassung, Einordnung,
Standardisierung
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