Mamma-PE und radiologische Tumormarkierung

Mamma-PE und radiologische Tumormarkierung, Aspirationsbiopsie
Wenn im Ultraschall erkennbar ist, dass eine Raumforderung eine oberflächliche Ausdehnung
aufweist, so kann die Probenentnahme unter Lokalanästhesie und Conscious Sedation
durchgeführt werden. Der Vorteil in diesem Verfahren liegt darin, dass der Frau eine
Allgemeinnarkose erspart wird. Es wird vermutet, dass gynäkologische Eingriffe mit erhöhter
Wahrscheinlichkeit zu postoperativer Übelkeit und Erbrechen (PONV) führen (1).
Tief im Mammagewebe liegende Tumoren machen eine tiefe Sedierung oder eine
Allgemeinanästhesie erforderlich (2). Es ist verständlich, dass viele Frauen, die mit der
Diagnose „Raumforderung der Brust“ zur Diagnostik kommen, in Anbetracht der
Differentialdiagnosen ein hohes Ausmaß an Angst empfinden. Die Assoziation Tumor Krebs – Tod steht mit einem Brustknoten unweigerlich im Raum. Das präoperative
Angstniveau ist bei den Frauen mit dieser Diagnose höher als bei anderen Patientengruppen
(14). Schon bei der präprozeduralen Visite muss in individueller Weise auf die Intensität der
Angst eingegangen werden. Häufig ist es notwendig, für den Tag des Eingriffs oder schon den
Abend davor eine hohe Dosis eines Anxiolytikums anzubieten. Die bessere Alternative wäre
eine OP-Vorbereitung durch hypnotische Kommunikation. Vielfach ist vor einer PE eine
radiologische Tumormarkierung notwendig. Es ist nicht akzeptabel, Frauen für diese Zeit das
Anxiolytikum vorzuenthalten, um auf „Nummer sicher“ zu gehen ( befürchtet werden Stürze
durch Ataxie, Hypotension etc.). Besser erscheint es einen Tagestranquilizer in höherer Dosis
zu verabreichen und ggf. nachzudosieren (siehe Kapitel „Ängste und Prämedikation“). Das
häufigste klinisch beobachtbare Problem während der Mammographien sind vagovasale
Synkopen (15). Wegen Kollapsgefahr und der Furcht vor respiratorischen Komplikationen
wird den Frauen an vielen Institutionen eine Prämedikation vorenthalten (14). Vlymen et al.
(14) konnten beweisen, dass durch eine gezielte Prämedikation mit Benzodiazepinen vor der
Untersuchung vagovasale Synkopen verhindert werden können. Das ist pathophysiologisch
nachvollziehbar, da diese Kreislaufregulationsstörung durch einen starken Affekt getriggert
wird. Durch intravenös injiziertes Diazepam (Lipidemulsion) in einer niedrigen Dosis (2 +
5mg) wird noch mehr als durch intravenöses Midazolam (1 + 2mg) die Patientenzufriedenheit
wesentlich erhöht und der Komfort verbessert, ohne dass ein ambulanter Aufenthalt in einer
Institution verlängert wird (14). Vor dem Transport ins Röntgen soll eine Venenverweilkanüle
gelegt sein (14). Die Erholungszeit nach intravenöser Sedierung mit Midazolam oder
Diazepam und anschließender Sedoanalgesie mit Fentanyl und Propofol beträgt maximal 120
Minuten (14). Viele Radiologen glauben∗, dass die Tumorlokalisation mittels Nadel nicht
schmerzhaft sei (14). Die meisten Frauen hingegen sagen, es sei „das schlimmste des OPTages“ (14).
Mamma – PE: Im Operationssaal soll bereits vor der Lokalanästhesie ein Opioid injiziert
werden.
Tabelle 1: Vorschlag für Opioide vor der Lokalanästhesie
(unter Monitoring von: Pulsoxymetrie, EKG, Blutdruck)
Alfentanil 0,25mg – 1 min. warten
oder
Fentanyl 50-100µg – 5 min. warten
oder
Remifentanil 0,3µg/kg – 1 Minute warten
∗
Kursivschrift/Hervorhebung durch den Autor
Dann wird Midazolam in titrierender Weise injiziert. Der Effekt der Lokalanästhesie wird vor
Hautinzision überprüft (Spitz-stumpf-Diskrimination). Bei Angabe von Schmerzen wird
Lokalanästhetikum nachinjiziert. Wenn bei der Präparation Schmerzen empfunden werden,
kann das Opioid auf Wirkung nachtitriert werden. Es kommt nicht zu selten vor, dass eine
Patientin extrem ängstlich erscheint und auf geringe Dosen von Sedativa sehr sensitiv reagiert
und eine ausgeprägte Somnolenz die Folge ist (2). Viele Frauen haben schon Tage vor dem
Eingriff schlecht geschlafen. Übersedierung ist bei diesem Eingriff ein frequentes Phänomen
(2).
Der Entnahme der Probe erfolgt im Allgemeinen rasch, häufig innerhalb von 5 Minuten.
Die Aufarbeitung des Gefrierschnitts durch den Pathologen dauert meist auch nicht länger.
Insgesamt ist aber mit Zeiten nicht unter 30 Minuten zu rechnen, wenn es länger dauert, sollte
die Logistik überprüft werden (v.a. die Transportzeiten).
Tabelle 2: Vorschlag zur Verbesserung von Patientenkomfort und –sicherheit für radiologisch-gezielte
Tumormarkierung und anschließender Mamma-PE (modifiziert nach Vlymen, 14)
1. EMLA-Salbe® mit Okklusivfolie auf Haut über den Knoten auftragen ( > 45min Einwirkzeit)
2. Venenverweilkanüle legen
3. 5 Minuten vor Abtransport zum Röntgen 5mg Diazepam Lipidemulsion (Stesolid Emulsion-Ampullen®)∗
4. Transport mit Rollstuhl ins Röntgen
5. Lokalanästhesie mit gepuffertem Lidocain 1% (subdermal, subcutan) mit Nadel G25
6. Lokalisation des Tumors mit Nadel G22 durch das anästhesierte Hautareal
7. 5-10 Minuten vor OP 2mg Diazepam Lipidemulsion – Umlagerung auf OP-Tisch
8. Monitoring: Pulsoxymetrie, EGK, NIBP, Kapnographie (+ Sauerstoffsonde)
9. Propofol 50µg/kg/min – titrierend nach OAA/S : Zielwert OAA/S 4 – 3 (Propofol 25-150µg/kg/min)
10. Fentanyl 25µg i.v.
11. wenn die Pat. die Augen schließt oder komfortabel ruht: chirurgische Lokalanästhesie
12. Fentanyl in 25µg-Schritten bei Schmerzen
13. Sedierungstiefe/Ziel: OAA/S 3 (schläft; durch minimale Stimulation erweckbar)
14 Beenden der Sedierung bei der letzten Hautnaht
15. postoperative Überwachung: Phase-II-PACU, bis Entlassungskriterien hergestellt sind (max. 120 Minuten)
Es gibt keinen Hinweis dafür, dass für die betreffende Patientenpopulation bei intravenöser
Gabe von 5mg Diazepam Atmung oder Kreislauf beeinträchtigt werden (14), daher scheint
eine Überwachung der Vitalparameter entbehrlich. Im Vergleich zu Midazolam sind bei
Diazepam die Patientenzufriedenheit höher, die Entlassungszeiten kürzer (!) und die
Medikamentenkosten niedriger (14). Diese Aussagen treffen nur für die neueren
Präparationen (Fettemulsionen) (Stesolid-Emulsion®, Diazemuls®) zu..Es gibt keine rationale
Rechtfertigung, die alten wasserlöslichen Präparationen zu verwenden.
Literatur beim Verfasser
∗
Deutschland: Diazemuls®